Pasal 24

(1) Formulir penerbitan, perubahan, perpanjangan, dan penggantian Kartu Kusuka terdiri dari: a. blok umum, dan b. blok khusus (2) Blok umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, paling sedikit memuat informasi: a. NIK orang perseorangan atau penanggung jawab korporasi; b. nama Pelaku Utama; c. jenis kelamin untuk perseorangan; d. tempat dan tanggal lahir orang perseorangan atau penanggung jawab korporasi; e. nomor telepon; f. alamat Pelaku Utama sesuai dokumen pendukung dalam persyaratan; g. alamat surat menyurat;

h. tahun mulai usaha di sektor kelautan dan perikanan; i. status perkawinan untuk perseorangan; j. jumlah tanggungan untuk perseorangan; k. pendidikan terakhir yang ditamatkan untuk perseorangan; l. agama; dan m. pekerjaan Pelaku Utama. (3) Blok khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, paling sedikit memuat informasi: a. total pendapatan kotor tahunan, dan b. jumlah serta jenis sarana dan prasarana yang digunakan. (4) Bentuk dan format formulir Kartu Kusuka, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. formulir penerbitan Kartu Kusuka sebagaimana tercantum dalam Lampiran I; b. formulir perubahan Kartu Kusuka sebagaimana tercantum dalam Lampiran II; c. formulir perpanjangan Kartu Kusuka sebagaimana tercantum dalam Lampiran III; dan d. formulir penggantian Kartu Kusuka sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.