Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2002 tentang BEA BALIK NAMA KENDARAAN DI ATAS AIR

pasal.id

1. Kota adalah Kota Pangkalpinang;

2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Pangkalpinang;

3. Walikota adalah Walikota Pangkalpinang;

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan rakyat Daerah Kota Pangkalpinang;

5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang pengelolaan barang dan / atau perpajakan daerah dan / atau retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

6. Rumah Sakit Umum Daerah adalah yang selanjutnya di singkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pangkalpinang;

7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah kota Pangkalpinang ;

8. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang di berikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya ;

9. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap ;

10. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau perawatan kesehatan lainnyadengan menempati tempat tidur ;

11. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah / menanggulangi resiko kematian atau cacat ;

12. Perawatan intensif adalah perawatan rawat inap yang dilaksanakan secara intensif terhadap pasien gawat;

13. Perawatan intensif adalah perawatan rawat inap yang dilaksanakan secara intensif terhadap pasien gawat;

14. Rawat jalan kunjungan adalah pelayanan kesehatan yang di berikan bagi pasien yang memerlukan rawat kunjungan kerumah;

15. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan , tindakan pengobatan menggunakan alat dan tindakan diagnosa lainnya yang diperinci sesuai dengan jenis masing – masing tindakan;

16. Pemeriksaan / Menegakkan diagnosa adalah kegiatan pemeriksaan Laboratorium , Radiologi, Patologi Anatomi dan pemeriksaan elektromedik lainnya untuk membantu menegakkan diagnosa.

17. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah;

18. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan bagi Rumah sakit untuk pemakaian fasilitas peralatan dan ruang yang diberikan kepada pasien Rumah Sakit , sesuai dengan keperluannya;

19. Jasa Medik adalah imbalan bagi petugas untuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan keperluannya;

20. Jasa Anestesi adalah imbalan yang diberikan atas jasa pelayanan tindakan anestesi oleh tim operasi; 21 Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care ) di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi , perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu ) hari;

21. Pelayanan medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik;

22. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan;

23. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.

24. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan terapi;

25. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik ( transportasi, akomodasi, apotik);

26. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya;

27. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum;

28. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan;

29. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit;

30. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah sakit, yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya;

31. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya;

32. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalamrangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi;

33. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan di Rumah Sakit;

34. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap;

35. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit;

36. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi Pemerintah lainnya;

37. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit;

38. Tarif pemeriksaan laboratorium merupakan tarip per satu para meter pemeriksaan;

39. Tarif tindakan di Paviliun disamakan dengan Kelas Utama.

pasal.id

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan .

pasal.id

Objek retribusi adalah Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pangkalpinang.

pasal.id

(1). Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;

(2). Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit Daerah Kota Pangkalpinang ditanggung bersama oleh Pemerintah Kota Pangkalpinang bersama masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

pasal.id

(1). Tarif Rumah Sakit diperhitungkan atas dasar unit cost dari tiap jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat serta adanya kebijaksanaan subsidi silang;

(2). Besaran tarif rawat inap kelas II , I , Utama dan Paviliun dapat ditetapkan oleh Walikota atas usul Direktur bila terjadi kenaikan harga bahan dan alat;

(3) Tarif medical Check Up dan orang asing ditetapkan oleh Direktur tergantung jenis pemeriksaan.

pasal.id

(1) Pelayanan Kesehatan di RSUD yang dikenakan biaya dikelompokkan menjadi: a. Pelayanan rawat jalan; b. Pelayanan rawat inap; c. Pelayanan Unit Gawat Darurat; d. Pemeriksaan penunjang medik; e. Tindakan medik dan terapi; f. Pelayanan konsultasi khusus; g. Pelayanan rehabilitasi medik; h. Perawatan jenazah; i. Pemakaian mobil ambulance dan mobil jenazah; j. Pengujian kesehatan biasa dan medical check up umum; k. Pelayanan Medico legal; l. Obat dan alat habis pakai; m. Pemakaian Oksigen;

(2). Tarif pelayanan di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan sesuai dengan kebutuhan masing – masing pelayanan;

(3). Perincian tiap jenis pelayanan seperti yang dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan sebagaimana tersebut dalam lampiran Peraturan daerah ini yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini;

(4). Segala jenis pemeriksaan dan tindakan lain yang belum tergolongkan dalam salah satu kelompok pelayanan yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini, akan diatur lebih lanjut oleh Walikota atas usul Direktur.

pasal.id

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

pasal.id

Retribusi pelayanan kesehatan termasuk jenis retribusi jasa umum.

pasal.id

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan kwantitas pelayan dan kwalitas kesehatan.

pasal.id

Tarif rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah dinyatakan dalam bentuk Karcis Harian.

TARIF RAWAT DARURAT

pasal.id

(1). Besaran tarip rawat darurat ditetapkan sebesar 2X besaran tarip pada karcis harian pasien rawat jalan;

(2). Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan maksimal sebesar tarip tindakan sejenis kelas II;

(3). Bahan dan alat kesehatan yang dipergunakan adalah bahan dan alat kesehatan yang rutin / standar Rumah Sakit kecuali bila menggunakan bahan dan alat kesehatan diluar yang telah ditetapkan dikenakan tarip yang besarnya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaian.

TARIF RAWAT INAP

pasal.id

Tarif Rumah Sakit Umum Daerah diperhitungkan atas dasar unit cost dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan dengan memperhatihan kemampuan ekonomi masyarakat, Rumah Sakit setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

pasal.id

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya investasi, bahan dan alat , tindakan medis, jasa medik, pengobatan, administrasi, prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan;

(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut : a. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus :

• Pelayanan sederhana adalah untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan.
• Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan - Perawatan besar didasarkan pada tujuan membiayai duapertiga dari biaya perawatan. b. Rawat Inap di RSUD :
• Kelas III B adalah untuk membiayai 0 % (Nol ) persen dari biaya penyediaan jasa rawat inap.
• Kelas III A adalah untuk membiayai 39 % (tiga puluh sembilan) persen dari biaya penyediaan jasa rawat inap .
• Kelas II adalah untuk membiayai 20 % (dua puluh) persen dari biaya penyediaan jasa rawat inap .
• Kelas I adalah untuk membiayai 21 % (dua puluh satu) persen dari biaya penyediaan jasa rawat inap .
• Kelas Utama adalah untuk membiayai 20 % (dua puluh ) persen dari biaya penyediaan jasa rawat inap, sehingga tarif tersebut mengandung subsidi silang .

(4) Kelas Perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah ditetapkan sebagai berikut :

Kelas Paviliun :

Satu pasien per-ruangan berfasilitas lengkap dengan kamar mandi khusus dan ruang tunggu keluarga.

Kelas Utama : Satu pasien per-ruangan berfasilitas lengkap dengan kamar mandi khusus.

Kelas I (satu) : Dua pasien per-ruangan berfasilitas lengkap dengan satu kamar mandi.

Kelas II (dua) : Dua pasien per-ruangan berfasilitas ceiling fan dengan satu kamar mandi,

Kelas III (tiga) : Empat sampai enam pasien per ruangan berfasilitas ceiling fan dengan satu kamar mandi.

pasal.id

(1) Pasien tahanan kehakiman, tahanan kejaksaan dan atau tahanan polisi / massa yang memerlukan perawatan, ditempatkan pada kelas III, kecuali apabila yang bersangkutan atau keluarganya menghendaki kelas lain dan sanggup membiayai;

(2) Biaya pelayanan kesehatan dan perawatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada pasien yang bersangkutan / keluarganya / Instansi yang bertanggung jawab;

(3) Penjagaan keamanan pasien yang dimaksud pada ayat (1) menjadi tanggung jawab instansi yang bersangkutan.

pasal.id

(1) Pasien yang kurang mampu / tidak mampu ditempatkan pada perawatan kelas III, kecuali atas indikasi medis memerlukan tempat perawatan yang sesuai;

(2) Biaya Pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan sesuai tarif kelas III, pada lampiran Peraturan Daerah ini.

pasal.id

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan . (2) Struktur dan besarnya retribusi pelayanan Kesehatan RSUD ditetapkan sebagai berikut :

a. Biaya pelayanan kesehatan dan perawatan pada RSUD seperti dimaksud pada pasal 4, ditetapkan sebagaimana tercantum dalam

lampiran dan merupakan bagian yang tak terpisahkan Peraturan Daerah ini.

b. Bila tindakan partus normal ditolong oleh dokter umum, maka biaya jasa medik ditetapkan sebesar 50 % dari jasa medik dokter spesialis.

c. Bila tindakan partus normal ditolong bidan, maka biaya jasa medik

ditetapkan sebesar 40 % dari jasa medik dokter spesialis.

pasal.id

(1) Biaya pelayanan kesehatan dan perawatan di Rumah Sakit Umum, harus sudah dibayar sebelum pasien meninggalkan Rumah Sakit;

(2) Biaya pemeriksaan penunjang medik serta tindakan medik dan terapi yang bersifat gawat darurat, bagi pasien baru / dari Rumah Sakit lain ditentukan sebesar dua kali tarif pada pelayanan kelas III A (Tiga A);

