Pasal 21

(1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang wajib disampaikan kepada KIP Aceh atau KIP Kabupaten/Kota terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik, Partai Politik Lokal, para Pimpinan Partai Politik, atau Para Pimpinan Partai Politik Lokal yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B-KWK Parpol beserta lampirannya; b. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan menggunakan

formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf h, huruf i, huruf j, huruf r, huruf s, huruf t, huruf u, huruf v, huruf w, huruf x, huruf y, dan huruf z, menggunakan formulir Model BB.1-KWK; d. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 12 ayat (1) huruf c sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi dengan surat keterangan (sertifikat) lulus kemampuan baca Alquran; e. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 12 ayat (1) huruf t, huruf v, huruf w, huruf x, dan huruf z, sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi:

1. surat pengajuan pengunduran diri bagi Bakal Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain, dan Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri jadi Gubernur dan Wakil Gubernur di provinsi yang sama;

2. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, DPRA/DPRK, anggota Tentara Nasional INDONESIA, Kepolisian Negara Republik INDONESIA, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Gampong, dan surat permintaan berhenti dari jabatan Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Partai Politik atau Partai Politik Lokal bagi calon perseorangan;

4. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud dalam angka 1, angka 2 dan angka 3; dan

5. surat keterangan bahwa pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud dalam angka 1, angka 2 dan angka 3 sedang diproses oleh pejabat yang berwenang. f. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 12 ayat (1) huruf y sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Bakal Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuata n hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf k; h. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf l, yang dikeluarkan oleh:

6. Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau

7. Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota, yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan; i. surat keterangan mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat di daerahnya sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf m, dikeluarkan oleh kepala desa/lurah atau sebutan lain; j. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf n; k. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf o; l. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf p; m. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Bakal Calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Bakal Calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Bakal Calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf q;

n. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh Bakal Calon bagi Bakal Calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; o. fotokopi Kartu Tanda Penduduk, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf b; p. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf e; q. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; r. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; s. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto Bakal Pasangan Calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy; t. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 12 ayat (1) huruf h dilengkapi dengan fotokopi nomor registrasi upaya hukum yang sedang dilakukan, bagi Bakal Calon yang sedang dalam proses peradilan pidana; u. bagi Bakal Calon dengan status Mantan Terpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) huruf i wajib menyerahkan:

1. surat pernyataan sebagai Mantan Terpidana yang secara terbuka dan jujur mengemukakan

kepada publik sebagai Mantan Terpidana dan bukti dimuat pada surat kabar lokal atau nasional; 2. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari: a) Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau b) Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; 3. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan; 4. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas; dan 5. surat keterangan dari kejaksaan, dalam hal Mantan Terpidana tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana. v. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 12 ayat (1) huruf j dilampiri dengan salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan w. keputusan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, Partai Politik Lokal atau Gabungan Partai Politik Lokal atau Gabungan Partai Politik dan Partai Politik Lokal yang mengatur mekanisme seleksi Pasangan Calon yang dilengkapi berita acara proses seleksi. (2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan Partai Politik,

Partai Politik Lokal, para Pimpinan Partai Politik, atau Para Pimpinan Partai Politik Lokal yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan surat keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. (3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibubuhi tanda tangan/basah oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan.