Pasal 13

(1) Persyaratan pengajuan permohonan restitusi kesehatan pada faskes non Polri terdiri dari: a. surat rujukan dari faskes/rumkit Polri bagi pasien kecuali pada kasus gawat darurat; b. bukti kuitansi asli; c. rincian komponen untuk pelayanan rawat inap dan pelayanan medik lainnya; d. fotokopi resep dokter atau kuitansi pembelian obat dari apotik; e. fotokopi Kartu Kesehatan Polri; f. fotokopi KU-1 yang masih berlaku; g. rekomendasi dari kepala satuan kerja setempat; h. mengisi formulir yang telah disediakan oleh Pusdokkes Polri/Biddokkes Polda. (2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat rangkap 4 (empat). (3) Format formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a , huruf c, dan huruf h, tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.