Pasal 13
BAB 3 — ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RJTP adalah sebagai berikut: a. klaim Pelayanan Ambulans dilengkapi dengan:
surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat;
bukti Pelayanan Ambulans yang memuat informasi tentang: a) identitas pasien; b) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan); c) nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan d) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan
bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan; b. klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa pelayanan ANC, PNC dan pelayanan pra rujukan dilengkapi dengan:
salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan; atau 2) kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani dalam hal Peserta tidak memiliki buku KIA;
khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi dengan surat keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi yang telah diberikan dari dokter yang merujuk; c. klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:
surat keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis);
resep protesa gigi; dan 3) lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran sistem informasi BPJS Kesehatan; d. klaim pelayanan keluarga berencana dilengkapi dengan:
salinan buku peserta keluarga berencana; dan 2)
bukti surat persetujuan tindakan pelayanan keluarga berencana, khusus untuk pelayanan keluarga berencana implant, intra uterine device (IUD) dan MOP/vasektomi.