PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Dalam Peraturan Badan ini yang dimaksud dengan:

1. Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas meliputi uang, barang, rabat (diskon), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya, baik yang diterima di dalam negeri maupun di luar negeri, yang dilakukan dengan menggunakan sarana elektronik atau tanpa sarana elektronik.
2. Pegawai adalah meliputi:

• pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2Ol4 tentang Aparatur Sipil Negara;
• pegawai negeri sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-Undang Hukum Pidana;
• orang yang menerima gaji atau upah dari keuangan negara.

1. Penerima Gratifikasi adalah Pegawai menerima Gratifikasi.
2. Pelapor Gratifikasi yang selanjutnya disebut Pelapor adalah Penerima Gratifikasi yang menyampaikan laporan Gratifikasi.

1. Berlaku Umum adalah kondisi pemberian yang diberlakukan sama untuk semua dalam hal jenis, bentuk, persyaratan atau nilai, sesuai dengan standar biaya yang berlaku, dan memenuhi kewajaran atau kepatutan.
2. Rekan Kerja adalah sesama pegawai di lingkungan Badan Kepegawaian Negara di mana terdapat interaksi langsung terkait kedinasan.
3. Unit Pengendalian Gratifikasi yang selanjutnya disingkat UPG adalah unit yang dibentuk atau ditunjuk oleh pejabat yang berrvenang di Badan Kepegawaian Negara terdiri dari UPG Koordinator dan UPG Satuan Kerja yang selanjutnya disingkat UPG Satker untuk melakukan fungsi pengendalian Gratilikasi.

(1) Pegawai memiliki kewajiban untuk:

• menolak Gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugas yang bersangkutan;
• melaporkan penolakan Gratifikasi kepada UPG; dan
• melaporkan penerimaan Gratifikasi yang tidak dapat ditolak melalui UPG atau secara langsung kepada KPK. (21 Gratifikasi yang tidak dapat ditolak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c merupakan Gratifikasi yang memenuhi kondisi sebagai berikut:
• Gratifikasi tidak diterima secara langsung;

-D-

• pemberi Gratifikasi tidak diketahui;
• penerima Gratifikasi ragu dengan kategori Gratifikasi yang diterima; dan/ atau
• terdapat kondisi tertentu yang tidak mungkin ditolak, yang antara lain dapat mengakibatkan rusaknya hubungan baik institusi, membahayakan diri sendiri/karier penerima / ada ancaman lain.

Bagian Kedua Kategori Gratifikasi

Gratifikasi yang diterima oleh Pegawai, dikategorikan menjadi:

• Gratifikasi yang wajib dilaporkan; dan
• Gratifikasi yang tidak wajib dilaporkan

(1) Gratifikasi yang wajib dilaporkan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 huruf a meliputi:

• Gratifikasi yang diterima dan/atau ditolak oleh Pegawai yang berhubungan dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugas yang bersangkutan; atau
• Gratifikasi yang ditujukan kepada unit kerja dari Pihak yang mempunyai benturan kepentingan.

(2) Gratifikasi yang tidak wajib dilaporkan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 huruf b meliputi:

• pemberian dalam keluarga yaitu kakek/nenek, bapak/ibu/mertua, suami/istri, anak/menantu, anak angkat/wali yang sah, cucu, besan, dan kakak/ ad ik I ipar , sepupu paman / bibi, keponakan, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
• keuntungan atau bunga dari penempatan dana,

investasi atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum;

• manfaat dari koperasi, organisasi kepegawaian atau organisasi yang sejenis berdasarkan keanggotaan yang berlaku umum;
• perangkat atau perlengkapan yang diberikan kepada peserta dalam kegiatan kedinasan meliputi seminar, workshop, konferensi, pelatihan, atau kegiatan sejenis, yang berlaku umum;
• hadiah tidak dalam bentuk uang atau alat tukar lainnya, yang dimaksudkan sebagai alat promosi atau sosialisasi yang menggunakan logo atau pesan sosialisasi, sepanjang tidak memiliki konflik kepentingan dan berlaku umum; hadiah, apresiasi atau penghargaan dari kejuaraan, perlombaan atau kompetisi yang diikuti dengan biaya sendiri dan tidak terkait dengan kedinasan;
• penghargaan baik berupa uang atau barang yang ada kaitannya dengan peningkatan prestasi kerja yang diberikan oleh pemerintah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
• hadiah langsung/undian, diskon/rabat, uoucher, point rewards, atau souuenir yang berlaku umum dan tidak terkait kedinasan;
• kompensasi atau honor atas profesi diluar kegiatan kedinasan yang tidak terkait dengan tugas dari kewajiban, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan dan tidak melanggar peraturan/kode etik pegawai/pejabat yang bersangkutan; J. kompensasi yang diterima terkait kegiatan kedinasan seperti honorarium, transportasi, akomodasi, dan pembiayaan yang telah ditetapkan dalam standar biaya yang berlaku di

instansi penerima Gratifikasi sepanjang tidak terdapat pembiayaan ganda, tidak melebihi dari standar biaya, tidak terdapat konflik benturan kepentingan, dan tidak melanggar ketentuan yang berlaku di instansi penerima;

