Peraturan Menteri Nomor 10 Tahun 2024 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA NOMOR 21 TAHUN 2020 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN DAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA SUMPAH PEMBERIAN KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Pewarganegaraan adalah tata cara bagi orang asing

untuk memperoleh kewarganegaraan Republik Indonesia melalui permohonan. 2. Orang Asing adalah orang yang bukan warga negara Republik Indonesia. 3. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia. 4. Pejabat adalah orang yang menduduki jabatan tertentu yang ditunjuk oleh Menteri untuk menangani masalah kewarganegaraan Republik Indonesia. 5. Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia. 6. Hari adalah hari kerja.

2. Ketentuan Pasal 2 ditambahkan 1 (satu) ayat yakni ayat (3), sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

(1) Kewarganegaraan Republik Indonesia dapat diperoleh melalui permohonan Pewarganegaraan. (2) Permohonan Pewarganegaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan oleh pemohon kepada Presiden melalui Menteri dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (3) Permohonan Pewarganegaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada Menteri melalui Pejabat pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon.
(4) Pemohon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas: a. Orang Asing; atau b. anak sebagaimana diatur dalam Pasal 41 Undang-Undang yang: 1. belum mendaftar; atau
2. sudah mendaftar tetapi belum memilih kewarganegaraan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Undang-Undang.

3. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Dalam melaksanakan pemeriksaan substantif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (4) Pejabat pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia membentuk Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan. (2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki tugas melakukan pemeriksaaan substantif paling sedikit berupa kegiatan:

a.
pemeriksaan kebenaran dokumen permohonan Pewarganegaraan; dan
b. wawancara. (3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur: a. Divisi Pelayanan Hukum dan Hak Asasi Manusia; b. Divisi Keimigrasian; c. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Provinsi; d. Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak; dan e. Kepolisian Daerah. (4) Selain unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (3), keanggotaan tim juga dapat berasal dari unsur instansi lain. (5) Wawancara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dilaksanakan berdasarkan format materi muatan wawancara sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (6) Dalam hal berdasarkan pemeriksaan substantif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan tidak memenuhi persyaratan substantif, Pejabat mengembalikan dokumen permohonan Pewarganegaraan kepada pemohon beserta alasannya. (7) Terhadap dokumen permohonan Pewarganegaraan yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), pemohon dapat melengkapi kembali persyaratan permohonan Pewarganegaraan. (8) Dalam hal berdasarkan pemeriksaan substantif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan telah memenuhi persyaratan substantif, Pejabat pada Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon menyampaikan permohonan tersebut kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum.

4. Ketentuan Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pejabat menyampaikan permohonan Pewarganegaraan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (8) secara elektronik dan nonelektronik.

5. Ketentuan Pasal 7 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Penyampaian secara elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) Hari terhitung sejak pemeriksaan substantif dinyatakan telah memenuhi persyaratan.

(2) Penyampaian secara elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mengunggah dokumen persyaratan permohonan Pewarganegaraan melalui aplikasi pada laman resmi Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. (3) Persyaratan permohonan Pewarganegaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berupa:
a. dokumen permohonan Pewarganegaraan;
b. surat pengantar Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai domisili pemohon tentang penyampaian permohonan Pewarganegaraan Republik Indonesia; dan
c. berita acara pemeriksaan permohonan Pewarganegaraan dari Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan sesuai domisili pemohon yang telah disetujui oleh Pejabat. (4) Format berita acara hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

6. Ketentuan Pasal 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1) Penyampaian secara nonelektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) Hari terhitung sejak tanggal penyampaian secara elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 diterima. (2) Penyampaian secara nonelektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan secara tertulis dengan melampirkan dokumen fisik persyaratan permohonan Pewarganegaraan. (3) Pemohon menyampaikan secara langsung permohonan dan dokumen fisik persyaratan permohonan Pewarganegaraan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum. (4) Persyaratan permohonan Pewarganegaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berupa:
a. dokumen permohonan Pewarganegaraan;
b. surat pengantar Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai domisili pemohon tentang penyampaian permohonan Pewarganegaraan Republik Indonesia; dan

c. berita acara pemeriksaan permohonan Pewarganegaraan dari Tim Pemeriksaan dan Penelitian permohonan Pewarganegaraan sesuai domisili pemohon yang telah disetujui oleh Pejabat. (5) Format berita acara hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf c tercantum dalam

Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

7. Ketentuan dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

8. Di antara BAB IV dan BAB V disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB IVA sehingga berbunyi sebagai berikut:

BAB IVA KETENTUAN PERALIHAN

9. Di antara Pasal 17 dan Pasal 18 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 17A sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, anak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4) huruf b harus mengajukan permohonanan Pewarganegaraan kepada Presiden melalui Menteri paling lambat tanggal 31 Mei 2024.

