PENDANAAN PENINGKATAN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri yang selanjutnya disebut Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan adalah jaminan berupa pemberian pelayanan kesehatan bagi Pimpinan Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri yang ditanggung oleh Pemerintah. 2 . Asuransi Kesehatan adalah jenis asuransi yang menanggung biaya pengobatan, tindakan medis, dan perawatan kesehatan lainnya.
2. Iuran Jaminan Kesehatan adalah kontribusi dana melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang diberikan oleh Pemerintah setiap bulan untuk pendanaan peningkatan manfaat jaminan kesehatan bagi Pimpinan Perwakilan Republik Indonesia di luar negeri beserta keluarga.
3. Perwakilan Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Perwakilan adalah Perwakilan Diplomatik dan Perwakilan Konsuler Republik Indonesia yang secara resmi mewakili dan memperjuangkan kepentingan bangsa, negara, dan Pemerintah Republik Indonesia secara keseluruhan di negara penerima atau pada Organisasi Internasional Perserikatan Bangsa-Bangsa dan/ atau Organisasi Internasional Non-Perserikatan Bangsa-Bangsa.
4. Keluarga adalah istri/ suami dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Badan Penyelenggara adalah badan usaha milik negara atau anak perusahaan badan usaha milik negara yang diperlakukan sama dengan badan usaha milik negara yang menyelenggarakan fungsi kendali mutu kendali biaya yang ditugaskan untuk menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat APBN adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan negara yang disetujui oleh Dewan Perwakilan Rakyat. 8 . Pembantu Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disingkat PPA BUN adalah unit organisasi di lingkungan Kementerian Keuangan yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan untuk melaksanakan kewenangan dan tanggung jawab pengelolaan anggaran

jdih.kemenkeu.go.id

yang berasal dari Bagian Anggaran Bendahara Umum Negara.

1. Pemimpin Pembantu Pengguna Anggaran Bendahara Umum Negara yang selanjutnya disebut Pemimpin PPA BUN adalah Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Keuangan yang bertanggung jawab atas program bagian anggaran bendahara umum negara dan bertindak untuk menandatangani daftar isian pelaksanaan anggaran bendahara umum negara.
2. Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Iuran Peningkatan Manfaat Jaminan Kesehatan Bagi Pimpinan Perwakilan yang selanjutnya disebut KPA Penyaluran adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari pengguna anggaran untuk melaksanakan penyaluran iuran peningkatan m an faat jaminan kesehatan bagi Pimpinan Perwakilan kepada Badan Penyelenggara.
3. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang melaksanakan kewenangan pengguna anggaran / kuasa pengguna anggaran un tuk mengambil keputusan dan/ a tau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran atas beban APBN.
4. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran.
5. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya disingkat SPM-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari daftar 1s1an pelaksanaan anggaran dalam ran gka pembayaran tagihan kepada penerima hak/bendahara pengeluaran.
6. Surat Permintaan Pembayaran Langsung yang selanjutnya disingkat SPP-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPK, dalam rangka pembayaran tagihan kepada penerima hak/bendahara pengeluaran.

(1) Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga diberikan

peningkatan manfaat Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan mela lui mekanisme Asuransi Kesehatan.

(2) Pimpinan Perwakilan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) meliputi:

• duta besar luar biasa dan berkuasa penuh;
• wakil tetap Republik Indonesia;
• wakil delegasi tetap Republik Indonesia;
• wakil kepala Perwakilan Diplomatik;
• deputi wakil tetap Republik Indonesia;
• kuasa usaha tetap;
• konsul jenderal; dan
• konsul,

jdih.kemenkeu.go.id

yang masing-masing memimpin Perwakilan di negara penerima, wilayah kerja, atau organisasi internasional.

(3) Wakil tetap Republik Indonesia sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b termasuk wakil tetap Republik Indonesia untuk Association of Southeast Asian Nations.

Iuran Jaminan Kesehatan untuk pertama kali ditetapkan paling tinggi Rp35.325.000,00 (tiga puluh lima juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) per orang per bulan.

(1) Menteri Keuangan selaku Pengguna Anggaran

Bendahara Umum Negara menetapkan Direktur Sistem Perbendaharaan pada Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan sebagai KPA Penyaluran.

(2) Dalam hal KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) berhalangan, Menteri Keuangan menetapkan Kepala Subdirektorat Pembayaran Program Jaminan Sosial, Perhitungan Pihak Ketiga, dan Penyelesaian Tuntutan Ganti Rugi Direktorat Sistem Perbendaharaan pada Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan sebagai pelaksana tugas KPA Penyaluran.

(3) Keadaan berhalangan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) merupakan suatu keadaan yang menyebabkan pejabat definitif yang ditetapkan sebagai KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat (1):

• tidak terisi dan menimbulkan lowongan jabatan; dan/atau
• masih terisi namun pejabat definitif yang ditetapkan sebagai KPA Penyaluran tidak dapat melaksanakan tugas melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender.

(4) Penetapan pelaksana tugas KPA Penyaluran

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berakhir dalam hal:

• KPA Penyaluran telah terisi kembali oleh pejabat definitif; dan/ atau
• pejabat definitif kembali dapat melaksanakan tugas.

(5) Pelaksana tugas KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) memiliki kewenangan dan tanggungjawab yang sama dengan KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1).

(6) KPA Penyaluran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

menerbitkan keputusan untuk menetapkan PPK dan PPSPM.

jdih.kemenkeu.go.id

(1) Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan beserta Keluarga dilaksanakan melalui penugasan KPA Penyaluran kepada Badan Penyelenggara.

(2) Penugasan KPA Penyaluran kepada Badan Penyelenggara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama antara KPA Penyaluran dan pimpinan Badan Penyelenggara.

(1) Kementerian yang menyelenggarakan urusan

pemerintahan di bidang luar negeri menyampaikan daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada KPA Penyaluran dan Badan Penyelenggara setiap tahun paling lambat bulan Januari tahun anggaran sebelumnya.

(2) Dalam hal terdapat perubahan daftar Pimpinan

Perwakilan beserta Keluarga yang berhak memperoleh Jaminan Kesehatan, perubahan tersebut disampaikan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang luar negeri kepada KPA Penyaluran dan Badan Penyelenggara paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal terjadinya perubahan daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga tersebut.

(1) Berdasarkan daftar Pimpinan Perwakilan beserta

Keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, Badan Penyelenggara menyampaikan usulan kebutuhan pendanaan Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada KPA Penyaluran.

(2) Dengan mempertimbangkan usulan Badan

Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA Penyaluran mengajukan kebutuhan pendanaan Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada PPA BUN setiap tahun.

(3) Besaran kebutuhan pendanaan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dihitung berdasarkan: a . perkiraan jumlah Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga; dan

• Iuran Jaminan Kesehatan.

(4) Berdasarkan kebutuhan dana sebagaimana dimaksud

pada ayat (2), PPA BUN mengajukan usulan dana Iuran Jaminan Kesehatan kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Anggaran.

(5) Proses perencanaan, penelaahan, penetapan alokasi, dan

pengesahan dokumen pelaksanaan anggaran dana Iuran J aminan Kesehatan dilaksanakan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan mengenai Perencanaan Anggaran, Pelaksanaan Anggaran, serta Akuntansi dan Pelaporan Keuangan.

jdih.kemenkeu.go.id

BABV

TATA CARA PENCAIRAN DANA

(1) Dalam rangka pencairan dana luran Jaminan Kesehatan,

Badan Penyelenggara menyampaikan:

• nama dan spesimen tanda tangan pejabat yang diberi kewenangan untuk dan atas nama Badan Penyelenggara mengajukan dan menandatangani dokumen tagihan Iuran Jaminan Kesehatan kepada KPA Penyaluran; dan
• nomor rekening Badan Penyelenggara yang menampung pencairan dana sebagaimana dimaksud pada huruf a.

(2) Dalam hal terdapat perubahan pejabat yang diberi

kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, Badan Penyelenggara menyampaikan kembali nama dan spesimen tanda tangan pejabat pengganti yang diberi kewenangan tersebut kepada KPA Penyaluran.

Pencairan dana Iuran Jaminan Kesehatan yang telah ditetapkan dalam APBN dilakukan setiap bulan berdasarkan daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga dan besaran Iuran Jaminan Kesehatan.

(1) Badan Penyelenggara menyampaikan surat tagihan dana

Iuran Jaminan Kesehatan kepada KPA Penyaluran setiap bulan dengan dilampiri:

• daftar perhitungan luran Jaminan Kesehatan sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf A Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
• kuitansi/tanda terima sesuai contoh format se bagaimana tercan tum dalam h uruf B Lam piran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
• surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh pejabat Badan Penyelenggara, sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf C Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan
• surat pernyataan kesanggupan penyediaan barang dan jasa yang ditandangani oleh pejabat Badan Penyelenggara sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf D Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(2) Surat tagihan dana Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan paling lambat tanggal 10 setiap bulan.

(3) Dalam hal tanggal 10 setiap bulan bertepatan dengan

hari libur atau hari yang diliburkan, surat tagihan dana Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

jdih.kemenkeu.go.id

ayat (1) diajukan paling lambat pada hari kerja sebelum tanggal 10 setiap bulan.

(1) Berdasarkan surat tagihan dana luran Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, PPK menerbitkan dan menyampaikan SPP-LS kepada PPSPM dengan dilampiri:

• surat pernyataan tanggung jawab belanja dari PPK sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf E Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan
• kuitansi/tanda terima yang telah disetujui oleh PPK.

(2) SPP-LS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada PPSPM paling lama 2 (dua) hari kerja setelah dokumen pendukung diterima secara lengkap dan benar dari Badan Penyelenggara.

(3) Dalam hal PPK menolak atau mengembalikan tagihan

karena dokumen pendukung tagihan tidak lengkap dan tidak benar, PPK harus menyatakan secara tertulis alasan penolakan atau pengembalian tagihan tersebut paling lama 1 (satu) hari kerja setelah diterimanya surat tagihan.

(4) Dalam hal PPK berhalangan, KPA Penyaluran dapat

melaksanakan tugas PPK.

(1) Berdasarkan SPP-LS sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 11, PPSPM menerbitkan dan menyampaikan

SPM-LS kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara paling lama 2 (dua) hari kerja setelah SPP-LS diterima secara lengkap dan benar dengan dilampiri surat pernyataan tanggung jawab belanja.

(2) Dalam hal PPSPM menolak atau mengembalikan SPP-LS

karena SPP-LS tidak lengkap dan tidak benar, PPSPM harus menyatakan secara tertulis alasan penolakan atau pengembalian SPP-LS tersebut paling lama 1 (satu) hari kerja setelah diterimanya SPP-LS.

(1) KPA Penyaluran dan Badan Penyelenggara melakukan

rekonsiliasi atau perhitungan kembali dana Iuran Jaminan Kesehatan yang telah dicairkan atau ditagihkan dengan tagihan yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan.

(2) Rekonsiliasi atau perhitungan kembali sebagaimana

dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan setiap triwulan.

(3) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan, kelebihan atas pembayaran tersebut diperhitungkan sebagai potongan dalam pencairan dana tagihan triwulan berikutnya.

jdih.kemenkeu.go.id

(4) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan, kekurangan atas pembayaran tersebut ditambahkan pada pengajuan tagihan triwulan berikutnya.

(5) Pada triwulan pertama tahun anggaran berikutnya, KPA

Penyaluran dan Badan Penyelenggara melakukan rekonsiliasi atau perhitungan kembali dana Iuran Jaminan Kesehatan yang telah dicairkan atau ditagihkan pada tahun anggaran sebelumnya dengan tagihan yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan.

(6) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan melebihi jumlah dana yang seharusnya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan, kelebihan atas pembayaran tersebut wajib segera disetorkan ke kas negara oleh Badan Penyelenggara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai penerimaan negara bukan pajak.

(7) Dalam hal hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) menunjukkan jumlah dana yang dicairkan kurang dari jumlah dana yang seharu snya diajukan berdasarkan realisasi data kepesertaan, kekurangan atas pembayaran tersebut dibayarkan melalui APBN tahun a nggaran berikutnya.

(8) Hasil rekonsiliasi atau perhitungan kembali

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (5) dituangkan dalam berita acara sesuai contoh format sebagaimana tercantum dalam huruf F Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

(1) KPA Penyaluran bertanggung jawab terhadap

penyaluran dana luran Jaminan Kesehatan dari kas negara kepada Badan Penyelenggara.

(2) Badan Penyelenggara bertanggung jawab secara formal

dan materiil atas penggunaan dana Iuran Jaminan Kesehatan.

(1) KPA Penyaluran menyelenggarakan akuntansi dan

pelaporan keuangan sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan mengenai sistem akuntansi dan pelaporan keuangan belanja lain-lain.

(2) Dalam rangka penyusunan laporan keuangan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPA Penyaluran

jdih.kemenkeu.go.id

dapat meminta data dan/ atau laporan kepada Badan Penyelenggara.

(1) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 14 ayat (2) diaudit oleh auditor independen.

(2) Hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada KPA Penyaluran dan PPA BUN.

