Pasal 5

(1) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi: a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan; b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;

c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung; d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar; e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu; f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f. (2) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi: a. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu; b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin; c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi; d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d. (3) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi: a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi; c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;

d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan; e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau f. tindakan kecurangan lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e. (4) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi: a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding; b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning; c. klaim palsu/phantom billing; d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills; e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation; f. rujukan semu/selfs-referals; g. tagihan berulang/repeat billing; h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay; i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge; j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services; k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value; l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care; m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment; n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator; o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit; p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures; q. admisi yang berulang/readmisi;

r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s. (5) Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi: a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan/atau c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a dan huruf b.