Peraturan Badan Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan

Dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini yang dimaksud dengan:

1. Produk Asuransi adalah program jasa pertanggungan/pengelolaan atas risiko yang dilakukan oleh perusahaan asuransi umum dan/atau perusahaan asuransi jiwa termasuk yang diselenggarakan berdasarkan prinsip syariah.

2. Produk Asuransi Kesehatan adalah Produk Asuransi yang memberikan pelindungan terhadap 1 (satu) jenis atau lebih risiko yang terkait dengan keadaan kesehatan seseorang atau menurunnya kondisi kesehatan seseorang yang dipertanggungkan.

3. Produk Asuransi Yang Dikaitkan Dengan Investasi yang selanjutnya disebut PAYDI adalah Produk Asuransi yang paling sedikit memberikan pelindungan terhadap risiko kematian dan memberikan manfaat yang mengacu pada hasil investasi dari kumpulan dana yang khusus dibentuk untuk Produk Asuransi baik yang dinyatakan dalam bentuk unit maupun bukan unit.

4. Produk Asuransi Mikro adalah Produk Asuransi yang didesain untuk memberikan pelindungan atas risiko keuangan yang dihadapi oleh masyarakat terutama masyarakat berpenghasilan rendah.

5. Polis Asuransi adalah akta perjanjian asuransi atau dokumen lain yang dipersamakan dengan akta perjanjian asuransi, dan dokumen lain yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian asuransi, serta memuat perjanjian antara perusahaan asuransi atau perusahaan asuransi syariah dan pemegang polis, yang dibuat secara tertulis baik dalam bentuk cetak atau elektronik.

6. Perusahaan adalah perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah dari perusahaan asuransi.

7. Pemegang Polis adalah pihak yang mengikatkan diri berdasarkan perjanjian dengan perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, perusahaan reasuransi, atau perusahaan reasuransi syariah untuk mendapatkan pelindungan atau pengelolaan atas risiko bagi dirinya, tertanggung, atau peserta lain.

8. Tertanggung adalah pihak yang menghadapi risiko sebagaimana diatur dalam perjanjian asuransi atau perjanjian reasuransi.

9. Peserta adalah pihak yang menghadapi risiko sebagaimana diatur dalam perjanjian asuransi syariah atau perjanjian reasuransi syariah.

10. Premi adalah sejumlah uang yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi dan disetujui oleh Pemegang Polis untuk dibayarkan berdasarkan perjanjian asuransi atau perjanjian reasuransi, atau sejumlah uang yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan yang mendasari program asuransi wajib untuk memperoleh manfaat.

11. Kontribusi adalah sejumlah uang yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi syariah atau perusahaan reasuransi syariah dan disetujui oleh Pemegang Polis untuk dibayarkan berdasarkan perjanjian asuransi syariah atau perjanjian reasuransi syariah untuk memperoleh manfaat dari dana tabarru' dan/atau dana investasi Peserta dan untuk membayar biaya pengelolaan atau sejumlah uang yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan yang mendasari program asuransi wajib untuk memperoleh manfaat.

12. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan sebagaimana diatur dalam UNDANG-UNDANG mengenai badan penyelenggara jaminan sosial.

13. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif yang diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.

14. Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board) yang selanjutnya disingkat DPM adalah dewan yang akan membantu Perusahaan dalam memberikan nasihat atau usulan atas layanan medis yang diberikan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

15. Penyedia Layanan Administrasi Pihak Ketiga (Third Party Administrator) yang selanjutnya disebut TPA adalah layanan administrasi pihak ketiga dalam membantu Perusahaan dalam pelayanan administratif yang meliputi manajemen klaim, manajemen Polis Asuransi dan fungsi administratif lainnya.

16. Telaah Utilisasi adalah evaluasi ketepatan penggunaan layanan kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung atau Peserta yang dilakukan dalam rangka mengendalikan biaya dan memantau kualitas layanan.

17. Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan yang selanjutnya disingkat KAPJ adalah koordinasi yang dilakukan antara Perusahaan dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain dalam pemberian manfaat pelayanan kesehatan.

Penguatan ekosistem asuransi kesehatan bertujuan untuk: a. menguatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan Pemegang polis, Tertanggung, atau Peserta serta pihak terkait dalam ekosistem asuransi kesehatan; b. mendorong kolaborasi pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional; c. menjamin terciptanya ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing; dan d. memprioritaskan prinsip pelindungan konsumen dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan.

Dalam mewujudkan tujuan penguatan ekosistem asuransi kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Otoritas Jasa Keuangan berkoordinasi dengan: a. kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan; b. asosiasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan; c. BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain; d. asosiasi profesi di bidang kesehatan; dan e. instansi lain terkait dengan ekosistem asuransi kesehatan nasional.

Koordinasi Otoritas Jasa Keuangan dengan pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a dan huruf e dapat dituangkan dalam bentuk nota kesepahaman antar lembaga.

(1) Perusahaan yang menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan wajib memiliki: a. kapabilitas medis yang memadai; b. kapabilitas digital yang ditunjukkan dengan kepemilikan sistem informasi yang memadai; dan c. kapabilitas DPM yang memadai. (2) Perusahaan wajib terlebih dahulu mendapatkan persetujuan Otoritas Jasa Keuangan sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.

(1) Kapabilitas medis yang memadai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf a paling sedikit mencakup: a. tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan Telaah Utilisasi; dan b. sumber daya manusia yang memiliki sertifikat keahlian asuransi kesehatan dengan level paling rendah 1 (satu) tingkat di bawah kualifikasi tertinggi dari lembaga sertifikasi profesi di bidang perasuransian yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan. (2) Dalam hal lembaga sertifikasi profesi yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b belum tersedia, sertifikasi kompetensi di bidang keahlian asuransi kesehatan diperoleh dari lembaga sertifikasi profesi yang telah menjalankan kegiatan sertifikasi di bidang asuransi kesehatan. (3) Sertifikat keahlian asuransi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dapat menggunakan sertifikasi kompetensi setara yang diselenggarakan oleh lembaga di luar negeri sebagaimana diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai pengembangan kualitas sumber daya manusia bagi perusahaan perasuransian, lembaga penjamin, dana pensiun, serta lembaga khusus bidang perasuransian, penjaminan, dan dana pensiun.

(1) Kapabilitas digital sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf b dibuktikan dengan kepemilikan sistem informasi yang paling sedikit memenuhi ketentuan: a. mampu melakukan pertukaran data secara digital dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. mampu menyediakan akses data kepesertaan; c. mampu menyediakan data yang memuat layanan dan resume medis, termasuk layanan obat dan alat kesehatan, yang diberikan kepada Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta; d. mampu menyediakan data klaim yang dibayarkan untuk masing-masing Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta; e. mampu mendukung pengolahan, penyimpanan, dan pengamanan data secara elektronik untuk mencegah potensi terjadinya fraud di bidang asuransi kesehatan; dan f. didukung basis data (database) dengan ketentuan sebagai berikut:

1. mempunyai standar klasifikasi jenis penyakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

2. memiliki kemampuan untuk menganalisis kesesuaian layanan medis dan obat yang diberikan; dan

3. memiliki kemampuan untuk melakukan Telaah Utilisasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan. (2) Sistem informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikembangkan oleh Perusahaan secara mandiri atau bekerja sama dengan: a. TPA; b. BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain; c. perusahaan yang dapat menyediakan layanan digital; atau d. Perusahaan lain. (3) Dalam hal pengembangan sistem informasi dilakukan oleh pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perusahaan wajib memiliki perjanjian kerja sama yang mencakup kerahasiaan dan penggunaan data Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta. (4) Perusahaan wajib melakukan penyimpanan basis data (database) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f paling singkat 10 (sepuluh) tahun setelah masa pertanggungan Polis Asuransi berakhir.

(1) Kapabilitas DPM yang memadai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c dibuktikan dengan kepemilikan DPM yang terdiri atas kumpulan dokter spesialis dengan keahlian tertentu yang dibutuhkan Perusahaan dalam penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan. (2) Perusahaan dapat memiliki DPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara mandiri atau bekerja sama dengan: a. Perusahaan lain; b. TPA; atau c. pihak lain penyedia DPM. (3) Kepemilikan DPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuktikan dengan dokumen surat penunjukan DPM oleh direksi dan disetujui oleh dewan komisaris.

Perusahaan wajib memastikan DPM melaksanakan tugas untuk memberikan: a. nasihat kepada Perusahaan untuk mendukung pelaksanaan Telaah Utilisasi; dan b. usulan terkait pelayanan kesehatan, termasuk perkembangan baru layanan medis dan rekomendasi kepada Perusahaan.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, Pasal 7 ayat (3), ayat (4), dan/atau Pasal 9 dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau c. penurunan tingkat kesehatan. (2) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), dikenakan sanksi administratif tambahan berupa denda administratif sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah). (3) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (4) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

Produk Asuransi Kesehatan yang dipasarkan oleh Perusahaan berdasarkan kepesertaan meliputi: a. Produk Asuransi Kesehatan individu; dan b. Produk Asuransi Kesehatan kumpulan.

