PENUTUP Surat Kesepakatan Bersama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai diberikan kepada para pihak, masing masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

........................................ .........................................

WALI KOTA CIRBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

LAMPIRAN V

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

BERITA ACARA

NOMOR ....................................................

TENTANG ..................................................................................................... Pada hari................, Tanggal ................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat...................................... Nomor.......................... tanggal................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU. barang/aset yang diserahkan berupa:

NILAI BARANG NO. NAMA BARANG SATUAN

(Rp)

1. ............................................... .......................... .............................

2. ................................................ .......................... .............................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di................................

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

SEKRETARIS DAERAH ........................................

KOTA CIREBON,

................................................ ................................................ Pangkat/Gol Jabatan NIP

WALIKOTA CIREBON,

ttd,

NASRUDIN AZIS

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

DAN HAK ASASI MANUSIA,

YUYUN SRIWAHYUNI P

Pembina Tingkat I (IV/b)

NIP. 19591029 198603 2 007

LAMPIRAN VI

: PERATURAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : 38 TAHUN 2016

TANGGAL : 13 DESEMBER 2016

TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA

CIREBON NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

PENYELENGGARAAN TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN

LINGKUNGAN PERUSAHAAN (TJSL) DI KOTA CIREBON

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KOTA CIREBON

DENGAN ............................................................................... NOMOR: NOMOR:

TENTANG ...................................................................................

Pada hari................., Tanggal................, Bulan ................., Tahun .........., bertempat di Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. .................................., Selaku, yang diangkat berdasarkan Surat ......................................Nomor.......................... tanggal................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama yang berkedudukan di......................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. ............................, Selaku Wali Kota Cirebon yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ....................tanggal ................tentang.........................................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cirebon yang berkedudukan di Jalan Siliwangi Nomor 84 Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjulnya disebulnya PARA PIHAK secara bersama-sama mengadakan perikatan perjanjian sebagai berikut: