Pasal 33
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta,
pada tanggal 10 Toiruari 2020
A DIREKTUR J L PERBENDAHARAAN,
ADIYANTO Cli
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR
PER- /PB/2020 TENTANG UJI COBA PEMBAYARAN DAN
PENGGUNAAN KARTU KREDIT PEMERINTAH PADA SATKER
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA DI LUAR NEGERI
A. FORMAT DAFTAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH
KOP SURAT
SATUAN KERJA
DAFFAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH
Tempat/ Kewenangan Disetujui/ Batas Kredit No. Nama Tanggal Jabatan Pemegang Tidak (dalam rupiah) Lahir Kartu Krecht Disetujui ...(1)... ...(2)... •••(3)••• ...(4)... ...(5)••• ...(6)... •••(7)•••
(8) (9)
Ditetapkan oleh: Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen,
(13) (10)
(14) (11)
(15) (12)
- 2
PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR USULAN PEMEGANG KARTU KREDIT PEMERINTAH
NO. URAIAN
(1) Diisi dengan nomor urut.
(2) Diisi dengan nama lengkap pegawai yang diusulkan sebagai
Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.
(3) Diisi dengan tempat/tanggal lahir pegawai yang diusulkan sebagai
Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.
(4) Diisi dengan jabatan pegawai yang diusulkan sebagai Pemegang
Kartu Kredit Pemerintah.
(5) Diisi dengan kewenangan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah untuk
jenis belanja barang dan/atau jenis belanja modal.
(6) Diisi dengan batas kredit pegawai yang diusulkan sebagai Pemegang
Kartu Kredit Pemerintah.
(7) Diisi dengan pilihan disetujui atau tidak disetujui.
(8) Diisi dengan lokasi.
(9) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Daftar
Usulan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah.
(10) Diisi dengan tanda tangan PPK.
(11) Diisi dengan nama lengkap PPK.
(12) Diisi dengan NIP PPK.
(13) Diisi dengan tanda tangan KPA dan dibubuhi cap dinas.
(14) Diisi den an nama lengkap KPA.
(15) Diisi dengan NIP KPA.
fi
3
B. FORMAT SURAT PERMOHONAN
KOP SURAT
SATUAN KERJA
SURAT PERMOHONAN
(1) (2)
Kepada Yth.:
(3)
Perihal: Pengajuan Corporate Card
Merujuk Perjanjian Kerja Sama antara (4) dengan
(5) tentang (6) Nomor:
(7) tanggal (8) , dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk penerbitan Corporate Card untuk nama-nama sesuai Surat Keputusan KPA sebagaimana terlampir. Adapun pejabat/pegawai sebagaimana tercantum dalam Surat Keputusan KPA tersebut di atas kami sampaikan untuk mendapatkan Corporate Card yang pembayarannya ditanggung sepenuhnya oleh Satuan Kerja kami sepanjang sesuai dengan ketentuan pembayaran belanja barang dan/atau modal atas beban APBN. Untuk segala hal yang terkait dengan penggunaan Corporate Card untuk Satuan Kerja , maka Administrator Kartu Kredit Pemerintah yang kami tunjuk (9) adalah: Nama (10) Jabatan (11) Telepon / Fax (12) Email (13) Selanjutnya, sebagai persyaratan penerbitan Kartu Kredit Pemerintah, bersarna ini kami lampirkan:
- Surat Keputusan KPA terkait penunjukan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah;
- formulir aplikasi Kartu Kredit Pemerintah dari bank berkenaan;
- salinan Kartu Tanda Penduduk Pemegang Kartu Kredit Pemerintah yang masih berlaku;
- salinan NPWP Bendahara;
- salinan NPWP Pemegang Kartu Kredit Pemerintah; dan
- salinan surat keputusan penunjukkan KPA. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Hormat kami, PPK Satker (14)
Materai Rp6.000,00
( 15)
(16)
4
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN
NO. URAIAN
(1) Diisi dengan lokasi.
(2) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun penandatanganan Surat
Permohonan.
(3) Diisi dengan Pejabat Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.
(4) Diisi dengan nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah.
(5) Diisi dengan nama Satuan Kerja.
(6) Diisi dengan uraian Perjanjian Kerja Sama.
(7) Diisi dengan nomor Perjanjian Kerja Sama.
(8) Diisi dengan tanggal ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama.
(9) Diisi dengan nama Satuan Kerja.
(10) Diisi dengan nama Administrator Kartu Kredit Pemerintah.
(11) Diisi dengan jabatan Administrator Kartu Kredit Pemerintah.
(12) Diisi dengan nomor telepon/fax Administrator Kartu Kredit
Pemerintah.
(13) Diisi dengan alamat email Administrator Kartu Kredit Pemerintah.
(14) Diisi dengan nama Satuan Kerja.
(15) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen.
(16) Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.
5
C. FORMAT SURAT PERNYATAAN
KOP SURAT
SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN
Nomor • (1)
Pada hari ini, (2) tanggal (3) tahun (4) bertempat di
(5) , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama NIP Pangkat/Gol. Ruan.g Jabatan Satuan Kerja
Telah menerima barang berupa Kartu Kredit Pemerintah dari Kuasa Pengg-una Anggaran Satker (11) sesuai dengan Surat Keputusan Pemegang Kartu Kredit Pemerintah nomor (12), dengan ketentuan sebagaimana disebutkan dalam pasal-pasal di bawah ini: