PERATURAN_BKN PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI

Pasal 26

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

-2L-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 Mei 2O2I

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Mei 2O2I

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 202L NOMOR 561

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Plt. Penrndang-undangan,

Haryono

LAMPIRAN I

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMULIR LAPORAN PENERIMAAil ATAU PENOLAKAN GRATIFII{ASI Kd|{.|I(FKPembenntailn tbrup.l

Kepada I4h. PENGIMM

KOMISI PEMEERANTASAN KORUPSI

Nama REPUBIIK INDONESIA JL. H,R. RASUNA SAID KAV C.]Alamat

JAKARTASETATAN 12920

KOTAK POS 575

Dokumarr lnl rdaleh rrhrda nrlar.. IXhr|[E milnh*r t nF.ldn KPK Formulir berdagarkan SK Pimpinan KPK ilo. KEPf26/or-l3loJtzwa

GRATIFIKASI

AKAR KORUPSI i taeomn er?Sft5si dapat diserahkan langsun8, ke Kantor KPK atau dapat dikirimkan rnelalul sunt/tukslamaili I onlhe b: ' ONrr.tbrrt Grrtlf, &rrl *ornld Frn&cra'dccn l(orwrl Jl. H.R. Rrsuna said Ka/. c-1, Jaksrta s,€lstan 12920 fuks.:O2l-52921230,5?97.L237,Tel'p.t 021-25578448,2s57w4a, HP 0E55 E845578 E-mail: pelaporan.Eratifi kasi@kpk, go. id I tApCnn Brdtifikasi dilaporhan oleh penerima gratifikasi prllnt hmbrt 30 ltijr puluh) herl ,E tefiitungseiak Dnggal gatifikasi tersebut diterima. r a ,tEpff€d qbafirpsi,kan dangan inernrertakan dokumen }rang terkait penerimaan $dtifikasi. o objek gFtiftaC (uang atau baren8) yang diterima tldck h.rut dltcr.hkln pada saat p€rvampoian bporan grmifi kasi. : at,t+grmeri:Eflffkqd dapatjuea dip€roleh secara oaline melalui alamat: $iirrid.ne.rpild/anffi ed i.Ur*uli,frforrn i dutasi,dqtnlnd aplibsi gratifikasi viaAndroid dan ioS. :l'l$fia aplittsiriGiAfb' (Gtatifikali : Infiormasi & Sosialisasi). TOLAK

gratifikasi wajib melaporkan IAPORKAN Setiap p€8awaiUU NomoanegeriSo Trhunatau penyelenggara2ooz tantrngnegaruKomlslyangPamberanttsanrnenerima Korupsi Pasal 16: kepada Komisi Pemberantasan Korupsi.

;t\l$."'li

No. KTP (Nl() :

Uraian Instsnsi (kementeriandembagr/ b. Unit eselon Vtfltiln/Unit Ke?ja : EUMNAUM0/Pcmennbh Daenhld!l)

Kode POs: K6b/Kota i Provrnsl

tl: Silakon pilih don beri aonda I / |

rww tBrtok ptry hptdlhubnngl guro mmpernwdoh prues penongonon loporon)

URAIAN LAPORAN GRATIFIKASIXmlrlr(I'|(Pmb.uEsn XdFd tetuoi kabutuhdn

Kronologi penerimaan ei:

Ookumen iltid"t ao" Catatan tambahan (blla perlu) Itl:

Laporan Gratifikasi ini saya sampalkan dengan sebenar'benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungyawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangen yang berlaku dan saya bersedla memberikan keterangan selan.iutnya, 20., i'eiapor.

{...............,..,...............,..............,

UsrS fl:TSi4Felrrlirlan s) Diisi lokosi (lokari ruangdn, BeduDB, nldD.rt) dan tao8Sal pmeriffiaD b" 8!r.{g g,; Fall$bi.pirntlmPsn 6) Dlisi nsmd pembefi &rafifilasi {perorangail/kelom|Dvbadan ui{h8}
crntbs Pr&brrtnJ$r| Dliri 7l hubungan intara penerima dengan pemb6.i Sratlfikasi spertl mltra l;rFQ'jgofth|lGunt.crt|dq 4.fofitFl{dbfDn} :'1 ja/teman/rearrn/ota$an'y'bawahan/iauddrEldll ltr F ri[brldnqE a.Fhjil$ntmplbuD€F i. 2l Oiid unb4 tsnb pcnctmrtn lblitptr.ift.rlditrhun Fri$orttn, mma, d[] 8l Diieidugdanrlosotrtalnryapemberion seper$ ricapan terim tasihlpef,Shillrff/lblatsn/ ntbt gntlfltarl yrnS Oll4 dlrl nomb||r ulcftu ll dldmr lhrr|8 bmr/tntcrnsv el Dihi d€ngan uraian kronoloBis penerimnen (runtut fl lejadian psnbqiml qppruba{ p"rkssn he4n sndiri 3a!ilel prur/pultnrn iflta ade 4) DiBt lDd! per|3tls. prruftnan ; 101 Diisi .J€n8sn t5^de " r' " pads koton yang clurl dnh sebutfttn perFrintaan pe.lindun83n, dqtrgno khusus reperti Dii$i cltatan rcktr dbn rr) ptimNihrUh.gfrniwrqn tll aritUrtlrilt l(ftK, dan h6l !hv$rr laio tetika dihubungi yao8 perlu dkimp{ilin ttmpit ,ritlatl, ,rr' li, r.rr. , ' I d.itrrtiltsemlnil/dlklatldftshopT€raft tulrr non pGh,|ans : ,r KPK tepada r,, h,I.dtftiif.ifliroirrost'pkr.]t,srdbirti f nd.lHho :l'rll c.Tgtdttqharirildyana{i. r; .. .r t.tiihoyr(rrliebDprdsLqlqmdiatar) ;*fiiffiil ffiffiffififfi rilEtif difFggop.psmberkn suap, apsbila b€rhubuB8an de68tn jabrtsnnya dan yeng bsrldlrrD|n d668tn pcnlutthn,bihwa errtlllkoei t.6€bot buk6il nrcrupskBn susp dil.kuksn oleh pencrimt rntlffkssl; !rytlAh litg ruFlthl fEhbrrhlrn brh$ra Crttlffkasl t€rsebut 5ilbp dilakilkan oleh penuntul vhum. n4pn rebegslrnenr dirokud dd€m !yBt. (1) adalah pidsns peniara seumqr hidup slNU pidsna penjsn pqfing slngtet 4 .thnpatobbnir 6tn plftnr,d;ndrpelings"dlkit Rp 2m.@0.0S0.00 (dus ratus jutE tupirh) dan pal168 banvak Rp 1.@O.0O0.@O,@ (otv ''. milwr,r!/phhl. 'pirittffC,iirt{f} XatsriWln rebsgdmrna dlm!&sud dahm Fa$l 1!B.y€t t dd$k berbku jika penerimr .nelapork!^ Brahtikasi tang cllterin.nyd keFEda Xomisi prmb€rontrsn Tindtt Pldam Ko.vpii.

lrtsk'|$|'t!tlmt|rF9tlranp{lsn|a@{Nnsbrgrim|nrd|m!k5udd8|amaY't[1}wnjibdi|akukano|ehpencrimdgra{jiikaJipsliI}Bla$bJt.t0(nBa'utm5llli]|tsfrbl,i rofirhirr dtt.slrui.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NBGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

IVAIAN NEGARA

Ptt. Perundang-undangan,

aryono

LAMPIRAN II

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2027

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFII(ASI

IKop Instansi]

TANDA TERIMA LAPORAN GRATIFIKASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal ITANGGAL] bulan [BULAN] tahun [TAHUN] pukul [JAMI WIB /WITA/ WIT, telah dilakukan penyampaian laporan Gratifikasi oleh pihak pertama selaku penerima Gratifikasi/ kuasa tertulis kepada pihak kedua selaku Unit Pengendali Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]: Pihak Pertama Nama Lengkap NTP Jabatan

