PERATURAN_BPJS_KESEHATAN
Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan...
Pasal 15
BAB 3 — PENGAJUAN ADMINISTRASI KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
(1) Klaim manfaat Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan terdiri atas: a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL); b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL); c. obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi; d. alat bantu kesehatan yang meliputi:
- kacamata;
- alat bantu dengar;
- protesa alat gerak
- protesa gigi;
- korset tulang belakang;
- collar neck;dan
- kruk; e. pelayanan ambulan; f. Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD); dan g. pelayanan gawat darurat. (2) Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL adalah sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
- formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain yang berwenang, paling rendah adalah yang menjabat sebagai Kepala Instansi;
- softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
- kuitansi asli bermaterai cukup; dan
- Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan atau Direktur
FKRTL. b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
- bukti pendukung pelayanan; dan
- kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.