Pasal 16
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 September 2©21
DIREK ERAL PERBENDAHARAAN,
m sr* , DJREKTUR i JENDER/OL * OTYANTO (S\ m. £
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PERBENDAHARAAN NOMOR PER- 7 /PB/2021
TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN IURAN
JAMINAN KESEHATAN BAGI ANGGOTA
KELUARGA YANG LAIN
A. FORMAT SURAT KUASA
SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK IURAN JAMINAN KESEHATAN
BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : .................................. (1)
NIP/NRP (2)
NIK (3)
Pangkat/Gol (4) Jabatan (5) Satker (6)
Selaku PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ........................ (7)
NIP/NRP : ........................ (8)
Pangkat/ Gol : ........................ (9) Jabatan : ....................... (10) Satker : ........................ (11)
Selaku PIHAK KEDUA
Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan pemotongan pada gaji/penghasilan tetap) saya untuk iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji/penghasilan tetap) per orang per bulan untuk atas nama: Status Hubungan No. Nama No. KK NIK Keluarga
(12) (13) (14) (15) (16)
1 Anak ke-4, anak ke-5 dst. 2 Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu 3 Dst. Mertua *) pilih salah satu
Sebagai data pendukung terlampir dokumen kependudukan yang sah, yaitu:
- Fotokopi akta kelahiran;
- Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
- Fotokopi kartu tanda penduduk.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(17), (18)
Hormat Kami,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
Materai 10.000
(22) (19)
(23) (20)
NIP/NRP (24) NIP/NRP/NIK. (21)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KUASA
NO URAIAN ISIAN
1 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 2 Diisi nomor NIP/NRP PPU pusat pemberi kuasa 3 Diisi nomor NIK PPU pusat pemberi kuasa 4 Diisi pangkat/golongan PPU pusat pemberi kuasa 5 Diisi jabatan PPU pusat pemberi kuasa 6 Diisi nama Satker tempat PPU pusat pemberi kuasa bekerja 7 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 8 Diisi NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa 9 Diisi pangkat/golongan KPA/PPK penerima kuasa 10 Diisi nama jabatan perbendaharaan: Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen 11 Diisi nama Satker tempat KPA/PPK penerima kuasa bekerja 12 Diisi nomor urut 13 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan ______________________________ 14 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 15 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta 16 jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua)______________ 17 Diisi nama kota tempat penandatanganan surat kuasa 18 Diisi tanggal, bulan dan tahun penandatanganan surat kuasa 19 Diisi tanda tangan PPU pusat pemberi kuasa 20 Diisi nama PPU pusat pemberi kuasa 21 Diisi NIP/NRP/NIK PPU pusat pemberi kuasa 22 Diisi tanda tangan KPA/PPK penerima kuasa 23 Diisi nama KPA/PPK penerima kuasa 24 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK penerima kuasa
B. FORMAT SURAT PERMINTAAN KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN
<KOP SURAT SATKER> (1)
Nomor (2) (3) Lampiran (4) Hal Permintaan Konfirmasi Eligibilitas Kepesertaan Anggota Keluarga yang Lain PPU pusat
Yth. (5)
(6)
- Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER- ............(7) tentang Tata Cara Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain, dengan ini kami menyampaikan permintaan konfirmasi eligibilitas kepesertaan bagi anggota keluarga yang lain PPU pusat dari satuan kerja .................... (8).
- Data anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada angka 1 sebagai berikut / terlampir*):
Data Anggota Keluarga Yang Lain Status Nama Penanggung No. Eligibilitas Keterangan Status NIP/NRP, dan NIK Kepesertaan Nama NIK No. KK Hubungan Keluarga
M (10) (ID (12) (13) (14) (15) (16)
i. NIP/NRP 1
NIK 2.
- NIP/NRP 2
NIK 2.
Dst
*) dapat dibuat dalam lampiran tersendiri
- Selanjutnya basil konfirmasi eligibilitas kepesertaan dari Saudara akan menjadi pedoman dalam pelaksanaan pemotongan iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain pada pembayaran gaji/penghasilan tetap dan pendaftaran peserta program jaminan kesehatan segmen anggota keluarga yang lain dari PPU pusat pada Satker kami.
- Berdasarkan hal tersebut, hasil konfirmasi eligibilitas kepesertaan kiranya dapat kami terima pada kesempatan pertama.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
KPA/PPK (17)
(18)
(19)
NIP/NRP (20)
d
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN
KONFIRMASI ELIGIBILITAS KEPESERTAAN
URAIAN ISIANNO
1 Diisi kop surat Satker berkenaan 2 Diisi nomor surat 3 Diisi tanggal surat 4 Diisi jumlah lampiran surat__________________________________________________ 5 Diisi tujuan surat yaitu Kepala BPJS Kesehatan mitra Satker_______________ __ 6 Diisi alamat kantor BPJS Kesehatan mitra Satker_____________________________ Diisi Nomor Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan tentang Tata Cara 7 Pemotongan luran Jaminan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga yang Lain______
8 Diisi nama Satker 9 Diisi nomor urut (1, 2, 3, dst)_____________ _____________________ ______________ Diisi nama, NIP/NRP, dan NIK PPU pusat penanggung iuran jaminan kesehatan 10 anggota keluarga yang lain___________________________________________________ 11 Diisi nama anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan 12 Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan____________________________ 13 Diisi nomor Kartu Keluarga (KK) anggota keluarga yang lain yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan_____________________ _____________________ 14 Diisi status anggota keluarga lainnya yang diikutsertakan menjadi peserta jaminan kesehatan (Anak ke-4, anak ke-5 dst, Ayah, Ibu, Ayah Mertua, Ibu Mertua) 15 Diisi terkait status eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker) 16 Diisi keterangan alasan/catatan terkait eligibilitas kepesertaan anggota keluarga yang lain (kolom ini diisi oleh BPJS Kesehatan mitra Satker)
17 Diisi nama Satker 18 Diisi tanda tangan KPA/PPK 19 Diisi nama KPA/PPK 20 Diisi nomor NIP/NRP KPA/PPK
DIREKTUR-JJ^NDERAL PERBENDAHARAAN,
W/
- ^KTUflM |,U^££R4l/;i
IYANTO Of