Pihak Kedua Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama] lNrPl INIP]

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya BADAN I'E"EfSIVAIAN NEGARA PIt. D g-undangan,

LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202T

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECET{AN (CHECKLTSTI ANALTSTS I(ATEGORI GRATIFIT(ASr

DATA LAPORAN GRATIFIKASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifikasi)

Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU il HASIL : REVIU III

REVIU II Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai Gratifikasi di bawah standar biaya yang ada di instansi Penerima? 2 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat pembiayaan ganda? 3 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak terdapat Benturan Kepentingan? 4 Apakah dalam penerimaan Gratifikasi tidak melanggar ketentuan yang berlaku di instansi Penerima?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

Jika ada salah satu dari keempat pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka Gratifikasi tersebut termasuk dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB

DILAPORKAN.

REVIU III Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO JENIS GRATIFIKASI DAN PERTANYAAN YA TIDAK

1 Hadiah langsung/undian, diskon/rabat, voucher, point rewards, atau suvenir yang berlaku umum dan tidak terkait dengan Kedinasan Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut berlaku umum? 2 Prestasi akademis atau non-akademis (kejuaraan/ perlombaan/ kompetisi) dengan biaya sendiri dan tidak terkait dengan Kedinasan Pertanyaan: Apakah keikutsertaan dalam kegiatan tersebut dibiayai oleh biaya pribadi? 3 Keuntungan/bunga dari penempatan dana, investasi atau kepemilikan saham pribadi yang berlaku umum dan tidak terkait dengan Kedinasan. Pertanyaan: Apakah penerimaan tersebut Berlaku Umum? 4 Kompensasi atas profesi di luar Kedinasan yang tidak terkait dengan tugas fungsi dari pegawai negeri atau penyelenggara negara, dan tidak mempunyai Benturan Kepentingan dan tidak melanggar kode etik pegawai. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan? Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak ada pelanggarar: kode etik pegawai? 5 Pemberian karena hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lums dua derajat atau dalam garis keturunan ke samping satu derajat sepanjang tidak mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentin gan? 6 Pemberian karena hubungan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus satu derajat atau dalam garis keturunan kesamping satu derajat sepanjang tidak mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan ? 7 Pemberian yang berasal dari pihak lain sebagai hadiah pada perayaan perkawinan, ulang tahun, kegiatan keagamaan/adat/tradisi, dengan nilai keseluruhan paling banyak Rp.1..000.000,00 (satujuta rupiah) dari masing-masing pemberi pada setiap ke atan atau peristiwa tersebut dan bukan dari Pihak yang Mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi.

Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang ditetapkan? Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentingan? 8 Pemberian dari pihak lain terkait dengan musibah dan bencana, dan bukan dari Pihak yang Mempunyai Benturan Kepentingan dengan penerima Gratifikasi. Pertanyaan: Apakah dalam penerimaan tersebut tidak terdapat Benturan Kepentin gan? 9 Pemberian dari sesama rekan kerja, baik dari atasan, rekan setingkat atau bawahan yang tidak dalam bentuk uang, dengan nilai maksimal Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) per acara/peristiwa dengan batasan nilai 1 maksimal Rp 1.0O0.000,00 (satu juta rupiah) dalam (satu) tahun dari masing-masing pemberi, dalam rangka promosijabatan, pindah/mutasi tempat kerja, ulang tahun, dan pensiun. Pertanyaan: Apakah nilai Gratifikasi melebihi batas yang ditetapkan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

Jika pertanyaan tersebut terjawab "TIDAK", maka Gratifikasi tersebut termasuk dalam kategori Gratifikasi yang WAJIB DILAPORKAN.

KATEROGI GRATIFIKASI-} TIDAK WAJIB WAJIB

.) DILAPORKAN DILAPORI(AN Cheklist Salah Satu

NAMA ANALIS TANGGAL ANALISIS TANDA TANGAN

ANALIS

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

BADAN KE WAIAN NEGARA

Plt. Di rundang-undangan,

aryono

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202L

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEI(AN I CHECKLIST) UNTUK MENENTUI(AN PENANGANAN

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifikasi) Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atatl "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk gratifikasi yang terkait Kedinasan?* *) mengacu kepada checklist analisis kategon Gratifikasi

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : UPG HASIL : REVIU II

REVIU II (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah obyek penerimaan tersebut masuk kategori makanan/minuman yang cepat busuk atau memiliki masa kadaluarsa tinggi?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : UPG HASIL : REVIU III

REVIU III (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

1 Apakah penerimaan tersebut termasuk Gratifikasi yang terkait Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU III

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V I V

HASIL : REVIU IV HASIL : KPK

REVIU IV (diisi dengan tanda check (V) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil revlu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah nilai obyek penerimaan tersebut di bawah standar nilai* yang berlaku di instansi penerima? *Standar nilai yaitu nilai tertinggi yang ditetapkan instansi penerima atas suatu hadiah/fasilitas yang diterima.

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU IV

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UPG HASIL : KPK

REKOMENDASI-) UPG KPK

.) Cheklist Salah Satu

NAMA PETUGAS TANGGAL TANDA TANGAN

PETUGAS

PERSETUJUAN

NAMA DAN JABATAN TANGGAL PERSETUJUAN TANDA TANGAN

PEMBERI PERSETUJUAN PEMBERI

PERSETUJUAN

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

,dBrrgan aslinya

-undangan,

Haryono

LAMPIRAN V

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORITIA'T REI(APITULASI PENANGANAN GRATIFTI(ASI

No Nama NIP Jabatan Unit Tanggal Tanggal Bentuk Nilai/ Pemberi Tindak Penetapan Tanggal Keputusan Tindak Penerima Kerja Penerimaan Penerimaan/ Gratifft taksiran Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut Gratifikasi Laporan Penolakan asi nilai Penanganan ke KPK Gratifikasi Gratifikasi Gratifikasi

(1) 12) (s) (4) (s) (6) (71 (8) (e) (10) (11) (r2) (13) (14) (1s)

dst

Petunjuk Pengisian Rekapitulasi Penanganan Gratifrkasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

(2) Diisi dengan nama lengkap penerima Gratifikasi.

(3) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai penerima Gratifikasi.

(4) Diisi dengan jabatan penerima Gratifikasi

(5) Diisi dengan unit kerja penetima Gratifikasi

(6) Diisi dengan tanggal penerimaan laporan Gratifikasi oleh UPG

(71 Diisi dengan tanggal penerimaan atau penolakan Gratifikasi oleh penerima Gratifikasi

(8) Diisi dengan bentuk Gratifrkasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(9) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(1O) Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi.

(11) Diisi dengan tindak lanjut penanganan Laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

(12) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(13) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporal Gratifikasi ke KPK

(14) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menjadi milik penerima atau menj adi milik negara.

(15) Diisi dengan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

aslinya NEGARA Perundang-undangan,

Haryono

LAMPIRAN VI

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG PEDOMAN PENGENDALI,AN

GRATIFIKASI DI LINGKUNGAN

BADAN KEPEGAWAI,AN NEGARA

FORMAT PELAPORAI{ RTKAPITULASI PENANGANAN GRATIFII(ASI

Tanggal Tanggal Nilai / Penerimaan Tindak Tanggal Unit Penerimaan Bentuk taksiran Pemberi Penetapan Keputusan Tindak No Kerja Laporan / Gratifikasi nilai Gratifikasi Lanjut UPG Pengiriman KPK Lanjut Penolakan Penanganan ke KPK Gratifikasi Gratifrkasi Gratifikasi

(1) (2) (3) (4) (s) (6) (7) (8) (e) (10) (11) (r2)

1 2 3 dst

Petunjuk Pengisian Format Pelaporan Rekapitulasi Penanganan Gratifikasi

(1) Diisi dengan nomor urut penerimaan Gratifikasi

l2l Diisi dengan unit kerja penerima Gratifikasi

(3) Diisi dengan tanggal penerimaan Laporan Gratifikasi oleh UPG

(4) Diisi dengan tanggal penerimaan Gratifikasi oleh Penerima Gratihkasi

(5) Diisi dengan bentuk Gratifikasi yang diterima, misal uang/jenis barang Gratifikasi

(6) Diisi dengan nilai atau taksiran nilai barang Gratifikasi

(71 Diisi dengan nama/ instansi Pemberi Gratifikasi

(8) Diisi dengan tindak lanjut penanganan laporan Gratifikasi hasil analisis oleh UPG, ditangani oleh UPG atau KPK.

