Pasal 22

(1) Permohonan Restitusi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 20 memuat sekurang-kurangnya:

• identitas pemohon;

• uraian tentang tindak pidana;

• identitas pelaku tindak pidana;

• uraian kerugian yang nyata-nyata diderita; dan

• bentuk Restitusi yang diminta.

(2) Permohonan Restitusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) harus dilampiri:

• fotokopi ...

• fotokopi identitas Korban yang disahkan oleh

pejabat yang berwenang;

• bukti kerugian yang nyata-nyata diderita oleh

Korban atau Keluarga yang dibuat atau disahkan

oleh pejabat yang berwenang;

• bukti biaya yang dikeluarkan selama perawatan

dan/atau pengobatan yang disahkan oleh

instansi atau pihak yang melakukan perawatan

atau pengobatan;

• fotokopi surat kematian dalam hal Korban

meninggal dunia;

• surat keterangan dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia yang menunjukkan pemohon sebagai

Korban tindak pidana;

• surat keterangan hubungan Keluarga, apabila

permohonan diajukan oleh Keluarga; dan

• surat kuasa khusus, apabila permohonan

Restitusi diajukan oleh kuasa Korban atau kuasa

Keluarga.

(3) Apabila permohonan Restitusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) perkaranya telah diputus

pengadilan dan telah memperoleh kekuatan hukum

tetap, permohonan Restitusi harus dilampiri kutipan

putusan pengadilan tersebut.

Pasal 23 ...