(3) Biaya pemeriksaan penunjang medik serta tindakan medik dan terapi yang bersifat gawat darurat, bagi pasien yang telah dirawat di Rumah Sakit Umum ditentukan, sebesar 25 % lebih besar dari tarif yang sesuai dengan kelas perawatannya;

(4) Biaya rawat inap di Intensive Care Unit, Neonatal Intensive Care Unit, Intensive Coronary Care Unit, Perinatologi dan unit gawat darurat, disesuaikan dengan kelas perawatan dan dikenakan biaya sebesar dua kali rawat inap asal kelas perawatannya;

(5) Biaya rawat inap bayi baru lahir, dihitung setengah hari dari biaya rawat inap sesuai dengan kelas perawatannya.

pasal.id

(1) Penyimpanan jenazah pasien yang meninggal di Rumah Sakit Umum dikenakan biaya penyimpanan jenazah yang disamakan dengan perawatan sesuai kelasnya;

(2) Penyimpanan jenazah yang dibawa dari luar Rumah Sakit Umum, dikenakan biaya penyimpanan yang disamakan dengan biaya perawatan harian kelas II;

(3) Penyimpanan jenazah yang meninggal di Rumah sakit, dan belum mendapat pelayanan rawat inap, dikenakan biaya perawatan kelas III A;

(4) Biaya penyimpanan dan pemakaman jenazah pasien yang dirawat di Rumah Sakit, tapi tidak diketahui keluarganya/ahli waris, maupun yang bertanggung jawab dilaksanakan oleh Rumah Sakit bekerjasama dengan Dinas / Instansi Terkait lainnya.

pasal.id

(1) Pengadaan bahan obat-obatan dan peralatan kesehatan dalam rangka pelayanan kesehatan rutin di Rumah Sakit Umum, direncanakan dan dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi sesuai prosedur dan atas persetujuan Direktur;

(2) Instalasi Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya melayani resep dari Rumah Sakit Umum; (3) Setiap pelayanan obat-obatan dan peralatan kesehatan untuk pelayanan kesehatan, dikenakan biaya maksimal sama dengan harga eceran tertinggi yang diizinkan sesuai peraturan yang berlaku; (4) Apotik Rumah Sakit dilaksanakan secara Swakelola atas persetujuan Walikota Pangkalpinang.

pasal.id

Bagi Pegawai Negeri Sipil/Pensiunan, Purnawirawan ABRI,Veteran, perintis Kemerdekaan dan keluarganya, peserta wajib PT.Asuransi Kesehatan INDONESIA (ASKES), diberikan pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

pasal.id

Direktur dapat melakukan kerjasama kemitraan dengan rumah sakit lain yang memanfaatkan tenaga dokter RSUD Kota Pangkalpinang dengan memberikan kontribusi dalam penerimaan rumah sakit.

pasal.id

Dokter RSUD yang akan bermitra dengan rumah sakit lain harus mendapat persetujuan tertulis dari Direktur dan Walikota Pangkalpinang.

pasal.id

Direktur dapat menjalin kerjasama kemitraan dengan Pihak Ke Tiga dalam pengadaan Alat Kesehatan / Obat –Obatan / Bahan Kimia Laboratorium dan Radiologi untuk kepentingan operasional rumah sakit.

pasal.id

Pelayanan Kesehatan bagi golongan masyarakat yang dijamin oleh Pihak Tertentu, biayanya ditetapkan atas dasar kesepakatan, melalui suatu Ikatan Perjanjian Kerjasama antara pihak RSUD dengan penjamin secara tertulis.

pasal.id

Penghasilan sebagaimana tersebut pada pasal 11 diperhitungkan sebagai berikut :

a. Semua hasil penerimaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud disetor ke kas Daerah oleh Bendaharawan Penerima RSUD Kota Pangkalpinang;

b. Komponen Jasa Medik yang terdiri dari jasa medik Pelayanan Umum dan jasa medik Tindakan dikembalikan ke Rumah Sakit untuk membiayai keperluan yang di atur penggunaannya sebagai berikut :

• Tenaga Medik

50% - Tenaga Para Medik dan Non Medik 30% - Biaya Umum

10% - Dana Kesejahteraan

10%

c. Pengembalian Jasa Medik seperti dimaksud pada huruf ( b ) ditetapkan dan di atur dengan Keputusan Walikota berdasarkan usulan dari Direktur dan berpedoman pada Peraturan Daerah ini;

d. Direktur diberi wewenang untuk mengelola seluruh pendapatan setelah disetor ke Kas Daerah sebagai belanja operasional RSUD;

e. Direktur diberi wewenang untuk meringankan dan pembebasan biaya bagi pengguna jasa RSUD Kelas III A yang tidak mampu sesuai dengan prosedur;

f. 5% Pendapatan RSUD dipergunakan sebagai Upah Pungut sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

pasal.id

(1). Pada kasus-kasus yang luar biasa Walikota dapat memberikan pengurangan , keringanan dan pembebasan biaya perawatan secara tertulis;