(1) Produk Asuransi Kesehatan diselenggarakan dengan cara: a. prinsip ganti rugi; dan b. skema pelayanan kesehatan yang terkelola. (2) Produk Asuransi Kesehatan dengan prinsip ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas: a. Produk Asuransi Kesehatan dengan batasan maksimum biaya per manfaat (inner limit); dan

b. Produk Asuransi Kesehatan sesuai tagihan (as charged). (3) Produk Asuransi Kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan integrasi antara pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan komprehensif yang dilakukan sebagai upaya dari tindakan: a. promotif; b. preventif; c. kuratif; d. rehabilitatif; dan/atau e. paliatif, yang meliputi rawat jalan tingkat pertama, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap secara terstruktur, dan berjenjang.

(1) Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan individu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a dapat menerapkan periode menunggu. (2) Dalam hal Perusahaan MENETAPKAN periode menunggu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), periode menunggu wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender; dan/atau b. paling lama 6 (enam) bulan bagi Produk Asuransi Kesehatan individu yang memberikan manfaat penyakit kritis, kronis, dan/atau khusus yang dinyatakan dengan jelas dalam Polis Asuransi. (3) Bagi Produk Asuransi Kesehatan individu yang dapat diperpanjang secara otomatis, ketentuan periode menunggu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b hanya berlaku untuk periode pertanggungan pertama kali. (4) Periode menunggu bagi Produk Asuransi Kesehatan individu yang merupakan asuransi tambahan (rider) dari PAYDI mengacu pada ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai produk asuransi yang dikaitkan dengan investasi. (5) Periode menunggu bagi Produk Asuransi Kesehatan individu yang merupakan Produk Asuransi Mikro mengacu pada ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai produk asuransi mikro dan saluran pemasaran produk asuransi mikro. (6) Penerapan periode menunggu bagi Produk Asuransi Kesehatan individu dikecualikan untuk: a. keadaan darurat disebabkan oleh kecelakaan; dan/atau b. keadaan darurat disebabkan oleh keadaan kahar.

Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan individu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a dilarang menerapkan periode menunggu bagi Produk Asuransi Kesehatan individu yang memiliki masa pertanggungan paling lama 3 (tiga) bulan.

Bagi Produk Asuransi Kesehatan kumpulan, Perusahaan dapat menerapkan ketentuan periode menunggu yang spesifik mengacu pada perjanjian yang disepakati antara Pemegang Polis dengan Perusahaan.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) dan/atau Pasal 15 dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau c. penurunan tingkat kesehatan. (2) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (3) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

Dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, Perusahaan wajib menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko.

(1) Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan dapat memuat pengecualian atau batasan cakupan untuk kondisi Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta yang sudah ada sebelum pertanggungan. (2) Perusahaan wajib membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan guna mempermudah calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta dalam mempelajari polis pertanggungan. (3) Penghitungan dan penetapan Premi atau Kontribusi dilakukan sesuai dengan risiko dan manfaat yang didapat oleh Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta sebagaimana diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai produk asuransi dan saluran pemasaran produk asuransi.

(1) Perusahaan dilarang meninjau dan MENETAPKAN Premi atau Kontribusi ulang berdasarkan: a. riwayat klaim Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta; b. peningkatan risiko Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta; dan/atau c. tingkat inflasi di bidang kesehatan, melebihi 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (2) Perusahaan wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta mengenai penetapan Premi atau Kontribusi ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang mencakup: a. penjelasan yang jelas tentang faktor yang mendorong penetapan Premi atau Kontribusi ulang, termasuk data pendukungnya; b. perbandingan tarif Premi atau Kontribusi ulang dengan tarif Premi atau Kontribusi saat ini; dan c. penjelasan tentang alternatif yang disediakan khusus bagi Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta. (3) Pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib disampaikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum penetapan Premi atau Kontribusi ulang.

Perusahaan wajib: a. mengembangkan kebijakan dan prosedur internal untuk penghitungan dan penetapan Premi atau Kontribusi ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1); dan b. memastikan bahwa seluruh pelaksanaan penetapan Premi atau Kontribusi tersebut dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur internalnya.

