PMK PETUNJUK TEKNIS REVISI ANGGARAN YANG MENJADI KEWENANGAN

Pasal 53

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 April 2019

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

TO HARJOWIRYONOfi

LAMPlRAN I

34 - PERATURAN DIRE/<TUR JENDERAJ.. PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 4 I PB/ 2019 TENTANG PIITUNJUK

TEKNIS REVIS I ANGGARAN YANG MENJ AO[ KEWENANGAN

DIREKTORAT JEND£RAL PEROENDAHAR1V.N PADA TAHLIN

ANGGARA."'I2019

MEKANISME PEMUTAKHIRAN (UPDATING) REFERENSI UNTUK

KEPERLUAN REVISI ANGGARAN

Alur Cara Pembuatan Tiket melalui HAl DJPb
Akses HAl DJPb dengan alamat AKSES HAl DJPb [ 1 htt12: LLwww.hai.dj12bn.kemenkeu.go.idLen 2 . Login / Masuk dengan akun surel domain MASUK [ 1 kemenkeu .go.id
Buat tiket baru dengan pilihan tiket "Dukungan Teknis BUAT TIKET Lainnya" dan subjek tiket "Pemutakhiran (Updating) [ ) Referensi pada SPAN" dan isi tiket anda dengan format sebagai berikut :

Untuk tiket perubahan nomenklatur satker, format isi tlket adalah : Kode Satker Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1 Nama Satker semula Nama Satker menjadi Nama Kanwil DJPb b . Untuk tiket perubahan KPPN Mitra Satker, format isi tlket adalah : Kode Satker Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1 Nama Satker Kode dan Nama KPPN semula Kode dan Nama KPPN menjacli Nama Kanwil DJPb
Untuk tiket pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker, format isi tiket adalah : Kode Satker Kode Bagian Anggaran dan Eselon 1 Nama Satker Nomor Register Kode Beban / Nama Beban Kode Jenis Beban / Nama Jenis Beban Kode Cara tarik / Nama Cara tarik Nama Donor Kode dan nama Mata Uang Nama Kanwil DJPb

Lengkapi tiket Anda dengan melampirkan surat sesuai isi LENGKAPI TIKET tiket sesuai forma t pada angka 2 (dua), yang telah [ 1 ditandatangani oleh Direktur PA/ Kepala Kanwil dalam bentuk file berekstensi .PDF j.JPEG dengan ukuran maksimal 25 MB.

SUBMIT TIKET 5. Submit / Kirim tiket Anda [ 1 2 . Pembuatan Tiket HAl DJPb Syarat pembuatan tiket pemutakhiran (updating) referensi melalui HAl DJPb terdiri dari 2 (dua) , yaitu:

Akun surel dengan domain kemenkeu.go.id yang telah terdaftar di HAl DJPb. Apabila belum terdaftar sebagai user HAl DJPb, Direktorat PA / Kanwil DJPb dapat mendaftarkan akun surelnya dengan mengakses http: //www.hai.djpbn.kemenkeu.go.id/en. Pendaftaran dilakukan dengan

memilih menu daftar, kemudian melengkapi isian. User HAl DJPb yang didaftarkan siap untuk digunakan setelah mendapat konfirmasi dari Admin HAl DJPb. Konfirmasi akan dikirimkan melalui akun surel kemenkeu yang didaftarkan.

Surat permintaan pemutakhiran (updating) referensi dari Direktorat PAjKanwil DJPb yang ditandatangani oleh Direktur PAjKepala Kanwil DJPb. Surat permintaan ini wajib dijaclikan lampiran tiket. Format surat permohonan adalah sebagai berikut:

Sur at Perubahan Nomenklatur Satker

Nomor Sifat Segera Hal Pengajuan Perubahan Nomenklatur Satker .... (diisi kode satkerj

Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN Direktorat Sis tern Informasi dan Teknologi Perbendaharaan di Jakarta

Sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan nomor PER - /PB/2019 tentang Petunjuk Teknis Revisi Anggaran yang Menjadi Kewenangan Direktorat Jenderal Perbendaharaan pada Tahun Anggaran 2019, dengan ini disampaikan pengajuan perubahan nomenklatur dengan rincian sebagai berikut :