• karangan bunga sebagai ucapan yang diberikan dalam acara seperti pertunangan, pernikahan, kelahiran, kematian, akikah, baptis, khitanan, potong gigi, atau upacara adatlagama lainnya, pisah sambut, pensiun, promosi jabatan;
• pemberian terkait dengan pertunangan, pernikahan, kelahiran, akikah, baptis, khitanan, potong gigi, atau upacara adat/agama lainnya dengan batasan nilai sebesar Rp1.0O0.OOO,O0 (satu juta rupiah) setiap pemberi;
• pemberian terkait dengan musibah atau bencana yang dialami oleh diri penerima Gratifikasi, suami, istri, anak, bapak, ibu, mertua, danf atau menantu penerima Gratifikasi sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan, dan memenuhi kewajaran atau kepatutan;
• pemberian sesama rekan kerja dalam rangka pisah sambut, pensiun, mutasi jabatan, atau ulang tahun yang tidak dalam bentuk uang atau alat tukar lainnya paling banyak senilai Rp30O.O00,00 (tiga ratus ribu rupiah) setiap pemberian per orang, dengan total pemberian tidak melebihi Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama, sepanjang tidak terdapat konflik kepentingan;
• pemberian sesama rekan kerja yang tidak dalam bentuk uang atau alat tukar lainnya, dan tidak terkait kedinasan paling banyak senilai Rp2O0.000,00 (dua ratus ribu rupiah) setiap pemberian per orang, dengan total pemberian tidak melebihi Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)

dalam 1 (satu) tahun dari pemberi yang sama;

• pemberian berupa hidangan atau sajian yang berlaku umum; dan
• pemberian cendera mata/plakat kepada instansi dalam rangka hubungan kedinasan dan kenegaraan, baik di dalam negeri maupun luar negeri sepanjang tidak diberikan untuk individu pegawai.

(1) Dalam rangka menunjang efektivitas pengendalian

Gratifikasi di lingkungan BKN, dibentuk UPG yang terdiri dari:

• UPG Koordinator; dan
• UPG Satker.

(2) UPG Koordinator berkedudukan di Inspektorat.

(3) UPG Satker berkedudukan di Kantor Regional dan

hrsat Pengembangan Kepegawaian ASN yang mempunyai tugas dan fungsi di bidang kepatuhan internal pada Kantor Regional dan Unit Pelaksana Teknis. (41 UPG Koordinator sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan dengan keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara.

(1)(5) UPG Satker sebagaimana dimaksud pada ayat

huruf b ditetapkan dengan keputusan Kepala Kantor Regional atau Kepala Pusat Pengembangan Kepegawaian ASN.

Bagian Kedua Fungsi UPG Koordinator dan UPG Satker

(1) UPG Koordinator berfungsi mengkoordinasikan

pelaksanaan pengendalian Gratifikasi di lingkungan Badan Kepegawaian Negara. (21 UPG Koordinator dan Satker berfungsi sebagai unit pelayanan dan informasi (helpdeskl pengendalian Gratifikasi.

(3) UPG Satker wajib membuat laporan rekapitulasi

pengendalian Gratifikasi serta dokumen pendukungnya dan menyampaikan ke UPG Koordinator.

Bagian Ketiga Struktur UPG Koordinator dan UPG Satker

(1) Keanggotaan UPG Koordinator dan UPG Satker

paling sedikit terdiri atas:

• Ketua berasal dari Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, merangkap anggota;
• Wakil Ketua, merangkap anggota; dan/atau
• Anggota. (21 UPG sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari unsur:
• Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
• Pejabat Administrasi; dan/atau
• Pejabat Fungsional.

Bagian Keempat T\rgas dan Tanggung Jawab UPG Koordinator dan UPG Satker

(1) Ttrgas dan tanggung jawab UPG Koordinator dan

UPG Satker sebagai berikut:

