PP Berlaku

Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan

m PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESI,A NOMOR 18 TAHUN 2026 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU DI LINGKUNGAN KEMENTERI.AN PERTAHANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Linglnrngan Kementerian Pertahanan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam humf a serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (3), Pasal 8 ayat (3), dan Pasal 1O ayat (21 Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan; SK No283536A Mengingat:

REPUELIK INDONESIA

Mengingat Menetapkan 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun L945; 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 20 18 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OLB Nomor 147, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 62a51; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2025 tentang Tata Cara Penetapan Tarif, Pengelolaan, dan Penyelesaian Keberatan, Keringanan, dan Pengembalian Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2025 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7 LaOl,; MEMUTUSKAN PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan berasal dari: a. layanan kesehatan; b. layanan hidro-oseanografi; c. produksi dan layanan lembaga farmasi; d. layanan psikologi; e. jasa pelatihan; dan f. penggunaan sarana dan prasarana sesuai tugas dan fungsi. (21 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki jenis dan tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini. Pasal2... SK No 188829 A

REPUBLIK INDONESIA

Pasal 2 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b berupa royalti atas penjualan produk publikasi hidro-oseanografi dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. l2l Tarif Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 3 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak layanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, dan tarif V. (21 Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, dan tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahanan. Pasal 4 (1) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b berupa penjualan produk publikasi hidro-oseanografi selain tercantum dalam l.a.mpiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. (21 Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang mempakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini. Pasal 5 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b berupa penjualan produk publikasi hidro-oseanografi, tidak termasuk biaya pengiriman. (2) Tarif ... SK No t88819A

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

(21 Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b berupa jasa penggunaan peralatan survei dan pemetaan hidro-oseanografi, tidak termasuk biaya asuransi. (3) Biaya pengiriman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan biaya asuransi sebagaimana dimaksud pada ayat (21 dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 (U Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, Kementerian Pertahanan dapat menyelenggarakan Pelatihan Struktural Kepemimpinan dan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (21 Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada Peraturan Pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Lembaga Administrasi Negara. Pasal 7 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa jasa penelitian dan pengembangan sesuai permintaan dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. (21 Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 8 (U Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak layanan psikologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf d selain yang tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini, dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. (21 Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak keda sama. Pasalg... SK No 188827A

FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Pasal 9 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pdak berupa jasa pelatihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e tidak termasuk biaya konsumsi, transportasi, dan akomodasi. (21 Biaya konsumsi, transportasi, dan akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturan pemndang-undangan. Pasal 10 (U Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dapat ditetapkan sampai dengan RpO,OO (nol rupiah) atau O% (nol persen). (21 Ketentuan mengenai besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan. (3) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat l2l harus terlebih dahulu mendapat persetujuan Menteri Keuangan. Pasal I 1 Selunrh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan wajib disetor ke kas negara. Pasal 12 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, kontrak kerja sama penjualan produk publikasi hidro-oseanografi yang sudah dilaksanakan oleh Kementerian Pertahanan dengan wajib bayar sebelum berlakunya Peraturan Pemerintah ini, dinyatakan masih tetap berlaku sampai dengan berakhirnya kontrak kerja sama. Pasal 13. . . SK No 188826A

PRESIDEN REPUELIK INDONESIA

Pasal 13 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, semua peraturan perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari: a. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 20tg tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan (L,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol3 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5436); dan b. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2OL4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5511), dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah ini. Pasal 14 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku: a. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2Ol3 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor L40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5436); dan b. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2OL4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5511), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 15 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar. . . SK No 188825A

REPUEUK INDONESIA

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam l-embaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 27 Maret2026 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, PRABOWO SUBIANTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Maret2026 MENTERI SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA, PRASETYO HADI LEMBARAN NEGARA REPUBLTK INDONESI.A TAHUN 2026 NOMOR 38 Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARI.AT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Pemndang-undangan dan ttd. ttd. H SK No 283573 A Djaman

REPUEUK INDONESIA PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESTA NOMOR 18 TAHUN 2026 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN I. UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunErn nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak di lingkungan Kementerian Pertahanan sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Kementerian Pertahanan telah memiliki jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan. Namun, dengan adanya jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang banr dan perubahan tarif Penerimaan Negara Bukan Pajak di lingkungan Kementerian Pertahanan, perlu dilakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun2OL4 tentangJenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan dalam 1 (satu) Peraturan Pemerintah. II.PASAL... SK No 283572 A

FRESIDEN REPUIUK INDONESIA

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "tarif' pada ketentuan ini merupakan batas tarif tertinggl. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, dan tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit cosf atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi. Pasal 4 Ayat (1) Kontrak kerja sama dilakukan antara lain dengan agen atau distributor. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas. SK No 283561 A Pasal 8

FRESIDEN REPUIUK INDONESIA

Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (21 Yang dimaksud dengan "ketentuan peraturan perundang-undangan" antara lain Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur standar biaya. Pasal 10 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "pertimbangan tertentu" antara lain: a. masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat korban bencana alam, bencana nonalam, dan bencana sosial. b. individu atau kelompok kerja dari instansi, lembaga, atau badan milik pemerintah atau yang berkaitan dengan dunia kependidikan yang sedang melaksanakan penelitian atau kajian di bidang hidro-osea.nografi dan dibuktikan dengan surat resmi dan/atau dokumen pendukung lainnya dari instansi, lembaga, badan, atau perguruan tinggi pemberi tugas. Ayat l2l Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas. Pasal 13 Cukup jelas SK No2835604 Pasal14...

FRESIDEN R.EPUBUK INDONESIA

Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7L7I SK No 283571 A

PRESIDEN REFUELIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2026 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN JEltlS PEIIERIIIAAI{ IIEGARABI XAI{ PrtrAK wstrf I t, Iv v I. I,AYANAN KESEHATAN RAWATJAT-AN RAWAT INAP DAN ADMINISTRASI A Rawat.Ialan Per hari 45 ()()0 4t ooa 37 ()0f 33 0()n 2() ooo h Rewqf Inan Per hari 50 0()0 5() ()()c so oor 5() ()00 50.oo c- Paviliun Per hari 64.OO( 53.OOC 36.OO( 30.oo( Pavilirrn hari l7.oo0 t4.oof t 2.ooc r o.oo0 8 000 2 RAWAT INAP a- Kelas Suoer VIP Par kqmqr nar hqri I q25 (l{)0 1 7r)6 15( 1.487.50C t_26A.751 1.O50.OO b. Kelas VIP Per kamar Der hari I 1.650.OO( l=-r.+oo-noot 150_oo goo.oo0 650.OO0 c Kclas IItama Per kamer ner heri 450 000 450.OOC 45() 00c 450 0()n 4SO OOf d Kelas I Per temnat fidrrr ner hari 550 ()()0 4A7 afi( 425 ()()C 352 5()n 3()() ()()r SK No 163724 C e. Kelas II

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JEMS PENERIUAAN NEGARA BUI(AII PA.,AX SATUA!{ i[I IV v e. Kelas II Per temnat tidtrr ner hari 400 0()0 26?- SO( 325.00C ,R7 5r)4 2SO OOr Kelas III Per temnnt fidrrr ner hari 225 OOfl 2o-a 7s( lR2 -5()r l6t 25n 140.OO0 s, Intenshte Core IInit llC-lll Per temoat tidur oer hari 945.00 arr.{od goo.oo0 h. lnlcmcrJiotc aorc llnit l]&[alll Per temDat tidur ber hari / l5.OOr 682.500 666.2,54 650 0()r l- Isolasi Per temnat tidrrr oer heri 7I5 000 5q7 SOO 4AO OOf 352 .500 ,45 ()()0 One Dau Core lKutanp dari 12 .Iaml Per temDAt tirlrrr ner hari s77 5o,4 5t 1 R75 446 2S( 380.625 315.OOC k. Onc Dort Core lf)i ates 72 - 24 .larnl rer temDat tidur oer hari 680.001 580.000 480.OOt I RrIeno Ravi Per temDat tidur oer hari l75.OO0 l50.ooc I25.OOC t oo-oo0 75.OOO m. Inkubator Per temnrt tidur ner hnri I ao oo0 I 5a 7Sr 137 50r l()6 250 75 0()6 Per temoat tidur oer hari 212.50,C. I 8l .250 I SO OOC 2l Rrrano Bqui Per temnat tidur oer hari I 5() 000 r3l 2sf I l, sof 93 750 75 00f Per kuniunsan oo.ooc 180.OO 160.OO0 140.OOO h Instalasi /IInit Gawat T)enrret 'I I l)okfer IImrrm Per krrrirrngan I 50 000 13() sor lll oof gl 500 72 orlc Pcr krrnirrnoqn ,20 r)r)4 2()() ()()c I RO nor 160.000 140-OOC

YI.qI?E RAWAT INAP a. Kelas Suoer VIP Per krrnirrngsn 22.O OOO 2l 5 ()()c 2lo ooc 2{)5 0()0 20() 0()r )_ Kelas VIP Per krrnirrngan r52 5()r l4s oor 127.500 l lo.ooc c- Kelas I Per r40.oo 125_OO 110.OOC g5.ooc .t Kelqs II Per krrnirrnsan 137.500 'I 17.50C lo5 00c s2 500 ao oof e. Kelas III Per krrnirrngnn Rr 500 7' srt( 65 00c 57 5()0 5() ()(lf a. Per kuniunsarr ;22.50 496.37! 471.556 447.978 h Konsrrlm Snesialis Isinnwa Per krrnirrnsan 330.OO0 313 50C 297 A2S )-a2 q34 ).6A 7R7 c- Konsulen Soesialis Tamu Par lnrnirrnsqn 65() 0()n 617 r)r)( 5q5 65C 565 R6n 5?7 57A SK No 163288 C
VISITE

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JEMS PENERIMAAN NEoAnA BUKAI{ Pr{.rAl( SATUAI{ rt m lrv v 3. a. Konsulen Sub Soesialis Intensiue Care Per lnrrirrngan 30.oo( 313.50C 2S7.a2l 282.93, 264.747 b- Konsulen Soesialis l,ainnva Per kunirrnsan 2.r,o ooa 20g.oo0 198.550 1A8.621 l 79.1S r 4 KONSIII,TAST GIZI {AT{IJ GIZII A Rqwet Inqn 1l Kelas Suoer VIP Per krrnirrngan 91.37r 89_250 a7.125 85.000 2l Keles VIP Pcr konsrrlfqsi qo oo0 77 ()r}r) 6S_OOO 6r _oo0 s3_oo0 3l Kelas I Per konsultasi ao oo0 6a oo0 6l ooo 54 00c 47 000 4) Kelas II Per konsultasi 59.O0( 53.000 47 or)4 4l oon 5l Kelas III Per konsrrltasi 60.oo0 50.oo0 45.OO( 40.ooc 35.OO0 h. Rawat.Ialan I I lJewasa Per konsultasi 66.00c 59.OO0 53 00f 47 or}4 41 00n 2l Anak Per konsultesi 68.OO( 61.000 54.OOC 47 ()rln 5. POLI KULIT DAN KELAMIN A Pemeriksaan l)r 1l .Iam Keria Per konsultasi loo.ooc 100.oo0 I OO OO0 1()0 ()()n r oo oon 2l Diluar iam keria Per konsrrltesi l50.oo( 150.OO0 t50.ooc 150.OO0 h- Insisi/Eksisi/Ekstiroasi I I Kecil Per knnsrrltasi I SOO OOC I 500 ()00 I.SOO,OO0 1 500.ooc l.soo.oo0 2l Sedans Per konsultasi 1.750.OOC 1.750.O00 I 7SO OO0 I ?5() 0()c 1 750 ()()0 3l Luas Per konsrrltasi 2.OOO.OOC 2.OOO.OO( 2_OOO.00C 2.OO0.OO0 c Enukleasi ll Kecil Il-51 Per konsultasi 5()0 ()0c soo oo0 soo oo0 5()0 0()c 50() ()00 2l Sedanp (6-151 Per konsultesi 600.oo0 5(t() ()()n 5()() ()()f 500 0()n 3) Besar (>l5l Per konsrrltasi 700.oor 7on'ood 700.oo0 700.ooc 700.000 ll I -5iehitan Per konsultasi loo oor loo oo0 I OO OOn I OO OOC I OO OO0 21 6-15iahitan Per konsultasi 125.O0( 125.OO0 l25.OOC r 25 ()00 SK No 163287 C 3) ' 15 jahitan

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JENIS PENERTIIAATT NEOARA BUI(AN PA'AI( SATUAIY I lIt tv v 3l > 15 iahitan Per konsrrlfasi I 75 0()0 r 7.5 000 I 75 000 r 75.OOC I 75 000 e. .lahitlHechtino ll I -Siahitan Per konsultasi 300.ooc 3()() ()()n 3()() ()0n 3()() ()()c 3()() (.l()0 ,l 5-l.5inhitan Per konsultasi I 4OO.OOi 400.oo( 4OO.OOr 400.oo( 3l > 15 iahitan Per konsrrlfasi 500 00c .500 000 .500.ooc 500.oo0 f. Bedah Listrik / Cauter Rinsan ll Anspota RS Per konsultasi soo oo0 5()(l fl00 5()() ()00 soo oof soo oon 2l llmrrm / T)inas Per konsultasi 800.ooc 800.o01 800.ooc 800.oo0 e. Bedah Listrik / Cauter Sedane 'l'l Angaota RS Per konsrrlfasi 6()0 0()c 6()() ()()0 6()0 000 6()0 000 600 0()0 2l llmrrm / I)inas Per konsultasi 900.ooc 900_oo0 900.00c 900.oo0 h. Bedah Listrik / Cauter Berat 1l Anssota RS Per konsrrlfesi 7()() 00c 7()() 0()0 700 000 700 00c 7()() 00n 2l lJmum / Dinas Per konsultasi I OOO OOr I OOO OO0 I noo oon I OOO OOC t ooo oon I Rionsi Per konsrrltssi l.OOO.OOC 1.OOO.OO0 1.OOO.OOC 1.OOO.OO0 i. hrnch Bioosi Per konsrrhasi r.ooo.ooc t.ooo.oo0 1.OOO.OO0 I _OOO.OOC l.ooo.oo0 k. Focial Ont Whitenino I l Anssots RS Per konsultasi 150.O0C t 50 0()0 I 50 ()()c l 5() ()()n 2l Ilmum / Tlinas Per konsultasi 2OO.OOi 200.oo( 2O0.OOt 200.oo( l. Fociol O& Totok Waiah ll Ansgota RS Per konsrrltasi ,oo oon 200 0()n 200 00n 2()0 0()c 20() 0()n 2l llmum / l)inas Per konsultasi 250.OOC 2.5(.l ()()0 2SO OOn 2SO OOn ?.5() ()()n in F'aciel Ow Mikrodemahrasi 1l Anssota RS Per konsrrlfasi 2).5 OOf. 225 oo0 225 OOO 225 oo4 225.OOA 2l lJmum / Dinas Per konsrrlfasi 3()0 00c 300 ()()n 3()0 000 3()() 0(}c 30() 0()0 n Forinl Chemiaol Peelin o l'l Anoonfn RS Per konsrrltasi 225.OOt 225.OO( 22S.OOt 225.OO1 2l Umum / Dinas Per konsrrlfasi 300 00c 300.oo0 300 000 300 00c 300 000 SK No 163286 C o. Facial . .

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JEMS PENERII{AAN NEGARA BUIqN P&,AK SATUAil I III IV o Forial Demanen Flek ll Anooofa RS Per konsrrltasi SSO.OOC 650 0()0 65() 000 6.50 ()()0 650 r)()c 2l lImrrm / I)inos Per konsrrltesi 75() ()()r 75() ()00 750 ()()n 750 ()()0 7.qo oof D. Facial Dermnpen Scclr 1l Anggote RS Per konsultasi 650.OO I ,50.ooo 650.OO0 650_OOO 6.50.OOC 2) Ilmtrm / Ilinas Per konsrrlfasi 750.OOC 750 000 750 00n 7.SO OOr 75() ()()c o_ Facial Dermaoen PRP 1l Anssota RS Per konsultasi 1.500.o0c 1.500.000 1.500.00 1.500_oo( 2l [Imum / Dines Per konsultasi 1.75O.OO, 1.75O.OOr 1-750.OO( 1.750.00C r- Inieksi Akne 1l Anssota RS Per konsrrlfasi 1.5(t ()()f 1 5() ()0n I 5() ()()n I 5n OOr I lso.ooc 2l Pe-r konsultasi 200.oo( 200.oo( 200.ool 200.oo( s Inieksi Keloid Ringan ll Anooof, RS Per konsrrlfqsi I SO OOC t so oo0 I 50 00n r 5() 0()r 1 SO OOC 2l Umum / Dinas Per konsrrlfqsi 2()() ()()r 200,o00 200.000 200.ooc 200.ooc t. tl Anooota RS Per konsrrltasi 20().ooc 200 0()0 200 000 200 00c 200 ()()c 2l Umum / Dinas Par knnsrrltasi 25() (){)c 250 0()n ,50 000 250 ()0r 2.5() ()()n u. Inieksi Keloid Berat lt Per konsultasi 250.O0C 250_OO( 250_OO 250-OOi 2l llmrrm / I)inas Per konsrrltasi 300.ooc 3()0 000 300 000 300 ()0f 30() 00n v. Inieksi Kebotakan / Alopesia Rinsan 1l Anssota RS Per konsultasi l50.ooc 150.OO0 150.O0 150.OOC 1SO.OO( / Dines I Per konsultasi 200.oo01 tlln nn, 200_oo0 200.ooc 200.oo0 w. Inieksi Kebotskan / Alooesia Sedans 1l Anscota RS Per konsrrlfqsi 2()() 0()r 2()n oo0 200 ()()n 2()() 0()r 2()(.l 0()0 2l Umum / Dinas Per konsultasi 250.OOC 250.O00 250.000 250_OO 250.OOr x. Inieksi Kebotakan / Alooesia Berat SK No 163471 C

Anggota

PRESIDEN REPUtsLIK INDONESIA

JEMS PENERIITAAII ilPOARA BUIilI{ PA,AX TI,ATUAI{ ll Ansgota RS Per konsrrltasi 2SO.OO0 2SO OOO 25() 000 2.5() ()()f ,so oo0 2l lJmum / Dines Per konsrrltasi 3r}() ()()0 30() (}()0 30() 00n 3()() ()()f 3()0 ()(} v. Inie rsi Kebotakan / Alonesia PRP ll r .rrssota RS Per konsultasi 1.1 1.500-oo0 l.500.ooc 1.500 000 Per konsultesi 1.750.OOC l.7so oo0 1.75(} 00fl I 750 ()()0 r 75() (){ln 2 Ttrtul TCA / Podafilin ll Anqqofa RS Per konsrrlfqsi 2()0 ()()0 2()() ()()n 2()() ().l( 2OO.OOi 2Oo-oOr 2l Umum / Dinas Per konsultasi tso{rooil 25O-OOr 250.OO0 A Pamriksnn llr

Jam Keria Per konsultasi I ioo.oool roo.oool loo.oo0 2l keria I konsrrltasi 50.oo0 I 50 000 l50.oo0 I -50 00c I 50 ()00 h In sisi / Eksisi / Eknfirnesi I I Keril Per konsrrlfaci I SOO OO0 r 5()() 0()n r.500.oot 1.500.oo( 1.500.oo( 2l Sedans Per konsultasi I I 7.50.OOO| 1.750.oo0 r 750_oo0 3l Lrras Per konsrrltasi 2.OOO.OO0 2 000 ()00 2 0()0 0()0 2 000 ()()c 2 ()()() (l()n a Enrrkleasi I I Kecil Il -51 Per knnsrrlfesi _5()() ()()0 500-ooc 500.oo( 500.ooo 500_oo0 2tl ,edanc 16-151 Per konsultasi 600.00c 600-oo0 600.ooo Per konsultasi ,nn nnn 7nn nna 70()_oor 7()() ()(}0 7()() 0()0 d Anokqf ,Iehitsn ll I -.5iqhifan Par knnsrrlfasi nn nnr loo.oo lob oobil 100_oo0 2t(

l5 ishitsn Fai L;na,ii6ai I 125.OOC l25.OO0 I 25 ()00 Per konsrrltesi 175_OOO I 75 ()()f I 75 OOf I 75 ()0n l7.q onn e. .lahit I Hcehtina ll
5 iqhiten Per konsultasi loo oon Coo.oobl aoo.ooa[ 300_oo0 2lr -15 peitoniuita-si J 40().oo 4()0.oo( 4()0.oo0 400 0()0 3l > 15 iahiton Per konsrrltasi 50() 0f)0 5()() ()0f 5()0 00r 5()() o(ln 5()() ()()0 f. Bedah. . . SK No 163505 C

