Pasal 12

(1) Pengenaan tarif US$0.00 (nol Dolar Amerika Serikat) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) diberikan berdasarkan permohonan. (2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diajukan secara tertulis oleh pemohon, wakil pemohon, atau penjamin pemohon kepada kepala Perwakilan. (3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan cara mengisi formulir yang paling sedikit memuat: a. nama pemohon; b. tempat/tanggal lahir pemohon; c. alamat domisili pemohon; d. pekerjaan pemohon;

e. nomor paspor pemohon; dan f. alasan permohonan. (4) Permohonanan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), harus dilengkapi dokumen pendukung berupa: a. keadaan kahar harus melampirkan keputusan atau informasi yang dikeluarkan oleh Pemerintah Setempat; b. dalam hal tidak adanya keputusan atau informasi yang dikeluarkan oleh Pemerintah Setempat sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat digantikan dengan melampirkan keputusan kepala Perwakilan mengenai keadaan kahar sebagai dasar pengenaan tarif US$0.00 (nol Dolar Amerika Serikat); c. dalam kondisi menetap di negara akreditasi dan tidak mampu harus melampirkan:

1. paspor atau dokumen perjalanan yang sah dan masih berlaku;
2. izin tinggal tetap; dan
3. surat pernyataan tidak mampu dari pemohon atau surat pernyataan tidak mampu yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah asal pemohon atau Pemerintah Setempat. d. dalam hal repatriasi kembali ke INDONESIA, harus melampirkan paspor atau dokumen perjalanan yang sah dan masih berlaku; e. dalam penanganan aparat penegak hukum, harus melampirkan surat keterangan dari Kepolisian, Kejaksaan, atau pengadilan setempat; dan/ atau f. dalam melaksanakan putusan pengadilan harus melampirkan salinan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap. (5) Format permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.