Kode Satker ................................ (diisi kode satkerj Kode Bagian Anggaran dan Eselon I : ........................ (diisi kode BA dan Es. ~ Nama Satker Semula ........... (diisi nomenklatur satker yang lama) Nama Satker Baru (diisi nomenklatur satker yang bam)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Pelaksanaan Anggaran/ Kepala Kanwil

Surat Perubahan KPPN Mitra Satker

Nomor Sifat Segera Hal Pengajuan Perubahan KPPN Mitra Satker .......... (diisi kode satker)

Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN Direktorat Sistem lnformasi dan Teknologi Perbendaharaan di Jakarta

Kode Satker ................................. (diisi kode satkerj Kode Bagian Anggaran dan Eselon I ........................ (diisi kode BA dan Es. 1) Nama Satker ..................... (diisi nomenklatur satkerj Kode dan Nama KPPN Semula ........... (diisi kode dan nama KPPN yang lama) Kode dan Nama KPPN Baru (diisi kode dan nama KPPN yang baru)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur Pelaksanaan Anggaran/KepaJa Kanwil

Surat Pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker

Nornor Sifat Segera Hal Pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker ..... (diisi kode salker)

Yth. Ketua Unit Pengelola Data Referensi SPAN Direktorat Sistem Informasi dan Teknologi Perbendaharaan di Jakarta

Sehubungan dengan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan nomor PER - / PB/20 19 tentang Petunjuk Teknis Revisi Anggaran yang Menjadi Kewenangan Direktorat Jenderal Perbendaharaan pada Tahun Anggaran 2019, dengan ini disampaikan pengajuan Kode Register Hibah Kas Satker dengan rincian sebagai berikut :

Kode Satker ... .... .............. .. ........... (diisi kode satkerj Kode Bagian Anggaran dan Eselon J : ........... ... .. ......... (diisi kode BA dan Es. ~ Nama Satker ...................... (diisi nomenklatur satkerj Kode Nomor Register ..... (diisi kode Register Hibah dimaksud) Kode Beban / Nama Beban ......... (diisi kode Beban/ Nama Beban, mise A/ Rupiah Muml) Kode Cara tarik / Nama Cara tarik (diisi kode Cora tarik / Nama Cora tarik, mis : 0/ Rupiah Murm) Nama Donor ................................ (diisi nama Donorj Kode dan Nama Mata Uang .. (diisi kode dan nama Mota Uang, mis USD/ US Dollarj

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Direktur Pelaksanaan Anggaran/ Kepala Kanwil

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

~MARWA1~: %

38 LAMPlRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERDENDAJ-IARAA!V

NOMOR PER- 4 / PB/ 20 19 TENTANG PETUNJUK

TEKNIS REVIS) ANGGARAN YANG MENJADI KEWENANGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PADA

TAHUN ANGGARAN 20 19

FORMAT DAFTAR SISA PHLN/PHDN

DAFTAR SISA PHLN/PHDN

Nama Satker ... .. ...... ..... ( 1) Kode Satker .... ..... .. ..... (2) Nomor DIPA .... ............ (3) Cara Penarikan ............. ... (4)

KODE KEGIATANj REALISASI REALISASI PENERBITAN WA LOANj PAGU DIPA SALDONO. OUTPUTj SP3jSP2D KETERANGAN REGISTER (Rp) (Rp) RUPIAH VALAS (US$) KELOMPOK AKUN (Rp)

I 2 3 4 5 6 (4-5) 7 8 9

...................... (5) ...... ................ (6) .... ... ... .. ...... (7) .. ................ (8) .................. (9) ............... (10) . . . . . . . . . . . . . . . (11 ) . .......... . .. . (12)

....... '.- ... , .. ...... (5) . ..................... (6) . .... ...... ....... (7) . . . ..... .. . ....... (8) .................. (9) . .. . ........... (10) . .. ... ... . . .... (11) , - ... -. . .. . .... (12)
...................... (5) . . .... . .. .. . . ......... (6) . .... -.....•.... .. (7) .. .. . ..... . ....... (8) . ....... .......... (9) ...... .. ....... (10) . .............. (11) .. . .. . . ... .. ... (12)

, ....... - ... (16) . .... . - ...... .. (17) TOTAL: . . . .. . . . . ... . . . (13) ........ . ... ... (14) . ......•.. ........ (15)

Mengetahui . . . . . . . . . . . . . . . , ............... (21) 2019 Kepala KPPN ............. ........ . , (18) Kuasa Pengguna Anggaran,

Nama ............................... ( 19) Nama ........................ ... ..... (22)

NIP ................................. . (20) NIP/NRP .................. .. ..... .. (23)

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR SISA PHLN /PHDN

Diisi dengan nama Satker .
Diisi dengan kode Satker.
Diisi dengan Nomor DIPA Satker.
Diisi dengan cara penarikan PHLN.
Diisi dengan Nomor Register PHLN.
Diisi dengan Kode Kegiatan/ Output/KeIompok Akun sesuai dalam DIPA.
Diisi dengan jumlah pagu dalam DIPA.
Diisi dengan jumlah realisasi bruto.
Diisi dengan jumlah saldo (Pagu DIPA dikurangi Jumlah bruto realisasi PHLN).
Diisi dengan jumlah Rupiah realisasi penerbitan Withdrawal Application (WA).
Diisi dengan jumlah realisasi penerbitan WA dalam Valuta Asing.
Diisi dengan hal-hal yang perlu diterang kan seperti closing date.
Diisi dengan total jumlah pagu dalam DIPA.
Diisi dengan total jumlah bruto realisasi SP3/ SP2D.
Diisi dengan total jumlah saldo.
Diisi dengan total jumlah Rupiah realisasi penerbitan WA.
Diisi dengan total jumlah realisasi penerbitan WA dalam Valuta Asing.
Diisi dengan nama kota KPPN.
Diisi dengan Nama Kepala KPPN.
Diisi dengan NIP Kepala KPPN.
Diisi dengan nama tempat Satker beroperasi, tanggal, dan bulan.
Diisi dengan Nama Kuasa Pengguna Anggaran Satker yang bersangkutan.
Diisi dengan NIP/NRP Kuasa Pengguna Anggaran Satker yang bersangkutan.

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

;(/~-'~ I!. MARWAN!:;i"iARJOWIRYONOf,

40 - LAMPlRAN III PERATURAt~ DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- L. IPB/2019

TENTANG PETUNJUK T8KNIS REVISI ANGGARAN YANG

MENJADi KEWENANGAN DIREKTORAT JENDERAL PERBEND.A.HARAAN Pl\DA TAHUN ANGGARAN 2019

KEMENTERIAN J LEMBAGA ...............

UNIT ESELON I ................................. (3) LOGO (1) 12] Kop Satker ............................................. (4) Alamat .............................................. (5)

RINGKASAN NASKAH PERJANJIAN HI BAH LANGSUNG

Nama Pemberi Hibah · ................ (6)

Dasar Pemberian Hibah · ................ (7)
Tanggal · ................ (8)
Nomor Register · ................ (9)
Dasar Nomor Register · ................ (10)
Nama Penerima Hibah · ................ (11 )
Masa Berlaku Hibah · .............•.. (12)
Jumlah Total Hibah yang : Rp ........... (13) = ............ (14) diterima (dalam bentuk uang) 9 . Jumlah Hibah yang telah : Rp ........... ( 15) = .... ... ..... (16) digunakan s.d. tahun lalu
Jumlah hi bah yang digunakan : Rp ........... (17) = ............ ( 18) tahun ini Rincian:

Belanja Pegawai (51) : Rp ........... ( 19)
Belanja Barang (52) : Rp ........... (20)
Belanja Modal (53) : Rp ........... (21 )
Bantuan Sosial (57) : Rp ........... (22) 1l. Sisa Hibah : Rp ........... (23)

Surat 1jin Pembukaan Rekening · ................ (24)

Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ringkasan naskah perJanJlan hibah ini disusun berdasarkan dokumen dan bukti-bukti yang ada pada Pejabat Pembuat Komitmen sebagai dasar pengajuan Revisi DIPA sebagaimana diusulkan melalui surat nomor ............ (25) tanggal ............... (26) dalam rangka penambahan pagu DIPA sehubungan dengan penenmaan Hibah Luar NegeriJHibah Dalam Negeri dalam bentuk uang yang dilaksanakan secara langsung oleh Kementerian NegaraJ Lembaga yang telah dihitung dan dialokasikan sesuai dengan standar biaya dan peruntukannya. Demikian pernyataan !m dibuat dengan se benar-benarnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan In! tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab penuh dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke kas negara. . . . . . . . . . . . . . . . , . .................. (27) Yang Membuat PernyataanMengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen,Kuasa PA, ................................... (29)............................. (28)

