Pasal 9
PENUTUP (1) Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat serta berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak. www.peraturan.go.id 2016, No. 833 (2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama. (tempat, tgl/bln/tahun) PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA (Nama Ketua Kelompok) (Nama PPK) NIP………………………… ………… ) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT FORMAT USULAN PERMINTAAN PEMBAYARAN PERMINTAAN PEMBAYARAN DARI KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA KEGIATAN KBR TAHUN...... No : Hal : Pengajuan Pembayaran Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen ...... di ................... Berdasarkan Keputusan Kepala BPDASHL ........................ Nomor............... tanggal ............. tentang .....(Penetapan KBR)..... dan SPKS Nomor ……………... tanggal .................... serta RUKK KBR, bersama ini dengan hormat kami mengajukan pembayaran untuk kegiatan KBR tahap I/II/III), dan dapat disampaikan kepada :
- Rekening atas nama kelompok : ....................... (nama kelompok masyarakat)
- Nomor Rekening : .......................
- Nama Bank : .......................
- Nilai Permintaan : Rp. ................. (.....dengan huruf.....) www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, ..................... (nama kelompok) ...................... Ketua *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT SKEMA PROSEDUR PENYALURAN DANA KBR alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA Kuasa Pengguna Anggaran Penyaluran Bertahap :
- Tahap I 40 %
- Tahap II 30 %
- Tahap III 30 % Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Balai Ketua Kelompok Masyarakat KBR KPPN Pejabat Penguji & Penerbit Surat Perintah Membayar (SPM) pada Penerbitan SPM Penerbitan SP2D dan transfer dana ke rekening kelompok Penerbitan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) www.peraturan.go.id 2016, No. 833 KRISNA RYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN PEMBUATAN KBR Pada hari ini, ……… tanggal ……. bulan …… tahun ……, Tim Pengawas Kelompok KBR………… telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pembuatan KBR Kelompok ……… Dusun/Blok …… Desa ……. Kecamatan ………. Kabupaten ……….. Propinsi……, dengan hasil pekerjaan sebagai berikut : No Kegiatan Target Realisasi s/d saat ini Keterang an Volume , Satuan Biay a (Rp) Fisik (%) Keuanga n (Rp) A. Pembuatan Sarana Prasarana a) Papan Nama b) Bedeng Tabur c) Bedeng Sapih d)Pupuk dan insektisida e) Gubuk Kerja f) Tandon Air Pembelian benih / stek B. a) Jenis.......... b) Jenis... dst. Pembuatan dan pemeliharaan bibit C. a) Penaburan b) Penyapihan c) Penyiraman d) Pemupukan www.peraturan.go.id 2016, No. 833 e) Penyulaman f) Pembersihan rumput / alang - alang / gulma g) Penanggulangan hama dan Penyakit D. dst Total Hasil pekerjaan tersebut secara keseluruhan telah mencapai …… % (minimal 30 % atau 60%)*). Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………, ……………… 20... Mengetahui/Menyetujui :
- Ketua Tim Pelaksana, Tim Pengawas :
- ………………………….. (Ketua)
- ………………………….. (Anggota) …………………………….
- Dst………
- Ketua Kelompok, ………………………….
