Pasal 3

(1) Permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

diajukan di Indonesia oleh pemohon secara tertulis dalam bahasa Indonesia di atas kertas bermeterai cukup dan sekurang-kurangnya memuat:

• nama lengkap;

• tempat dan tanggal lahir;

• jenis kelamin;

• status . . .

• status perkawinan;
• alamat tempat tinggal;
• pekerjaan; dan
• kewarganegaraan asal.

(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

dilampiri dengan:

• fotokopi kutipan akte kelahiran atau surat yang membuktikan kelahiran pemohon yang disahkan oleh Pejabat;

• fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah, kutipan akte perceraian/surat talak/perceraian, atau kutipan akte kematian isteri/suami pemohon bagi yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun yang disahkan oleh Pejabat;

• surat keterangan keimigrasian yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon yang menyatakan bahwa pemohon telah bertempat tinggal di wilayah negara Republik Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut- turut;

• fotokopi kartu izin tinggal tetap yang disahkan oleh Pejabat;

• surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit;

• surat pernyataan pemohon dapat berbahasa Indonesia;

• surat pernyataan pemohon mengakui dasar negara Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

• surat keterangan catatan kepolisian yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon;

• surat keterangan dari perwakilan negara pemohon bahwa dengan memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia tidak menjadi berkewarganegaraan ganda;

• surat keterangan dari camat yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon bahwa pemohon memiliki pekerjaan dan/atau berpenghasilan tetap;

• bukti . . .

• bukti pembayaran uang Pewarganegaraan dan biaya permohonan ke kas negara; dan
• pasfoto pemohon terbaru berwarna ukuran 4X6 (empat kali enam) sentimeter sebanyak 6 (enam) lembar.

(3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) beserta

lampirannya disampaikan kepada Pejabat yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal pemohon.