PETUNJUK PENGISIAN RINGKASAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH

LANGSUNG

Logo Kementerian/Lembaga.
Oiisi nama Kementerian/Lembaga.
Oiisi nama unit eselon I.
Oilsi nama Satker.
Oiisi alamat Satker.
Oiisi nama pemberi hibah/donatur.
Oilsi dengan nom or kontrak kerjasama/MoU pemberian hibah.
Oiisi dengan tanggal kontrak kerjasama/MoU pemberian hibah.
Oiisi dengan nomor register.
Oilsi dengan dasar penerbitan nomor register yang diterbitkan oleh Kementerian Keuangan.
Oiisi nama penerima hibah.
Oilsi masa waktu berlakunya pemberian hibah.
Oiisi jurnlah total hibah yang cliterima (dalam Rupiah).
Oiisi jUrnlah total hi bah yang cliterima (dalam val as ekuivalen nilai pada angka 8), apabila hibah yang diterima dalam bentuk valas.
Oiisi jurnlah hibah yang telah digunakan sampai dengan tahun lalu (dalam Rupiah) untuk hibah bersifat multiyears.
Oilsi jUrnlah total hibah yang telah digunakan sampai dengan tahun lalu (dalam val as ekuivalen nilai pad a angka 9), apabila hibah yang cliterima dalam bentuk valas untuk hibah bersifat multiyears.
Oiisi jurnlah total hibah yang digunakan pada tahun ini (dalam rupiah).
Oiisi jUrnlah total hibah yang cligunakan pada tahun ini (dalam bentuk valas ekuivalen nilai pada angka 10) apabila hibah yang cliterima dalam bentuk valas.
Oiisi jurnlah hibah yang digunakan untuk Belanja Pegawai (51) pada tahun ini.
Oilsi jumlah hibah yang digunakan untuk Belanja Barang (52) pada tahun ini.
Oiisi jUrnlah hibah yang digunakan untuk Belanja Modal (53) pada tahun ini.
Oiisi jumlah hi bah yang digunakan untuk Bantuan Sosial (57) pada tahun ini.
Oiisi jumlah sisa hibah merupakan selisih total hibah yang diterima dengan yang telah cligunakan.
Oiisi nomor dan tanggal Surat Ijin Pembukaan Rekening untuk menampung hibah yang cliterbitkan oleh Kementerian Keuangan.
Oiisi nomor surat usul pengesahan Revisi DIPA.
Oiisi tanggal surat usul pengesahan Revisi DIPA.
Oiisi temp at dan tanggal clitandatangani surat ringkasan naskah perjanjian hibah langsung.
Oilsi nama dan NIP pejabat Kuasa PA.
Oiisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

LAMPIRAN IV

PERATURAN D1RF:KTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 4 IPB/2019 TENTANG PETUNJUK

TEKNIS REVISl flNGGARAN YANG ~ENJADI

KEWENANGAN D1REKTOR1\T JENDERAL

PERBENDAHr\RAAN PADt\ TAHUN ANGGJ\RAN 2019

CONTOH PERHITUNGAN AMBANG BATAS

I. Simulasi Pertama, Perhitungan Ambang Batas Terhadap Penambahan Realisasi PNBP BLU Tahun Anggaran Berjalan

Jan ,)>--'-------7) April )~-----7) Juli >>-------7) NOV~ L~:::::::::::::---y ---~/ -----v Target PNBP : Revis; III 100M Revisi II Revisi IV Revisi I • Realisasi PNBPPagu PNBP • Penggunaan Belanja 125M • Revisi belanja s.d. PencatumanAwailOO M s.d. ambang batas ambang batas Saldo Awal • Penggunaan belanjaAmbang 10M (realisasi PNBP s.d. ambang batas: • Realisasi PNBP Kas: 30MBatas: 10% 110M), 11M. 135MSaldo Awal • Ambang Batas • Ambang batas 10% • Ambang Batas Kas: 30M 10% x 100M ~ 10M. 10% x 121M ~ 12M, x 110M • Sehingga Total Pagu • Pagu Setelah Revisi: • Pagu Setelah Revisi: Belanja ~ 100M + 10 1l0+11~12IM 12l+12~133M M ~llOM

BLU harus melakukan revisi peneantuman saldo awal sesuai ketentuan, paling lambat tanggal 30 April 2019. Perhitungan ambang batas berdasarkan pagu DlPA yang bersumber dari PNBP, tidak tennasuk RM Revisi pagu belanja dapat dilakukan sepanjang realisasi PNBP BLU terlampaui atau diproyeksikan akan terlampaui. Ambang batas dihitung berdasarkan pagu reVISI yang terakhir, tidak termasuk penambahan pagu akibat penggunaan saldo awal.

II. Simulasi Kedua, Penggunaan Saldo Awal Kas BLU

Revisi untuk belanja yang langsung mendukung Target PNBP : 100M Revisi I operasionallayanan BlU (termasuk menambah Pagu Awal Pencatuman Saldo kapasitas layanan dan/atau meningkatkan kualitas 100 M Awal Kas: 30M layanan) Ambang Batas: 10% • penggunaan Saldo kas ~ 30M Sa1do awal : 30M • Total Pagu Setelah Revisi: 100 + 30 = 130 M • Tanpa persetujuan Dirjen Perbendaharaan

atau

Revisi untuk belanja yang tidak !angsung mendukung layanan • penggunaan Saldo kas = 30M • Total Pagu Setelah Revisi: 100 + 30 ~ 130 M • Harus mendapat persetujuan Dirjen Pf':rhf':nri:::l h:::lr:::l:::ln

III. Simulasi Ketiga, Perhitungan Ambang Batas Terhadap Penambahan Realisasi PNBP BLU Tahun Anggaran Berjalan Dan Penggunaan Saldo Awal Kas BLU

Target Revisi I Revisi II Rev;s; III Revisi IV fdi atasPNBP: Pencatuman • penggunaan fdalam ambang batasl ambang batas!100M Saldo Awal Saldo kas = 10M • Realisasi PNBP = 105M • Realisasi PNBP : 135M (ata,Pagu PNBP Kas: 30M • Total Pagu (atas realisasi PNBP di realisasi PNBP tsb akanAwal Setelah Revisi: atas target sebesar SM digunakan untuk100M 100 + 10 = 110 akan digu nakan menambah pagu belanjaAmbang M seluruhnya untuk sehesar 12M.Batas : menambah pagu beJanja. • Perhitungan ambang batas10% • Perhhungan ambang . 10% x 11 05M (PaguSaldo awal batas: 10% x 1I00M terakhir tidak termasuk:30M (Pagu awalll = 10M. revisi penggunaan saldo Sehingga untuk belanja kasll = 10,5M. dapat dilakukan sebe1um • Untuk belanja meiampaui pengesahan revisi DIPA ambang batas dilakukan • Total pagu setelah Revisi : setelah pengesahan Revisi 110M + 5M = 115M. DIPA Petikan BLU. • Ambang batas baru = • Pagu Setelah Revisi: I IS + 1O%x 105M (Pagu PNBP 12=127M terakhir) = 10,5M

BLU harus melakukan revisi pencantuman saldo awal sesuai ketentuan, paling lambat tanggal 30 April 20 19. Revisi penambahan pagu belanja dapat dilakukan sepanjang realisasi PNBP BLU TA Berjalan terlampaui atau diproyeksikan terlampaui. Ambang batas belanja dihitung berdasarkan pagu revisi yang terakhir, tidak termasuk penambahan pagu akibat penggunaan saldo awal.

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN,

;1/~~ ~ MARvJ1io HARJOWIRYON~

44 LAMPIRAN v

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 4 / PB/ 20 19 TENTANG PETUNJUK

TEKNI S REVISI ANGGARAN YANG MENJADI

KEWENANGAN DIREKTORAT JENDERAt

PERBENDAHARAAN PADA TAHUN ANGGARAN 2019

CONTOH ILUSTRASI TERKAIT BELANJA DALAM RANGKA OPERASIONAL LAYANAN

A. Sebuah Rumah Sakit BLU bermaksud untuk menggunakan saldo awal untuk belanja berikut ini:

Perluasan ruang IGD;
Pengadaan 1 set alat kesehatan berupa ct scan; 3 . Pengadaan 2 unit komputer untuk eligunakan di layanan rawat inap;
Pembangunan Gapura Pintu Masuk.

