Pasal 19

Persyaratan pengajuan klaim pelayanan alat bantu Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) huruf d sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (2) huruf a; b. kelengkapan administrasi khusus yang terdiri atas:

1. bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta, dan resume medis;
2. dalam hal pengajuan klaim pelayanan kacamata harus dilengkapi dengan: a) resep kacamata; dan b) tanda bukti penerimaan kacamata.
3. dalam hal pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar harus dilengkapi dengan: a) resep alat bantu dengar; b) hasil pemeriksaan audiometri; dan c) tanda bukti penerimaan alat bantu dengar.
4. dalam hal pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak harus dilengkapi dengan:

a) resep protesa alat gerak; dan b) tanda bukti protesa alat gerak. 5. dalam hal pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi harus dilengkapi dengan: a) resep protesa gigi; dan b) tanda bukti penerimaan protesa gigi. 6. dalam hal pengajuan klaim Korset Tulang Belakang harus dilengkapi dengan: a) resep korset tulang belakang; dan b) tanda bukti penerimaan korset tulang belakang. 7. dalam hal pengajuan klaim pelayanan Collar Neck harus dilengkapi dengan: a) resep collar neck; dan b) tanda bukti penerimaan collar neck. 8. dalam hal pengajuan klaim pelayanan Kruk harus dilengkapi dengan: a) resep kruk; dan b) tanda bukti penerimaan kruk.