TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:

1. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai pegawai aparatur sipil negara secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerintahan.

2. Tentara Nasional Indonesia yang selanjutnya disingkat TNI adalah komponen utama yang siap digunakan untuk melaksanakan tugas-tugas pertahanan negara.

1. Prajurit adalah anggota TNI.
2. Kepolisian Negara Republik Indonesia, yang selanjutnya disebut Polri adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia.
3. Kementerian Pertahanan yang selanjutnya disebut Kemhan adalah kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pertahanan.
4. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yang selanjutnya disingkat PPPK adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, yang diangkat berdasarkan perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu dalam rangka melaksanakan tugas pemerintahan.
5. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang selanjutnya disingkat PPNPN adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan atas beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
6. Pekerja Penerima Upah yang selanjutnya disingkat PPU adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah.
7. Satuan Kerja kementerian negara/lembaga yang selanjutnya disebut Satker adalah unit organisasi lini kementerian negara/lembaga atau unit organisasi Pemerintah Daerah yang melaksanakan kegiatan kementerian negara/lembaga dan memiliki kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran.
8. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari pengguna anggaran untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran.
9. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan pengguna anggaran/KPA untuk mengambil keputusan dan/ atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.
10. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat penandatangan SPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) atau dokumen lain yang dipersamakan dengan DIPA.
11. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
12. Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan adalah kegiatan permintaan konfirmasi KPA/PPK Satker kepada BPJS Kesehatan dalam rangka memperoleh kepastian memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat sebagai peserta jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat.

(1) Peraturan Direktur Jenderal ini mengatur mengenai tata cara

pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain untuk PPU pusat.

(2) PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah PPU

yang gaji atau penghasilan tetap dibayarkan dengan beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

(3) PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:

• PNS pusat;
• Prajurit TNI;
• PNS Kemhan;
• Anggota Polri;
• PNS Polri;
• PPPK pusat; dan
• PPNPN pusat.

(4) PPNPN pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g

adalah PPNPN yang penghasilan tetapnya paling rendah sebesar upah minimum kabupaten/kota/provinsi.

(5) Dalam hal terdapat PPNPN pusat sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) yang penghasilan tetapnya dibawah upah minimum kabupaten/kota/provinsi, satker melakukan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain setelah berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan.

(1) PPU pusat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3)

dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain sebagai peserta program jaminan kesehatan.

(2) Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) meliputi anak ke-4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan

mertua.

(3) Kepesertaan anggota keluarga yang lain sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dalam program jaminan kesehatan mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai jaminan kesehatan.

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) dibayarkan oleh PPU pusat yang bersangkutan.

(2) Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang

lain PPU pusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau penghasilan tetap per orang per bulan.

Gaji atau penghasilan tetap yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) untuk PPU pusat adalah sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai jaminan kesehatan.

Pengelolaan administrasi pemotongan iuran jaminan(1) kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dilaksanakan secara elektronik dengan menggunakan aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan. Aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan(2) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

• Aplikasi gaji modul satker atau aplikasi GPP untuk pembayaran gaji PNS pusat, PNS Kemhan, PNS Polri, dan PPPK pusat;
• Aplikasi DPP untuk pembayaran gaji prajurit TNI;
• Aplikasi BPP untuk pembayaran gaji anggota Polri; dan / atau
• Aplikasi SAS untuk pembayaran penghasilan tetap PPNPN pusat.

(3) Dalam rangka administrasi pemotongan iuran jaminan

kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilakukan perekaman data nomor induk kependudukan PPU pusat dalam aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

Pembayaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga (1) yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) dilaksanakan melalui pemotongan pada:

• pembayaran gaji untuk PNS pusat, prajurit TNI, PNS Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat; atau
• pembayaran penghasilan tetap untuk PPNPN pusat.

(2) Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dipotong oleh KPA/PPK Satker yang membayarkan gaji

dan/atau penghasilan tetap.

(3) Besaran iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang

lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dicantumkan sebagai potongan dalam daftar gaji atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN.

O'1

BABY

TATA CARA PEMOTONGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

Dalam rangka pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi(1) anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 7 ayat (2), PPU pusat menyampaikan surat kuasa

pemotongan gaji atau pemotongan penghasilan tetap kepada KPA/PPK Satker.

(2) Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri

dokumen pendukung:

• Akta kelahiran untuk anak ke-4 (empat) dan seterusnya;
• Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
• Fotokopi kartu tanda penduduk.

(3) Surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat

sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

Berdasarkan surat kuasa pemotongan gaji atau pemotongan(1) penghasilan tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat

(1), KPA/PPK Satker melakukan Permintaan Konfirmasi

Eligibilitas Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebelum dilakukan pemotongan pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan tetap.

(2) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam rangka mendapatkan kepastian anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dapat menjadi peserta program jaminan kesehatan nasional segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat.

(3) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara kolektif.

(4) Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.

(1) Berdasarkan hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas

Kepesertaan kepada BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1):

• Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dinyatakan memenuhi syarat menjadi peserta program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat, KPA/PPK Satker melakukan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan tetap; atau
• Dalam hal anggota keluarga yang lain dalam surat kuasa dinyatakan tidak memenuhi syarat menjadi peserta program jaminan kesehatan nasional segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat, KPA/PPK Satker

mengembalikan surat kuasa dan dokumen pendukung kepada PPU pusat dengan dilampiri basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari BPJS Kesehatan.

(2) Pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) bumf a dapat dilaksanakan paling cepat mulai bulan

berikutnya setelah basil konfirmasi dari BPJS Kesehatan.

(1) Dalam rangka pelaksanaan pemotongan iuran jaminan

kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (2), KPA/PPK melakukan perekaman elemen data.

(2) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan pada:

• aplikasi pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) pada menu Data Keluarga; atau
• aplikasi kepegawaian Satker, dalam hal Satker telah menggunakan platform pembayaran pemerintah.

(3) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan berdasarkan surat kuasa dan dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2).

(4) Perekaman elemen data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

paling sedikit meliputi:

• nomor kartu keluarga;
• nomor induk kependudukan;
• nama lengkap;
• status hubungan keluarga;
• tanggal lahir; dan
• status kawin.

(5) Satker menerbitkan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran

penghasilan PPNPN yang memuat potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain.

(6) Potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga

yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dicantumkan dalam SPM pembayaran gaji dan/atau SPM pembayaran penghasilan PPNPN dengan menggunakan kode akun sesuai ketentuan mengenai bagan akun standar.

(7) Tata cara penerbitan daftar gaji dan/atau daftar pembayaran

penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (5) serta penerbitan SPM pembayaran gaji dan/atau SPM pembayaran penghasilan PPNPN sebagaimana dimaksud pada ayat (6) mengikuti ketentuan dalam pengelolaan administrasi belanja pegawai PNS pusat, prajurit TNI, PNS Kemhan, anggota Polri, PNS Polri, PPPK pusat, dan PPNPN pusat.

(1) PPU pusat dapat melakukan perubahan (penambahan

dan/atau pengurangan) atau penghentian anggota keluarga

yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program jaminan kesehatan.

(2) Perubahan (penambahan dan/atau pengurangan) anggota

keluarga yang lain yang diikutsertakan sebagai peserta program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan perubahan surat kuasa dengan dilampiri dokumen pendukung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2) kepada KPA/PPK Satker.

(3) Penghentian anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan

sebagai peserta program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menyampaikan pencabutan surat kuasa kepada KPA/PPK Satker sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1).

Penyetoran potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain kepada BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai Dana Perhitungan Fihak Ketiga.

(1) Berdasarkan data potongan iuran jaminan kesehatan bagi

anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN, KPA/PPK Satker wajib menyampaikan data anggota keluarga lain PPU pusat kepada BPJS Kesehatan untuk didaftarkan sebagai peserta jaminan kesehatan dari segmen anggota keluarga yang lain PPU pusat.

(2) Penyampaian data keluarga yang lain dan pendaftaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan secara kolektif.

(3) Pendaftaran anggota keluarga yang lain PPU pusat

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri:

• data potongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dalam daftar gaji dan/atau daftar pembayaran penghasilan PPNPN; dan
• hasil Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan dari BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 10 ayat (1).

(1) Dalam hal pendaftaran peserta program jaminan kesehatan

dari anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) menimbulkan perubahan segmen kepesertaan, pelaksanaan mengenai perubahan segmen kepesertaan mengikuti ketentuan BPJS Kesehatan.