• memberikan saran dan pertimbangan terkait Gratifikasi pada unit masing-masing;
• menerima laporan adanya Gratifikasi dan melakukan verifikasi kelengkapan dan analisis atas laporan Gratifikasi yang bersangkutan;
• meminta keterangan kepada Pelapor dalam hal diperlukan;
• memberikan rekomendasi dan menetapkan status Gratifikasi terkait Kedinasan;
• men5rusun rekapitulasi penanganan laporan Gratifikasi setiap bulan di unit masing-masing dan menyampaikan secara berjenjang kepada UPG setingkat di atasnya dengan tembusan kepada KPK;
• menindaklanjuti rekomendasi KPK dalam hal penanganan dan pemanfaatan Gratifikasi;
• memantau tindak lanjut atas rekomendasi dan pemanfaatan Gratifikasi yang diberikan oleh KPK;
• memberikan informasi dan data terkait penanganan serta perkembangan sistem pengendalian Gratifikasi sebagai bahan pertimbangan (management tools) bagi pimpinan instansi dalam penentuan kebijakan dan strategi pengendalian;
• melakukan sosialisasilinternalisasi atas penerapan ketentuan Gratifikasi atau pengendalian Gratifikasi;
• melakukan koordinasi dan konsultasi dengan UPG Koordinator dalam pelaksanaan pengendalian Gratifikasi;
• melakukan langkah monitoring ke KPK terkait penetapan status barang Gratifikasi apabila diperlukan; dan

• menJrusun dan mengevaluasi rencana aksi dan daftar titik rawan Gratifikasi di lingkungan unit kerja masing-masing UPG.

(2) T\rgas dan tanggung jawab UPG Koordinator selain

yang dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: pelaksanaan, a. mengoordinasikan perencanaan dan pengendalian Gratifikasi di lingkungan BKN; pengendalian b. menyampaikan laporan semesteran Gratifikasi kepada Kepala BKN;

• melaksanakan koordinasi, konsultasi, dan surat men5rurat dengan KPK atas nama Kepala BKN dalam pelaksanaan ketentuan pengendalian Gratifikasi; dan
• menyiapkan dan mengoordinasikan pelaporan Gratifikasi melalui aplikasi.

(1) Pelapor harus menyampaikan laporan penerimaan

atau penolakan Gratifikasi kepada UPG dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal penerimaan atau penolakan Gratifikasi dengan menggunakan formulir laporan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini. (21 UPG melakukan verifikasi atas kelengkapan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Laporan Gratifikasi dianggap lengkap apabila memuat

informasi paling kurang:

• nama dan alamat Pelapor dan pemberi Gratifikasi;

-t2-

• jabatan Pelapor Gratifrkasi;
• tempat dan waktu penerimaan dan/atau penolakan Gratifikasi;
• uraian jenis Gratifikasi yang diterima danf atau ditolak, dan melampirkan bukti dalam bentuk sampel atau foto apabila tersedia;
• nilai atau taksiran nilai Gratifikasi yang diterima dan/ atau ditolak; dan
• kronologis penerimaan dan/atau penolakan Gratifikasi. (41 Dalam hal laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dianggap belum lengkap, UPG menyampaikan permintaan agar Pelapor melengkapi laporan paling lama 1 (satu) hari kerja sejak permintaan kelengkapan data diterima. (s) Penyampaian laporan dinyatakan sah apabila Pelapor telah mendapat bukti tanda terima penyampaian laporan dari UPG sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

' Pasal 10 Pelapor wajib menyertakan objek Gratifikasi dalam laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, dalam hal laporannya:

• memerlukan uji orisinalitas; dan/atau
• untuk kepentingan verifikasi dan analisis;

Pasal I I Dalam hal barang Gratifikasi yang diterima berupa makanan/minuman yang sifatnya mudah rusak atau memiliki masa kadaluarsa yang singkat, penerima Gratifikasi dapat langsung menyalurkan objek Gratifikasi sebagai bantuan sosial.

Bagian Kedua Mekanisme Pelaporan Gratifikasi Kepada KPK

(1) Dalam hal lebih dari 7 (tujuh) hari kerja sejak

Gratifikasi diterima belum dilaporkan, maka laporan dilakukan secara langsung kepada KPK paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal Gratifikasi diterima.

(2) Salinan bukti atas penyampaian laporan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diserahkan oleh penerima Gratifikasi kepada UPG paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah laporan penerimaan Gratifikasi disampaikan kepada KPK.

(1) Laporan Gratifikasi langsung kepada KPK

disampaikan dengan cara:

• Langsung ke kantor KPK oleh penerima Gratifikasi atau orang yang mendapat kuasa tertulis dari penerima Gratifikasi; atau
• melalui pos, e-mail, situs KPK (online), atau aplikasi GOL. (21 Formulir laporan Gratifikasi dapat diperoleh melalui:
• Kantor KPK;
• Sekretariat UPG pada unit Gratifikasi; dan/atau
• Website KPK.

(1) UPG melakukan penanganan terhadap laporan

penerimaan Gratifikasi sebagai berikut:

• meminta keterangan kepada pihak terkait dalam hal memerlukan tambahan informasi.
• melakukan analisis dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
• analisis laporan Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf b dilakukan oleh petugas UPG dengan mengacu pada laporan Gratifikasi, permintaan keterangan, dan/atau informasi lain yang relevan.
• ketua UPG mereviu dan memberikan persetujuan atas hasil analisis sebagaimana dimaksud pada huruf c.
• persetujuan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada huruf d tersebut selanjutnya disampaikan kepada KPK paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal laporan Gratifikasi diterima. (21 UPG dapat tidak menindaklanjuti penanganan laporan Gratifikasi, dalam hal sebagai berikut:
• Pelapor tidak menyampaikan laporan secara lengkap dan/atau benar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (4);
• Pelapor tidak melengkapi informasi dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5);
• sedang dilakukan penyelidikan, penyidikan, atau penuntutan tindak pidana; dan/atau
• laporan Gratifikasi disampaikan karena adanya temuan dari Unit Kepatuhan Internal/pengawas eksternal.

Bagian Kedua Penanganan Laporan Gratifikasi Selain Dari Penerima Gratifikasi

(1) UPG hanya memproses laporan Gratifikasi oleh

penerima Gratifikasi dan/atau orang lain yang mendapat kuasa secara tertulis. (21 Laporan Gratifikasi selain oleh penerima Gratifikasi dan/atau orang lain yang mendapat kuasa secara tertulis, disampaikan kepada unit yang menangani pengaduan danf atau whistleblowing system untuk diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Ketiga Pelaporan Hasil Penanganan Gratifikasi

(1) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8

ayat (1) huruf e disusun dengan menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini. (21 UPG Satker menyampaikan rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG Koordinator dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan tnt.

(3) Penyampaian rekapitulasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (21 paling lambat tanggal 15 Juli untuk penyampaian laporan semester I dan tanggal 15 Januari tahun berikutnya untuk penyampaian laporan semester II.

(4) Dalam hal penyampaian rekapitulasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) jatuh pada hari libur, batas

waktu penyampaian rekapitulasi semesteran dilakukan paling lambat pada hari kerja pertama setelah tanggal 15 Juli dan 15 Januari.

(5) UPG Koordinator menyampaikan laporan penanganan

Gratifikasi di lingkungan Badan Kepegawaian Negara kepada Kepala secara semesteran paling lambat tanggal 1 Agustus untuk penyampaian laporan semester I dan tanggal 1 Februari tahun berikutnya untuk penyampaian laporan semester II.

(1) Barang Gratifikasi harus disimpan oleh penerima

Gratilikasi sampai dengan penetapan status barang Gratilikasi oleh KPK. (21 Penerima Gratifikasi bertanggung jawab dalam hal barang Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) hilang dan/atau rusak.

(3) Penerima Gratifikasi dapat langsung mengirim barang

Gratifikasi langsung kepada KPK sebelum atau sesudah penetapan status barang Gratifikasi oleh KPK.

Bagian Kedua Penetapan Status Barang Gratifikasi oleh KPK

(1) Penetapan status kepemilikan barang Gratifikasi

dilakukan dengan Surat Keputusan KPK.

(2) Dalam hal Surat Keputusan KPK disampaikan secara

langsung kepada Pelapor, Pelapor wajib

menyampaikan tembusan/salinan Surat Keputusan KPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada UPG unit kerja yang bersangkutan paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal penerimaan surat.

(3) Dalam hal Surat Keputusan KPK disampaikan kepada

UPG, UPG menyampaikan Surat Keputusan KPK kepada Pelapor paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal penerimaan surat.

Bagian Ketiga Penetapan Status Barang Gratifikasi oleh UPG

(1) Penetapan status kepemilikan barang Gratifikasi

dilakukan dengan surat dari UPG.

(2) UPG menyampaikan surat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) kepada Pelapor paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik Penerima, barang Gratilikasi menjadi hak milik Penerima terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Bagian Kedua Penyerahan Barang Gratifikasi Yang Ditetapkan Menjadi Milik Negara

Pasal 2 I

(1) Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik Negara,

penerima Gratifikasi wajib menyerahkan barang Gratifikasi kepada KPK paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan. (21 Penyerahan barang Gratifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara sebagai berikut:

• apabila Gratifikasi dalam bentuk uang, penerima Gratifikasi menyetorkan ke rekening KPK dan menyampaikan bukti penyetoran kepada KPK dengan ditembuskan kepada UPG unit kerja.
• apabila Gratifikasi dalam bentuk selain uang, penerima Gratifikasi menyerahkan kepada:

1. Direktorat Jenderal Kekayaan Negara atau Kantor Wilayah/Perwakilan Direktorat Jenderal Kekayaan Negara dengan menyampaikan bukti penyerahan barang kepada KPK; atau 2l KPK dengan menyampaikan bukti penyerahan barang kepada UPG.

Bagian Ketiga Penyerahan Barang Gratifikasi Yang Ditetapkan Menjadi Milik Unit Kerja

(1) Dalam hal Gratifikasi ditetapkan menjadi milik unit

kerja, penerima Gratifikasi wajib menyerahkan barang Gratifikasi kepada UPG unit kerja paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal ditetapkan. (21 UPG memberikan tanda terima atas penyerahan barang Gratifikasi dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

(3) UPG menentukan pemanfaatan barang Gratifikasi

tersebut dengan menggunakan lembar pengecekan

_19-

(checklist) penentuan manfaat barang Gratifikasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.

(4) UPG melakukan pemantauan atas pemanfaatan

barang Gratifikasi. (s) Gratifikasi yang telah diputuskan KPK untuk dikelola UPG dapat disalurkan untuk bantuan sosial atau kepentingan umum.

(1) UPG wajib memberikan perlindungan kepada Pelapor

Gratifikasi.

(1)l2l Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat

benrpa menjaga kerahasiaan identitas Pelapor Gratifikasi.

(3) Identitas Pelapor Gratifikasi hanya dapat diungkap

untuk keperluan bahan pertimbangan {management tools) UPG dan KPK.

Bagian Kedua Sanksi

(1) Penerima gratifikasi yang tidak melaksanakan

kewajiban melaporkan gratifikasi dijatuhi salah satu hukuman disiplin tingkat berat. l2l Tata cara pemeriksaan dan penjatuhan hukuman

(1) disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat

dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pada saat Peraturan Badan ini mulai berlaku, Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Badan Kepegawaian Negara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1258), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

-2L-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Mei 2O2I

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Mei 2O2I

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 202L NOMOR 561

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Plt. Penrndang-undangan,

Haryono

LAMPIRAN I

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMULIR LAPORAN PENERIMAAil ATAU PENOLAKAN GRATIFII{ASI Kd|{.|I(FKPembenntailn tbrup.l

Kepada I4h. PENGIMM

KOMISI PEMEERANTASAN KORUPSI

Nama REPUBIIK INDONESIA JL. H,R. RASUNA SAID KAV C.]Alamat

JAKARTASETATAN 12920

KOTAK POS 575

Dokumarr lnl rdaleh rrhrda nrlar.. IXhr|[E milnh*r t nF.ldn KPK Formulir berdagarkan SK Pimpinan KPK ilo. KEPf26/or-l3loJtzwa

GRATIFIKASI

AKAR KORUPSI i taeomn er?Sft5si dapat diserahkan langsun8, ke Kantor KPK atau dapat dikirimkan rnelalul sunt/tukslamaili I onlhe b: ' ONrr.tbrrt Grrtlf, &rrl *ornld Frn&cra'dccn l(orwrl Jl. H.R. Rrsuna said Ka/. c-1, Jaksrta s,€lstan 12920 fuks.:O2l-52921230,5?97.L237,Tel'p.t 021-25578448,2s57w4a, HP 0E55 E845578 E-mail: pelaporan.Eratifi kasi@kpk, go. id I tApCnn Brdtifikasi dilaporhan oleh penerima gratifikasi prllnt hmbrt 30 ltijr puluh) herl ,E tefiitungseiak Dnggal gatifikasi tersebut diterima. r a ,tEpff€d qbafirpsi,kan dangan inernrertakan dokumen }rang terkait penerimaan $dtifikasi. o objek gFtiftaC (uang atau baren8) yang diterima tldck h.rut dltcr.hkln pada saat p€rvampoian bporan grmifi kasi. : at,t+grmeri:Eflffkqd dapatjuea dip€roleh secara oaline melalui alamat: $iirrid.ne.rpild/anffi ed i.Ur*uli,frforrn i dutasi,dqtnlnd aplibsi gratifikasi viaAndroid dan ioS. :l'l$fia aplittsiriGiAfb' (Gtatifikali : Infiormasi & Sosialisasi). TOLAK

gratifikasi wajib melaporkan IAPORKAN Setiap p€8awaiUU NomoanegeriSo Trhunatau penyelenggara2ooz tantrngnegaruKomlslyangPamberanttsanrnenerima Korupsi Pasal 16: kepada Komisi Pemberantasan Korupsi.

;t\l$."'li

No. KTP (Nl() :

Uraian Instsnsi (kementeriandembagr/ b. Unit eselon Vtfltiln/Unit Ke?ja : EUMNAUM0/Pcmennbh Daenhld!l)

Kode POs: K6b/Kota i Provrnsl

tl: Silakon pilih don beri aonda I / |

rww tBrtok ptry hptdlhubnngl guro mmpernwdoh prues penongonon loporon)

URAIAN LAPORAN GRATIFIKASIXmlrlr(I'|(Pmb.uEsn XdFd tetuoi kabutuhdn

Kronologi penerimaan ei:

Ookumen iltid"t ao" Catatan tambahan (blla perlu) Itl:

Laporan Gratifikasi ini saya sampalkan dengan sebenar'benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungyawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangen yang berlaku dan saya bersedla memberikan keterangan selan.iutnya, 20., i'eiapor.

{...............,..,...............,..............,

• UsrS fl:TSi4Felrrlirlan s) Diisi lokosi (lokari ruangdn, BeduDB, nldD.rt) dan tao8Sal pmeriffiaD b" 8!r.{g g,; Fall$bi.pirntlmPsn 6) Dlisi nsmd pembefi &rafifilasi {perorangail/kelom|Dvbadan ui{h8}
• crntbs Pr&brrtnJ$r| Dliri 7l hubungan intara penerima dengan pemb6.i Sratlfikasi spertl mltra l;rFQ'jgofth|lGunt.crt|dq 4.fofitFl{dbfDn} :'1 ja/teman/rearrn/ota$an'y'bawahan/iauddrEldll ltr F ri[brldnqE a.Fhjil$ntmplbuD€F i. 2l Oiid unb4 tsnb pcnctmrtn lblitptr.ift.rlditrhun Fri$orttn, mma, d[] 8l Diieidugdanrlosotrtalnryapemberion seper$ ricapan terim tasihlpef,Shillrff/lblatsn/ ntbt gntlfltarl yrnS Oll4 dlrl nomb||r ulcftu ll dldmr lhrr|8 bmr/tntcrnsv el Dihi d€ngan uraian kronoloBis penerimnen (runtut fl lejadian psnbqiml qppruba{ p"rkssn he4n sndiri 3a!ilel prur/pultnrn iflta ade 4) DiBt lDd! per|3tls. prruftnan ; 101 Diisi .J€n8sn t5^de " r' " pads koton yang clurl dnh sebutfttn perFrintaan pe.lindun83n, dqtrgno khusus reperti Dii$i cltatan rcktr dbn rr) ptimNihrUh.gfrniwrqn tll aritUrtlrilt l(ftK, dan h6l !hv$rr laio tetika dihubungi yao8 perlu dkimp{ilin ttmpit ,ritlatl, ,rr' li, r.rr. , ' I d.itrrtiltsemlnil/dlklatldftshopT€raft tulrr non pGh,|ans : ,r KPK tepada r,, h,I.dtftiif.ifliroirrost'pkr.]t,srdbirti f nd.lHho :l'rll c.Tgtdttqharirildyana{i. r; .. .r t.tiihoyr(rrliebDprdsLqlqmdiatar) ;*fiiffiil ffiffiffififfi rilEtif difFggop.psmberkn suap, apsbila b€rhubuB8an de68tn jabrtsnnya dan yeng bsrldlrrD|n d668tn pcnlutthn,bihwa errtlllkoei t.6€bot buk6il nrcrupskBn susp dil.kuksn oleh pencrimt rntlffkssl; !rytlAh litg ruFlthl fEhbrrhlrn brh$ra Crttlffkasl t€rsebut 5ilbp dilakilkan oleh penuntul vhum. n4pn rebegslrnenr dirokud dd€m !yBt. (1) adalah pidsns peniara seumqr hidup slNU pidsna penjsn pqfing slngtet 4 .thnpatobbnir 6tn plftnr,d;ndrpelings"dlkit Rp 2m.@0.0S0.00 (dus ratus jutE tupirh) dan pal168 banvak Rp 1.@O.0O0.@O,@ (otv ''. milwr,r!/phhl. 'pirittffC,iirt{f} XatsriWln rebsgdmrna dlm!&sud dahm Fa$l 1!B.y€t t dd$k berbku jika penerimr .nelapork!^ Brahtikasi tang cllterin.nyd keFEda Xomisi prmb€rontrsn Tindtt Pldam Ko.vpii.

lrtsk'|$|'t!tlmt|rF9tlranp{lsn|a@{Nnsbrgrim|nrd|m!k5udd8|amaY't[1}wnjibdi|akukano|ehpencrimdgra{jiikaJipsliI}Bla$bJt.t0(nBa'utm5llli]|tsfrbl,i rofirhirr dtt.slrui.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NBGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

IVAIAN NEGARA

Ptt. Perundang-undangan,

aryono

LAMPIRAN II

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2027

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFII(ASI

IKop Instansi]

TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFIKASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal ITANGGAL] bulan [BULAN] tahun [TAHUN] pukul [JAMI WIB /WITA/ WIT, telah dilakukan penyampaian laporan Gratifikasi oleh pihak pertama selaku penerima Gratifikasi/ kuasa tertulis kepada pihak kedua selaku Unit Pengendali Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]: Pihak Pertama Nama Lengkap NTP Jabatan

Pihak Kedua Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama] lNrPl INIP]

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya BADAN I'E"EfSIVAIAN NEGARA PIt. D g-undangan,

LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202T

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECET{AN (CHECKLTSTI ANALTSTS I(ATEGORI GRATIFIT(ASr

DATA LAPORAN GRATIFIKASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifikasi)

Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU il HASIL : REVIU III

REVIU II Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai Gratifikasi di bawah standar biaya yang ada di instansi Penerima? 2 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat pembiayaan ganda? 3 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat Benturan Kepentingan? 4 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak melanggar ketentuan yang berlaku di instansi Penerima?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

Jika ada salah satu dari keempat pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka Gratifikasi tersebut termasuk dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB

DILAPORKAN.

REVIU III Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO JENIS GRATIFIKASI DAN PERTANYAAN YA TIDAK

1 Hadiah langsung/undian, diskon/rabat, voucher, point rewards, atau suvenir yang berlaku umum dan tidak terkait dengan Kedinasan Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut berlaku umum? 2 Prestasi akademis atau non-akademis (kejuaraan/ perlombaan/ kompetisi) dengan biaya sendiri dan tidak terkait dengan Kedinasan Pertanyaan: Apakah keikutsertaan dalam kegiatan tersebut dibiayai oleh biaya pribadi? 3 Keuntungan/bunga dari penempatan dana, investasi atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum dan tidak terkait dengan Kedinasan. Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut Berlaku Umum? 4 Kompensasi atas profesi di luar Kedinasan yang tidak terkait dengan tugas fungsi dari pegawai negeri atau penyelenggara negara, dan tidak mempunyai Benturan Kepentingan dan tidak melanggar kode etik pegawai. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan? Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak ada pelanggarar: kode etik pegawai? 5 Pemberian karena hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lums dua derajat atau dalam garis keturunan ke samping satu derajat sepanjang tidak mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentin gan? 6 Pemberian karena hubungan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus satu derajat atau dalam garis keturunan kesamping satu derajat sepanjang tidak mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan ? 7 Pemberian yang berasal dari pihak lain sebagai hadiah pada perayaan perkawinan, ulang tahun, kegiatan keagamaan/adat/tradisi, dengan nilai keseluruhan paling banyak Rp.1..000.000,00 (satujuta rupiah) dari masing-masing pemberi pada setiap ke atan atau peristiwa tersebut dan bukan dari Pihak yang Mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi.

Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang ditetapkan? Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan? 8 Pemberian dari pihak lain terkait dengan musibah dan bencana, dan bukan dari Pihak yang Mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentin gan? 9 Pemberian dari sesama rekan kerja, baik dari atasan, rekan setingkat atau bawahan yang tidak dalam bentuk uang, dengan nilai maksimal Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) per acara/peristiwa dengan batasan nilai 1 maksimal Rp 1.0O0.000,00 (satu juta rupiah) dalam (satu) tahun dari masing-masing pemberi, dalam rangka promosijabatan, pindah/mutasi tempat kerja, ulang tahun, dan pensiun. Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang ditetapkan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

Jika pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka Gratifikasi tersebut termasuk dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB DILAPORKAN.

KATEROGI GRATIFIKASI-} TIDAK WAJIB WAJIB

.) DILAPORKAN DILAPORI(AN Cheklist Salah Satu

NAMA ANALIS TANGGAL ANALISIS TANDA TANGAN

ANALIS

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KE WAIAN NEGARA

Plt. Di rundang-undangan,

aryono

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202L

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEI(AN I CHECKLIST) UNTUK MENENTUI(AN PENANGANAN

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifikasi) Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atatl "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang terkait Kedinasan?* *) mengacu kepada checklist analisis kategon Gratifikasi

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : UPG HASIL : REVIU II

REVIU II (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah obyek penerimaan tersebut masuk kategori makanan/minuman yang cepat busuk atau memiliki masa kadaluarsa tinggi?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : UPG HASIL : REVIU III

REVIU III (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk Gratifikasi yang terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : REVIU IV HASIL : KPK

REVIU IV (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai obyek penerimaan tersebut di bawah standar nilai* yang berlaku di instansi penerima? *Standar nilai yaitu nilai tertinggi yang ditetapkan instansi penerima atas suatu hadiah/fasilitas yang diterima.

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU IV

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UPG HASIL : KPK

REKOMENDASI-) UPG KPK

.) Cheklist Salah Satu

NAMA PETUGAS TANGGAL TANDA TANGAN

PETUGAS

PERSETUJUAN

NAMA DAN JABATAN TANGGAL PERSETUJUAN TANDA TANGAN

PEMBERI PERSETUJUAN PEMBERI

PERSETUJUAN

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

,dBrrgan aslinya

-undangan,

Haryono

LAMPIRAN V

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORITIA'T REI(APITULASI PENANGANAN GRATIFTI(ASI

No Nama NIP Jabatan Unit Tanggal Tanggal Bentuk Nilai/ Pemberi Tindak Penetapan Tanggal Keputusan Tindak Penerima Kerja Penerimaan Penerimaan/ Gratifft taksiran Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut Gratifikasi Laporan Penolakan asi nilai Penanganan ke KPK Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi

(1) 12) (s) (4) (s) (6) (71 (8) (e) (10) (11) (r2) (13) (14) (1s)

I

2

3

dst

• 11

Petunjuk Pengisian Rekapitulasi Penanganan Gratifrkasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

(2) Diisi dengan nama lengkap penerima Gratifikasi.

(3) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai penerima Gratifikasi.

(4) Diisi dengan jabatan penerima Gratifikasi

(5) Diisi dengan unit kerja penetima Gratifikasi

(6) Diisi dengan tanggal penerimaan laporan Gratifikasi oleh UPG

(71 Diisi dengan tanggal penerimaan atau penolakan Gratifikasi oleh penerima Gratifikasi

(8) Diisi dengan bentuk Gratifrkasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(9) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(1O) Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi.

(11) Diisi dengan tindak lanjut penanganan Laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

(12) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(13) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporal Gratifikasi ke KPK

(14) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menjadi milik penerima atau menj adi milik negara.

(15) Diisi dengan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

aslinya NEGARA Perundang-undangan,

Haryono

LAMPIRAN VI

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALI,AN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAI,AN NEGARA

FORMAT PELAPORAI{ RTKAPITULASI PENANGANAN GRATIFII(ASI

Tanggal Tanggal Nilai / Penerimaan Tindak Tanggal Unit Penerimaan Bentuk taksiran Pemberi Penetapan Keputusan Tindak No Kerja Laporan / Gratifikasi nilai Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut Penolakan Penanganan ke KPK Gratifikasi Gratifrkasi Gratifikasi

(1) (2) (3) (4) (s) (6) (7) (8) (e) (10) (11) (r2)

1 2 3 dst

Petunjuk Pengisian Format Pelaporan Rekapitulasi Penanganan Gratifikasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

l2l Diisi dengan unit kerja penerima Gratifikasi

(3) Diisi dengan tanggal penerimaan Laporan Gratifikasi oleh UPG

(4) Diisi dengan tanggal penerimaan Gratifikasi oleh Penerima Gratihkasi

(5) Diisi dengan bentuk Gratifikasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(6) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(71 Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi

(8) Diisi dengan tindak lanjut penanganan laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

{9) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(10) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporan Gratifikasi ke KPK

(l l) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menj adi milik penerima atau menj adi milik negara. (l2l Diisi d,engan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAI.AN NEGARA

REPUBLIK INDONEST,A.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

Ptt. Di Perundang-undangan,

LAMPIRAN VII

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG GRATIFII(ASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal [TANGGAL] bulan [BULAN] tahun ITAHUN] PENYERAHAN] telahpukul [JAM] WIB/ WITA/ WIT, bertempat di [TEMPAT dilalmkan penyerahan barang Gratifikasi berupa [JENIS/ NAMA BARANG] oleh pihak pertama selaku penerima Gratifikasi kepada pihak kedua selaku Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]: Pihak Pertama Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Kedua Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama] lNrPl lNrPl

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

gan aslinya NEGARA ndang-undangan,

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2021

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFII(ASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEKAN (CHECKLIST} PENENTUAN KEPEMILII(AN DAN

PEMANFAATAN BARANG GRATIFII{ASI

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifrkasi Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut sesungguhnya diterima dalam rangka Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU II HASIL : PENERIMA

REVIU II Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah penerimaan tersebut dapat dimanfaatkan/ bermanfaat bagi unit kerja? (pilih altematif di bawah ini) I Sumbangan Operasional Perpustakaan Display ke Yayasan Unit Kerja Sosial

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UNIT KERJA HASIL : PENERIMA

REKOMENDASI

KEPEMILIKAN *) *) UNIT KERJA PENERIMA Centang Salah Satu PENENTUAN Dimanfaatkan unit keria untuk Operasional *) PEMANFAATAN Dimanfaatkan unit keria untuk Perpustakaan (Khusus rekomendasi Dimanfaatkan unit keria untuk Display milik Instansi) *) Disumbangkan kepada Yayasan Sosial Centang salah satu Catatan

Batas Waktu Tanggal dan Tanda Nama Petugas Penyerahan ke Unit Tangan Keria

PERSETUJUAN

Nama dan Jabatan Tanda Tangan Pemberi Tanggal Persetujuan Pemberi Persetujuan Persetuiuan

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

WAIAN NEGARA

Perundang-undangan,