Pasal 67

(1) Lampiran surat pencalonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1), meliputi : a. surat pernyataan kesepakatan antar partai politik yang bergabung untuk mencalonkan bakal pasangan calon (Model B1-KWK.KPU PARTAI POLITIK); b. surat pernyataan tidak akan menarik pencalonan atas bakal pasangan calon yang dicalonkan yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris atau sebutan lain pimpinan partai politik yang bergabung (Model B2-KWK.KPU PARTAI POLITIK); c. surat pernyataan kesediaan menjadi bakal calon Gubernur/Wakil Gubernur atau calon Bupati/Wakil Bupati atau calon Walikota/Wakil Walikota secara berpasangan dalam satu kesatuan (Model B3-KWK.KPU PARTAI POLITIK); d. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai bakal pasangan calon (Model B4-KWK.KPU PARTAI POLITIK); e. surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan pimpinan/anggota DPR, DPD dan DPRD, pengurus perusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesi bidang lain, apabila terpilih menjadi Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/ Wakil Walikota sesuai dengan peraturan perundang- undangan (Model B5-KWK.KPU PARTAI POLITIK);

f. surat pernyataan bersedia tidak aktif dalam jabatannya bagi pimpinan DPRD yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota di wilayah kerjanya sejak pendaftaran (Model B6-KWK.KPU PARTAI POLITIK); g. surat pemberitahuan kepada pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota sejak pendaftaran (Model B7-KWK.KPU PARTAI POLITIK); h. surat penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (Model BB– KWK.KPU PARTAI POLITIK); i. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik INDONESIA serta Pemerintah (Model BB1–KWK.KPU PARTAI POLITIK); j. surat pernyataan mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya (Model BB2-KWK.KPU PARTAI POLITIK); k. surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala daerah atau wakil kepala daerah selama dua kali masa jabatan (Model BB3– KWK.KPU PARTAI POLITIK); l. surat pernyataan tidak dalam status sebagai penjabat kepala daerah (Model BB4 – KWK.KPU PARTAI POLITIK); m.surat keterangan hasil pemeriksaan jasmani dan rohani (Model BB5– KWK.KPU PARTAI POLITIK); n. surat keterangan tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA (Model BB6–KWK.KPU PARTAI POLITIK); o. surat keterangan tidak memiliki tanggungan utang (Model BB7– KWK.KPU PARTAI POLITIK); p. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit (Model BB8– KWK.KPU PARTAI POLITIK); q. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya dan tidak pernah dijatuhi pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Model BB9–KWK.KPU PARTAI POLITIK); r. daftar riwayat hidup calon kepala daerah atau wakil kepala daerah (Model BB10– KWK.KPU PARTAI POLITIK); s. surat pernyataan pengunduran diri dari dan tidak aktif dalam jabatan negeri sejak pendaftaran bagi bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional INDONESIA dan

Anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA, yaitu surat pernyataan yang bersangkutan mengundurkan diri dan tidak aktif dalam jabatan struktural atau jabatan fungsional yang disampaikan kepada atasan langsungnya untuk diketahui (Model BB11-KWK.KPU PARTAI POLITIK); t. surat pemberitahuan kepada PRESIDEN/Menteri Dalam Negeri melalui Menteri Dalam Negeri/Gubernur bagi Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota; u. surat pemberitahuan kepada Bupati/Walikota melalui Camat bagi kepala desa yang mencalonkan diri sebagai bakal calon Gubernur/Wakil Gubernur atau Bupati/Wakil Bupati atau Walikota/Wakil Walikota; v. surat keputusan pemberhentian sebagai Anggota KPU, Anggota KPU Provinsi atau Anggota KPU Kabupaten/Kota dan Anggota Badan Pengawas Pemilu, Badan Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota; w. kelengkapan persyaratan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) huruf b, huruf f, huruf i, huruf k, huruf m dan huruf n; dan x. naskah visi, misi dan program dari bakal pasangan calon secara tertulis. (2) Model Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.