Pasal 4

(1) Kepala Perwakilan Republik INDONESIA setelah memeriksa bahwa syarat- syarat dan bukti-bukti dimaksud dalam Pasal 3 telah dipenuhi, membuat surat catatan pernyataan keterangan memperoleh kembali kewarganegaraan Republik INDONESIA menurut contoh pada Lampiran I, dalam rangkap 3 (tiga).

(2) Lembar I dikirimkan kepada Menteri Kehakiman, Lembar II kepada Menteri Luar Negeri, dan Lembar III disimpan sebagai arsip Perwakilan Republik INDONESIA.