Pasal 21

pasal.id

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 Juni 2018

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 Juli 2018

DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 24 TAHUN 2018 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU Formulir I

Contoh Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)

SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU REGISTRATION CERTIFICATE OF …………………………………..

NOMOR REGISTRASI

: REGISTRATION NUMBER NAMA

: NAME TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: PLACE/DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN

: SEX NOMOR IJAZAH

: CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS

: DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI

: UNIVERSITY KOMPETENSI

: COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI :(sesuai pemberlakuan sertifikat kompetensi) VALID UNTIL

……………………20…

a.n.Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD

(.................................................................)

PAS FOTO CAP/ STAMP MTKI

Formulir II Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIPTKT Jamu)

Yth. Kepala Instansi Pemberi Izin Kabupaten/Kota ............. di ..............................……..

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : ...................................................... Alamat : ...................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................... Jenis Kelamin : ...................................................... Tahun Lulusan : ...................................................... Nomor STRTKT Jamu : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

(SIPTKT Jamu) pada ................................................... (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ................................................... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan: a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan; b. Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli; c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik; d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu berpraktik; e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20..... Yang memohon,

(................................................)

Formulir III KOP ....... (INSTANSI PEMBERI IZIN) KABUPATEN/KOTA

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU (SIPTKT JAMU) NOMOR ....................................... kan Peraturan Menteri Kesehatan Republik INDONESIA Nomor ........................................... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ...... kabupaten/kota ...... (Instansi Pemberi Izin) memberikan izin praktik kepada:

(Nama Lengkap) Tempat/tanggal lahir : ............................................................................... Alamat

: …............................................................................ Nomor STRTKT Jamu : ............................................................................. Untuk menjalankan praktik sebagai Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu di … (tempat dan alamat lengkap tempat praktik). Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIPTKT Jamu) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan STRTKT Jamu). Dikeluarkan di ................................................. Pada tanggal ....................................................

Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ............... Kepala ... (Instansi Pemberi Izin) Kabupaten/Kota .....

(.............................)

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...;
3. Ketua Organisasi Profesi Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu Cabang ...; dan
4. Pertinggal.

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Pas Foto 4X6