(2) Dalam hal terdapat kelebihan/keterlanjuran pemotongan

luran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji atau pembayaran penghasilan PPNPN, proses pengembalian penerimaan dilaksanakan mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 September 2©21

DIREK ERAL PERBENDAHARAAN,

m sr* , DJREKTUR i JENDER/OL * OTYANTO (S\ m. £

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 7 /PB/2021

TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN

JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA

KELUARGA YANG LAIN

A. FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK IURAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : .................................. (1)

NIP/NRP (2)

NIK (3)

Pangkat/Gol (4) Jabatan (5) Satker (6)

Selaku PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ........................ (7)

NIP/NRP : ........................ (8)

Pangkat/ Gol : ........................ (9) Jabatan : ....................... (10) Satker : ........................ (11)

Selaku PIHAK KEDUA

Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pemotongan pada gaji/penghasilan tetap) saya untuk iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji/penghasilan tetap) per orang per bulan untuk atas nama: Status Hubungan No. Nama No. KK NIK Keluarga

(12) (13) (14) (15) (16)

1 Anak ke-4, anak ke-5 dst. 2 Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu 3 Dst. Mertua *) pilih salah satu

Sebagai data pendukung terlampir dokumen kependudukan yang sah, yaitu:

1. Fotokopi akta kelahiran;
2. Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
3. Fotokopi kartu tanda penduduk.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(17), (18)

Hormat Kami,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Materai 10.000

(22) (19)

(23) (20)

NIP/NRP (24) NIP/NRP/NIK. (21)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA

NO URAIAN ISIAN

1 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 2 Diisi nomor NIP/NRP PPU pusat pemberi kuasa 3 Diisi nomor NIK PPU pusat pemberi kuasa 4 Diisi pangkat/golongan PPU pusat pemberi kuasa 5 Diisi jabatan PPU pusat pemberi kuasa 6 Diisi nama Satker tempat PPU pusat pemberi kuasa bekerja 7 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 8 Diisi NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa 9 Diisi pangkat/golongan KPA/PPK penerima kuasa 10 Diisi nama jabatan perbendaharaan: Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen 11 Diisi nama Satker tempat KPA/PPK penerima kuasa bekerja 12 Diisi nomor urut 13 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan ______________________________ 14 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 15 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta 16 jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua)______________ 17 Diisi nama kota tempat penandatanganan surat kuasa 18 Diisi tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat kuasa 19 Diisi tanda tangan PPU pusat pemberi kuasa 20 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 21 Diisi NIP/NRP/NIK PPU pusat pemberi kuasa 22 Diisi tanda tangan KPA/PPK penerima kuasa 23 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 24 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa

B. FORMAT SURAT PERMINTAAN KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN

<KOP SURAT SATKER> (1)

Nomor (2) (3) Lampiran (4) Hal Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan Anggota Keluarga yang Lain PPU pusat

Yth. (5)

(6)

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- ............(7) tentang Tata Cara Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain, dengan ini kami menyampaikan permintaan konfirmasi eligibilitas kepesertaan bagi anggota keluarga yang lain PPU pusat dari satuan kerja .................... (8).
2. Data anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada angka 1 sebagai berikut / terlampir*):

Data Anggota Keluarga Yang Lain Status Nama Penanggung No. Eligibilitas Keterangan Status NIP/NRP, dan NIK Kepesertaan Nama NIK No. KK Hubungan Keluarga

M (10) (ID (12) (13) (14) (15) (16)

i. NIP/NRP 1

NIK 2.

1. NIP/NRP 2

NIK 2.

Dst

*) dapat dibuat dalam lampiran tersendiri

1. Selanjutnya basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari Saudara akan menjadi pedoman dalam pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji/penghasilan tetap dan pendaftaran peserta program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain dari PPU pusat pada Satker kami.
2. Berdasarkan hal tersebut, hasil konfirmasi eligibilitas kepesertaan kiranya dapat kami terima pada kesempatan pertama.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KPA/PPK (17)

(18)

(19)

NIP/NRP (20)

d

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN

KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN

URAIAN ISIANNO

1 Diisi kop surat Satker berkenaan 2 Diisi nomor surat 3 Diisi tanggal surat 4 Diisi jumlah lampiran surat__________________________________________________ 5 Diisi tujuan surat yaitu Kepala BPJS Kesehatan mitra Satker_______________ __ 6 Diisi alamat kantor BPJS Kesehatan mitra Satker_____________________________ Diisi Nomor Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Tata Cara 7 Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain______

8 Diisi nama Satker 9 Diisi nomor urut (1, 2, 3, dst)_____________ _____________________ ______________ Diisi nama, NIP/NRP, dan NIK PPU pusat penanggung iuran jaminan kesehatan 10 anggota keluarga yang lain___________________________________________________ 11 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 12 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan____________________________ 13 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan_____________________ _____________________ 14 Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua) 15 Diisi terkait status eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker) 16 Diisi keterangan alasan/catatan terkait eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker)

17 Diisi nama Satker 18 Diisi tanda tangan KPA/PPK 19 Diisi nama KPA/PPK 20 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK

DIREKTUR-JJ^NDERAL PERBENDAHARAAN,

W/

• ^KTUflM |,U^££R4l/;i

IYANTO Of