(1) Menteri Keu angan melaksanakan monitoring dan

evaluasi terhadap pelaksanaan Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga.

(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilaksanakan minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

(3) Hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan oleh KPA Penyaluran dan PPA BUN sebagai bahan masukan dalam pengusulan alokasi dana Iuran Jaminan Kesehatan pada APBN Perubahan tahun anggaran berjalan atau APBN tahun anggaran berikutnya.

(1) Menteri Keuangan dapat melakukan pemnJauan

terhadap besaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) tahun.

(3) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan usulan Badan Penyelenggara yang disampaikan kepada Menteri Keuangan dengan tembusan kepada menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang luar negeri.

(4) Peninjauan besaran Iuran Jaminan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan standar praktik aktuaria yang lazim dan berlaku umum dengan paling sedikit memperhatikan:

• inflasi;
• biaya kebutuhan peningkatan manfaat Jamman kesehatan bagi Pimpinan Perwakilan beserta keluarga; dan
• kemampuan keuangan negara.

(5) Dalam melakukan peninjauan besaran Iuran Jaminan

Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kementerian Keuangan berkoordinasi dengan

jdih.kemenkeu.go.id

kemen terian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang luar negeri.

(6) Dalam hal berdasarkan peninjauan besaran Iuran

Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipandang perlu untuk dilakukan penyesuaian terhadap besaran Iuran Jaminan Kesehatan, perubahan Iuran Jaminan Kesehatan dimaksud ditetapkan dengan Keputusan Menteri Keuangan.

Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang luar negeri menyampaikan daftar Pimpinan Perwakilan beserta Keluarga kepada KPA Penyaluran dan Sadan Penyelenggara se bagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat ( 1) untuk pertama kali paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak diundangkannya Peraturan Menteri ini.

Pasal20 Peraturan Menteri 1m mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

jdih.kemenkeu.go.id

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Desember 2023

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Desember 2023

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023 NOMOR 959

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro Umum u.b. Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

Ditandatangani secara elektronik

DEWI SURIANI HASLAM

jdih.kemenkeu.go.id

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 13 1 TAHUN 2023

TENTANG

PENDANAAN PENINGKATAN MANFAAT JAMINAN

KESEHATAN BAGI PIMPINAN PERWAKILAN REPUBLIK

INDONESIA DI LUAR NEGERI BESERTA KELUARGA

A. CONTOH FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN BAGI PIMPINAN PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA

DI LUAR NEGERI

BULAN ... TAHUN ... (1)

Perkiraan Jumlah Peserta Iuran Jumlah Tagihan Peserta Istri/ Suami Anak Jumlah

(2) (3) (4) (5) (6 ) (7)

Jakarta , (8)

(9)

( 10) ( 11) ( 12)

jdih.kemenkeu.go.id

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR PERHITUNGAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

NOMOR URAIAN ISIAN

( 1) Diisi bulan dan tahun berkenaan

(2) Diisi jumlah peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(3) Diisi jumlah istri/ suami peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(4) Diisi jumlah anak peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(5) Diisi jumlah peserta ditambah jumlah istri/ suami, ditambah

jumlah anak peserta Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(6) Diisi besaran luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(7) Diisi hasil perkalian antarajumlah pada angka (5) dengan besaran

luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

(8) Diisi tanggal, bulan, dan tahun

(9) Diisi nama badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan ( 10) Diisi nama jabatan penandatangan ( 11) Diisi tanda tangan disertai cap dinas di atas materai sesuai ketentuan ( 12) Diisi nama penandatangan

jdih.kemenkeu.go.id

B. CONTOH FORMAT KUITANSI/TANDA TERIMA

Tahun Anggaran : .................... ( 1) Nomor Bukti : .................... (2) Kode Akun : .. .................. (3)

KUITANSI/ TANDA TERIMA

Sudah terima dari ....... ................................................ ...................... (4) Jumlah uang ............................................................ ··· ·· ···· ...... . (5) (............... ............................................................ ) (6) Untuk pembayaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

Jakarta, ..................... (8)

..................... (9) ... .... .............. (10) ..................... ( 11) ..................... ( 12) Setuju dibayar : a.n. Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen ... ... ......... ......... ... ... (13) ... .. .... ......... ...... .. . ... (14) ... ...... ... ...... ...... ... ... (15)

jdih.kemenkeu.go.id

PETUNJUK PENGISIAN

KUITANSI/TANDA TERIMA

NOMOR URAIAN ISIAN

( 1) Diisi tahun anggaran berkenaan

(2) Diisi nomor bukti kuitansi

(3) Diisi kode akun tagihan lengkap dengan kode kegiatan, kode

output, dan kode mata anggaran (xxx.xxx.xxxxxx) dapat lebih dari satu mata anggaran

(4) Diisi nama satuan keria yang bersangkuta n

(5) Diisi jumlah uang dengan angka

(6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran, misalnya: Termin I luran Jaminan

Kesehatan Pimpinan Perwakilan untuk Bulan J anu ari Tahun 2024

(8) Diisi tanggal penerbitan kuitansi

(9) Diisi nama bada n penyelenggara dan nama jabatan

penandatangan kuitansi ( 10) Diisi tanda tangan disertai dengan cap dinas di atas materai sesuai ketentuan ( 11) Diisi nama lengka p penandatangan kuitansi ( 12) Diisi nomor induk pegawai penandata ngan kuitansi ( 13) Diisi tanda tangan disertai cap dinas Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen ( 14) Diisi nama lengkap penandatangan setuiu bayar ( 15) Diisi nomor induk pegawai penandatangan setuju bayar

jdih.kemenkeu.go.id

C. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KOP SURAT SADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN

PERWAKILAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: ................................. ... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ............................ .................... (2) Jabatan ................................................ (3)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. atas pencairan dana APBN sebagaimana tertuang dalam Kuitansi Nomor: ............ ........ (4), tanggal .. ..... ................ (5), sejumlah Rp ..................... (6) akan dibayarkan sesuai dengan peruntukannya;
2. selaku penanggung jawab kegiatan, kami bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan;
3. apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan, kami bersedia untuk menyetor kelebihan dimaksud ke Rekening Kas Negara;
4. bukti-bukti pembayaran sebagaimana tersebut pada angka 2 di atas, akan kami simpan dengan sebaik-baiknya guna kelengkapan perusahaan dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, ..................... (7)

..................... (8) ..................... (9) ..................... (10)

jdih.kemenkeu.go.id

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor urut SPTJM

(2) Diisi nama lengkap pembuat SPTJM

(3) Diisi namajabatan pembuat SPTJM

(4) Diisi nomor kuitansi berkenaan

(5) Diisi tanggal kuitansi berkenaan

(6) Diisi jumlah uang dalam kuitansi berkenaan

(7) Diisi tanggal penerbitan SPTJM

(8) Diisi nama badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan dan iabatan penandatangan SPTJM

(9) Diisi tanda tangan disertai dengan stempel dinas di atas materai

sesuai ketentuan ( 10) Diisi nama lengkap penandatangan SPTJM

jdih.kemenkeu.go.id

D. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIA

BARANG / JASA (SPKPBJ)

KOP SURAT BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN

PERWAKILAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIA BARANG/ JASA

Nomor: .................................... (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama .......................................... ...... (2) Jabatan ................................................ (3)

Bertinda k untuk dan a tas nama: Nama Perusahaan ................................................ (4) Alamat ................................................ (5)

Sehubungan dengan pembayaran yang diterima dari Kuasa Pengguna Anggaran Satker ..... ......... ...... (6), sebesar Rp . .... ..... .. ... .... .... (7) (........................ (8)) berdasarkan SPK/Perjanjian/Kontrak: Tanggal ................................. .............. . (9) Nomor ................................................ (10) Pekerjaan ................................................ ( 11)

Dengan m1 menyatakan bahwa Saya bertanggungjawab penuh untuk menyelesaikan prestasi pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK/Perjanjian/Kontrak tersebut di atas. Apabila sampai dengan masa penyelesain pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK/Perjanjian/kontrak terse but di atas saya lalai/ cidera janji/wanprestasi dan/ atau terjadi pemutusan kontrak, saya bersedia untuk mengembalikan/menyetorkan kembali uang ke kas negara sebesar nilai sisa pekerjaan yang belum ada prestasinya. Demikian pernyataan ini dibua t dengan sebenarnya.

Jakarta, ..................... (12) ..................... ( 13) ..................... ( 14) .................. ... ( 15)

jdih.kemenkeu.go.id

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATMN KESANGGUPAN PENYEDIA BARANG/JASA

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor penerbitan SPKPBJ

(2) Diisi nama orang/ pimpinan Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani SPKPBJ

(3) Diisi nama jabatan yang menandatangani SPKPBJ

(4) Diisi nama Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan penerbit SPKPBJ

(5) Diisi a lamat Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan penerbit SPKPBJ

(6) Diisi nama Satker

(7) Diisi iumlah pembayaran (dalam angka)

(8) Diisi jumlah pembayaran (dalam huruf)

(9) Diisi tanggal SPK/Perjanjian/Kontrak

( 10) Diisi nomor SPK/Perjanjian/ Kontrak ( 11) Diisi uraian kegiatan/pekeriaan sesuai SPK/Perianiian/ Kontrak ( 12) Diisi tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SPKPBJ

(13) Diisi jabatan yang menandatangani SPKPBJ

( 14) Diisi tanda tangan orang/ pimpinan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani SPKPBJ ( 15) Diisi nama orang/ pimpinan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang menandatangani SPKPBJ

jdih.kemenkeu.go.id

E. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor: .................................... (1)

Satuan Kerja ......... ........... ............................ (2) Kode Satuan Kerja ...................... .... .... ... .... ........... (3) Nomor /Tanggal DIPA ... ............................................. (4)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan, menyatakan bahwa dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan dibayarkan kepada ... (5) sebagai berikut:

Kode Program, Nilai Nomor dan Tanggal Keg.Output, (dalam rupiah) Kuitansi (SPTJM) Akun

(6) (7) (8) (9)

sesuai SPTJM, menjadi tanggungjawab ... (10) Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, .............. .............. (11) Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen ............................ ( 12) ............................ ( 13) ............................ (14)

jdih.kemenkeu.go.id

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor urut SPTB

(2) Diisi nama satuan kerja pembuat SPTB

(3) Diisi kode satuan keria pembuat SPTB

(4) Diisi nomor/tanggal DIPA

(5) Diisi nama badan penyelenggara J aminan Kesehatan Pimpinan

Perwakilan

(6) Diisi kode program, kegiatan, output, dan akun (999. 9999.99.

(7) Diisi jumlah uang untuk akun belanja berkenaan

(8) Diisi nomor dan tanggal kuitansi berkenaan

(9) Diisi nomor dan tanggal SPTJM berkenaan

( 10) Diisi nama badan penyelenggara J aminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan ( 11) Diisi tanggal penerbitan SPTB ( 12) Diisi tanda tangan disertai stempel dinas di atas materai sesuai ketentuan ( 13) Diisi nama lengkap penandatangan SPTB ( 14) Diisi NIP penandatangan SPTB

jdih.kemenkeu.go.id

F. CONTOH FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASl

BERITA ACARA REKONSILIASl

PENCAIRAN DANA !URAN JAMINAN KESEHATAN PIMPINAN PERWAKILAN

TRIWULAN ... TAHUN ANGGARAN ...

Nomor ... Pada hari ini, tanggal ... bulan ... tahun ... di Jakarta telah dilaksanakan rekonsiliasi perhitungan kembali luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan Triwulan ... Tahun Anggaran ... antara Kuasa Pengguna Anggaran dan badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan. Materi rekonsiliasi perhitungan kembali luran Jaminan Kesehatan dimaksud adalah perbandingan antara dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan yang telah dicairkan dengan dana Iuran Jaminan Kesehatan yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data kepesertaan sebagai berikut:

1. Pencairan dana luran Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan

• SPM/SP2D-LS bulan ... Rp
• SPM/SP2D-LS bulan ... Rp
• SPM/SP2D-LS bulan ... Rp Jumlah Rp

1. luran Jaminan Kesehatan yang seharusnya diterima berdasarkan realisasi data peserta

• Bulan... Rp
• Bulan... Rp
• Bulan... Rp Jumlah Rp

1. Kelebihan/kekurangan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan Triwulan ... sebesar Rp
2. Rincian kelebihan/kekurangan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan tersaji dalam lampiran Berita Acara ini.

Berdasarkan hasil perhitungan tersebut di atas, badan penyelenggara Jaminan Kesehatan Pimpinan Perwakilan wajib:

• memperhitungkan kelebihan/kekurangan pencairan dana Iuran Jaminan Kesehatan Triwulan ... dengan pencairan dana luran Jaminan Kesehatan Triwulan berikutnya; atau
• menyetorkan kelebihan pencairan dimaksud ke rekening kas negara dalam hal rekonsiliasi merupakan rekonsiliasi akhir tahun.

Jakarta, .............. . Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Nama badan penyelenggara

NIP

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro Umum u.b. Plt. Kepala Bagian Administrasi Kementerian

Ditandatangani secara elektronik

DEWI SURIANI HASLAM

jdih.kemenkeu.go.id