Peraturan Menteri Nomor 24 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

pasal.id

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan tinggi di bidang jamu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan Kesehatan Tradisional Jamu adalah upaya pengobatan/perawatan dengan menggunakan ramuan dalam bentuk jamu.
3. Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang selanjutnya disebut STRTKT Jamu adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah Pusat kepada Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang selanjutnya disebut SIPTKT Jamu adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik keprofesian Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu.
5. Standar Profesi adalah batasan kemampuan minimal berupa pengetahuan, keterampilan, dan perilaku profesional yang harus dikuasai dan dimiliki oleh Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu untuk dapat melakukan praktik keprofesiannya pada masyarakat secara mandiri

yang dibuat oleh organisasi profesi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu. 6. Instansi Pemberi Izin adalah instansi atau satuan kerja yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah kabupaten/kota untuk menerbitkan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. 8. Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik yang selanjutnya disingkat CPOTB adalah seluruh aspek kegiatan pembuatan obat tradisional yang bertujuan untuk menjamin agar produk yang dihasilkan senantiasa memenuhi persyaratan mutu yang ditetapkan sesuai dengan tujuan penggunaannya. 9. Industri Obat Tradisional yang selanjutnya disingkat IOT adalah industri yang membuat semua bentuk sediaan obat tradisional. 10. Industri Ekstrak Bahan Alam yang selanjutnya disingkat IEBA adalah industri yang khusus membuat sediaan dalam bentuk ekstrak sebagai produk akhir. 11. Usaha Kecil Obat Tradisional yang selanjutnya disingkat UKOT adalah usaha yang membuat semua bentuk sediaan obat tradisional, kecuali bentuk sediaan tablet dan efervesen. 12. Usaha Mikro Obat Tradisional yang selanjutnya disingkat UMOT adalah usaha yang hanya membuat sediaan obat tradisional dalam bentuk param, tapel, pilis, cairan obat luar dan rajangan. 13. Pemerintah Pusat adalah PRESIDEN Republik INDONESIA yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik INDONESIA yang dibantu oleh Wakil PRESIDEN dan menteri sebagaimana dimaksud dalam UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945.

14. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
15. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
16. Organisasi Profesi adalah wadah untuk berhimpunnya Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu.

pasal.id

Kualifikasi pendidikan Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu paling rendah merupakan lulusan program Diploma Tiga Jamu.

pasal.id

(1) Setiap Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu harus memiliki STRTKT Jamu untuk dapat melakukan praktik keprofesiannya. (2) Untuk dapat memperoleh STRTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu harus memiliki sertifikat kompetensi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) STRTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku selama 5 (lima) tahun. (4) STRTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5) Contoh STRTKT Jamu sebagaimana tercantum pada Formulir I dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

pasal.id

STRTKT Jamu yang telah habis masa berlakunya dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

pasal.id

(1) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang menjalankan praktik keprofesiannya wajib memiliki SIPTKT Jamu. (2) SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang telah memiliki STRTKT Jamu. (3) SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku untuk 1 (satu) tempat. (4) SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku sepanjang STRTKT Jamu masih berlaku dan dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan.

pasal.id

(1) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu hanya dapat memiliki paling banyak 2 (dua) SIPTKT Jamu. (2) Permohonan SIPTKT Jamu kedua harus dilakukan dengan menunjukkan SIPTKT Jamu pertama. (3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dengan pendidikan di bawah sarjana, diploma empat, atau sarjana terapan bidang kesehatan tradisional jamu, hanya dapat memiliki 1 (satu) SIPTKT Jamu.

pasal.id

(1) SIPTKT Jamu diterbitkan oleh Instansi Pemberi Izin yang ditunjuk pada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. (2) Penerbitan SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus ditembuskan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (3) Dalam hal Instansi Pemberi Izin merupakan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, penerbitan SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak ditembuskan.

pasal.id

(1) Untuk memperoleh SIPTKT Jamu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu harus mengajukan permohonan kepada Instansi Pemberi Izin dengan melampirkan: a. fotokopi ijazah yang dilegalisasi; b. fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; d. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu berpraktik; e. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan g. rekomendasi dari Organisasi Profesi. (2) Dalam hal Instansi Pemberi Izin merupakan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, persyaratan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f tidak diperlukan. (3) Contoh surat permohonan memperoleh SIPTKT Jamu sebagaimana tercantum pada Formulir II dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Contoh SIPTKT Jamu sebagaimana tercantum pada Formulir III dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

pasal.id

SIPTKT Jamu dinyatakan tidak berlaku apabila: a. tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPTKT Jamu; b. masa berlaku STRTKT Jamu telah habis dan tidak diperpanjang; c. dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan izin; atau d. Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang bersangkutan meninggal dunia.

pasal.id

Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang akan memperpanjang SIPTKT Jamu harus melakukan permohonan kepada Instansi Pemberi Izin dan memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2).

pasal.id

(1) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mempekerjakan Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang tidak memiliki SIPTKT Jamu. (2) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melaporkan Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang bekerja dan berhenti bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatannya pada tiap triwulan kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dengan tembusan kepada Organisasi Profesi.

pasal.id

(1) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dapat menjalankan praktik keprofesiannya di: a. tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu; b. pusat kesehatan masyarakat; c. rumah sakit; dan d. fasilitas pelayanan kesehatan tradisional. (2) Selain Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dapat menjalankan praktik keprofesiannya di industri dan usaha obat tradisional.

pasal.id

(1) Dalam menjalankan praktik keprofesiannya, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu memiliki wewenang untuk melakukan Pelayanan Kesehatan Tradisional Jamu meliputi: a. mengkaji klien; b. menyimpulkan hasil pengkajian klien secara etik dan emik; c. membuat perencanaan pelayanan jamu bagi klien; d. melakukan upaya promotif dan preventif dalam pelayanan jamu; e. menyiapkan dan menyimpan bahan baku jamu; f. meracik dan menyerahkan racikan disertai dengan komunikasi, informasi, dan edukasi;

g. mengelola bahan dan sediaan jamu; h. melakukan dokumentasi pelayanan; dan i. melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan. (2) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dalam menjalankan praktik keprofesiannya di bidang industri dan usaha obat tradisional memiliki wewenang sebagai berikut: a. penanggung jawab teknis di UMOT; b. pelaksana di UMOT; c. pelaksana di UKOT; d. pelaksana di IOT; dan e. pelaksana di IEBA. (3) Wewenang sebagai penanggung jawab teknis di UMOT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi: a. menjamin keamanan, mutu, dan manfaat produk obat tradisional yang dihasilkan; b. bertanggung jawab penuh dalam pembuatan obat tradisional; c. melakukan penarikan kembali dan pemusnahan terhadap produk obat tradisional yang tidak memenuhi syarat keamanan, mutu, dan manfaat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; d. melakukan inovasi untuk pengembangan produk obat tradisional; e. melakukan pelaporan terkait pembuatan obat tradisional; dan f. melakukan proses perizinan sarana dan izin edar. (4) Bertanggung jawab penuh dalam pembuatan obat tradisional sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b meliputi produksi dan pengawasan mutu di UMOT. (5) Produksi dan pengawasan mutu di UMOT sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri atas tahapan: a. pengadaan bahan awal dan bahan pengemas; b. proses pengolahan; dan c. pengemasan sampai produk jadi untuk didistribusi sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

(6) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan menerapkan kaidah CPOTB terutama sanitasi dan higiene serta dokumentasi. (7) Wewenang sebagai pelaksana di UMOT, UKOT, IOT, dan IEBA sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b sampai dengan huruf e meliputi: a. pembuatan obat tradisional dengan menerapkan kaidah-kaidah CPOTB; b. pengembangan dan penelitian; c. pelaporan; dan d. pengurusan perizinan.

pasal.id

(1) Dalam keadaan tertentu, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dapat memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensinya. (2) Pertolongan pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan untuk mengurangi rasa sakit atau penderitaan pasien/klien. (3) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu wajib merujuk pasien/klien sesuai dengan indikasi kepada tenaga kesehatan lainnya setelah pertolongan pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) selesai dilakukan.

pasal.id

(1) Dalam melakukan praktik keprofesiannya, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu wajib melakukan pencatatan dan pelaporan. (2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilakukan dan disimpan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan rekapitulasi hasil pelayanan yang dilaporkan

secara berkala kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

pasal.id

Dalam melaksanakan praktik keprofesiannya, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu mempunyai hak sebagai berikut: a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan Standar Profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional; b. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien/klien dan/atau keluarga pasien/klien; c. melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi dan kewenangan; d. menerima imbalan jasa profesi; dan e. memperoleh jaminan perlindungan terhadap risiko kerja yang berkaitan dengan tugasnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

pasal.id

(1) Dalam melaksanakan praktik keprofesiannya, Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. menghormati hak pasien/klien; b. menyimpan rahasia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien/klien dan pelayanan yang dibutuhkan; d. memperoleh persetujuan tindakan yang akan dilaksanakan kepada pasien/klien; e. melakukan rujukan untuk kasus di luar kompetensi dan kewenangannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

f. mematuhi Standar Profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional, dan kode etik profesi; g. mengikuti perkembangan peraturan perundang-undangan bidang kesehatan terutama yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan tradisional dan obat tradisional; dan h. memasang papan nama praktik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bagi yang menjalankan praktik keprofesiannya secara mandiri. (2) Papan nama praktik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h paling sedikit memuat: a. tulisan “tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu”; b. nama Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu; c. nomor STRTKT Jamu; d. nomor SIPTKT Jamu; dan e. jam praktik. (3) Papan nama praktik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus memenuhi persyaratan: a. berukuran 90x60 (sembilan puluh kali enam puluh) cm; b. posisi horizontal; c. warna dasar putih; d. warna tulisan hijau muda shine 60 (enam puluh) yellow 100 (seratus); e. ditulis dengan huruf latin; dan f. menggunakan bahasa INDONESIA. (4) Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dalam menjalankan praktik keprofesiannya harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, yang diselenggarakan oleh pemerintah dan/atau Organisasi Profesi.

pasal.id

(1) Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah provinsi, dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan praktik keprofesian Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu. (2) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah provinsi, dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota dapat melibatkan Organisasi Profesi. (3) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Tradisional Jamu, keselamatan pasien/klien, dan melindungi masyarakat dari segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan.

pasal.id

(1) Dalam rangka pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah provinsi, dan Pemerintah Daerah kabupaten/kota dapat memberikan tindakan administratif kepada Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik keprofesian Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dalam Peraturan Menteri ini. (2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a. teguran lisan; b. teguran tertulis; dan/atau c. pencabutan SIPTKT Jamu. (3) Tindakan administrastif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan sesuai dengan kewenangan masing- masing.

pasal.id

(1) Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional yang dimiliki oleh Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dan telah dikeluarkan sebelum Peraturan Menteri ini diundangkan, diakui sebagai STRTKT Jamu sampai dengan habis masa berlakunya. (2) Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional atau sebutan lain yang sejenis yang dimiliki oleh Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu dan telah dikeluarkan sebelum Peraturan Menteri ini diundangkan, diakui sebagai SIPTKT Jamu sampai dengan habis masa berlakunya.

pasal.id

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 Juni 2018

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 Juli 2018

DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 24 TAHUN 2018 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU Formulir I

Contoh Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU REGISTRATION CERTIFICATE OF …………………………………..

NOMOR REGISTRASI

: REGISTRATION NUMBER NAMA

: NAME TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: PLACE/DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN

: SEX NOMOR IJAZAH

: CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS

: DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI

: UNIVERSITY KOMPETENSI

: COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI :(sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi) VALID UNTIL

……………………20…

a.n.Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD

(.................................................................)

PAS FOTO CAP/ STAMP MTKI

Formulir II Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIPTKT Jamu)

Yth. Kepala Instansi Pemberi Izin Kabupaten/Kota ............. di ..............................……..

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ...................................................... Alamat : ...................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................... Jenis Kelamin : ...................................................... Tahun Lulusan : ...................................................... Nomor STRTKT Jamu : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

(SIPTKT Jamu) pada ................................................... (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................................................... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan; b. Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu berpraktik; e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20..... Yang memohon,

(................................................)

Formulir III KOP ....... (INSTANSI PEMBERI IZIN) KABUPATEN/KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU (SIPTKT JAMU) NOMOR ....................................... kan Peraturan Menteri Kesehatan Republik INDONESIA Nomor ........................................... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ...... kabupaten/kota ...... (Instansi Pemberi Izin) memberikan izin praktik kepada:

(Nama Lengkap) Tempat/tanggal lahir : ............................................................................... Alamat

: …............................................................................ Nomor STRTKT Jamu : ............................................................................. Untuk menjalankan praktik sebagai Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik). Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIPTKT Jamu) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan STRTKT Jamu). Dikeluarkan di ................................................. Pada tanggal ....................................................

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ............... Kepala ... (Instansi Pemberi Izin) Kabupaten/Kota .....

(.............................)

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...;
3. Ketua Organisasi Profesi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu Cabang ...; dan
4. Pertinggal.

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Pas Foto 4X6