Perusahaan dilarang MENETAPKAN Premi atau Kontribusi ulang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) yang mengakibatkan Perusahaan mendapatkan margin keuntungan di atas asumsi awal pada saat persetujuan/pelaporan Produk Asuransi Kesehatan.

(1) Dalam memasarkan Produk Asuransi Kesehatan, Perusahaan wajib menyediakan Produk Asuransi Kesehatan tanpa fitur pembagian risiko. (2) Selain menyediakan Produk Asuransi Kesehatan tanpa fitur pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perusahaan dapat menyediakan Produk Asuransi Kesehatan dengan fitur pembagian risiko. (3) Dalam hal calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta memilih Produk Asuransi Kesehatan dengan fitur pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perusahaan wajib memenuhi ketentuan pembagian risiko sebagai berikut: a. MENETAPKAN risiko yang ditanggung Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta sebesar 5% (lima persen) dari total pengajuan klaim dengan batas maksimum sebesar:

1. untuk rawat jalan Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) per pengajuan klaim; dan
2. untuk rawat inap Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah) per pengajuan klaim; dan/atau b. MENETAPKAN jumlah tertentu (deductible) tahunan sepanjang disepakati antara Perusahaan dengan Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta serta telah dinyatakan dalam Polis Asuransi. (4) Dalam penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan dengan fitur pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ketentuan pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku untuk: a. keadaan darurat disebabkan oleh kecelakaan; b. penyakit kritis yang dinyatakan dalam Polis Asuransi; dan/atau c. keadaan darurat disebabkan oleh keadaan kahar.

(5) Dalam memasarkan Produk Asuransi Kesehatan dengan fitur pembagian risiko sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Perusahaan wajib menyampaikan perbandingan harga Premi atau Kontribusi untuk produk yang menerapkan fitur pembagian risiko dan tanpa fitur pembagian risiko kepada calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta pada saat awal pertanggungan atau renewal Polis Asuransi.

(1) Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan individu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a wajib memastikan calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan dan diisi sendiri oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta. (2) Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan individu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mempertimbangkan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan untuk calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta disesuaikan dengan kebijakan underwriting Perusahaan saat penutupan Polis Asuransi.

(1) Perusahaan yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan kumpulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf b harus memperoleh laporan performa klaim Pemegang Polis saat penutupan Polis Asuransi. (2) Laporan performa klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit mencakup data: a. periode laporan; b. nomor pokok wajib pajak (NPWP) setiap Pemegang Polis; c. jumlah Tertanggung atau Peserta; d. jumlah Premi atau Kontribusi; e. jumlah klaim yang dibayarkan; dan f. informasi loss ratio.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19, Pasal 20 ayat (2), Pasal 21, Pasal 22, Pasal 23, Pasal 24 ayat (1), ayat (3), ayat (5), dan/atau Pasal 25 dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau c. penurunan tingkat kesehatan.

(2) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (3) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

(1) Perusahaan wajib melakukan Telaah Utilisasi. (2) Telaah Utilisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk menjamin agar pelayanan kesehatan kepada Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta sesuai dengan mutu dan diselenggarakan secara efisien dalam rangka untuk pengendalian biaya. (3) Telaah Utilisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pemenuhan standar mutu yang meliputi: a. standar input pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. standar proses pelayanan kesehatan; dan c. standar output kualitas kesehatan Tertanggung atau Peserta.

(1) Telaah Utilisasi wajib dilaksanakan oleh dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a dan tenaga ahli asuransi kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf b. (2) Perusahaan dapat meminta nasihat kepada DPM dalam pelaksanaan Telaah Utilisasi. (3) Telaah Utilisasi dapat dilaksanakan pada saat: a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan meminta persetujuan dari Perusahaan sebelum memberikan perawatan atau layanan tertentu; b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan meminta persetujuan untuk perawatan atau layanan saat pasien masih menerima perawatan; dan/atau c. Perusahaan meninjau catatan medis pasien setelah perawatan selesai.

(4) Telaah Utilisasi yang dilaksanakan oleh Perusahaan paling sedikit mencakup: a. evaluasi kesesuaian dan kebutuhan atas layanan yang diberikan dengan alur klinis (clinical pathway); dan b. evaluasi kesesuaian dan kebutuhan efikasi obat.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dan/atau Pasal 30 ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau c. penurunan tingkat kesehatan. (2) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (3) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

(1) Penguatan ekosistem asuransi kesehatan dilakukan oleh Perusahaan melalui kerja sama dengan: a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. TPA; c. BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain; d. Perusahaan lain; e. perusahaan penyedia layanan digital; dan/atau f. pihak lain penyedia DPM. (2) Kerja sama dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan untuk pemberian layanan kesehatan bagi Produk Asuransi Kesehatan, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai.

(3) Kerja sama dengan TPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan dalam penyediaan: a. layanan administrasi dan manajemen klaim; b. sistem informasi; dan/atau c. layanan DPM, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. (4) Kerja sama dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan dalam rangka KAPJ dan/atau kerja sama penyediaan sistem informasi, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. (5) Kerja sama dengan Perusahaan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d dilakukan dalam rangka penyediaan: a. sistem informasi; dan/atau b. layanan DPM, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. (6) Kerja sama dengan perusahaan penyedia layanan digital sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e dilakukan dalam rangka penyediaan sistem informasi, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai. (7) Kerja sama dengan pihak lain penyedia DPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilakukan dalam rangka penyediaan layanan DPM dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai.

(1) Peran Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf a dilakukan untuk mendukung Perusahaan dalam penyediaan: a. akses data melalui sistem informasi Perusahaan; b. layanan kesehatan sesuai alur klinis (clinical pathway) dan efikasi medis (medical efficacy) sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan; c. infrastruktur yang memungkinkan adanya pembagian tagihan klaim kepada Perusahaan dan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lainnya, dalam hal adanya KAPJ; dan d. settlement atas setiap tindakan di setiap akhir hari berjalan atau sesuai yang disepakati dalam perjanjian kerja sama, terhadap fasilitas rawat inap bagi Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta, untuk mempercepat proses layanan klaim.

(2) Kerja sama dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama; c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir; k. pernyataan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk memberikan akses data melalui sistem informasi Perusahaan; l. komitmen Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk menjalankan layanan kesehatan sesuai alur klinis (clinical pathway) dan efikasi medis (medical efficacy) sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan; m. komitmen Fasilitas Pelayanan Kesehatan terkait infrastruktur yang memungkinkan adanya pembagian tagihan klaim kepada Perusahaan dan BPJS Kesehatan, dalam hal adanya KAPJ dengan BPJS Kesehatan; dan n. komitmen Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk melakukan settlement atas setiap tindakan di setiap akhir hari berjalan atau sesuai yang disepakati dalam perjanjian kerja sama, terhadap fasilitas rawat inap bagi Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta, untuk mempercepat proses layanan klaim.

(1) Peran TPA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf b dilakukan untuk mendukung Perusahaan dalam rangka: a. menjaga kerahasiaan data sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan mengenai pelindungan data pribadi, dalam hal sistem informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf b disediakan oleh TPA; dan/atau b. menyediakan layanan fungsi DPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c, dalam hal DPM Perusahaan disediakan oleh TPA.

(2) Kerja sama dengan TPA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama; c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir; k. komitmen untuk saling menjaga kerahasiaan data sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan mengenai pelindungan data pribadi, dalam hal sistem informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) disediakan oleh TPA; dan l. komitmen TPA menyediakan layanan fungsi DPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c, dalam hal DPM Perusahaan disediakan oleh TPA.

(1) Peran BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf c dilakukan dalam rangka KAPJ dan/atau kerja sama penyediaan layanan sistem informasi. (2) Kerja sama dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama; c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir;

k. tata cara dan mekanisme KAPJ; dan l. komitmen untuk saling menjaga kerahasiaan data sebagaimana yang diatur dalam peraturan perundang-undangan mengenai pelindungan data pribadi.

(1) Peran Perusahaan lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf d dilakukan dalam rangka kerja sama penyediaan sistem informasi dan/atau layanan DPM. (2) Kerja sama dengan Perusahaan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama; c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir; k. komitmen untuk saling menjaga kerahasiaan data sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan mengenai pelindungan data pribadi, dalam hal sistem informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) disediakan oleh Perusahaan lain; dan l. komitmen Perusahaan lain menyediakan layanan fungsi DPM sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c, dalam hal DPM Perusahaan disediakan oleh Perusahaan lain.

(1) Peran perusahaan penyedia layanan digital sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf e dilakukan dalam rangka kerja sama penyediaan sistem informasi dalam penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. (2) Kerja sama dengan perusahaan penyedia layanan digital sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama;

c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir; dan k. komitmen untuk saling menjaga kerahasiaan data sebagaimana diatur dalam peraturan perundang- undangan mengenai pelindungan data pribadi.

