Pasal 25

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Maret 2016 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NILA FARID MOELOEK Diundangkan di Jakarta pada tanggal 11 April 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA

Formulir I SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI Nomor:.............................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini: Nama : Bin/Binti : Umur : Nomor Porsi : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. ....................................... Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi/Tidak Risiko Tinggi)* untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji. ............................20........ Dokter Pemeriksa Tahap Pertama *) Coret yang tidak perlu Stempel/Cap Puskesmas/RS

Formulir II BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI Nomor:.............................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jamaah Haji di bawah ini: Nama : Bin/Binti : Umur : Nomor Porsi : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai :

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. ....................................... Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut (MEMENUHI SYARAT/MEMENUHI SYARAT DENGAN PENDAMPINGAN/TIDAK MEMENUHI SYARAT SEMENTARA/ TIDAK MEMENUHI SYARAT)* untuk pelaksanaan ibadah haji. ............................20........ Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota…………. *) Coret yang tidak perlu Stempel/Cap Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Formulir III BERITA ACARA KELAIKAN TERBANG JEMAAH HAJI Nomor:.............................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Jabatan : Setelah memperoleh hasil pemeriksaan yang telah kami terima dari Tim Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/Kota, dengan ini menyatakan bahwa Jamaah Haji dibawah ini : Nama : Bin/Binti : Umur : Nomor Porsi : Nomor Paspor : Pekerjaan : Alamat : a. Telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan diberikan penjelasan mengenai ketentuan Istithaah Kesehatan yang terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016; b. MENETAPKAN bahwa jemaah haji tersebut di atas (LAIK/TIDAK LAIK)* Terbang berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan Tahap ketiga yang dilakukan oleh Tim PPIH Embarkasi Bidang Kesehatan. Demikian surat penetapan ini dibuat untuk di tindaklanjuti sesuai ketentuaan yang berlaku. ............................20........ Ketua PPIH Embarkasi Bidang Kesehatan Anggota Tim Penyelenggara Kesehatan Haji:

2. *) Coret yang tidak perlu Stempel/Cap PPIH Embarkasi