PRESIDEN REPIJBLIK INDONESIA

JEMS PBNEruMAAI{ NEGARA BUKA!{ PA'AI( fIAll'A!{ tr m v r. Bedah Listrik I Canter Rinpan ll Anssote RS Per konsultasi 500.00( 500.000 500.oo0 500-oo0 2l Umum / Dinas Per konsultasi 800.0o0 800,oo0 800.oo0 800.ooo 800.000 c,. Bedah Listrik I Carter Sedane 1l Anssota RS Per konsultasi 600.ooc 600.000 600.000 600.000 600.oo0 2l Umum / Dinas Per koosultasi 900.000 900.0o0 900.000 900.ooo 900-oo0 h. Bedah Listrik I Cqtter Berat ll Anesota RS Per konsultasi 700.oo0 700.o00 700.00{ 700.000 700.oor 2l Umum / Dinas Per konsultssi 1.OOO.OOO 1.000.000 1.000.00( l.ooo.00( 1.OOO.OO0 l. Biopsi Per konsultasi 1.000.0o0 l.ooo.oo0 1.fi)o.oo0 1-OOO.OO0 i. Punrh Biopsi Per konsultasi 1.OOO.OO0 r.ooo.oo0 1.OOO.OO0 1.OOO.OO0 1.000.000 k. Facial Oru Whitenino 1l Anssota RS Per konsultasi 150.0O0 150.000 150.00( 150.OO0 150.OO0 2l Umum / Dinas Per konsultgsi )nn nnn 200.oo0 200.oo0 200-oo0 2fi).OO0 l. Facid O$t Totak Waiah 1l Anpsota RS Per konsultasi 200.oo0 200.000 200.000 200.o00 200.oo0 2l Umum / Dinas Per konsultasi 250.000 250.O0( 250.000 250.OO0 25(}-OO0 m. Facial Oru Mileodermabrasi Per konsultasi ll Ancsota RS Per konsultasi 225.OAO 225.OOO 225-OO0 22S.OOO 225.0U 2l Umum / Dinas Per konsultasi 300.oo0 300.000 300.000 300.000 300.o00 n, F acial Chemical Peelinq l) Anssota RS Per konsultasi 225.O00 225.OOO 225.OOO 22S.OOO 225.OOO 2l Umum / Dinas Per konsultasi 300.o00 300.ooo 30().ooo 300.000 300.000 o. Facial Dermanen Flek 1l Anesota RS Per konsultasi 650.000 650.0O0 650.000 650.000 650.OOO 2l Umum / Dinas Per konsultasi 750.000 750.OO0 75().OOO 750_OO0 750.000 p. Facial Dermapen fur ll Anssota RS Per konsultssi 650.000 650.000 650.000 650.000 650.OO0 SK No 097224 C 2) Umum I -rv --- I

FRESIDEN REPIJBLIK INDONEStA

JEI{I8 PEilEruilAA}T NEGARA BUKAT{ PA'N( SA11'AI{ m Iv v 2l Umum / Dinas Per konsultasi 750.000 750.OO0 750.OO0 750.OO0 750.OO0 q- Facial Dermaoen PRP Per konsultasi 1l Anecota RS Per konsultasi 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.o00 2l Umum / Dinas Per konsultasi r.750.000 1.750.O00 1.750.0O0 1.750.000 r, Inieksi Akne 1l Anssota RS Per konsultasi 150_OO0 150.oo0 150.000 l50.oo0 150.000 2l Umum / Dinas Per konsultasi 200.000 200.o00 200.000 200.o00 200.000 3. Inieksi Keloid Rinsan ll AnssotaRS Per konsultasi 150.O00 150_OO0 l50.oo0 150.OO0 150.OO0 2l Umum / Dinas Per konsultasi 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000 t. Inieksi Keloid Sedans 1l Anssota RS Per konsultasi 200.000 200.oo0 200.o00 200.000 200.oo0 2l Umum / Dinas Per konsultasi 250.OO0 250-OOO 250.000 2so.oo0 250.000 u Inieksi Keloid Berat

Ancgota RS Per konsultasi 250.000 250.000 250.O00 250.O00 2l Umum / Dinas Per konsultasi 300.oo0 300.oo0 300.o00 300.000 300-oo0 v. Inieksi Kebotakan I Alopesia Rinsan 1l Anssota RS Per konsultasi 150.000 150.000 l50.oo0 150.000 2l Umum l Dinas 200.000 200.000 200.000 200.0o0 200.000 w, Inieksi Kebotakan I Alopesia Sedanc ll AnesotaRS Per kon-qultasi 200.oo0 200.000 200.000 200.000 200.000 2l Umum / Dinas Per konsultasi 250.000 250.000 250.O00 250.000 250.OOO x. Inieksi Kebotakan I Alopesia Berat 1l Anssota RS Per konsultasi 250.OO0 250.000 250.O00 250-OO0 250.O00 2l Umum / Dinas Per konsultasi 300.oo0 300.000 300.000 300.000 300.000 v, Injeksi Kebotakan / Alopesia PRP 1l Anseota RS Per konsultasi 1.500.000 1.500.o00 1.500.000 1.500.o00 1.500.000 2l Umum / Dinas Per konsultasi 1.750.O00 1.750.OO0 1-750-OO0 1.750-OO0 1.750.000 SK No 097223 C z. T.rtul I I Per konsultasi

PRESIDEN REPIJBLIK INDONESIA

JEIITIS PET{ERtrMAAI{ NEGARA BUKAN PA,N( E--T.EIIJII ll Ansp(}tr RS 200.oo0 200_ooc 200-ooc 2()().ooo 2()() ()()0 2l [Imtrm / f)inss Per konsrlltesi 2.50 0()n 25() ()()f ,5() 00f 2^(O OO( A. Vena Seclie Per findekan 2.1oo.oo0 l.qoo.ooa 1 700 00c r 50(} 0()0 I 300 0()0 h Watn Scaled Droinnnc IWSDI Per findqken 2 S25 ()()0 2 275 OOA , o25 ()()f I 775 ()()0 I 52S OOr c Infrrhasi Pcr tindqkan s25 ()()n 475.OOC 425.OOC r75.00( ( . Elelrtro Kardio Gralhic (EKG) 12 leeds pCi tinaatan I Per tindakan 2q5 500 261 OO0 ,)-s oo(: I 75 0()0 r 3s oor Srtinac I fnfitsion htmn Per tindakqn I OO OnO qr 50c a5 ()()c 7() ()(}r Per tindakan on nnl h. Sunskun Per tindakan 75_OO0 65.OOI 60,oo( 45 0()( I Nclniliqa Per tindakan I t5 ()00 l()5 ()()f q7 00n R8 0(}r 7q oor I Srtclion aatheter Pcr tindqkan R.q oon 7q oor 73 ()0c Per tindakan o< nnnl ;E^^^I 45.OOC O"o1 Per tindakan t 25.OO0 I t s-OOC I 05 00C q-5 000 a5 rm( m Pernwqfan lrfirs Per tindaken 75 0()0 7() 0()f 65 ()00 6() ()()0 5S OO n Perawatan Irrkq Per tindekan I 5() ()()0 o. Pasanq Colheter tline Per tind.akan 115-OOi Per tindakan 225_OOO 205.OO0 I 65 00f 145 ()()c o Cehrrt .SYenI .Sfnin Per finrleken 2).5 OO( ,o5 0()r'l I AS OOC l6-5 ()()f I 45 OOf r Srrnfik Kenacnrt Per findokqr I 45 OOn 133 (^l()0 tog.ooc Per tindakan I so.ooc 54_OOC 48 0(}0 42 rlo,c 35 o(tf IT Srrnfik Infre Mrrrrrlnr lIMl 55 rno s2 0()0 4? )AA 1l 37f )3 46t v Srrnfik Intrq Crrtqn lICl Per tindokan 75 OOr 50.ooc Fei tinaatan I 60_0()( SK No 097222 C x. Suntik.

PRESIDEN REPUELIK INDONESIA

JENTS PENERIITAAII T{EC}ARA BUNAN PAIAI( SATUAI{ x Srrnfik Intre Vcne IIV Bohrsl 30.oo( 30,oo0 30.ooc 3{) 000 v Pemherien Ohat Srrmsitoriq Per tindak.en 3()_ooc 30-oor 30 ()()0 30 00c 30.oon z- Gula Darah Sewakhr (GDSI Per tindskan 75 00c 70 ()()f 65 fnf 55 ()()r"1 5() ()(}n ,'A. Asoirasi Bioosi Per tindaken c1s oof, 2SO OOO 225.OOt 2OO.OOt 1.50.Ofl hh. Brrsinasi llre-tra Per tindakan ( .on nnd 38.5_OOOI 34O-OOt 295,O(}0 Perqwatan infirs nrmn Per findekan aq oo0 77 f)o,fl 67 ()00 5a oo0 5() ()()0 dd. Businasi Anus Per tindeken 5q4 0r)0 ,q5 ()(l0 265 ()tto 23S OOn ?o5 0()0 ee- Ultrasonorafr (USGI (Urolooil l) lntip ffanpa Print&rtl Per tindakan 40.oo( 35_OO0 3().oo0 2l Dansan hinl Att rrnfrrk (linisl Per tinriakan los oo0 g5 ()()0 a5 (}0f 75 rx)n 65 000 3l Tfust Postat Per fin<lalcan ,oR oofl t R5 0t)0 I 45 OOf I l5 (I(}n 90.oo( Simnul: I It l-5 iahifan Pcr findakan 147 _75C 132.975 714_20,( I ()3.425 7S.OOO 21 6-10 iahitsrr Per tindnkon 27S 5()n ,35 q.50 lR5 500 1 40 ()()n I ()5 (}()n 31 11- Per tindekan 443 2SA ,o7 soo I A5 (l()n 162.50C 140.OO( 41 16-2O iahiten Per tindakan I l. 785.OO0 425.OO0 200.oo0 og Aff Hertina Per tindakan l4t ooc I OO OOO 80 ()00 60 000 .5() 0()0 hh. Incisi/Excisi {benda tumorl Per findokqn , oo5 ()()n l Ros ()()0 1.605.000 I 4()5 t)t)f) I 2()S OOn Suntik Per findekan 45() ()()n 565 OOf 40s (Y)o 425.OOt I Mvtomic-wn le-wat chateter Per tindaken s la.2ool 200-ooo kk- Pqsns aothcter dmsqn Mendrin Per tindakan 330 000 9,45 OOC tao oo( 154 0m r 2() ()()r I Insieksi mladek /Teoros Per tindnkan 1 n5 ()()0 165 0()r 145 ()0f I 25 ()(t0 I OO OOf Ekstrasi Kuku Per tindakan 405.OOC 355-OO0 200.oo nn Dehidcment tindakan I7a.OO0 E a( nna 425.OOO 285.00r 245,OO{ Renosisi TPrtrrtrrn Per tindakan 2_255,OO0 2 2()S OOr L805 0()( I 40.5 ()00 I 2(}().oof DD. Pasans Gios Bock Slob/ forslob Per findqkan 3C}4 flon 354 6()0 3ls 2()0 20() ()()0 1 25 ()0r (]ios Per tindakan 591_OO0 472.800 215-OO( 185.OO rr l,enas Gins Sircrrler Per tindekan ztr nnl 245.OO( 215-OOl lao.ooc SK No 097221 C ss. Uroflowmetri .

PRESIDEN REPUtsLIK INDONESIA

JEINS PEITEtrUXAAIT TIPGARA BT'I(AN PA'Atr sJ$lrAl{ I I\I v ssl. Urofloum.etri Per tindakan 150.000 125.000 1l5.OO0 loo.om tt. Suntik Intra lrsi Per tindakan 500.000 2 t5.oo0 245.000 215.OOO 185.O00 uu. Cabut ffire Per tindakan 394.OO0 354.600 315.O00 202.5o,0, 125.000 w. Ieoas Kateter Per tindakan 97.OOO 80.oo0 50.000 40.000 35.00r ww. Resu sitasi Kardio Pulmoner Per tindakan 705.OOO 635.000 565.000 495.0O0 425.0O0 ,o(- Oksioen (O2l Maksirnum 6 Liter/Menit ll Pemakaian s.d.6 iam Per tindakan 78.800 70.920 63-O40 41-OOO 33 0(}0 2l Pemakaian>6-l2Jam Per tindakan 118.200 106-380 94.560 a2.740 47.000 3l Pemakaian > 12 Jam/Hari Per tindakan 236.400 213.000 181.00( 156.OO0 89.O00 vv. Bilas Larnbuns Per tindakan 189.120 170.208 t51.296 132.384 62 600 zz. Blad.der Tlaininq Per tindakan lt7.20a 101.300 90_500 79-go0 69.200 aaa. Clisma Per tindakan 39.400 35.460 31.520 27.580 20.000 bbb. Cukur Gundul Per tindakan 107.000 96.800 86.600 76.400 66.2o,0 ccc. Huknah Per tindakan 90.000 81.500 73.OO0 64.500 56.000 ddd. MelakukanPenislVufuaHuoine Per tindakan 39.400 35..S60 31.520 20.o00 14.000 eee. Mencsenti Botol l,7SD Per tindaken 28.OO0 22.500 20.000 17.500 15.OO0 tr Peneambilan Darah AGD Per tindahan 98.500 88.650 40.000 35.OO0 30.oo0 cqs. Perawatan Fisfi.lla Perianal Per tindd<an 55.OO0 50-oo0 45.OO0 40 000 35.000 hhh. Perawatan lleostomi Per tindakan 132.OO0 113-OO0 ror.oo0 89.OO0 77.OOO llr. Perawatan Kateter Per hari 93.500 8t.soo 73.000 64.500 56.000 lll. Perawatan WSD Per hari t2a.700 110.300 98.600 86.900 75.2o,0 kl(k. Sooelino Kateter Per tindakan 112.200 96.800 86.600 76.4o0 66.200 lll. Sooelino Naso Gastric ?Lbe INGTI Per tindakan 93.500 81.500 73.000 64.500 56.000 rmrm. Perawatan Luka Kecil Per tindakon 98.500 45.0O0 40.0o0 35.O00 ntro. Perawatan Luka Sedans Per tindakan t47.750 132.975 118.200 75.OO0 50-ooo ooo. Perauratsn Luka Beser dan Sulit Per tindakan 295,OO0 2rq offt lRa offl t 47 ()()0 I l5.OO0 DDD. Perewetan Luka Besar Per tindakan I q7 000 177 aoo 157.600 loo.000 70.ooo doo_ Pe-rawatsn Nefrostomi Per tindalran 55.0O0 50.oo0 45.OO0 40.oo0 35.OOO SK No 097220 C rrr. Perawatan -ml lh .tnal

PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA -t2- JEMS PENERIIT{AAIIT NEGARA BUT(AX PA.,AI( SATUAT{ T rl rrr- Pe-rawatan Sistostomi Per tinrtakan 5.5.OO0 50 000 45 000 sss. Perawatan Ilrostomi Per tindeksn 137 .SO0 r r7 500 I 05 ()0r q2 5()0 RO OO0 ttt Pam?rerian Terani Ini Srrh Crrtan Per findqkqn 30 (.l()n ,7 5,fl0, ,, fio( 15()()n 1n oon !rrrr! I-)ensitnmetri Pcr findqlean 4()s onn q6( non ?t( oon 285.OO0 24S.OOO wv- Cukur Area Ooerasi Per tindakan 50 000 47 SOO 45 1r5 42. R6A 40 7rs rrw Tetcs Mata Per hari so oorl 47 FiOC 45 1,-5 4r. A69 40 7r5 YT Semnel l-)arqh Per tinrlqlran l5onn 14 r\O 1' Ar\1 1' '19 tJw f,hrmnelid Par finrlaleqn ,< non ,? 7[ 21 ,434 20 353 z?r.. CabutWSD/CI)L/l-Jorrhlelumen Per tindakan I 50 000 142 5o,( 135 37F 1r2.6r)6 122 175 AAAA Cshrrt Enidrrral Per tindakan I OO OOn q.5 0()f qo 25r" R5 73f nt 45t hhhh Memendikqn Pqsicn Per tindqkan 5() ()()n 47 qr)e 4q 1rF 41 c;64 80 7r1 .^.^ Tindilr Flqwi Per findakan 60_oo0 57_OOC 54 15C 51 443 49 970 dddd- Ralance Cairan Per findakon 3() ()00 ,R 5()( ,7 r)75 2.5 721 24 4?5 aeec fisiotherani f)ada Pcr tindakqn 25 OOn 2A 7( ,,5,63 ,1 4a4 2() 161 Monitor Vital Sion Pcr hari 5() (t()n 47q ( 4' F,6A 4r).725 oooo Ivlnhif^rindl{e<qrlaran Per hari .50.oo0 47 _s,o,C 42 R6q 40 7)F hhhh. Mafkes Rrranpan I I Kacil Per tindaken 25.OO( 23.75 22.563 ,1 4!,,4 20 363 2l Sadanq Per tindakan 35.OOO 33 25C. 31 sat 3() ()()8 2C SOt 3I Resar Per tindakan 50.000 47.50C 45.125 42.A69 40.72! tll t Affinfirs Per tindaken 89.OO0 77.OO 67.OO 58.OO( 50_ooc tttl Skin test AnfihinfiL Per tindakan 53.OO0 46.OO 40.ooc 35.OO0 30 ()()f LLLk Aff f)roinano Per tindakan 8S OO0 77 o,f)c 67 o,oc 58.000 50.ooc llll. Perawatsn l)rainage Per tindakan 61.000 53.O0C 46.O0C 40.oo0 35.OO mmmm Slidina -smla nnket Per tindakan 175.O0( 152.OO 132.OO 115.O( roo.oo 2. EXTRAC()RPOREAI. S,HOCK WAVD I,NHOTR'P.SY (ESWI.I TANPA ANESTESI A Kalaq Srrner VIF Per tindakan R aoo oo0 8 360 00c 7 942. OOt. 7.5'44.9r)0 7 .167.6ss b. Kelas VIP Per tindakan 8.030.000 7.628.50C 7.247 .O75 6.444.721 6.540.48 c.KelasI.. SK No 163305 C

PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA

JEMS PENERIIiIAAN NEGARA BT.IKAII PA.IAI( SATUAI{ m u v Kelas I Per tindakan 5.457.225 5.246.t46 d. Kelas II Per tindaken 5.72rJ.OOC. 5.162.30r .904.185 4.654.97e e- Kelas III Per tindakan s 060 00c 4.8()7.OO0 4.566.61 4. 3. HEMODIAUSA A Hf) danpan AV .Shrrnf selama 4.5 iam Per tindekan 1.! rlo_ooc 1.910.OOC 1.910.00c 1.910.000 1.910.00( b. HD denean menesunakan CDL selama 4.5 iam Pcr tlndakan I .r r25_OO l.925.OOr l.925.OOC 1.925.OOC c Hf) dengan metode SLEED selarrra 6 iem Per tindakan r.995.OOC I qq.s ()0c l.gg5.oo0 995_OO( t t95.OOr 4 RIIANGIII]ARA BERTEKANAN TINGGI IRUBTI A Knnsrrl f)okfar Per nunq nar tindqkan 2lo oor 21() ()()0 2lo oon 2lo oo0 2l o.ooc b- Kebuseran Per oranE ne;r tindakan 5()(l (}()fl soo oo0 5()0 0()0 5()() 000 500 ()()r c Pengotratan Klinis Per nrang ner findakan 500.oo( (oo nnn 5(.l(.l non 5r|() ()()n 5()() nof d Pcngnhefen llnfuk PX Drrdrrk di Kursi Roda Per orqnq nr findakan 650 ()()0 55() ()00 6.50.OOC 650.OO0 650.OOC Pcnsahqtqn llnhrk PX Rertrarino Par arqno npr linzlalean R6(l ()(){) 45() rl()f c6() ()0c R6() 000 850 00c f. Oxvge-n Tolersnsi Test (OTT) Per orans rler tindekan (oo oon 5()(.l 0()f sno ooc 5()0 ()()n 50() 00c g Test Komoersi Per nrans ner findsksn 500.oo0 500-oof (no nna qno non 5()() ()(lf -S PENGORATAN DE(X)MPRESSIS}'A'DROME IDCSI e- Tabel 6 A1 Per orang Der tindakan 3.500.oo0 3.500.ooc 3.500.00( 3.500.000 3 SOO OOt b. Tabel 6 A Per orans nm findaksn 2 50() 0()0 2 500 00c 2.500.ooc E^^ ^^nI 2., c- Tabel 6 Pcr nreno ner tindakqn I aoo ooo r aoo ooc I aoo.ooc l 8()().oo0 l.800.ooc d Tabel 5 A Per oranc oer tindakan 1.944.OO0 I q44 ()0r r q44 00c I 944 ()0n I q44 00r Tahel 5 Per nrans ner finrtakan )o.oo 1.500.00c 1.500.o00 I SOO OOr f Inin lain 1l 02 dalam Luka (PtCO2) Per orans Der tindaken ,I6 ()()n ,16 00c 2I6 00C 2r6 000 2l6.000 2l Etubble Detedar Per orang oer tindakan 144.OO0 144.OOC 144 0()r I 44 0()0 I 44 0()f 6. PIII,AYANAN I'NIT YOLT'il:TERY CONSLILTNG TES? (VCTI Per lnrnirrnsqn l35.OO0 r 3s.ooc l35.OOC 2< nna b. DOKTERUMUM Per 65.O00 65 ()()f 55 ()0e 6.5 000 65.OOO Per kuniunsan 40.00c 4() 0()0 40 ()00 SK No 163304 C d. KONSEUNG

PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA

JEMS PEITIERII'IAAIV NEGA&{ BUKAN PAJN( SATI'A.N iiit I IV v d. KONSELING POST Per kuniunean 40_oo0 40.0()c 40 00c 40 000 40 00r e- KONSELING LANJUTAN Per kunirrnsan 45.OOO 45 00c 45 ()0c 4s oOO 45 ()()r f. KONSEI-ING GIZI Per krrnirrngan 45 000 45 OOf 45 00r 45 ()(}n 45.000 o KONSEI,ING KEITIARGA Pcr ktrnirrnssn 235 ()()r 235.OOC 235.OO( 235.OOC h. TESTELISA Per orans oer tindakan 95.OO0 2S5.OOC 2g5.OO0 2q.5 00f 1. KONSULTASI OBAT Per lnrniungan 45.OO0 45 ()00 45 00c 45 OOO 45 ()()f 7. KESEHATAN .IIWA A PE,MERIKSAAN KESEHATAN .NWA DAN PSIKOINGI PSIKOTERAPI ll 4 oertemuen sesi nsikoteraoi Sesi nertemrran I ).20 orl0, I 220 ()0n 1 22r)onfl 1 22()o,o0, 1 2)O OOt 21 6 nc.rtemrran sesi nsikoterni Sesi nerfemrr en 1 7IO OOO I 7tO OOr',l t 7ro oon 1.71o.OOC 1.7lO.OOr 31 8 oertemuan sesi DsikoteraDi Sesi oertemuan 2-4OO.OOt 2.400.oo0 2 400 00c b. TARIF'PEMERIKSAAN PSIKOLOGI KONSEIING I I Xonselins Indiuidr 5O menif Per tindakan 34.q OOO 345 ()()n 345.OOC 345.OO( 345.OOC 2l Konselins Dasansan 6O menit Per tindakan ,45.OOC 545.OO0 545.OOf 54S OOC 3l Konselins kelomook 6O menit tindakan 24S.OOC 245 OOA 245 000 )45 OOO ).45 r)of, c- TES /ASSESMEN PSIKOIOGI I ) Tes Tnventorv: NIIOPI-R Per findakqn 215 0()r 2t s oo0 2r5 ()()0 2 r5.OO 2l5.OOt 2l Tes Grafis: Baum. DAP. rilfZT Per tindakan l25.OOC irSoool 125.OOC I 25 000 3l Tes Provektif: Rorschach Per tindeken 47.5.OOC 475.OOn 475 000 475 OOC 475 r)o4 4l Tes Provektif: f)ewesa. Anak. I-ansia Per findakan 475 $O( 47S OO0 47S OOn 47.S OOf 475.OOr 5l Test infelioensi: WR/PM/WPPS/WISC/SFl Per tindakan 425 rrr},( 425.OOt +zs.oool 425.OOA 6l Tesintelieensi umum: SPM/CFIT Per tindakan t 25.OO0 I 25 00C I 25 ()00 7l Tes Minat Inventorv: RIMB Per tinrlaken 80.oo0 ao oo0 ao oof ao oo0 8l Tes Koran : Parrli/Kraenlin Per tindskan 12.5 ()0f lrs oo0 l2.q oo0 1 25 ()()r 125.OO( ql Konsrrl hesil Per tindakon 200.ooc 200.00 200.o0( Coo.oool 200.oo0 l0l Skrinnins Inventorv Per tindakan .5S,OO0 55.OOC .55 0()0 SK No 163303 C d. TES.

PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA

JEI{IS PENERITIAAI{ NEGARA BUIGN PAJAI( SAII'AN till Itv v d. TES NEUROPSIKOI,OGI ll Rev- Osterrieth Comolex Figure Test Per tindekan 250.OO0 250.00c 2SO.OO( 2.50.OO0 Per findsken I ao oo0 I ao ooc I ao oor 180 000 l80.oo0 Per tindakan 150.OO0 I 5() ()()c I 5() 00c l -50 ()00 I 50 ()00 4l Skrinins memori dan oembelaiaran tindakan I 80.oo( 80.oo( 180.00c 180.OO0 180.OO0 5 Skrinins atensi dan keceDatan memoroses informasi Per tindaken 80,oo0 ao.ooc 80.oor 80.oo( 80.oo0 Par tindnkan RO OOn RO OOC ao ooc ao oo0 80 00c 7 Skrinins Funssi Eksekutif Per tindakan 80.o00 ao oor RO OOC ao oon ao oof 8l Test intelieensi: WB/PM/WPPS/WISC/SB Per tindakan 425.OOC 425.OO0 425.00C Per tindaken l 25 ()00 r 25 00c r 25_OOC 125.Oil l25.OO( I Ol Tes Minat Inventorv: RIMB Par tindeken ao oo0 RO OOf RO OOr ao oo0 ao ooo I I I Tes Koran : Parrli /Krnenlin Per tindakan 125.OoC 125.OO0 125.OO0 2l I{nnsrr'l hqsil Per tindakan 200.oo0 200.ooc 200_ooc 200.oool 200.oo0 I I Skrinninp Inventorv Pcr tinrtqknn 55 ()00 55 00r .55 00( .5.5 000 5.5.OO0 e TES NEIIROPSIKOINGI 1l Rew- Osfemieth Cnmnler F'iorrrre Test Per tindakan 250.OO0 250.00c 250.000 2SO OOO 2l Morlifigd Mini- Mental State untuk lansia Per findakan I AO.OO0 l80.oo0 l80.oo( iso-oool 180.OO0 Per find;kqn I 5() 0()0 I 50 ()00 I 50 ()00 1 50 000 t 50.oo0 Per tindakan t ao oon rRo oor r Ro oof 1 AO OO0 I ao ooo 5l Skrinine atensi dan keceoatan memDroses informasi Per tindakan 80.oo0 80.00c 80.oo0 80.o00 Per findakan 80 0()0 80.oo0 80.oo 80_oo0 80.oo( Per findekan ao oo0 ao oor ao oor ao oo0 80.oo0 f PAKET PEMERIKSAAN PSIKOINGI ll Paket Tes Keoribadian (Gra.6s. NEOPI-R. Konsul) Per naket 4r5.OO0 415.OOr 415.OO0 415.O00 2l Paket tes keoribadian dan konselins I2X Dertemuanl Per naket I I l5.OO0 1.1 l5.oo( I .1 l5.OO( r.115_OO( + Per nakef 50() ()()c .500 ()()0 500 000 5()0 ()()n 500.oo0 Per oaket 835.OO0 835.O00 R35 ()()f R3S OO0 R35 0()n 5l Paket tes rekrutmen umum naket 'l5.oo0 715.O00 715.OO0 715.OO0 SK No 163302 C 6) Paket. . .

PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA

JENIS PENERIMAAN IDGARA BUKAT{ PA'AK SATUAN I tli mi TV v Per oaket 1.685.OO0 I 6R5 ()()r I 5R5 ()()n I 5R5 ()00 7l Skrinning Neuronsikoloei Fa;;sk;i I '< nnr 625.OOr 625.OO0 Rl Skrinninp Nerrronsikolooi dan korsul hasil Per neket 800.oo0 800.ooc 800.ooc 800.oo0 800.oo0 8. REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI e- Teraoi I-at han di Rawat Inao Per tindakan 165.OOC t65.OOC 165.OO0 )l Kelas VIP Per tindakan I.54.OO0 I 54.OOC l54.OOC 'I 54.OO0 3l Kelas I Per findakan 1 45 00n 145 00f 145 00t 1 45 000 r 45 000 Kelas Per tindakan I 35 ()()0 135 0()r I 35 (]0t I 35 0()0 135 ()0n 5l Kelas IIT Pe-r tindakan I I n nn, 110.OO 10.oo 10.oo( 110.OO( b. Teraoi Latihan di Rawat Jalan Per finr{qLan 45 OOn 4.5 ()0r 45 0()r 45 f)0n 45 00n i nnn 55.OOC 55.OO( 1l Standino Table Per findskan 45 000 45 00r 45 00r 45 000 4.5 ()00 Per findakan 45 0()0 45 ()()f 45 ()00 45 ()()0 45 0{)0 Per tind.akan 45.OO0 45.OOC 45.O00 45.OO 45.OO0 Per tindakan 4.5_OOC 45.OO0 5I TENS Per finrlekan 45 000 45 ()()c 45-OOt 45,OO0 4.5.OOO Per tindaknn 4() 00n 4() ()()r 4() ()0r 4() ()()n 4() 000 Per tindakan 40_oo0 40.ooc 40.oo0 Rl Treksi Ceruicel Per tindekan 45.OO0 4S_OOC 45.OOC 45.OO0 45.OO0 9'l Traksi Lumbal Per tindokan 4.5 000 4.5 ()0f 45 00r 4.5 00rl 45 0()0 l0l Pora, n Bolh Per tindakan 40.oo0 40.ooc 4() onr 4() ()()0 40 ()()0 711 lnfro Red Per tindakan 45.OO 45.OO0 l2t In/ Per findakan 4.5.OO0 4S.OOr 45_OOt 45.OO0 Per findekan go oon qo ooo go ooc go oo0 go ooo SK No 163301 C

Sinusitis...

PRESIDEN REPUELIK INDONESIA -t7- JEMS PENERIMAAI{ NEGANA BUKAN PA'N( SATUAN u v l) Sinrrsifis Per findnkan 55 (}0n .55 0()0 5.5 00r 55 0()0 55 0()0 2l Sinrrsifis dgn T\rha Cefhnr Per neket g5 00n a5 ()()r a5 0()r a5 ()()n a5 0()n 3 Adneksitis Per tindakan 55.OO0 55.OOC 55.00c 55.00( 55.OOl Per oaket I I O.OOC t 10.oo0 1lo.oo0 5l Stroke IIRR dan [Cxnereisel Per naket 165 000 15.5 ()0f 165 000 155 0()0 5) C-eretrral Pa'lsw Reraf Per tinriakan I OO OOO I no ooc I OO OOr 1 ()0 0()fl I OO OOO 7 Per findqkan R.5,() ()()r 850.O0C 850.OO0 850.OO0 E Per tindakan I lo.oo 1lo.oo0 I lo.oo0 9 Monuol l;tmnh l)rainooe Voddq lMLD\fl Reraf Per tindakan 1 65 OO0 165 00t 16.5 00c 165 000 I 55 00f Per findakan 44 rlr)4 44 rlr)c 44 ooc 44.000 44.OO0 Per oaket 85.00 t g.i oor 85.OOO l2l TRR dan Chest Phvsiotcrani Per naket 55 000 55 00f 55.OOf 55 0()u ss oor l3l Pakef 2 Morlalifas Per naket R5 0()0 R5 ()()r R5 (.l()0 R5 ()()f l4l Paket 3 Modalitas Per oaket 1lo.oo0 1l0.o0c 110.00 110.OO( 110-OO 40-ool 140.00c t40.oo0 l40.ooo l5l Pakef 5 Modalifes Pct naket I 65 000 165 00c 165 00f 165 000 I 55 0()0 l7l Pakef 6 Modalitas Per naket 22r) nr)li, 22rl r)rlc 220 rlo,c 22rr oo4 22r} 0c Per oaket 275.OOC 275.OOt 275.OOO 19I CPM tindakan 90.ooc 90.000 90.ooc Fisioferani Anak

l,atihan Berat Per tindaknn I 2() ()()0 I 2() ()()r I 2() 0()c I 2() ()()n I 2(.l ()()f I .atillen Sedans Per tindakan 105.OOt 105.OOC 105.OO0 lo.5.oo Per tindakan I a5.oo0 85.OOC 85.O0C 85.OO0 85_OOr 4l Iatihan Konriisi Panr Per findakan a5 ()()0 a5 00r a5 00c as ooo as oor q MATA e- ll Retinometri Per tindakan 66.OOC 66.OOC 66.OO0 66.OOr 2l Kamnimetri humtrrev Per findnknn 2.20 r}r)cl 9),O OOC )20 o,ot. ,DO OOO ).9.O OoC SK No 163300 C
Kampimetri

PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA

JEMS PENERIMAAN NEGANABUIGN PA'AK SI.ATUAT{ u 3l Kamnimetri Cmldman findakan 't65.OO0 l65.OOf 165_OOC 4) Tonometri Schiotz Per tinrlakan 33 ()0c 33 000 33 ()0r 33.OO0 33 000 5l Noncontect tonometrv Per findakqn 55 ()0n 55 000 55 000 s.s oo0 55 ()0n 6l Keratometri dan Riometri Per tindakan t lo.oo0 110.OO0 1lo.oo0 110.OO0 110.OO0 7l Arrforef Per tindakan 8| OothalmoscoDe direct Per tindakan 55 00n ss.oo0 55 00c 55,OO0 55.OO0 9) Optfialmoscope Indirect Per tindakqn a2 500 R2 5()0 R2 5()0 Rr 500 R2 5()n lol OpthalmoscoDe lndirect ROP Per tindakan 137.50C 137.500 137.50C 137.500 137.500 lll AnelTest Pe-r findakan 221 2: 12I USG Per tindakan 2?-r| r)r)n 22r) r)rl0, 22r) r)o,0, 2).O Oiln 2).O OOO l3l Lithiasis Per tindakan I lo ooc I ro oon 'I lo ooo I lo oo0 I lo ooo l4l trnilnsi hrrlrr mata (1 mafal Per tindeken lo.oo( l lO.OOi I o.oo( 151 Ekstraksi Comus Alienum Per findskan 16.5 0()c I 55 000 r65 000 165 000 161 And<at.Iahiten Per findakan .55 00c s.5 (.l()0 55 0()0 .5.5 ()()n s5 000 l7l Patchino I mata Per tindakan 27.50C 27.5,00 27.500 27 5o4 ,7 5r)4 l8l Irioasi Metq tindakan I lo_oo( l9l Ocsitosin Contaction Tes {OCTI Per findakan a25 ()00 a25.OO0 R2.5 000 82.5.OOn 825 000 2O) Retcam Per findakqn a25 ()()c a25 0()0 Rrs 000 a2s ooc ars ()00 2ll Gonioskoni Per tindakan R2.5()n R2 .50r a2 5()n )9-l l,eser Fofokoaqrlasi Arson Per tindekan l. .32O.OOt 23| Laser Fotokoagulasi NdYas Per tindekan I.32() 00c I 32() 000 1 32() ()()0 I 320 ()00 I 320 0()0 241 Enillasi Per tindakqn 172 o,o,a 17' OOO 17) OOO 172 r)r)1 172 or)C] 251 Hordeuhrm Per tindakan ) 1.OOC 201.O00 20 nna 201_oo0 201.000 10. TINDAKAN OPERASI a- Ooerasi Kecil ll Kelomnok A al Keles WIP Per tindakan 1-485.OO0 1.485.OOC 1.485.OO0 bl Kelas VIP Per tindakan l.320.ooc 1.320.OO( c) KelasI... SK No 163299 C

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI$IIT PA,AK SA1I'AN llr v c) Kelas I Per tindakan I I.55 ()()f I 155 ()0n I 1S5 00n I 155 0()c I l55.OO0 dl Kelas II Per tindakan 990.OOC qgo oon qqo oon ggo ooc qgo oo0 el Kelas III Per tindaknn 825.OO, 825.OO( 825.O00 825.00C 825.000 al Keles VVIP Per tindakan 2 97r} rlr}{ ,.97rr olo.n 2 97r) o,o,a 2 g7fl.O0,(. 2.97r)_OOA bl Kelas VIP Per tindakan 2.640.OOC 2.640.OO0 2 64r) o,o,0 ,64r) ()of 2 64r) OOA cl Kelas I Per tindaken 2.31O.OOC 2.310.OO0 2.310.O0( 2.310.000 I Kelas II Per findakan r 980 00c l.s80.oo0 l -gr tn nn, l.98O.OOr 1.980.OO( el Kelas III Per tindakan r 6so oor I 5SO OO0 I 6.50 000 r 650 00c 1.650.oo0 el l(elas WIP Per tindakan 6 050 ()0r 5 ().5() ()()0 6 050 0()0 6 050.ooc 6.O50_OOC bl Kelas VIP Per tindakan 5.365.OOC 5 365 ()()n 5 365 0()0 5 365 0()C 5 36.5 00C c) Kelas I Per tindakan 4.675_OO 4.675.OO0 4.675.000 4.675.00C 4 675 OOfl I Kelas II Per finrlaknn s.sgo oof 3.SSO.OO0 3.gr rn nnr 3.SgO,OO 3.990.OOC el Keles ITI Pcr findakan 3 30() ()00 3 30() 000 3 3()0 000 3 300.oor 3.300.ooc c- Ooerasi Besar Per findaknn a,gl o.ooc 8_glo.oo0 8.S 8.S10-OO 8.9lO.OOC hl Kelns VIP Per tindakan 7 q2r} r}r)rr 7 q),o ooa 7 92rJ AOA 7.q20.OOC 7.920.OOA cl Kelas I Per tindakan 6.930.OO0 6.930.000 6 q3() ()()n 6 q30 0()f 5 q30 ()()n Kelas II Per tindakan 5.S40.OO0 5.94O.OOr 5.940.OOC 5.940.00c el Kelas III Per finriqkqn 4 950 ()0r 4.q50.oo0 4.S50.OO0 4.g50.ooc 4.S50.OOC 2l Kelomook B Per tindakan 1 l. 137.50( l 1. 137.500 I I 137 .q()n I I 137 50r I I 137 SOC rl Kelas VIP Per findakan s.900.oo( s_goo.oo( g.9r lO.OOr 9.900.ooc q qoo onc cl Kelas I Per findakan a 560 0()0 I 660 000 a,660.ooc 8.660.OOC 8-66O.OOi dl Kelas II Per tindakan 7.420.OOO 7 4)OOOA 7 42rJo,o,el 7 42O OOO 7 4?,O OOf. e) Kelas III . . . SK No 163298 C

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

JET{IS PENEMMAAN TEGANA BUI(AN PNAI( EI,ATUAN ml 1 el Kelas III Per findekan 5 IgO OOO 5 lgo ooc 5 lqo ooc 5 lgo oo0 5 lqoooo d. Ooerasi Khusus I I Vitrektomi el Kelas WIP Per tindakan t 5., (.n nn, l5 r 5.950_ooc 15_9I n nn, I s50_oo0 bl Kelas VIP Per finrlakan 14 160 000 I 4 l60.OOC l4 l60.ooc l4 160 000 l4 160 ()0r cl Kelas I Per findakan I 2 375 0()n 12 378 OOA 1 ' 37s OOf l2 37.5 ()00 1r 375 t)()0 .ll l(elas II Per tindekan 10.175.OOC 10. 175.OO0 el Kelas III Per tindakan 8-i 8.800.oo( 8.8 11. NEUROI,OGI a. ELECT ROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corou.sculor Vol (MCVI Per findakan q35 0()0 935 (.l()c 935 ()()r 935 ()()0 q35 0()f I I Kelas Srrner VIP Per tindaksn f 25.OOC 825.OO( 2l Kcles VIP Per" findakan r 15.OO0 7l 5 00c 7 s oo0 7l5000 3) Kelas I Per tindnkan 6()5 0()0 60s noc 50s ooc 6()5 ()()0 605 ()()0 4l Kelas II Per tindakan 440.O00 440.00c 44r) oot. 44() ()()n 440.O00 5l Kelas III Per tindakan 770.OO 7', b. Elcrtracnenholnaronhtt IEE(}I MAPpI IG 141 CHANELI.I Per tindakan 275 OOO 275 OOC, 275.OOt, 2.75 r]rl0 275 000 c. Electroenaeoholooronhu (EEGI SOURH.IM IMAGNG Per tindakan 330 000 330 00c 33() 00c i3() ()()f 33() ()rl0 d. INJEKSI BLOK,INJEKSI INTRA MUSCULER EVOK (SEP, MEP, VEP, ETAFD AFPDI I I Keles Srrner VIP Pet findakan 93.5 000 q35 000 935 000 q35 0()0 93.5 ()0r ,l l(elas VIP Per findakan a8o ooo aao oo0 aRo ooc Rao ooo RRO OOf 3l Kelas I Pcr findalran 715 rl()n 7l.q ooa 715 ().ln 715 non 7l _q oor 4l Kelas II Per tindekan 550.OOO q<o nnr (<n onr 550.OO0 550.OOC .51 Kelas III Per findakan a2.5 000 a2.5 00c a25 00c a25 0()0 a2.5 0()c ,lIr.ttpr)RF.ltawr)p ?E.er I I Kelas Suner VIP I)ar tindqkqn 77o rloo 77rl rtflc 770 not: 770 rrr},n 77fi nO( 2l Kelas VIP Per tindakan 7lq non 71 < nnn 7l 5.OOC 71qftOn 7l 5.OOC 3l Kelos I Per findakan 550 0()0 55() 00c SSO.OOC 550 0()0 5SO OOC SK No 163297 C 4) Kelas II

PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA -2t- JENIS PEXIIERIi{AAN NEGARA BUKAI{ PA,AI( SATt'A!I it Ir IN nI v 4l Kelas II Per tindeken 4ls.OOC 41 ( OOn 4l.q nnn 4t s oor 415 ()(ln 5l Kelas III Per tindaknn 340 00c 340,OO0 340.OO0 340.OOC ?4rt firrr f AKIIPIINKTIIR I I Kelas Srrner VIP Par findalran 3()() ()()r ioo oon 3()r) ()(}n 3()() ()()f 3()() ()()c ,\ Kelas VIP Per tindakan ,6t1 or),t ,6(.l nnn ,6(t ()(.tn c6rr fiot 26() ()()n 3l Kelas I Per findakan 230 00c 230,OO0 230.O00 230_OOC ,?o oon 4l Kelas TI Pcr tindakan I RO OOC I RO OOn I ao oo0 r 30 ()()f I AO OOn 5l Kelas ITI Par firdalran qro oor qro oo0 qro oon q2() ()()f qro oon 0 /]APT)TTS D/,)PIF,P I I Kelas Suoer VIP Per findakqn aao ooc aao oo0 a80,oo0 880.OOC 880.OO0 2l Kelas VIP Par finrtakan 7qo oor 7qo oo0 7qo oo0 7qo ooc 7qo ooc 3l Kelqs I Per tindskan 66r) (t()f 66(.l noa 66(t ()()n 66() nor 66() (.l()n 4l Kelas II Per findekan 530.OOC 530.OO0 530.OO0 (?o oor