Pasal II Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 20 Maret 2024

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

Œ

YASONNA H. LAOLY

Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д

DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

Ѽ

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR TAHUN TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN DAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA SUMPAH PEMBERIAN KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN

A. UNTUK ORANG ASING

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN Formulir permohonan kewarganegaraan RepubIik Indonesia yang ditulis dalam bahasa Indonesia, ditandatangani oleh Pemohon diatas kertas bermeterai cukup dan paling sedikit memuat:
a. nama lengkap; b. tempat dan tanggal lahir; c. jenis kelamin; d. status perkawinan; e. alamat tempat tinggal; f. pekerjaan dan/atau berpenghasilan tetap; g. kewarganegaraan asal; dan h. nomor induk kependudukan. a. fotokopi kutipan akta kelahiran atau surat yang membuktikan kelahiran pemohon (mencantumkan tanggal, bulan, tahun, dan tempat lahir) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah. a. fotokopi kutipan akta perkawinan/buku nikah, kutipan akta perceraian, atau kutipan akta kematian istri/suami pemohon bagi

yang belum berusia (delapan belas) tahun dan sudah kawin yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.

b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemaah tersumpah. Surat keterangan keimigrasian yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal Pemohon yang menyatakan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di wilayah negara Republik Indonesia
paling singkat (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut- turut
fotokopi kartu tanda penduduk.

fotokopi kartu izin tinggal tetap yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Yang berlaku sesuai jangka waktu Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah (minimal setingkat RSUD). Surat Keterangan terbaru (Medical check Up dan surat keterangan bebas narkoba) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Markas Besar Kepolisian Negara Republik Indonesia. Masih berlaku sesuai jangka waktu a. Surat keterangan dari perwakilan negara pemohon bahwa dengan memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia tidak menjadi berkewarganegaraan ganda. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah. 10 a. Surat keterangan dari camat yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon bahwa memiliki pekerjaan dan/atau berpenghasilan tetap. b. Surat keterangan berpenghasilan tetap (nominal per bulan) dari tempat

pemohon bekerja yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. 11 Surat pernyataan yang menerangkan nama lengkap pemohon yang benar ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup. 12 Surat pernyataan alasan pemohon untuk menjadi Warga Negara Republik Indonesia ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup. 13 Surat pernyataan Pemohon dapat berbahasa Indonesia ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup. 14 Surat pernyataan Pemohon mengakui dasar negara Republik Indonesia yaitu Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik indonesia Tahun 1945 ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup. 15 Surat pernyataan yang menerangkan kebenaran seluruh dokumen yang disampaikan menjadi tanggung jawab mutlak Pemohon ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan bermeterai cukup. 16 Surat pernyataan akan melepaskan kewarganegaraan asal Pemohon jika memperoleh kewarganegaraan Republik Indonesia dan tidak menjadikan berkewarganegaraan ganda ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup. 17 Bukti pembayaran uang Pewarganegaraan sebagai penerimaan negara bukan pajak. 18 Pasfoto pemohon terbaru berlatar warna merah ukuran 4X6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 6 (enam) lembar. 19 Biodata Diri Pemohon.

20 Berkas permohonan yang dikirim sebanyak 1 (satu) asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi.

B. UNTUK ANAK BELUM MENDAFTAR ATAU ANAK SUDAH MENDAFTAR TETAPI BELUM MEMILIH KEWARGANEGARAAN

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN Formulir permohonan Pewarganegaraa RepubIik Indonesia yang ditulis dalam Bahasa Indonesia, ditandatangani oleh Pemohon diatas kertas bermeterai cukup dan paling sedikit memuat: a. nama lengkap;
b. tempat dan tanggal lahir;
c. jenis kelamin;
d. status perkawinan;
e. alamat tempat tinggal;
f. pekerjaan dan/atau berpenghasilan tetap;
g. kewarganegaraan asal; dan
h. nomor induk kependudukan atau nomor identitas tunggal. a. Fotokopi kutipan akta kelahiran atau surat yang membuktikan kelahiran pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah. a. Fotokopi kutipan akta perkawinan/buku nikah, kutipan akta perceraian, atau kutipan akta kematian istri/suami pemohon bagi yang belum berusia (delapan belas) tahun dan sudah kawin yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah. a. Foto kopi kutipan akta perkawinan/buku nikah, kutipan akta perceraian, atau kutipan akta kematian salah seorang dari orang tua pemohon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah.

Surat keterangan keimigrasian yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal Pemohon yang menyatakan bahwa Pemohon telah bertempat tinggal di wilayah negara Republik Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut yang diperuntukkan untuk proses pewarganegaraan.