Belanja penggunaan saldo awal eli atas dapat dikelompokkan berdasarkan kewenangannya sebagai berikut: No. Keperluan Belanja Ijin Menkeu c.q. Dirjen Perbendaharaan

Perluasan ruang IGD Dalam rangka operasional X layanan
Pengadaan 1 set alat Dalam rangka kesehatan berupa ct scan operasional X layanan
Pembangunan Gapura Pintu Bukan dalam Masuk rangka operasional ~ layanan
Pengadaan dua unit Dalam rangka komputer untuk eligunakan operasional X di layanan rawat inap layanan

B. Sebuah Perguruan Tinggi Negeri BLU bermaks ud untuk menggunakan saldo awal untuk remunerasi karena realisasi pendapatan tahun anggaran berjalan tidak memenuhi kebutuhan untuk alokasi remunerasi. Penggunaan saldo untuk belanja tersebut termasuk belanja dalam rangka operasional layanan yang tidak membutuhkan ijin Menteri Keuangan c.q. Dirjen Perbendaharaan.

DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN.

8MARWA~~ON~

LAMPI RAN VI

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN

NOMOR PER- 4 I PBJ2019 TENTANG PETU,NJUK

TEKNlS REV(SJ AN'OOARl\N YANG MENJADI

KEWENANGAN DJREKTOR.A,T- JENDERAL

PERBENDAHARiV\N PAOATAHUN ANGGARAN 2019

FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN

LOGO (1)

Nomor S- I 120XX (tanggal-bulan) 20XX Sifat Segera Lampiran Hal (Permohonan Penggunaan Salda Awal Kas untuk Belanja bukan untuk Operasianal Layanan)* pada BLU ..... (2)

yth. Menteri Keuangan RI. u.p. Direktur Jenderal Perbendaharaan di Tempat

Memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206/PMK.02/2018 tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2019, dokumen terkait perencanaan dan pelaksanaan anggaran BLU ... (2) berikut ini:

DIPA Petikan BLU No ... (3) Tanggal ... (4) kode digital stamp ... (5)

Rencana Strategi Bisnis dan Standar Pelayanan Minimum Tahun ... sl d ... (6);
Rencana Bisnis dan Anggaran tahun Anggaran berjalan; dan
Rencana penggunaan saldo awal untuk belanja bukan dalam rangka operasional layanan, Dengan ini kami mohon persetujuan penggunaan sal do awal untuk belanja bukan dalam rangka operasional layanan untuk BLU ... (2) sebesar Rp ... (7) Kami sampaikan bahwa berdasarkan reviu aparat pengawas internal kami, rencana penggunaan saldo awal untuk belanja bukan dalam rangka operasional layanan*) dimaksud sudah sesuai dengan RBA dan masih sejalan dengan RSB dan Renstra K/ L. Sebagai bahan pertimbangan. bersama ini juga dilampirkan data dukung berupa:

Matriks perubahan (semula-menjadi) DIPA Petikan dalam rangka beianja penggunaan saldo awal);
lkhtisar RBA; dan
Copy DIPA Petikan terakhir.

Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih. Menteril Pimpinan Lembagal Ketua a.n. Dewan Kawasan ....................... (8) Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama Sekretarisl Pejabat EseJon I ....... (9)

...........................................•.•........ ( 10)

NIP .............................................. (11)

PETUNJUK PENGISIAN

Diisi dengan logo Kementerian/ Lembaga.
Diisi dengan nama BLU.
Diisi dengan Nomor DIPA.
Diisi dengan tanggaJ, bulan, dan tahun DIPA.
Diisi dengan kode digital stamp.
Diisi dengan jangka waktu 5 (lima) tahun dari Rencana Strategis Bisnis dan Standar Pelayanan Minimum dimaksud.
Diisi dengan jumlah belanja penggunaan saldo awal yang dimintakan persetujuan (dalam angka dan huru!);
Diisi dengan Nama Kementerian/Lembaga;
Diisi dengan nama Jabatan yang menandatangani surat pengajuan usulan persetujuan.
Diisi dengan nama pejabat yang menandatangani surat pengaJuan usulan persetujuan.
Diisi dengan NIP / NRP pejabat yang menan

← Pasal 52 Lihat Peraturan Lengkap