<?o non 5) Kelas III Per tindakan r q25 00r I q25 ()0n I 925 000 I 92.5.OOC l 925 00c h ?RIIIVSCRIW'AI MAGNETIC STIMU'ATIOJV ffMSI I I Kelos VIP Per findakan I 64() ona 'I 64() ()(ln 1 64(.1 ()()4 I 64n OOf I 64r) (.l()f 2l Kelas I Per findskan 1 35S OOO r 355.OO0 1.355.OO0 l.355.OOC I.355.OOC 3l Kelas II Per findakqr r 230 0()r r to7 ()()n qR4 00n a6l oor 734 OOC 4) Kelas III Per findalran qoo oor qoo oo0 qoo ooo qoo oof qoo oor: I2 TINDAKAN INSTAI,ASI GAWAT DARIIRAT {IGDI a- Pasanp Percutaneus Dilatasional Traceustomv IPDT) Per tindelren 4 243 AO( 3 475.OOC 2.S4.5 00C 2.530.OO( 2_400.ooc tr Pemasnnsen Gins Per t'indakan 30() ()00 ,70 r)f)t )40 rlfl0 2lo oor I A.5 0()C a Innas Gins Simrler Par finrlalean 5()5 rt()n 455 ()()0 40s oorl 355 ()(.lr lAo ooa d Pasqng Treksi Krtlit Per tindakan g85.OO0 nn6 slln 7AR OOa 6nq qor sqt oon e_ Pasang Traksi Skeletal Per tindaknn g8s ooo 886.500 788.OO0 68S-50C Sgl.ooc f. AffHeriino Per findqkqrr 2 150 ()t)0 1 ROs ()0n I 50.5 00n I 405 0()r I 205 00c g In.eisi/ ExcLsi Bedah T\rmorl Par findalran t4'7 7Sn I t7 SOn 1(t_5 ()()n qr 5()r 70 00f h Perqwqtqn I -rrka Per tindakan 530_OOO 4<< OOa "n< oon ,55 (l(lr t 6r! onr SK No 163296 C i. Extraksi. . FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIU/IAN I{EGANA tsUKAN PA'AI( SATUAN I TII Irll tv v I Erfraksi Krrtrar Par tinrlakqn ,?5 onn ,ln oor 1*l onr 1 <? Onn lDonn I .Iahit Simnrrl' 1) l-5.Iahitan Per tindakan 147.75c] 1?2 975 I lR 20f ro3 49.5 RA 650 ,.1 6-IO.Iahifon Per tindakan 295.500 207.50,C 185.OO, t62.SOt 140.OO0 3t I l-l.5.Iahitan Per tindakan 443.250 3S8.925 354.60C 31o.275 200 0(}0 41 16-2fl .Tahifan Per tinriekan 2 200 000 I ao.5 00c 1.605.00c 1.405.000 1.205.00c k Renosisi Terhrtrrn Per findaknn I 3q2 00n 43.5 ()0c .565 00e 345 ()()0 1 25 r)()() I Pasans Gios Back Slob/ Forslob Per tindakqn 55 000 50 ()()r 45 OOn 4.) ()(.lfi to oon Grrlq l)arah Sewelrhr (GI)SI Per tindakqn qR 5.}n RR 657 7n Rnr 6R Oqn 5S.1 0r n Ohscruqqi Pacien di (\atlqt' 1) Samoai densan 6 iam Per tindaken 255 IOO I RO OOO I 6() ()()() I 40 ()()() l ro ooo 2l Irbih dari 6 - 12 iam Per findqLqn 374 ()0() 315 ()(.l() ,7() onn ,lo ooo I 6n nnn o Venfilator 1l Samnqi danoan 1) iam Per tindakan sg1.oo0 53I qOC 47), ROf, 2l s ooo lR5 0()c 2.1 I:hih dari 12, iarn Per tindaken 1 lR2 000 805 ()()a" 4R5 0()f 425 ()()n i65 (.l()r n Veno Scatic Per tindaLon 2 ()()5 ()00 r Ros r)()r t 6ns ooa 1 4()6 ()()n LO( Onr a Infrrhasi Par findalrqn qRt oon 6qq oor 405.OOC 3.55 000 305 ()0f r. Elelrtro Kardio Graohic {EKGI 12 Leods Pcr tinrlaken 137 ?50 12.). SOA, toq oo0 qs ooo 75 or)c s- Pasans Infus Penfer Per findaken r 60 00r I 2() o(.lfl I to oo0 RO OOn ln ooa t Swinqe/Tnfirsion Prrmn Per findakan RO OOO 71 s'rla 6< Onn q7 cnn 50.ooc I! Nnso Gostria TLhe INGTI Par findqleqn I (n ono I ?< OOa 120.OO0 I O.5.OO0 go oof v- Monitoring .Iantrrng 15 Parameterl Per findaksn I 55 000 I 40 0()c I 25 ()0n I lo oon qs ooc w- Srrnokrrn O2 Per tindqken q4 000 5() ()()0 45 (}00 4() ()(.ln ts oof Y Nehrtlizq Per findakqn 147 71n. I ?' q75 q5 ()()4 q7 <on (o onr v Pqsns l(afcfer IIrin Per tinrlaleqn 1 07 non s5.ooc a5.oo0 75 000 5.5 0()c z- Suntik lntra Musanlar Per tindaken 59. I OC 53 IgC 47 ?,gA 36 ()()0 x oof AA. Srrntik Infra Vena Per tindakan ga soc aa 650 45 OO0 4() ()rln ?_q oor hh Pemakaian 02 Nasol aanule Pcr findqleon 53 .l()r 46 nOO 4n onn ?q non 30.ooc cc. Skrn. . . SK No 163295 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PET{ERIMAAN NE\}ARA BUKAH P/L,N{ SATUAIII aa Slon fasf / ln*a Ctttan Pcr findalrar 6l oon .53 ()()0 46 rlr)c 4() (.l()0 35 ()()n r1r1 lrioaci malq Pcr findakan 61 ()()0 53 r)(.lf 46 or)( 4(.l non 35 (.l()n ee- Irigasi telinpa Par lindalrqn 1 <O OOO r ?n nnr l rn nor I r)4 nnn on oon fr Aff Kafater Per findakan s3 000 46 0()0 40 00r 35 000 30.ooo og Pttnnlo f -oor'l tc<t Per findekan l3l oon I 14 ()()0 gg oor R6 ()()n 75 ()()0 I ? N/iATI{E'.S II\/IATEPIAI- KF',SEI{ATANI IINIT (}A\UAT NAI?III?AT A Kecil Per findnkan rn nnn g 50r o nrF e <7a q l4q h Sedans Per tindakan 30.oo0 28.50C 27.O78 25.721 24.435 a Resar I I Besar Riasa Fcr findalran so oon 47 \Of 4\ 1CF 4C 9,64 40 7r\ 2\ Resr I {al Per tindakan 75.OO0 71 .25f, 67.68,F 64 3o3 6l o88 3t Reqar I Per findekan I OO OOrl qs oor qo ,5r R5 73fl Rl 451 4l Ele<qr 2 {ql Per findakan 1 r5 (t()0 I t8 7.5r 'I l, Rt:r 1rr7 17' tol Rli Sl Resar 2 Par finrlqlran 1 (n nofl 1LC qO( I 1q a?F lrA 6ltf, 1rr 776 .l Extra ll Evfrq 3 I Per tindakqn 300 0()0 2a5 00c 270 75( ,57 '13 244 ?52 ,l llvfra ? D Far findalran ?r5 onn aoR 7qn ,qa ?1! c7A 641 ,64 7 7F 3l Extra 3.3 Ppr tiadalran a(o oon ??, qnr atq R7E ?nn o.Rl 285.O77 4l lCrtra 3 4 Per findakan 375 ()00 356 25C 33a 43F 321 516 3()5 440 5l Evfra 4 1 Per findakqn 4()0 ()00 3ao oof 361 OOf 142 q(A 325 RO3 6l Fstra 4 C Pcr findat<an 4r5 ()rln 4o?,75,C 3Ri 56! ?,64 ?,R4 ?46 165. 7l Exfra 4 3 Par findolran 4<n nnn 4C7 qO( /LOA 1'\ 385.8I q 366.528, al F.vtra 4 4 Per tindakan 475 000 451 25r 4).9 68f 4r)7 2.53 345 ago ql F.*tro 5 1 Per findakqn 5()() ()()0 475 r)o,C. 451 25f 42R 6Ae 4rl7 25'3 1O) Extrs 5.2 Fcr tindqkqn 5r5 (}(l0 4q'A 75,C 47? R13 45f) 1r' 4C7 61F. I ll Extra 5 3 Per tindakan (<n oon 522.5o( ao6 ?'7E 471.556 447.978, l2l Exfra 6 I Per findskan 600 ()()0 570 ()0c 541 50f s14 425 4ga 7rl4 I4 I'trMr)TEPAPI a. Kelas. . . SK No 163294 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JE!{IS PENERIMAAI{ NE(}ARA BUKA}I PNAI( SAfl.I4il I II m w v a. Kelas VWP Per tindakan 1.850.000 1.757.500 1.576.000 1.379.000 1.000.000 b Kelas VIP Per tindakan 1.480.OO0 1.406.O00 1.335.700 t.24t.toa 900.ooo c. Kelas Utama Per tindakan 1.269.000 1.20s.550 1.145.273 1.088.009 d. Kelas I Per tindakan r.169.000 1. 1 10.551 1.055.023 965.300 700.000 e, Kelas Il Per tindakan 1.052.000 975.150 866.800 758.450 550.OO0 f. Kelas III Per tindekan 788.OO0 709.200 630.400 551.600 400.o00 15. STEEPTEST a. EmblaTest Per tindakan 3.173.000 3.014.350 2.863.633 2.720.451 .731.0O0 b Embletta Test Per tindakan 2.O72.400 1.968.780 1.870.341 1.776.424 1. 