Pasal 22

Dokumen pendaftaran perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD sebagai bakal calon anggota DPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf a, terdiri dari : a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh bakal calon anggota DPD (Model F-DPD); b. surat pernyataan memiliki sejumlah pendukung di provinsi yang bersangkutan dan tersebar di paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari jumlah kabupaten/kota di provinsi tersebut, dilampiri dengan daftar nama pendukung yang memuat tanda tangan dan/atau cap jempol jari tangan pendukung, serta fotokopi kartu tanda penduduk masing-masing pendukung (Model F1-DPD); c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara INDONESIA yang masih berlaku dan paspor bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri. d. surat pernyataan yang menyatakan bahwa status bakal calon adalah WNI yang telah genap berumur 21 tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa INDONESIA dan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 (Model F2-DPD). e. fotokopi ijazah/STTB, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh sekolah/satuan pendidikan atau Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten/Kota atau Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi atau Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota. f. surat pernyataan yang menyatakan bahwa bakal calon tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau (Model F3-DPD). g. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana www.djpp.kemenkumham.go.id

yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih, yang ditandatangani dengan tanda tangan asli/basah oleh Kepala Lembaga Pemasyarakatan serta cap basah (Model F4-DPD) dilampiri:

1. surat pernyataan bahwa yang bersangkutan mantan narapidana dan bukti surat kabar yang memuat pernyataan tersebut.
2. surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan berulang-ulang. h. surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter puskesmas atau rumah sakit pemerintah. i. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang ditandatangani dengan tanda tangan asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS. j. surat pernyataan yang menyatakan bahwa bakal calon bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota DPD (Model F5- DPD). k. surat pernyataan pengunduran diri yang tidak dapat ditarik kembali bagi :
3. kepala daerah, wakil kepala daerah, PNS, Anggota TNI, Anggota POLRI, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN dan/atau BUMD serta pengurus pada badan lainnya yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (Model F6-DPD).
4. Penyelenggara Pemilu, DKPP, dan Panitia Pemilihan (Model F7- DPD).
5. Kepala desa dan perangkat desa (Model F8-DPD). l. surat pernyataan yang menyatakan bahwa bakal calon bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPATK atau melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan Negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan (Model F9-DPD). m. surat pernyataan yang menyatakan bahwa bakal calon bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat Negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN dan/atau BUMD serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (Model F10-DPD). n. surat pernyataan kesediaan hanya mencalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan untuk 1 (satu) daerah pemilihan) (Model F11- DPD); o. daftar riwayat hidup yang memuat pernyataan bersedia/tidak sedia untuk dipublikasikan (Model F12-DPD). p. pas foto bakal calon terbaru berwarna, ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar dan softfile. www.djpp.kemenkumham.go.id