Pasal 12

(1) Permohonan Sertifikat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) dan ayat (2) diajukan dengan mengisi form permohonan Sertifikat dan melampirkan persyaratan sebagai berikut: a. laporan hasil uji atau test report Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi; b. dokumen spesifikasi teknis Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi; c. deklarasi kesesuaian (declaration of conformity) terhadap Standar Teknis Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi yang ditandatangani oleh pemohon; d. foto berwarna Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi yang menampilkan data merek dan Tipe Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi; e. khusus untuk Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi berupa penguat sinyal (repeater/booster) sistem komunikasi bergerak seluler:

1. surat perjanjian kerja sama dengan penyelenggara jaringan bergerak seluler INDONESIA; dan
2. surat pernyataan tidak memperdagangkan Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi penguat sinyal (repeater/ booster) sistem komunikasi bergerak seluler

selain kepada penyelenggara jaringan bergerak seluler INDONESIA; f. khusus untuk Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi berupa telepon atau modem satelit:

1. surat perjanjian kerja sama dengan penyelenggara Telekomunikasi INDONESIA yang menyediakan layanan telepon/modem satelit; dan
2. surat pernyataan tidak memperdagangkan Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi telepon atau modem satelit selain kepada penyelenggara telekomunikasi INDONESIA yang menyediakan layanan telepon atau modem satelit; g. surat deklarasi jaminan keamanan international mobile equipment identity (IMEI) dan daftar international mobile equipment identity (IMEI) yang disetujui oleh global system for mobile communications association (GSMA) atau sejenisnya, khusus untuk Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi pesawat telepon seluler, komputer genggam, dan komputer tablet; h. surat penunjukan sebagai perwakilan dan/atau distributor dari pemegang merek, khusus untuk permohonan Sertifikat yang diajukan oleh Pelaku Usaha yang ditunjuk sebagai perwakilan dan/atau distributor dari pemegang merek; i. dokumen yang menunjukan pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait kepemilikan hak atas merek dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia, khusus untuk permohonan Sertifikat yang diajukan oleh pemegang merek yang terdaftar di INDONESIA; j. dokumen yang menunjukan pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait tingkat komponen dalam negeri Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang perindustrian, khusus untuk Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi yang diwajibkan memenuhi ketentuan terkait tingkat komponen dalam negeri; dan k. surat pernyataan Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi hanya digunakan untuk keperluan sendiri, khusus untuk permohonan Sertifikasi yang diajukan oleh pemohon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a angka 5, huruf b, huruf c, dan huruf d. (2) Khusus untuk Alat Telekomunikasi dan/atau Perangkat Telekomunikasi pesawat telepon seluler, komputer genggam, dan komputer tablet, laporan hasil uji atau test report sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan hasil Pengujian yang diterbitkan oleh balai uji

dalam negeri dan/atau balai uji luar negeri paling lama 5 (lima) tahun sebelum tanggal permohonan Sertifikat. (3) Dalam hal pemohon Sertifikat menggunakan laporan hasil uji atau test report milik pihak lain, harus melampirkan persetujuan penggunaan laporan hasil uji atau test report dari pemilik laporan hasil uji atau test report. (4) Dalam mengajukan permohonan Sertifikat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemohon wajib menyampaikan data yang benar dan dokumen yang valid.