(1) Peran pihak lain penyedia DPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf f dilakukan dalam rangka kerja sama penyediaan layanan DPM dalam penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. (2) Kerja sama dengan pihak lain penyedia DPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam perjanjian kerja sama yang wajib paling sedikit memuat: a. identitas para pihak; b. jangka waktu perjanjian kerja sama; c. hak dan kewajiban masing-masing pihak; d. ruang lingkup kerja sama masing-masing pihak; e. kewajiban para pihak dalam menjaga kerahasiaan data; f. penyelesaian perselisihan antar kedua belah pihak; g. syarat dan tata cara perubahan perjanjian; h. keadaan kahar; i. kondisi yang menyebabkan perjanjian berakhir; j. penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing pihak saat perjanjian berakhir; dan k. komitmen pihak lain penyedia DPM untuk menyediakan layanan fungsi DPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf c.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2), Pasal 35 ayat (2), Pasal 36 ayat (2), Pasal 37 ayat (2), Pasal 38 ayat (2), dan/atau Pasal 39 ayat (2) dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau

c. penurunan tingkat kesehatan. (2) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (3) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

(1) Perusahaan wajib memprioritaskan terlaksananya KAPJ. (2) KAPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui mekanisme pengaturan manfaat dan pembagian pembayaran klaim antara Perusahaan dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain untuk memastikan efisiensi pembiayaan layanan kesehatan.

(1) Produk Asuransi Kesehatan wajib memuat fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ sebagaimana dimaksud pada dalam Pasal 42 ayat (1). (2) KAPJ sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara Perusahaan dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain diselenggarakan dengan menerapkan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai, serta sesuai dengan ketentuan terkait.

Perusahaan wajib: a. mengembangkan kebijakan dan prosedur internal untuk pelaksanaan KAPJ; dan b. memastikan seluruh pelaksanaan KAPJ sebagaimana dimaksud dalam huruf a dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur internal Perusahaan.

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1), Pasal 43 ayat (1), dan/atau Pasal 44 dikenakan sanksi administratif berupa: a. peringatan tertulis; b. larangan untuk memasarkan Produk Asuransi Kesehatan; dan/atau c. penurunan tingkat kesehatan. (2) Dalam hal terjadi pelanggaran ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pelanggaran telah diperbaiki, Otoritas Jasa Keuangan memberikan sanksi peringatan tertulis yang berakhir dengan sendirinya. (3) Dalam hal pelanggaran atas ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b telah dipenuhi, Otoritas Jasa Keuangan mencabut sanksi administratif.

Terhadap pelanggaran ketentuan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (1), Otoritas Jasa Keuangan dapat melakukan penilaian kembali terhadap pihak utama Perusahaan sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penilaian kembali bagi pihak utama lembaga jasa keuangan.

Perusahaan menerapkan prinsip pelindungan konsumen dan masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pelindungan konsumen dan masyarakat di sektor jasa keuangan.

Perusahaan harus: a. memiliki program untuk mendorong Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta menerapkan pola hidup sehat; dan b. melakukan edukasi kesehatan secara aktif untuk meningkatkan kesadaran (awareness) masyarakat untuk menjaga kesehatan.

(1) Otoritas Jasa Keuangan berdasarkan pertimbangan tertentu dapat memberikan persetujuan atau kebijakan yang berbeda dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini. (2) Ketentuan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini dikecualikan untuk program jaminan kesehatan nasional.

Pada saat Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku: a. Perusahaan wajib menyesuaikan Produk Asuransi Kesehatan yang telah mendapatkan persetujuan Otoritas Jasa Keuangan atau dilaporkan kepada Otoritas Jasa Keuangan sebelum Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini berlaku dengan ketentuan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini diundangkan; b. Perusahaan yang telah menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan sebelum Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini berlaku, wajib memperoleh persetujuan Otoritas Jasa Keuangan paling lambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini diundangkan.

Pada saat Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku, ketentuan Otoritas Jasa Keuangan mengenai penyelenggaraan produk asuransi kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 Desember 2025

KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Œ

MAHENDRA SIREGAR

Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д

MENTERI HUKUM REPUBLIK INDONESIA,

Ѽ

SUPRATMAN ANDI AGTAS

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж