Pasal 4

(1) Penerbitan Sertifikat Industri Hijau sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) dilakukan berdasarkan permohonan dari Perusahaan Industri. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada LSIH dengan menggunakan Formulir II-A tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini, dengan melampirkan dokumen paling sedikit berupa: a. salinan Izin Usaha Industri atau Tanda Daftar Industri; b. salinan Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan; c. salinan Izin Dokumen Lingkungan Hidup atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan; d. daftar isian profil perusahaan; e. deskripsi dan diagram alir proses produksi; f. neraca massa; g. neraca energi; h. neraca air; i. dokumen sarana pengelolaan limbah dan hasil pengujiannya; dan j. salinan dokumen standar operasional prosedur; k. salinan kebijakan dan struktur organisasi Industri Hijau;

l. salinan perencanaan strategis, pelaksanaan, dan pemantauan penerapan Industri Hijau; m. salinan laporan kegiatan tanggung jawab sosial perusahaan. (3) Daftar isian profil perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d menggunakan Formulir II-B tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (4) Deskripsi dan diagram alir proses produksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e memuat diagram alir proses produksi dan uraian pada tiap tahapan proses produksi sesuai dengan bidang usaha industri yang tercantum dalam izin usaha yang dimilikinya. (5) Neraca massa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f paling sedikit memuat informasi mengenai: a. sumber, jumlah, dan jenis bahan baku serta bahan penolong pada tiap tahapan proses produksi dalam jangka waktu 1 (satu) tahun terakhir; dan b. sumber, jumlah, dan jenis produk serta hasil samping atau limbah yang dihasilkan dalam 1 (satu) tahun terakhir. (6) Neraca energi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf g memuat informasi mengenai jumlah dan jenis pemakaian energi pada tiap tahapan proses produksi dalam jangka waktu 1 (satu) tahun terakhir. (7) Neraca air sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h memuat informasi mengenai jumlah dan jenis pemakaian air pada tiap tahapan proses produksi dalam jangka waktu 1 (satu) tahun terakhir. (8) Dokumen sarana pengelolaan dan hasil pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf i paling sedikit memuat informasi mengenai: a. sarana pengelolaan dan hasil pengujian limbah cair, emisi gas buang, dan udara ambien untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terakhir dari laboratorium uji yang terakreditasi Komite Akreditasi Nasional; dan

b. sarana pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) beserta izinnya dan limbah padat untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terakhir. (9) Dalam hal belum terdapat laboratorium uji yang terakreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dapat menggunakan laboratorium uji yang telah mendapat penunjukan dari instansi yang berwenang. (10) Standar operasional prosedur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf j paling sedikit memuat informasi mengenai standar operasional prosedur penanganan bahan baku, bahan penolong, dan tahapan pada proses produksi.