JAMINAN KESEHATAN

Dalam Peraturan Presiden ini yang dimaksud dengan:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
5. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya.
6. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.
7. Pekerja Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah.
8. Pekerja Bukan Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri.
9. Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.
10. Gaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

www.djpp.depkumham.go.id

3 2013, No.29

1. Pemutusan Hubungan Kerja yang selanjutnya disingkat PHK adalah pengakhiran hubungan kerja karena suatu hal tertentu yang mengakibatkan berakhirnya hak dan kewajiban antara Pekerja/buruh dan Pemberi Kerja berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Cacat Total Tetap adalah cacat yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan.
3. Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan.
4. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
5. Pejabat Negara adalah pimpinan dan anggota lembaga negara sebagaimana dimaksud dalam Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Pejabat Negara yang ditentukan oleh Undang-Undang.
6. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus dan pegawai lain yang dibayarkan oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
7. Anggota Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota TNI adalah personil/prajurit alat negara di bidang pertahanan yang melaksanakan tugasnya secara matra di bawah pimpinan Kepala Staf Angkatan atau gabungan di bawah Pimpinan Panglima TNI.
8. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota Polri adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia yang melaksanakan fungsi kepolisian.
9. Veteran adalah Veteran Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2012 tentang Veteran Republik Indonesia.
10. Perintis Kemerdekaan adalah Perintis Kemerdekaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 5 Prps Tahun 1964 tentang Pemberian Penghargaan/ Tunjangan kepada Perintis Pergerakan Kebangsaan/ Kemerdekaan.
11. Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan Negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 4

1. Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
2. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

Bagian Kesatu Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:

• PBI Jaminan Kesehatan; dan
• bukan PBI Jaminan Kesehatan.

(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

(2) Penetapan Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(1) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin

dan orang tidak mampu yang terdiri atas:

• Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;
• Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; dan
• bukan Pekerja dan anggota keluarganya.

(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a

terdiri atas:

• Pegawai Negeri Sipil;
• Anggota TNI;
• Anggota Polri;
• Pejabat Negara;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
• pegawai swasta; dan

www.djpp.depkumham.go.id

5 2013, No.29

• Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.

(3) Pekerja Bukan Penerima Upah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf b terdiri atas:

• Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
• Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

(4) Bukan Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terdiri

atas:

• investor;
• Pemberi Kerja;
• penerima pensiun;
• Veteran;
• Perintis Kemerdekaan; dan
• bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran.

(5) Penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf c terdiri

atas:

• Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
• Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
• Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
• penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan
• janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.

(6) Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b

termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

(7) Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga negara Indonesia yang bekerja

di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang- undangan tersendiri.

(1) Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf

a meliputi:

• istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
• anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 6

1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

(2) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan

anggota keluarga yang lain. Bagian Kedua Kepesertaan Jaminan Kesehatan

(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara

bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.

(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai

berikut:

• Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :

1. PBI Jaminan Kesehatan;
2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;
3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;
4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan
5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;

• Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. Bagian Ketiga Peserta yang Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja dan Cacat Total Tetap

(1) Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a yang

mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran.

www.djpp.depkumham.go.id

7 2013, No.29

(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang telah bekerja

kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.

(3) Dalam hal Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

(1) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total

Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.

(2) Penetapan Cacat Total Tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan oleh dokter yang berwenang. Bagian Keempat Perubahan Status Kepesertaan

(1) Perubahan status kepesertaan dari Peserta PBI Jaminan Kesehatan

menjadi bukan Peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan melalui pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran pertama.

(2) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan Kesehatan.

(3) Perubahan status kepesertaan dari bukan Peserta PBI Jaminan

Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(1) Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai Peserta

kepada BPJS Kesehatan.

(2) Pendaftaran Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya

sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 8

(2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan

Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.

(3) Setiap Pekerja Bukan Penerima Upah wajib mendaftarkan dirinya dan

anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

(4) Setiap orang bukan Pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota

keluarganya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

(1) Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak

mendapatkan identitas Peserta.

(2) Identitas Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit

memuat nama dan nomor identitas Peserta.

(3) Nomor identitas Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

merupakan nomor identitas tunggal yang berlaku untuk semua program jaminan sosial.

(1) Peserta Pekerja Penerima Upah wajib menyampaikan perubahan data

kepesertaan kepada Pemberi Kerja.

(2) Pemberi Kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada BPJS Kesehatan.

(3) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak melaporkan

perubahan data kepesertaan kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan dapat melaporkan perubahan data kepesertaan secara langsung kepada BPJS Kesehatan.

(4) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan bukan Pekerja wajib

menyampaikan perubahan data kepesertaan kepada BPJS Kesehatan.

Peserta yang pindah kerja wajib melaporkan data kepesertaannya dan identitas Pemberi Kerja yang baru kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta.

Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pendaftaran, verifikasi kepesertaan, perubahan data kepesertaan, dan identitas Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, dan Pasal 14 diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan kementerian/lembaga terkait.

www.djpp.depkumham.go.id

9 2013, No.29

IURAN Bagian Kesatu Besaran Iuran

(1) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan

dibayar oleh Pemerintah.

(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar

oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.

(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah

dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Presiden. Bagian Kedua Pembayaran Iuran

(1) Pemberi Kerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan seluruh

Peserta yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

(2) Apabila tanggal 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.

(3) Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) sudah termasuk iuran yang menjadi tanggung jawab Peserta.

