Pasal 65

(1) Bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD wajib menyerahkan dokumen pendaftaran sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 63 sebagai berikut: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD menggunakan formulir Model B-DPD; b. berita acara rekapitulasi hasil akhir Verifikasi Faktual dan lampiran dukungan Calon Anggota DPD Perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 ayat (2) huruf a; c. surat pernyataan menggunakan formulir Model BB.1-DPD, yang menyatakan bahwa bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD:

1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. dapat berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa INDONESIA;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik INDONESIA, dan Bhinneka Tunggal Ika;
4. bersedia untuk bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota DPD;
5. bersedia hanya mencalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan untuk 1 (satu) daerah pemilihan;
6. mengundurkan diri yang tidak dapat ditarik kembali bagi: a) kepala daerah, wakil kepala daerah, Kepala Desa dan Perangkat Desa, Badan Permusyawaratan Desa, Aparatur Sipil Negara, anggota Tentara Nasional INDONESIA, anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah dan/atau Badan Usaha Milik Desa, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara; dan b) Penyelenggara Pemilu serta panitia Pemilu dan panitia pengawas; 7. bersedia untuk tidak berpraktik sebagai akuntan publik, advokat, notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan/atau tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan; 8. bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara; 9. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dilampiri dengan surat keterangan dari pengadilan negeri di wilayah hukum tempat tinggal bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD; 10. mantan terpidana; dan 11. terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik dan tidak menjalani pidana dalam penjara; d. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Warga Negara INDONESIA; e. fotokopi ijazah/surat tanda tamat belajar Sekolah Menengah Atas atau sederajat, surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/surat tanda tamat belajar, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang; f. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah serta bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika,dan zat adiktif; g. tanda bukti telah terdaftar sebagai Pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan dari KPU/KIP Kabupaten/Kota; h. keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon anggota DPD yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu serta panitia Pemilu dan panitia pengawas; i. daftar riwayat hidup yang memuat pernyataan bersedia/tidak sedia untuk dipublikasikan menggunakan formulir Model BB.2-DPD; dan j. pas foto berwarna terbaru bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD, ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam sentimeter) sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk naskah asli (hardcopy) dan naskah asli elektronik (softcopy), yang merupakan foto terakhir yang diambil paling lambat 6 (enam) bulan sebelum pendaftaran Calon anggota DPD. (2) Dalam hal bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD bertempat tinggal di luar negeri, wajib menyampaikan paspor dan surat keterangan dari Kantor Perwakilan

di negara setempat. (3) Keputusan pemberhentian dari pejabat yang berwenang bagi bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu serta panitia Pemilu dan panitia pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c angka 6 huruf b), harus diterbitkan oleh pejabat yang berwenang sebelum penyerahan syarat dukungan.

(4) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c angka 10, dilampiri dengan: a. surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; b. dihapus; c. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; d. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan terpidana; dan e. bukti berupa surat pernyataan yang bersangkutan yang telah dimuat dalam media massa. (5) Lampiran surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c angka 11, dilampiri dengan: a. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; b. surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan c. dihapus; d. dihapus; e. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa bakal calon perseorangan Peserta Pemilu Anggota DPD telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik disertai buktinya.

(6) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c angka 6 huruf a), dilampiri: a. surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Badan Permusyawaratan Desa, Aparatur Sipil Negara, anggota Tentara Nasional INDONESIA, anggota Kepolisian Negara Republik INDONESIA, pejabat atau karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah dan/atau Badan Usaha Milik Desa atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara; b. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri sebagaimana dimaksud dalam huruf a; c. surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sebagaimana dimaksud dalam huruf a sedang diproses oleh pejabat yang berwenang; dan d. keputusan pemberhentian atas pengunduran diri sebagaimana dimaksud dalam huruf a, yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. (7) Lampiran surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) huruf a, huruf b, dan huruf c disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh pada masa perbaikan syarat calon. (8) Lampiran surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), wajib disampaikan kepada KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh paling lambat 1 (satu) Hari sebelum penetapan DCT. (9) Dalam hal sampai dengan 1 (satu) Hari sebelum penetapan DCT, calon anggota DPD tidak dapat menyampaikan keputusan pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat (8) karena surat pemberhentian belum selesai diproses, calon yang bersangkutan wajib menyampaikan surat pernyataan yang menyatakan bahwa:

a. pengunduran diri yang bersangkutan telah disampaikan kepada pejabat yang berwenang dan telah diberikan tanda terima; dan b. keputusan pemberhentian belum diterima calon yang bersangkutan akibat terkendala oleh pihak yang menerbitkan keputusan pemberhentian dimaksud karena berada di luar kemampuan calon. (10) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dilampiri dengan: a. bukti pernyataan pengunduran diri dari yang bersangkutan; dan b. tanda terima penyampaian surat pengunduran diri dari instansi terkait. (11) Calon anggota DPD yang tidak menyampaikan keputusan atau surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dan ayat (9), dinyatakan tidak memenuhi syarat.

3. Di antara BAB XI dan BAB XII disisipkan 1 (satu) bab yakni BAB XIA sehingga berbunyi sebagai berikut:

BAB XIA KETENTUAN PERALIHAN

4. Di antara Pasal 86 dan Pasal 87 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 86A sehingga berbunyi sebagi berikut: