Pasal 20

Persyaratan pengajuan klaim pelayanan ambulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) huruf e sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) huruf a; dan b. kelengkapan administrasi khusus terdiri atas:

1. bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta dan resume medis;
2. surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk;
3. bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang: a) identitas pasien; b) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di

Fasilitas Kesehatan tujuan); c) Fasilitas Kesehatan perujuk; dan d) Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan; 4. tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan 5. bukti lain berupa bukti pembayaran jika ambulan menggunakan kapal penyebrangan.