(4) Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

(5) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja

wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

(6) Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dapat dilakukan diawal untuk

lebih dari 1 (satu) bulan.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 10

(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan denda

administratif diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Bagian Ketiga Kelebihan dan Kekurangan Iuran

(1) BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan Iuran

Jaminan Kesehatan sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta.

(2) Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran.

(3) Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan kementerian/lembaga terkait.

(1) Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang

bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.

(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.

(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat

dengan besaran iuran yang dibayarkan.

(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi

Manfaat akomodasi dan ambulans.

(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan

berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.

(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan

untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

www.djpp.depkumham.go.id

11 2013, No.29

(1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian

pelayanan:

• penyuluhan kesehatan perorangan;
• imunisasi dasar;
• keluarga berencana; dan
• skrining kesehatan.

(2) Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan

faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

(3) Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

b meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

(4) Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

(5) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.

(6) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf d diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.

(7) Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining

kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) diatur dengan Peraturan Menteri.

(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:

• pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 12

1. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
2. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
3. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
4. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

• Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

1. rawat jalan yang meliputi:

• administrasi pelayanan;
• pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
• tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
• pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• pelayanan alat kesehatan implan;
• pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
• rehabilitasi medis;
• pelayanan darah;
• pelayanan kedokteran forensik; dan
• pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

1. rawat inap yang meliputi:

• perawatan inap non intensif; dan
• perawatan inap di ruang intensif.
• pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

(2) Dalam hal pelayanan kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf c telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.

(3) Dalam hal diperlukan, selain pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) Peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan.

(4) Jenis dan plafon harga alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) ditetapkan oleh Menteri.

Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai berikut:

www.djpp.depkumham.go.id

13 2013, No.29

• ruang perawatan kelas III bagi:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

• ruang perawatan kelas II bagi:

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
4. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
5. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
6. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

• ruang perawatan kelas I bagi:

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
5. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 14

1. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
2. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
3. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:

• pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
• pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
• pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
• pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
• pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

www.djpp.depkumham.go.id

15 2013, No.29

• alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• perbekalan kesehatan rumah tangga;
• pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
• biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(1) Pengembangan penggunaan teknologi dalam Manfaat Jaminan

Kesehatan harus disesuaikan dengan kebutuhan medis sesuai hasil penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment).

(2) Penggunaan hasil penilaian teknologi dalam Manfaat Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

(3) Ketentuan mengenai tata cara penggunaan hasil penilaian teknologi

(health technology assessment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi

kesehatan tambahan.

(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan

tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.

Bagian Kesatu Prosedur Pelayanan Kesehatan

(1) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan

pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 16

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta

berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.

(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) tidak berlaku bagi Peserta yang:

• berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau
• dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

(5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang- undangan.

(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan tingkat pertama

dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan Peraturan Menteri.

(1) Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang dirawat inap

mendapatkan obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.

(2) Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang,

wajib membangun jejaring dengan Fasilitas Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 dan Pasal 30 diatur dengan Peraturan Menteri dan Peraturan BPJS Kesehatan sesuai dengan kewenangannya. Bagian Kedua Pelayanan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

(1) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan

Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.

(2) Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali.

www.djpp.depkumham.go.id

17 2013, No.29

Bagian Ketiga Pelayanan Dalam Keadaan Gawat Darurat

(1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung

memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan.

(2) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan

yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan. Bagian Keempat Pelayanan Dalam Keadaan Tidak Ada Fasilitas Kesehatan Yang Memenuhi Syarat

(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang

memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.

(2) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa :

• penggantian uang tunai;
• pengiriman tenaga kesehatan; atau
• penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.

(3) Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a

digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Bagian Kesatu Tanggung Jawab Ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

(1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas

ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan.

(2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan

kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 18

Bagian Kedua Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas

Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang

memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat

menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)

dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.

(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur

dengan Peraturan Menteri. Bagian Ketiga Besaran dan Waktu Pembayaran

(1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

(2) Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan oleh Menteri.

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Bagian Keempat Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak

memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana

www.djpp.depkumham.go.id

19 2013, No.29

dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).

(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s)

ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

(1) Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan

yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditagihkan langsung oleh

Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

(3) BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

(4) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak

diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan

prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

(1) Menteri menetapkan standar tarif pelayanan kesehatan yang menjadi

acuan bagi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

(2) Penetapan standar tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan ketersediaan Fasilitas Kesehatan, indeks harga konsumen, dan indeks kemahalan daerah.

(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus

memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

www.djpp.depkumham.go.id

2013, No.29 20

(2) Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan

dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

(3) Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan

Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS.

(1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri

bertanggung jawab untuk:

• penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
• pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan Kesehatan;
• perhitungan standar tarif; dan
• monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan.

(2) Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan

pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Menteri berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional.

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 serta penjaminan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 43 diatur dengan Peraturan Menteri.

(1) Dalam hal Peserta tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan

yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan.

(2) Dalam hal Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan tidak mendapatkan

pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri.

(3) Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2) harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.

www.djpp.depkumham.go.id

21 2013, No.29

(4) Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

(1) Sengketa antara:

• Peserta dengan Fasilitas Kesehatan;
• Peserta dengan BPJS Kesehatan;
• BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan; atau
• BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan; diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak yang bersengketa.

(2) Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah,

sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan.

(3) Cara penyelesaian sengketa melalui mediasi atau melalui pengadilan

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Presiden ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 18 Januari 2013

INDONESIA,

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 Januari 2013

,

www.djpp.depkumham.go.id