{9) Diisi dengan penetapan status Gratifikasi oleh UPG terkait Gratifikasi Kedinasan

(10) Diisi dengan tanggal pengiriman/penerusan laporan Gratifikasi ke KPK

(l l) Diisi dengan Keputusan KPK mengenai status Gratifikasi, apakah menj adi milik penerima atau menj adi milik negara. (l2l Diisi d,engan tindak lanjut atas Keputusan KPK.

KEPALA

BADAN KEPEGAWAI.AN NEGARA

REPUBLIK INDONEST,A.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

Ptt. Di Perundang-undangan,

LAMPIRAN VII

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 202I

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFIKASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG GRATIFII(ASI

Pada hari ini, [HARI] tanggal [TANGGAL] bulan [BULAN] tahun ITAHUN] PENYERAHAN] telahpukul [JAM] WIB/ WITA/ WIT, bertempat di [TEMPAT dilalmkan penyerahan barang Gratifikasi berupa [JENIS/ NAMA BARANG] oleh pihak pertama selaku penerima Gratifikasi kepada pihak kedua selaku Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) [Unit Kerja]: Pihak Pertama Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Kedua Nama Lengkap NIP Jabatan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

INama] INama] lNrPl lNrPl

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

gan aslinya NEGARA ndang-undangan,

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 4 TAHUN 2021

TENTANG

PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFII(ASI DI

LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

LEMBAR PENGECEKAN (CHECKLIST} PENENTUAN KEPEMILII(AN DAN

PEMANFAATAN BARANG GRATIFII{ASI

DATA LAPORAN GRATIFII(ASI (diisi sesuai dengan Formulir Laporan Penerimaan Gratifrkasi Nama Pelapor Jabatan Bentuk Gratifikasi Nilai Gratifikasi Pemberi Gratifikasi Hubungan pemberi dengan Instansi Tempat Penerimaan Waktu Penerimaan

REVIU I Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah penerimaan tersebut sesungguhnya diterima dalam rangka Kedinasan?

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU I

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

I V 1 V

HASIL : REVIU II HASIL : PENERIMA

REVIU II Diisi dengan tanda check (v) pada kolom "YA" atau "TIDAK" sesuai hasil reviu

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah penerimaan tersebut dapat dimanfaatkan/ bermanfaat bagi unit kerja? (pilih altematif di bawah ini) I Sumbangan Operasional Perpustakaan Display ke Yayasan Unit Kerja Sosial

FORMULA TINDAK LANJUT PENANGANAN ATAS HASIL REVIU II

NO YA TIDAK NO YA TIDAK

1 V 1 V

HASIL : UNIT KERJA HASIL : PENERIMA

REKOMENDASI

KEPEMILIKAN *) *) UNIT KERJA PENERIMA Centang Salah Satu PENENTUAN Dimanfaatkan unit keria untuk Operasional *) PEMANFAATAN Dimanfaatkan unit keria untuk Perpustakaan (Khusus rekomendasi Dimanfaatkan unit keria untuk Display milik Instansi) *) Disumbangkan kepada Yayasan Sosial Centang salah satu Catatan

Batas Waktu Tanggal dan Tanda Nama Petugas Penyerahan ke Unit Tangan Keria

PERSETUJUAN

Nama dan Jabatan Tanda Tangan Pemberi Tanggal Persetujuan Pemberi Persetujuan Persetuiuan

KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA.

Ttd.

BIMA HARIA WIBISANA

Salinan sesuai dengan aslinya

WAIAN NEGARA

Perundang-undangan,

← Pasal 25 Lihat Peraturan Lengkap