Pasal 14
BAB 12 — RETRIBUSI PELAYANAN VENTILATOR HAEMIDIALISA DAN LAIN-LAIN 11. Ketentuan Pasal 14 ayat (1) dan ayat (2) diubah dan diantara ayat (1) dan ayat (2)
(1) Pelayanan lain-lain adalah semua jenis pelayanan/ pemeriksaan/ tindakan yang diberikan oleh instalasi kesehatan yang belum tercakup dalam pasal-pasal diatas seperti pemakain ventilator, melakukan tindakan haemodialisa, dan lain-lainnya. (1a) Komponen biaya lain-lainnya diatur sebagai berikut ; a. biaya bahan dan alat; b. biaya jasa rumah sakit; c. biaya jasa pelayanan (2) Besarnya biaya pungut lain-lainnya diatur sebagai berikut: Jenis Pelayanan Bahan dan Alat (Rp) Jasa Rumah Sakit (Rp) Jasa Pelayanan Kesehatan (Rp) Tarif (Rp) ventilator haemodialisa 100.000 350.000 50.000 100.000 100.000 150.000 250.000 600.000 (3) Besarnya biaya pungut untuk Jenis pelayanan/ pemeriksaan/tindakan lain- lainnya yang belum tercakup dalam Qanun ini akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati. 12. Diantara BAB XII dan BAB XIII disisipkan 5 (lima) Bab baru yaitu: BAB XII.A RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DI POLI GIGI Pasal 14. A (1) Komponen biaya tindakan di poli gigi terdiri dari : a. biaya bahan dan alat; b. biaya jasa pelayanan kesehatan; c. biaya jasa rumah sakit. (2) Besarnya biaya pungutan pelayanan tindakan medik di poli gigi diatur sebagai berikut : Jenis Pelayanan Bahan dan Alat (Rp) Jasa Rumah Sakit (Rp) Jasa Pelayanan Kesehatan (Rp) Tarif (Rp) 1 2 3 4 5 pencabutan gigi biasa pencabutan gigi M3 pencabutan dengan komplikasi pencabutan gigi decedui tambal gigi permanen tambal gigi sementara scalling incisi apextomi tambalan karies skunder kawat gigi foto gigi 5.000 10.000 10.000 2.500 10.000 5.000 15.000 2.500 100.000 2.500 200.000 15.000 5.000 5.000 5.000 2.500 5.000 3.000 10.000 2.500 50.000 2.500 100.000 10.000 10.000 15.000 15.000 5.000 15.000 5.000 25.000 5.000 50.000 5.000 200.000 15.000 20.000 30.000 30.000 10.000 30.000 13.000 50.000 10.000 200.000 10.000 500.000 40.000 BAB XII.B.......................................
BAB XII.B RESTRIBUSI PELAYANAN OKSIGEN (O2) Pasal 14. B (1) Pelayanan oksigen adalah semua jenis pelayanan/pemeriksaan/tindakan yang diberikan oleh instalasi Kesehatan dalam bentuk pemakaian gas medis/ oksigen. (2) Besarnya biaya pungutan restribusi pelayanan/ tindakan tersebut pada ayat (1) pasal ini adalah : Jenis Tindakan Bahan dan Alat (Rp) Jasa Tindakan Medik (Rp) Tarif (Rp) 1 2 3 4 Pemasangan Oksigen dihitung perliter yang digunakan 10.000 500 10.500 BAB XII. C RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK PERSALINAN Pasal 14. C (1) Tindakan Medik Persalinan meliputi : a. Tindakan Medik Persalinan Normal; b. Tindakan Medik Persalinan dengan Tindakan; c. Tindakan Medik Persalinan Khusus; (2) Komponen biaya tindakan medik persalinan meliputi; a. Biaya bahan dan alat; b. Biaya jasa rumah sakit c. Biaya pelayanan kesehatan; (3) Besarnya biaya pungut tindakan medik persalinan diatur sebagai berikut. Jenis Pelayanan Bahan dan Alat (Rp) Jasa Rumah Sakit (Rp) Jasa Pelayanan Kesehatan Kelas III (Rp) Kelas III (Rp) Kelas I/VIP (Rp) Partus Normal Partus dengan Tindakan 24.000 100.000 18.000 50.000 120.000 325.000 144.000 390.000 156.000 422.000 (4) Persalinan dengan tindakan adalah persalinan yang dilakukan tindakan Ekstraksi Vacum, Ekstraksi Forceps dan Episiotop, Currattagen Laminaria, Manual IDS, Manual Placenta dan Embriotani. (5) Persalinan Khusus disesuaikan dengan tarif tindakan di dalam kamar operasi dan tarif bahan pakai habis/ bahan dan alat di pungut sesuai dengan kebutuhan. BAB XII. D RETRIBUSI PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN Pasal 14. D (1) Pelayanan administrasi kesehatan meliputi pembuatan surat keterangan sehat, surat keterangan sakit, surat keterangan sehat dari tim khusus penguji kesehatan dan pembuatan Visum Et Revertum serta surat keterangan bebas Narkoba. (2). Komponen...............................
(2) Komponen biaya pelayanan administrasi kesehatan meliputi : a. biaya jasa rumah sakit dan b. biaya pelayanan kesehatan; (3) Besarnya biaya pungut pelayanan administrasi kesehatan diatur sebagai berikut: Jenis Pelayanan Bahan dan Alat (Rp) Jasa Rumah Sakit (Rp) Jasa Pelayanan Kesehatan (Rp) Tarif (Rp) Surat Keterangan Sehat Surat Keterangan Sakit Surat Keterangan Sehat oleh Tim Khusus- Penguji Kesehatan Visum Et Revertum Surat Keterangan Bebas Narkoba - 125.000 2.000 1.000 5.000 5.000 - 3.000 2.000 10.000 15.000 25.000 5.000 3.000 15.000 20.000 150.000 (4) Surat keterangan sehat oleh tim khusus penguji kesehatan merupakan keterangan yang di keluarkan dari hasil pemeriksaan untuk keperluan asuransi, persyaratan CPNS/PNS, melamar pekerjaan dan hal khusus lainnya. BAB XII.E RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE Pasal 14.E (1) Retribusi pelayanan Ambulance diperhitungkan untuk antar jemput (PP) Pasien dan atau Jenazah untuk wilayah seputar Kota dan wilayah luar Kota bagi pasien umum dan Askes/Askes-Kin (JPS); (2) Komponen biaya pelayanan Ambulance meliputi : a. jasa sarana b. jasa pelayanan dan c. jasa bahan dan alat (3) Besarnya tarif pelayanan Ambulance yang di pungut diatur sebagai berikut : Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jasa Bahan dan Alat (Rp) Jasa Pelayanan Kesehatan (Rp) Dalam Wilayah Kota Untuk wilayah dengan jarak 0-5 Km Untuk wilayah dengan jarak diatas 5 Km Wilayah Luar Kota bagi Pasien Umum Medan Banda Aceh Biureun Lhokseumawe 25.000 +2.300/Km 2.200.000 1.500.000 470.000 730.000 3.750 - 10.000 - 880.000 600.000 188.000 292.000 11.250 - 990.000 675.000 211.500 328.500 13 Ketentuan Pasal 15 BAB XIII tentang ketentauan mengenai peserta Askes dan pasien tidak mampu, ayat (1) dan ayat (2) diubah dan ditambah 3 (tiga) ayat baru yaitu ayat (3), (4) & (5), sehingga keseluruhan Pasal 15 berbunyi sebagai berikut :