Biodata Penduduk yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan pencatatan sipil.

Untuk anak yang lahir di wilayah negara Republik Indonesia Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah (minimal setingkat RSUD). Surat Keterangan terbaru dan surat keterangan bebas narkoba Surat pernyataan pemohon dapat berbahasa Indonesia. Surat pernyataan yang menerangkan nama lengkap pemohon yang benar ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh Pemohon dan di atas kertas bermeterai cukup.

Surat pernyataan pemohon mengakui dasar negara Pancasila dan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 10 Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Markas Besar Kepolisian Negara Republik Indonesia. 11 a. Surat keterangan dari perwakilan negara pemohon bahwa dengan memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia tidak menjadi berkewarganegaraan ganda atau tidak pernah menjadi warga negara asing. b. Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penerjemah tersumpah.

12 Surat keterangan dari camat yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon bahwa pemohon memiliki pekerjaan dan/atau berpenghasilan tetap. 13 Bukti pembayaran pewarganegaraan sebagai penerimaan negara bukan

pajak
14 Fotokopi kartu tanda penduduk atau nomor identitas tunggal. 16 Fotokopi keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia atau bukti pendaftaran anak berkewarganegaraan ganda. Untuk anak yang sudah mendaftar tetapi belum memilih kewarganegaraan 17 Fotokopi Paspor pemohon
Jika ada 17 Pasfoto pemohon terbaru berlatar warna merah ukuran 4X6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 6 (enam) lembar. 18 Berkas permohonan yang dikirim sebanyak 1 (satu) asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi.

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR TAHUN TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN DAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA SUMPAH PEMBERIAN KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

MATERI MUATAN WAWANCARA PADA PEMERIKSAAN SUBSTANTIF PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

A. UNTUK ORANG ASING

NO MATERI MUATAN WAWANCARA Apakah alasan Saudara/i ingin menjadi Warga Negara Indonesia? Jelaskan!

Bagaimana kewajiban/kepatuhan Saudara/i terkait administrasi kependudukan di Indonesia (Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Asing)? Jelaskan! Apakah alamat tempat tinggal Saudara/i sesuai dengan dokumen yang diajukan? Jelaskan!

Apa pekerjaan dan jabatan Saudara/i saat ini serta berapa penghasilan nominal per bulan ? (lampirkan bukti dari Camat dan dari bagian sumber daya manusia pada perusahaan Saudara/i bekerja).

Bagaimana kepatuhan Saudara/i dalam melaksanakan kewajiban sebagai wajib pajak? (lampirkan Nomor Pokok Wajib Pajak dan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan).

Apabila sudah menikah, jelaskan dimana Saudara/i menikah, dengan siapa, dan sudah berapa lama? (akte pernikahan/buku nikah dan foto pernikahan). Sudah berapa lama Saudara/i tinggal di Indonesia? (Kartu Izin Tinggal Tetap dan Surat Keterangan Keimigrasian). Apakah Saudara/i mempunyai riwayat kejahatan yang dilakukan di Indonesia atau luar negeri? (Surat Keterangan Catatan Kepolisian). Menceritakan sejarah awal kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Menyebutkan: a. minimal 5 (lima) nama pahlawan Republik Indonesia; b. lambang negara Republik Indonesia; c. bendera negara Republik Indonesia; d. ibukota negara Republik Indonesia; e. tanggal kemerdekaan negara Republik Indonesia; dan f. nama presiden dan wakil presiden negara Republik Indonesia dari masa ke masa.

Praktek menulis menggunakan Bahasa Indonesia. Menyanyikan lagu Indonesia Raya. Sebutkan sila-sila dalam Pancasila. Menyebutkan letak geografis negara Republik Indonesia secara umum. Sebutkan beberapa provinsi di wilayah negara Republik Indonesia. Sebutkan nama gubernur dan wakil gubernur di tempat Saudara/i berdomisili. Sebutkan minimal 5 (lima) suku di wilayah negara Republik Indonesia. Sebutkan tradisi/upacara adat di Indonesia yang menarik bagi Saudara/i dan sertakan alasannya. Bagaimana hubungan Saudara/i dengan lingkungan sosial di tempat tinggal atau domisili Saudara/i? Apa kontribusi yang akan Saudara/i berikan setelah menjadi Warga Negara Indonesia? (Khususnya di tempat tinggal atau domisili Saudara/i).

B. UNTUK ANAK BELUM MENDAFTAR ATAU ANAK SUDAH MENDAFTAR TETAPI BELUM MEMILIH KEWARGANEGARAAN

NO MATERI MUATAN WAWANCARA 1 Apakah alasan Saudara/i ingin menjadi Warga Negara Indonesia? Jelaskan! 2 Apakah alasan Saudara/i tidak mendaftar atau telat milih kewarganegaraan? 3 Apakah alamat tempat tinggal Saudara/i sesuai dengan dokumen yang diajukan? Jelaskan! Menyebutkan: a. lambang negara Republik Indonesia; b. bendera negara Republik Indonesia; c. ibukota negara Republik Indonesia; d. tanggal kemerdekaan negara Republik Indonesia; dan e. nama presiden dan wakil presiden negara Republik Indonesia . 5 Menyanyikan lagu Indonesia Raya. 6 Praktik menulis menggunakan Bahasa Indonesia. 7 Sebutkan sila-sila dalam Pancasila. 8 Kontribusi apa yang akan Saudara/i berikan kepada Negara Indonesia setelah menjadi Warga Negara Indonesia.

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR 21 TAHUN 2020 TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN DAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA SUMPAH PEMBERIAN KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA SUMPAH ATAU PERNYATAAN JANJI SETIA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ... Nomor :

Pada hari … tanggal … bulan … tahun …datang menghadap kepada kami, (Nama Kepala Kantor Wilayah), Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia …, seorang laki- laki/perempuan: Nama : Agama

: Tempat/tanggal lahir
: Pekerjaan : Alamat

: yang dengan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor: …. Tanggal….., telah dikabulkan permohonannya untuk menjadi Warga Negara Indonesia. Untuk memenuhi ketentuan Pasal 14 ayat (2) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia jo. Pasal 7 ayat (1) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2007 tentang Tata Cara Memperoleh, Kehilangan, Pembatalan, dan Memperoleh Kembali Kewarganegaraan Republik Indonesia, yang bersangkutan telah mengucapkan sumpah setia menurut agamanya sebagai berikut: “Demi Allah/demi Tuhan Yang Maha Esa, saya bersumpah/berjanji melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan negara kepada saya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas.” Kemudian pemohon melafalkan pernyataan janji setia sebagai berikut: “Saya berjanji melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan negara kepada saya sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas.”

Demikian Berita Acara Sumpah/Pernyataan janji setia ini dibuat dengan ditandatangani oleh kami, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusi … dan yang mengucapkan sumpah/pernyataan janji setia tersebut diatas.

Kepala Kantor Wilayah, (Tanda tangan dan cap jabatan)
Nama lengkap NIP

Saksi-saksi: Yang mengucapkan sumpah,
1. (Tanda tangan) (Tanda tangan) Nama lengkap Nama lengkap yang mengucapkan sumpah NIP
2. (Tanda tangan)
Nama lengkap NIP

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY

Pas foto

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2024 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR TAHUN TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN DAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA SUMPAH PEMBERIAN KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERMOHONAN PEWARGANEGARAAN Nomor:

Dalam rangka melaksanakan pemeriksaan substantif yang telah dilakukan oleh Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan di Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia … berkaitan dengan Permohonan Pewarganegaraan untuk orang asing/anak yang belum mendaftar atau sudah mendaftar tetapi belum memilih kewarganegaraan* pada hari … tanggal … bulan … tahun … , dalam berkas permohonan pemohon atas nama:
(NAMA PEMOHON) Susunan Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan: No

NAMA

JABATAN KETERANGAN

1. …

2. …

3. dst

Setelah persidangan dibuka oleh Ketua dan memerintahkan agar pemohon dihadapkan ke dalam ruangan pemeriksaan dan penelitian. Identitas pemohon, sebagai berikut:

Nama lengkap : Tempat lahir : Tanggal lahir : Jenis kelamin : Asal Kebangsaan : Alamat tempat tinggal : Pekerjaan : Agama
: Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan telah memeriksa dan meneliti kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-undangan dengan rincian sebagai berikut: A. Pemeriksaan Kelengkapan Persyaratan Berkas Pemohon

NO DOKUMEN HASIL KETERANGAN …

…

dst

B. Pemeriksaan Uji Materi

No MATERI HASIL KETERANGAN …

…

dst

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian yang dilakukan Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan berupa dokumen yang terlampir serta hasil pengujian, bersama ini kami teruskan permohonan atas nama:

(NAMA PEMOHON)

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris serta para anggota Tim Pemeriksaan dan Penelitian Permohonan Pewarganegaraan.

Tempat, tanggal bulan tahun

SEKRETARIS,

(nama) NIP.
KETUA,

(nama) NIP.

ANGGOTA NO NAMA TANDATANGAN 1. …

2. …

3. dst

PEMOHON,

                          (nama) 

Tempat, tanggal bulan tahun KEPALA KANTOR WILAYAH,

(nama)

NIP.

*)pilih salah satu

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

YASONNA H. LAOLY