Pasal 14

Persyaratan pengajuan klaim pelayanan ambulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf f adalah sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) huruf a; dan b. kelengkapan administrasi khusus yang terdiri atas:

1. surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk;

2. bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang: a) identitas pasien; b) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan tujuan); c) fasilitas kesehatan perujuk; dan d) fasilitas kesehatan tujuan rujukan.

3. tanda tangan dan stempel dari fasilitas kesehatan perujuk dan fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan

4. bukti pembayaran jika ambulan menggunakan kapal penyebrangan.