Pasal 4

(1) Permohonan Kompensasi sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 memuat sekurang-kurangnya:

• identitas pemohon;

• uraian tentang peristiwa pelanggaran hak asasi

manusia yang berat;

• identitas pelaku pelanggaran hak asasi manusia

yang berat;

• uraian tentang kerugian yang nyata-nyata

diderita; dan

• bentuk Kompensasi yang diminta.

(2) Permohonan Kompensasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) harus dilampiri:

• fotokopi ...

• fotokopi identitas Korban yang disahkan oleh

pejabat yang berwenang;

• bukti kerugian yang nyata-nyata diderita oleh

Korban atau Keluarga yang dibuat atau disahkan

oleh pejabat yang berwenang;

• bukti biaya yang dikeluarkan selama perawatan

dan/atau pengobatan yang disahkan oleh

instansi atau pihak yang melakukan perawatan

atau pengobatan;

• fotokopi surat kematian dalam hal Korban

meninggal dunia;

• surat keterangan dari Komisi Nasional Hak Asasi

Manusia yang menunjukkan pemohon sebagai

Korban atau Keluarga Korban pelanggaran hak

asasi manusia yang berat;

• fotokopi putusan pengadilan hak asasi manusia

dalam hal perkara pelanggaran hak asasi

manusia yang berat telah diputuskan oleh

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan

hukum tetap;

• surat keterangan hubungan Keluarga, apabila

permohonan diajukan oleh Keluarga; dan

• surat kuasa khusus, apabila permohonan

Kompensasi diajukan oleh kuasa Korban atau

kuasa Keluarga.

Pasal 5 ...