- Pendamping.................................... *) Coret yang tidak perlu Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT A. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan dari Kelompok Masyarakat kepada PPK Kegiatan KBR BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……………………………………………………………………………… Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………… Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat............... selaku Ketua Kelompok Pelaksana KBR Tahun ............. Alamat : ……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat..........penerima KBR tahun......., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama : …………………………………………………… Jabatan : PPK Kegiatan KBR pada BPDASHL..... Alamat : ……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran DIPA BA. BPDASHL ........ Tahun......, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan kegiatan pembuatan Kebun Bibit Rakyat di : Desa / Kelurahan : …………………………… Kecamatan : …………………………… Kabupaten/Kota : ................................. Provinsi : …………………………… Jumlah Bibit KBR : ................ batang www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik, lengkap dan cukup sesuai dengan SPKS Nomor........ tanggal ................................ , dengan rincian jenis bibit sebagai berikut :
- …………………………………… , sebanyak ……………………….. batang
- …………………………………… , sebanyak ……………………….. batang
- …………………………………… , sebanyak ……………………….. batang
- …………………………………… , sebanyak ……………………….. batang Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Nama NIP. NIP. www.peraturan.go.id 2016, No. 833 B. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan dari PPK KBR kepada KPA pada BPDASHL BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……………………………………………………………………………… Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………… Jabatan : PPK Kegiatan KBR pada BPDASHL.................. Alamat : ……………………………………… selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama : …………………………………………………… Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada BPDASHL....................... Alamat : ……………………………………… selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan kegiatan pembuatan Kebun Bibit Rakyat di : Kabupaten/Kota : ................................. Provinsi : …………………………… Jumlah unit KBR : ............................... unit Jumlah Bibit KBR : ................ batang Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik, lengkap dan cukup sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan KBR dari para Kelompok Masyarakat Pelaksana KBR kepada PPK Kegiatan KBR sebagaimana terlampir. www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Nama NIP. NIP. www.peraturan.go.id 2016, No. 833 C. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan dari KPA BPDASHL kepada Kepala Dinas BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN ……………………………………………………………………………… Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………… Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada BPDASHL....................... Alamat : ……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPDASHL ........, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama : …………………………………………………… Jabatan : Kepala Dinas ......................................... Alamat : ……………………………………… selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan pembuatan KBR kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukannya, dengan rincian : Kabupaten/Kota : ................................. Provinsi : …………………………… Jumlah unit KBR : ............................... unit Jumlah Bibit KBR : ................ batang Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Nama NIP. NIP. www.peraturan.go.id 2016, No. 833 D. Contoh Berita Acara Serah Terima Pengelolaan dan Pemanfaatan Bibit KBR dari Kepala Dinas kepada Ketua Kelompok Masyarakat BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN BIBIT KBR ……………………………………………………………………………… Nomor : ………………………………… Tanggal : ………………………………… Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………… Jabatan : Kepala Dinas ......................................... Alamat : ……………………………………… dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPDASHL ........, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. Nama : …………………………………………………… Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat............... selaku Ketua Kelompok Pelaksana KBR Tahun ............. Alamat : ……………………………………… dalam hal bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat......... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan pembuatan KBR kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan baik dan lengkap untuk selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukannya, dengan rincian : Jenis Bibit :
- ……………………………........ sebanyak...............batang
- ......................................... sebanyak ..............batang
- ......................................... sebanyak...............batang dst Lokasi KBR : Desa ............. Kecamatan ......... Kabupaten .......... Provinsi ........... www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Demikian Berita Acara Serah Terima Pengelolaan dan Pemanfaatan Bibit Kebun Bibit Rakyat (KBR) ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA Nama Nama NIP. alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT BERITA ACARA EVALUASI HASIL PENANAMAN BIBIT KBR Pada hari ini, ……… tanggal ……. bulan …… tahun ……, Tim Pengawas Kelompok ……………………….. telah melakukan evaluasi hasil penanaman bibit KBR Kelompok ……………… Dusun/Blok …………… Desa …………. Kecamatan ……………. Kabupaten ……….. Provinsi……, dengan hasil pekerjaan sebagai berikut : No Kegiatan Lokasi Tanam (Desa / Blok) Koordinat Jumlah Bibit (Batang) Luasan (Ha) I Penghijauan Lingkungan II Hutan Rakyat Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………,……………… 20… Pendamping Tim Pengawas :
- ………………………….. (Ketua)
- ………………………….. (Anggota) (Nama ....................)
- Dst……… Mengetahui, www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Ketua Kelompok ............... (Nama ..................) alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT LAPORAN PENDAMPING KEBUN BIBIT RAKYAT Bulan............... Tahun....... Kelompok Masyarakat : Lokasi Dusun/Blok : Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : No Uraian Kegiatan Sudah Belum Keterangan Melakukan bimbingan penyusunan RUKK Melakukan bimbingan penyusunan rancangan penanaman Melakukan bimbingan dan memberikan informasi penyediaan benih, bahan dan peralatan Melakukan bimbingan teknis penanaman Melakukan bimbingan pembuatan laporan dan dokumentasi Melaksanakan evaluasi penanaman bibit KBR www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Keterangan: Dokumen bukti pendukung dilampirkan. ……………………,……………. .20… Pendamping , ………………………………………. ..... alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id 2016, No. 833 LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR P.49/MenLHK/Setjen/Das.2/5/2016 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN KEBUN BIBIT RAKYAT A. Contoh Laporan Kemajuan dan Realisasi KBR oleh Kelompok Masyarakat LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KBR Bulan............... Tahun....... Kelompok Masyarakat : Lokasi Dusun/Blok : Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Koordinat Geografis : No. Uraian Kegiatan Target / Rencana Realisasi s.d bulan ini Keterangan Penyediaan sarana dan prasarana persemaian a. Papan nama … bh b. Bedeng tabur … bedeng c. Bedeng sapih … bedeng dst. Penyediaan benih / bibit …....... Pembuatan bibit, jenis: a. ............ b. ............ c. dst ....... batang ....... batang Pemeliharaan bibit a. Penyiraman b. Pemupukan c. Penyulaman d. Pembersihan rumput / alang
- alang / gulma e. Penanggulangan hama dan penyakit www.peraturan.go.id 2016, No. 833 (tempat, tgl/bln/th) Pelaksana Penanggung Jawab Ketua Tim Pelaksana Ketua Kelompok Ttd Ttd (Nama) (Nama) Mengetahui Pendamping Ttd (Nama) www.peraturan.go.id 2016, No. 833 B. Contoh Laporan Kemajuan dan Realisasi KBR oleh PPK LAPORAN KEMAJUAN DAN REALISASI KBR Bulan ........... Kabupaten : Provinsi : BPDASHL : No Nama Kelompok Masyarakat Lokasi Koordinat Geografis Target Kegiatan Total Realisasi s.d Bulan.... Ket. Fisik (%) Keuangan (Rp) Fisik (%) Keuangan (Rp) Keterangan: diisi kemajuan kegiatan Permasalahan : ......................................................... ......................................................... Masukan dan rekomendasi : ......................................................... ......................................................... (tempat, tgl/bln/th) Pejabat Pembuat Komitmen (Nama ) NIP…………………………………… www.peraturan.go.id 2016, No. 833 C. Contoh Laporan Kemajuan dan Realisasi KBR oleh Balai LAPORAN KEMAJUAN DAN REALISASI KBR Semester .......... Tahun ....... BPDASHL I. Penetapan lokasi KBR No Provinsi Kabupaten Target KBR perkabupaten (Unit) Realisasi semester ini (unit) Kec. Desa Koordinat Geografis Nama Kelompok Masyarakat Nomor dan Tanggal SK ..... ..... ..... .....
- .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... ..... dst.... dst. dst. dst. ..... ..... ..... 2 .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... ..... dst.... dst. dst. dst. ..... ..... ..... .....
- .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... ..... dst.... dst. dst. dst. ..... ..... ..... 2 .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... .....
- ..... ..... ..... ..... dst.... dst. dst. dst. dst. II. Realisasi KBR No. Kab / Kota Jumlah KBR (Unit) Nama Kelompok Masyarakat Realisasi s.d semester Jenis dan Jumlah bibit Keterangan Keuangan (Rp) Fisik (%)
- ......... ..........
- .......... a. ..... b. ..... dst
- ......... a. ..... b. ..... dst www.peraturan.go.id 2016, No. 833 Permasalahan : Masukan dan rekomendasi : (tempat, tgl/bln/th) Kepala BPDASHL........... (Nama ) NIP………………………. alinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, KRISNA RYA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SITI NURBAYA www.peraturan.go.id