(2). Pemberian pengurangan atas keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan pasien antara lain dengan mengangsur;

(3). Pembebasan biaya perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana atau kesulitan.

pasal.id

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kota diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

(2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah dan agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas ; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana pelanggaran retribusi daerah tersebut ; c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah ; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut ; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaann terhadap barang bukti tersebut ; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah ; g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e ; h. memotret seseorang atau yang berkaitan dengan tindak pidana pelanggaran retribusi daerah ; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka dan sanksi ; j. menghentikan penyidikan ; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UNDANG-UNDANG Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

pasal.id

(1) Setiap orang atau Badan hukum yang sengaja atau karena kelalaiannya melanggar ketentuan Pasal 19, Pasal 20, dan Pasal 22 Peraturan Daerah ini, dipidana dengan pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-. (lima puluh juta rupiah);

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

pasal.id

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini ketentuan yang telah ada sebagaimana yang telah diatur oleh Peraturan Daerah Kota Pangkalpinang Nomor 01 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan tidak berlaku lagi.

pasal.id

Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan teknis administratif diatur dengan Peraturan Walikota.

pasal.id

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Pangkalpinang.

Ditetapkan di Pangkalpinang

pada tanggal 27 Pebruari 2006

WALIKOTA PANGKALPINANG,

H. ZULKARNAIN KARIM

Diundangkan di Pangkalpinang pada tanggal 28 Pebruari 2006

SEKRETARIS DAERAH KOTA PANGKALPINANG,

H. SJAHRUM HS.

LEMBARAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG TAHUN 2006 NOMOR 01, SERI C NOMOR 01

Lampiran 1 : PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG

NOMOR : 01 TAHUN 2006

TENTANG BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PANGKALPINANG

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PANGKALPINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS III B III A II I UTAMA PAV

1. 2 3 4 5 6 7 8 9 II.
2. RAWAT INAP Biaya Rawat per hari

Akomodasi Jasa Rumah Sakit Makan

4.000 2.500 15.000

5.000 3.000 15.000

12.000 7.500 18.000

29.000 15.000 18.000

40.000 15.000 20.000

60.000 29.000 30.000 Jumlah biaya 21.500 23.000 37.500 62.000 75.000 119.000

Jasa Konsultasi Medik - 5.000 10.000 15.000 25.000 30.000 2. Biaya Umum Per Kali

Biaya catatan Medik Administrasi Umum 5% 5.000 - 5.000

1. 650 5.000 2.625 5.000 4.100 5.000 5.250 5.000 7.700 Total Biaya

26.500 34.650 55.125 86.100 110.250 161.700

Lampiran 1 : PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG

NOMOR : 01 TAHUN 2006

TENTANG BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PANGKALPINANG

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PANGKALPINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS III B III A II I UTAMA PAV

1. 2 3 4 5 6 7 8 9 I.

2. RAWAT JALAN Tingkat I Poli Umum Poli Gigi K I A Gizi Rehab. Medik

Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

2.000 3.000

Jumlah biaya

5.000

2. Poli Spesialis Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jumlah Biaya

4.000 6.000 10.000

3. Poli UGD Dokter Umum Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jumlah Biaya

3.000 4.500 7.500

4. Poli UGD Dokter Spesialis Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jumlah Biaya

6.000 9.000 15.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 III A PEMERIKSAAN PENUNJANG DIANOSTIK LABORATORIUM

1. Sederhana Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 2.500 1.000 0 2.500 1.000 1.000 2.500 1.000 1.000 2.500 1.000 1.000 2.500 1.000 1.000 Jumlah 3.500 4.500 4.500 4.500 4.500
2. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 8.000 1.000 0 8.000 1.000 1.000 8.000 1.000 1.000 8.000 1.000 1.000 8.000 1.000 1.000 Jumlah 9.000 10.000 10.000 10.000 10.000
3. Canggih Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 15.000 1.000 0 15.000 1.000 3.000 15.000 1.000 3.000 15.000 1.000 3.000 15.000 1.000 3.000 Jumlah 16.000 19.000 19.000 19.000 19.000
4. HBSAg Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 29.000 1.000 0 29.000 1.000 3000 29.000 1.000 3.000 29.000 1.000 3.000 29.000 1.000 3.000 Jumlah 30.000 33.000 33.000 33.000 33.000 .4. Narkoba (pemakaian khusus) Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 31.000 1.000 0 31.000 1.000 3.000 31.000 1.000 3.000 31.000 1.000 3.000 31.000 1.000 3.000 Jumlah 32.000 35.000 35.000 35.000 35.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB KLS LAIN-LAIN I 2 3 4 5 III B PEMERIKSAAN PENUNJANG DIANOSTIK RADIO-DIANOSTIK

UMUM

1. Sederhana Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 5.000 0 20.000 5.000 9.000 Jumlah 25.000 34.000
2. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 40.000 22.000 0 40.000 22.000 44.000 Jumlah 62.000 106.000
3. Canggih Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 60.000 22.000 0 60.000 22.500 46.000 Jumlah 82.000 128.500

KHUSUS

1. USG UMUM Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 12.000 0 20.000 12.000 36.000 Jumlah 32.000 68.000
2. USG KEBIDANAN Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 12.000 0 20.000 12.000 21.000 Jumlah 32.000 53.000
3. DENTAL/GIGI Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 5.000 0 10.000 5.000 6.000 Jumlah 15.000 21.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB KLS LAIN-LAIN I 2 3 4 5 III C PEMERIKSAAN PENUNJANG DIANOSTIK ELEKTOMEDIK

1. Sederhana Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 13.500 10.000 0 13.500 10.000 6.500 Jumlah 23.500 30.000
2. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 57.000 22.500 0 57.000 22.500 34.500 Jumlah 79.500 114.000
3. Canggih Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 100.000 45.000 0 100.000 45.000 60.000 Jumlah 145.000 205.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA I 2 3 4 IV A TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI

1. Perawatan Luka tanpa jahitan, tanpa anesthesi dan angkat jahitan

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 4.500 2.500 3.000 Jumlah 10.000 2. Perawatan Luka tanpa jahitan, tanpa anesthesi dan angkat jahitan

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 2.500 5.000 Jumlah 17.500

3. Perawatan Luka 1 – 5 Jahitan dengan anesthesi lokal

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 10.000 5.000 5.000

20.000 4. Perawatan Luka 6 – 10 Jahitan dengan anesthesi lokal

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 20.000 5.000 7.500

32.500 5. Perawatan Luka >20 Jahitan dengan anesthesi lokal

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 30.000 5.000 10.000 Jumlah 45.000 6. Khitanan (diluar jam kerja) Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 30.000 5.000 15.000 Jumlah 50.000 7. Pemasangan Catheter Kandung Kemih Bahan dan Alat (tidak termasusuk Chateter) Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 5.000 2.500 2.500 Jumlah 10.000 8. Ekstraksi Benda Asing Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 5.000 5.000 5.000 Jumlah 15.000 9. Eksplorasi Luka Dangkal Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 5.000 7.500 Jumlah 22.500 10 Pasang Spalek Sederhana Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 5.000 5.000 Jumlah 30.000 11. Insisi Abses Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 5.000 5.000 Jumlah 20.000 12. Bilas Lambung

Bahan dan Alat (tdk termasuk cairan, obat, selang) Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah

5.000

5.000 10.000

20.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA I 2 3 4 V. TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI LUKA BAKAR

I. Luas Luka Bakar (5-10%) Grade I Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 40.000 24.000 Jumlah 84.000 2. Luas Luka Bakar (5-10%) Grade II Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 50.000 40.000 36.000 Jumlah 126.000

3. Luas Luka Bakar (5-10%) Grade III Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 100.000 40.000 56.000

196.000 4. Luas Luka Bakar (10-25%) Grade I Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator

Jumlah 50.000 90.000 56.000

196.000 5. Luas Luka Bakar (10-25%) Grade II Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medik Anesthesi 100.000 90.000 50.000 26.000 Jumlah 266.000 6. Luas Luka Bakar (10-25%) Grade III Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 150.000 90.000 64.000 32.000 Jumlah 336.000 7. Luas Luka Bakar (26-50%) Grade I Bahan dan Alat (tidak termasusuk Chateter) Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 100.000 180.000 75.000 37.000 Jumlah 392.000 8. Luas Luka Bakar (26-50%) Grade II Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 150.000 180.000 86.000 42.000 Jumlah 458.000 9. Luas Luka Bakar (26-50%) Grade III Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 200.000 180.000 101.500 50.500 Jumlah 532.000 10 Luas Luka Bakar ( >50% ) Grade I Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 150.000 270.000 112.000 56.000 Jumlah 588.000 11. Luas Luka Bakar ( >50% ) Grade II Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi 250.000 270.000 139.000 69.000 Jumlah 728.000 12. Luas Luka Bakar ( >50% ) Grade III Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Operator Jasa Medis Anesthesi

Jumlah 300.000 270.000 152.000 76.000

796.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 IV B TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI

1. Kecil dengan Narcose Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Anestesi 55.000 40.000 0 0 55.000 40.000 28.800 9.600 55.000 40.000 36.000 12.000 55.000 40.000 43.200 14.400 55.000 40.000 54.000 18.000 Jumlah 95.000 133.400 143.000 152.600 167.000
2. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Anestesi 150.00 0 90.000 0 0 150.000 90.000 288.000 96.000 150.000 90.000 360.000 120.000 150.000 90.000 432.000 144.000 150.000 90.000 540.000 180.000 Jumlah 240.00 0 624.000 720.000 816.000 960.000
3. Besar Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Anestesi 350.00 0 180.00 0 350.000 180.000 648.000 216.000 350.000 180.000 810.000 270.000 350.000 180.000 972.000 324.000 350.000 180.000 1.215.00 405.000 Jumlah 530.00 0 1.394.00 0 1.710.00 0 1.826.00 0 2.150.000
4. Khusus Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Anestesi 650.00 270.00 0 0 0 650.000 270.000 1.296.00 0 432.000 650.000 270.000 1.620.00 0 540.000 650.000 270.000 1.944.00 0 648.000 650.000 270.000 2.430.000 810.000 Jumlah 920.00 2.648.00 3.080.00 3.512.00 4.160.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 IV C TINDAKAN PARTUS

1. Pervaginam Normal Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 30.000 20.000 0 30.000 20.000 96.000 30.000 20.000 120.000 30.000 24.000 144.000 30.000 30.000 180.000 Jumlah 50.000 146.000 170.000 198.000 240.000
2. Pervaginam Abnormal Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Dokter Anak 100.000 40.000 0 0 100.000 40.000 192.000 66.000 100.000 40.000 240.000 78.000 100.000 48.000 288.000 96.000 100.000 60.000 360.000 120.000 Jumlah 140.000 398.000 458.000 532.000 640.000
3. Perabdominam Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik Jasa Medik Anestesi Jasa Medik Dokter Anak 500.000 136.000 0 0 0 500.000 136.000 648.000 216.000 216.000 500.000 170.000 810.000 270.000 270.000 500.000 204.000 972.000 324.000 324.000 500.000 225.000 1.215.000 405.000 405.000

Jumlah

636.000

1.716.00

2.020.000

2.324.000

2.750.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P.PINANG

NO PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA I 2 3 4 IV D TINDAKAN GIGI DAN MULUT RAWAT JALAN

1. Tambal Sementara Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 3.500 2.000 3.000 Jumlah 8.500
2. Tumpatan Permanen Amalgam

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 3.000 6.000 Jumlah 19.000

3. Tumpatan Permanen Glass ionomer

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 12.000 3.000 7.000

22.000 4. Tumpatan Sinar Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 15.000 3.000 17.000

35.000 5. Amputasi Vital Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 4.000 3.000 4.000 Jumlah 11.000 6. Pulpectomy Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 6.000 3.000 8.000 Jumlah 17.000 7. Pengisian Saluran Akat Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 6.000 3.000 6.000 Jumlah 15.000 8. Pencabutan Gigi Anak Per Gigi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 3.000 2.500 3.000 Jumlah 8.500 9. Pencabutan Gigi Dewasa Per gigi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 4.500 3.000 7.500 Jumlah 15.000 10

Pencabutan Gigi Dewasa Dengan Penyulit Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 6.000 4.000 20.000 Jumlah 30.000 11. Scalling Total Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 15.000 10.000 30.000 Jumlah

55.000 12. Incisi abses Intra oral

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah

5.000 3.000 10.000

18.000 13. Incisi abses ekstra oral

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah

10.000 4.000 16.000

30.000

14. Fiksasi Gigi per regio Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 30.000 10.000 40.000 Jumlah 80.000
15. Fiksasi per rahang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 150.000 25.000 125.000 Jumlah 300.000
16. Perawatan Trepanasi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 5.000 3.000 7.000 Jumlah 15.000
17. Kista rahang kecil Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 25.000 15.000 80.000 Jumlah 120.000
18. Epulis / Mucocele Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 14.000 6.000 25.000 Jumlah 45.000
19. Hecting Maksimal 2 Gigi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 3.000 1.000 4.000 Jumlah 8.000
20. Operasi Gigi Impact 1 Gigi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 35.000 15.000 80.000 Jumlah 130.000
21. Alveolectomy per regio Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 5.000 40.000 Jumlah 55.000
22. Frunectomy / Opercelectomy Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 9.000 3.000 20.000 Jumlah 32.000
23. Apex Resectie Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 20.000 10.000 35.000 Jumlah 65.000
24. Gingivectomy per regio Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 25.000 10.000 40.000 Jumlah 75.000
25. Alveolitis / Dry Sorcket Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 10.000 3.000 10.000 Jumlah 23.000

DAFTAR: BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 IV E TINDAKAN GIGI DAN MULUT R. INAP

1. Konsultasi Gigi Spesialis

Konsultasi Gigi biasa 0 10.000

5.000 10.000

5.000 10.000

5.000

10.000

5.000 2. GIZI Konsultasi Gizi

0 4.000 4.500 5.000 6.000

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 VI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

1. Sederhana Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 5.000 2.000 0 5.000 2.000 2.000 5.000 2.000 2.000 5.000 2.000 2.000 5.000 2.000 2.000 Jumlah 7.000 9.000 9.000 9.000 9.000
2. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 4.000 5.000 0 4.000 5.000 2.600 4.000 5.000 2.700 4.000 5.000 2.900 4.000 5.000 3.000 Jumlah 9.000 11.600 11.700 11.900 12.000 Tindakan Ortotik/Prostetik ,GIP
3. Kecil Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 16.000 7.500 0 15.000 7.500 9.500 15.000 9.500 10.500 15.000 12.500 11.500 15.000 16.500 13.500 Jumlah 22.500 32.000 35.000 39.000 45.000
4. Sedang Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 30.000 15.000 0 30.000 15.000 19.000 30.000 20.000 21.000 30.000 24.000 23.000 30.000 33.000 27.000 Jumlah 45.000 64.000 71.000 77.000 90.000
5. Besar Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 120.000 60.000 0 120.000 60.000 80.000 120.000 75.000 85.000 120.000 95.000 95.000 120.000 130.000 110.000 Jumlah 180.000 260.000 280.000 310.000 360.000

DAFTAR : BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RU MAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB KELAS LAIN-LAIN I 2 3 4 8 VII PERAWATAN JENAZAH

1. Perawatan Jenazah Tanpa Pendingin

Dengan Pendingin di simpan dilemari es

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah

Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

Jumlah 15.000 5.000 -

20.000

15.000 35.000 -

50.000 15.000 5.000 5.000

25.000

15.000 35.000 5.000

55.000 2. Konservasi Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 60.000 30.000 - 60.000 30.000

30.000 Jumlah 90.000 120.000 3. Bedah Mayat Bahan dan Alat Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 80.000 60.000 240.000 Jumlah 380.000

DAFTAR : BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA

I 2 3 4 5 VIII

SEWA AMBULANCE/ MOBIL JENAZAH D A R I K E

Pangkalpinang Tempilang Koba Payung Toboali Petaling Batu Rusa Sungailiat Kelapa Belinyu Jebus Mentok Jarak (KM)

10 38 58 78 125 15 12 32 64 87 108 138

Biaya disesuaikan dengan harga (BBM yang ditetapkan pemerintah dikalikan 2 (dua) dengan jarak tempuh (km). ( harga BBM per liter x 2 x jarak km) = Rp. (X)

Uraian Penggunaan : Khusus luar kota ( > 30 km ) terdiri dari ; a. Jasa pengemudi Rp. 20.000,- b. Jasa pendamping Rp. 15.000,- ( paramedis / satpam) c. Jasa Rumah Sakit / pemeliharaan sama dengan adalah………….. …. Rp. (x) – Rp.(a+b)

DAFTAR BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 IX PENGUJIAN KESEHATAN

1. Pemeriksaan dengan Surat Keterangan Dokter Pemeriksaan fisiki Biaya Administrasi 5.000 2500

Jumlah 7.500 2. Surat Keterangan Kematian Pemeriksaan Fisik Biaya Administrasi 5.000 2.500

Jumlah 7.500 3. Surat Keterangan kesehatan Untuk Asuransi Pemeriksaan Fisik Biaya Administrasi 10.000 2.500

Jumlah 12.500

DAFTAR : BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 X VISUM ET REPERTUM Orang Mati/ Jenazah

1. Pemeriksaan Luar Bahan/Jasa Rumah Sakit Jasa Medik 5.000 2.500 Jumlah 7.500

2. Orang Hidup Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Luar Bahan/ Jasa Rumah Sakit Jasa Medik

5.000 2.500

Jumlah 7.500

DAFTAR : BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

NO. PELAYANAN KOMPONEN BIAYA BESARAN BIAYA PER KELAS IIIB IIIA II I UTAMA I 2 3 4 5 6 7 8 XI OBAT-OBAT DAN ALAT HABIS PAKAI

Tarif Obat dan Alat Habis Pakai Harga Beli Jasa Rumah Sakit Jasa Pengelola

100% 20% 5%

Jumlah

125%

XII OXYGEN

Tarif Pemakaian Oxygen

Oxygen per jam

6.250

Jumlah

6.250

DAFTAR : BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KELAS C P. PINANG

TARIF PEMERIKSAAN CT SCAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKALPINANG

NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH TARIF

UMUM KHUSUS

Bahan Jasa RS Js. Dokter Jumlah Bahan Jasa RS Js. Dokter Jumlah 1 CT. Kepala

a. Tanpa Kontras 179.00 0 73.000 120.00 0 372.000 179.00 0 73.000 168.00 0 420.000

b. Kontras 310.00 0 115.00 0 240.00 0 665.000 310.00 0 115.00 0 336.00 0 761.000 2 CT. SPN (Axial Coronal)

a. Tanpa Kontras 247.50 0 81.500 165.00 0 494.000 247.50 0 81.500 231.00 0 560.000

b. Kontras 401.00 0 137.00 0 255.00 0 763.000 401.00 0 137.00 0 357.00 0 913.000 3 Mastoid

a. Tanpa Kontras 272.50 0 95.500 165.00 0 533.000 272.50 0 95.500 231.00 0 599.000

b. Kontras 348.25 0 149.75 0 255.00 0 753.000 348.25 0 149.75 0 357.00 0 855.000 4 CT. Orbita (Axial Coronal)

a. Tanpa Kontras 272.50 0 95.500 165.00 0 533.000 272.50 0 95.500 231.00 0 599.000

b. Kontras 348.25 0 149.75 0 255.00 0 753.000 348.25 0 149.75 0 357.00 0 855.000 5 CT. Thorax

a. Tanpa Kontras 243.50 0 84.500 189.00 0 517.000 243.50 0 84.500 264.60 0 692.600

b. Kontras 380.00 0 128.50 0 210.00 0 718.500 380.00 0 128.50 0 294.00 0 802.600 6 Thorax HRCT 408.00 0 139.00 0 270.00 0 817.000 408.00 0 139.00 0 378.00 0 925.000 7 CT. Abdomen

a. Tanpa kontras 205.00 0 71.000 180.00 0 456.800 205.00 0 71.000 252.00 0 528.000

b. Kontras 329.00 0 113.00 0 240.00 0 682.000 329.00 0 113.00 0 336.00 0 778.000 8 CT. Pelvic

a. Tanpa Kontras 205.00 0 71.000 180.00 0 456.000 205.00 0 71.000 252.00 0 528.000

b. Kontras 329.00 0 113.00 0 240.00 0 682.000 329.00 0 113.00 0 336.00 0 778.000 9 Whole Abdomen

a. Tanpa Kontras 205.00 0 71.000 270.00 0 546.000 205.00 0 71.000 378.00 0 654.000

b. Kontras 329.00 0 113.00 0 330.00 0 772.000 329.00 0 113.00 0 462.00 0 904.000 10 CT. Vert. Cervical / Thorakal / Lumbal

a. Tanpa Kontras 243.50 0 84.500 150.00 0 477.500 248.50 0 84.500 210.00 0 538.000

b. Kontras 380.00 128.00 240.00 748.000 380.00 128.00 336.00 844.000

0 11 CT. Extremitas

a. Tanpa Kontras 191.75 0 67.250 165.00 0 424.000 191.75 0 67.250 231.00 0 490.000

b. Kontras 308.00 0 106.00 0 210.00 0 624.000 308.00 0 106.00 0 294.00 0 708.000 12 CT. Nasopharyngeus (Axial Coronal)

a. Tanpa Kontras 335.75 0 115.25 0 210.00 0 661.000 335.75 0 115.25 0 294.00 0 745.000

b. Kontras 557.00 0 189.00 0 300.00 0 846.000 557.00 0 189.00 0 420.00 0 1.166.00 0 13 CT. Leher (Soft Tissue)

a. Tanpa Kontras 243.50 0 84.500 210.00 0 538.000 243.50 0 84.500 294.00 0 622.000

b. Kontras 380.00 0 128.00 0 270.00 0 778.000 380.00 0 108.00 0 378.00 0 886.000 14 TTB 310.00 0 43.000 240.00 0 593.000 310.00 0 43.000 336.00 0 689.000 15 CT. Plain 167.00 0 59.000 120.00 0 346.000 167.00 0 59.000 168.00 0 394.000