130.400 c. Aoneolink Test Per tindakan 643.500 611.325 580.75S 551.721 351.000 d C Pep Test Per tindakan 550.000 522.500 496.375 471.556 300.000 16. ULTRASONOGRAFI ruSGI 4 DIMENSI a. Kelas MP Per tindakan 810.000 730.OO0 650.000 570_OO0 490_OO0 b Kelas I Per tindaken 660.OO0 595.OO0 530.000 465.000 400.000 c. Kelas II Per tindakan 510.000 460.O00 410.000 360.000 310.000 ( Kelas III Per tindakan 410.000 370.000 330.000 290.000 250.OO0 D MEDICALCHECKUP I. MEDICALCHEKWUMUM a. Per 2.787.500 1 7 2.350.000 b Exeantiue Plus (Wanital Per orane oer Daket 3.217.500 3.056.625 2.903.794 2.75a.604 2.350.OO0 c. Exeattiue |Prial Per orans oer oaket 2.241.500 2.t67.425 2.O59.O54 1.956.101 1.800.000 d Exeaihte fWanital Per oranq per paket 2.71 r .500 2.575.92s 2.447.129 2.324.772 1.800.o00 e. Kelas VIP Pria| Per orang Der Daket 1.862.500 1.769.375 1.680.906 1.596.861 1.517.O18 f. Kelas MP fWanital Per orane Der Daket 1.862.500 1.769.375 1.680.906 1.596.861 1.5 17.O 18 s. Standar lPrial Per oranc oer oaket 1.000.o00 950.OO0 902.500 857.375 766_500 h Standar fWenital Per oranp oer oaket 1.000.000 950.000 902.500 857.375 790.000 i. Uii Kesehatan Karyawan Per orang Def Daket 600.000 570.000 541.500 5t4.425 300.000 EEG lElectro Eneohnlo Grotnl Per kasus 600.oo0 570.OO0 541.500 514.425 420_OOO SK No 163293 C k. uji 1 Even t li t tc Pfi r-e lPriol 2.389.933 I l. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIIuIAA!{ IIEOAIiI{ BUI$N PNAI( SATT,IAN I il lv v k. Uii Jantuns Per oranc ner nqkef 7()() ()()n 665 ()00 631 7sn 60() 163 3()0 ()()n l. Standar Ke Luar Negeri Iunhrk memenuhi oersvatatanl Per orans oer Deket I 2()() 0()n I 140 (.l()0 I OR3 ()()n I O2R RSrl 720.OOA 2., i,IEDTCAT. cHEcK IrP KHIISIIS A Hrtnohair Chnmha lRrranq IIdara Rertckenen Rendahl maksimal 12 oteto Per orano/nakef 3.630 00n 3,444 .500 3.2.76.O75 3112.271 2 2or).ooa b. Nioht Vlesion'llainino {NVTI maksimal 15 oranp Per orano /naket , 17R OOI , o6q roo I 955 645 1 467 363 I 32() ()()n (BVTI maksimal 15 orang c. Bosia Vi^qion Trainino Per orans/oeket , 174 OOA 1 q6S 545 1.867.36s 1.320.000 d. Wotcr Sttnitnl Traininn mnksimel 4 Orens Per orans/oaket 7.260.ofj4 s7.oo0 6.51 r. iaol e .zz+.iqd 4.400.oo0 Rorahrt Chnir Per orans 145_2o4 137 _940, 1 3l .O43 124_491 8A.OO0 f. Humon Centrifuoe tHCl Pcr oranr /nrkPt 4 355 ()()0 4 t3A 200 3 g3l 2qo ? 734 716 9.6411 rlo.0 g- Tilt Toble Test Per orans 363.OO0 344.850 327.608 3t1.227 220.OOO h Oksigen Tereni Per orang/neket l.o8s.oo0 I.O34.55r 942.823 s33.68t 660.OO0 1- Hvoerbaric Oksisen lRuans Udara Bertekanan TinEsil Pentens lnenvalsmqn 353 ()00 344 A50 3r7 6o,t 111 2)7 2)O OOO Per orans 145 2()0 137 q40, l3r ()4 1r4 4q1 RR OOO k. Eier:fion Serrt Trainino IF,STI Per orang 363.OO( 344.850 3 27.608 3t1.22'1 220.OO( t. llclironlor llndcr Wnln Esmne Tloininn ,HIIWETI Per oranrrltrekcf 7.260.0,04 6.897 000 6.552,150 6_224 543 4,400.oo0 3. I-AIN-I.A.IN Pemeriksaan Keiiwaan A. Per orang/paket I 443.000 42() R-6n jqq Ro8 379.417 360.826 h Poli THT Per orans 105_OO( t4.76 9o.o2, 85.s2: c VT)RT, Per orang 35.OO0 30.oo8 28.508 E PENGGUNAANAMBULANS I. .IARAK TEMPUH A Samnai densan lO krn oeket 200.oo( t io.50c 165.480 82.OO( h I I km samnqi dansqn 3O km Per nake.t 300 000 285 000 2 257 '.13 142 000 c- 31 semoai denean 5O km Per nakef soo oo0 475 ()00 451 250 4tA 6AA ,o2 oo,c] 2. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM Per km 19.700 19.70 9.70C 19.700 19.700 3 AMRIII,ANS TRANSPORT A Ekekrrtif I 11 1 Km s.d l0 I(m Per Paket 2 50() 000 2 37s OOO 2 256 25( 2 144 47A , oa6 )66 2) 11 Km SK No 163292C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JET{IS PENERIMAAN NEOARA BUI(A}I PA'AI( SATI'AI{ lril ru I v 3_500.ooc 3 32.5 0()0 3 lsa 750 3 000 Rl3 2.gso 77, Per Paket 4 00() 0()c 3 ROO OOO 3 5lO OO0 3 42q SOC 3 25R O25 4l Tnmhnhan Per Km di atqs 5O Km 3()0 rl()f 2R5 rl()n 2,7o 75c, 257.2t3 244.35: b. Eksekutif 2 1t Km s-d 1O Km Per Paket l.500.ooc 'I .42.5.OO0 L3.53 750 1 ),A6 0,63 1 22.1 759 2l llKmsd3OKm Per Pakef 2 50() ()0c 2 37S OOO ,256 25,0, 2 14? 4?8 , oa6 166 31 3l Km s r{ .5O Km Per Peket 3 ()()() ()()c , R50 ()()0 2 7r)7 5,o0, , s7) lra 2.443.5t1 4l Tambahan Per I(trr di atas 50 Km Der km 200.00c 180.50( 171.47 l62.go I c. Standar I ll lKmsdlOKm Per Pakef I OOO OO0 q.50 (){)0 qor 5()0 R57 375 Rl4 506 Per Pqkcf 1 5()() ()0rl 1.425.OOC 1.353.750 1.286.063 1.221 .751 3t I Km s.d 50 Km Per Paket 1., tnn nn 1.805.oo( 1 714 754 l 62S Ol3 4l Tamhahan Per Km di atas 5O Km ner km I OO OOC ()5 ()()0 go ,50 a5 738 al 451 1l I I(m s.d 10 I(m Per Paket 676.A71 643.O31 6 t o.840 2l 1 Km s-d 30 Km Per Paket 1.200.oo0 I . 140.oo0 l.o83.oo0 r o28 aso q77 4oF' 31 3l Kmsd.5OKm Per Pakef I 750 000 I 662 50f I 57q 375 I 50() 4()6 1 4r5 3R6 4l Tamlrahan Per Km di atas 5O Km ner km 1()() 0()n q5 ()0r qo 2sr 85.738 81.451 Per Paket oo.oo0 75.OOC 451.25( 424 648 4rJ7 2.53 2l llKmsd3OKm Per Pakef I OOO OO0 qso oof go, 5()f a57 375 R l4 .506 31 3lKmsd.5OKm Per Paket I 5()() 0()0 1 425 or|C r 3si 75r 1.2a6.0,63 t.221.75 4l Tambahan Per Km di atas 50 Km Der km lOO.OOr go.25r 85.738 8 1 .451 f. Standar 4 Il lKmsdlOKm Per Pakef 300 000 285 ()0r ,70 75,( ,57 11? )44 ?5t 2l llKmsd3OKm Per Pakef .5()0 ()()0 475 r)rr( 45r r5r 42a.68i 407.253 Per Paket 676.471 643.O31 6l 0.480 4l ambahen Per Km di atas 5O Km ner km so.oo0 47 SOC. 45.1)-5 49.a69 40 725 SK No 163291 C g. Ambulance. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMA'IN I{EGARA BUKAI{ PA.IAI( SATUAfi I' IM wl v s. Am.bulance Eue nt I Kesiatarr 6.OOO.OOC 6 0()0 ()()e 5 000 ()00 6.OOO_OOr >6.IamsdlO.Iam I O.OOO.OO0 9_500.oo, 9.025.O0r a 573 75n 8 r45.063 Per 6 lenam) Jam s ooo ooo 4 750.OOC 4.512.50C 4.246.475 4 r)7?- 531 i. Eksekutif 2 > 6.Iam s-d lO.Iam 8.O00_000 7 6()() 0(}r 7.2,20 o,oc, 6.859.OO( 6.516.O50 Per 5 lennm) .Iem Q-t 3.800.00c 3 6rO OOr 3.429.500 3.25A.O2! i. Standar 1 > 6 Jam s.d 10 Jam 6 000.oo0 5.700.ooc s.4r5.00c 5 144 2!iA 4.847 038 Per 6 (enaml Jam 3 5()() 000 3 325.OOC s_ 158.75 3.000.813 2 3SO 77' > 6.Iam s-d lO.Iam 5.OO0.000 4 75() f)00 4 5l2.SOC 4.286.871 4.O72.531 Per 5 fe.naml .Iam 2.! 2.375.O00 , ,s6 ).s( 2143.438 2.036.261 l. Standar 3 > 6 Jam s.d 10 Jam 4 0()0 000 3.aoo.oo( 3.610.OO0 ? 42q 5r)4 3 25A O25 4. KERETAMERTA e- Samoai denean 1O km Per neket 200.oo0 190.000 lco sor 171 475 162.901 km samoai densan 3O km Per nakct 22rJ.OOC 209.000 198.55C r 8R 623 17S lgl semDan densan 50 km Per oaket 32() 0()0 304.OO0 288.800 274.36C 26r) 64) d. Biava menungsu Per iam 60.00c s7 ()()0 54.1 50 5t.44 48.474 5. -I-AIN: Paket Transoortasi ke PMI (tanoa biava menunesul Per Paket r 50 00c l42.50,4 135.375 I 2R 606 122 176 b. Biava iasa Paramedis yg menvertai Per Paket 3() 00c 24,.500 27 -O7 25.721 ).4 435 Medis Per Paket 1.5() ()0f 142 5o4 135_37! 128.60( r22.176 Per Paket 200.ooc 190.000 I ao.500 17 7 .47! 162.901 Per Km 25 OOC 23.75( 22-563 21 4?4 ),o 363 7. EVAKUASI PASIEN e- Kasus Rinean (l oraneperawat) Pe-r Tindakan 1.500.00c l 42-S OO0 r 353 750 1.286.06 1.200.00c Kasus Sedans (1 orans Derawatl tr. Per Tindakan 1.900.ooc l aos 00n 1.714 750, 1.500.ooc e Kasus 12 orans Derawat) Per Tindakan 3_325_OO( I s. rsa.zsol 3 ()()0 aI3 2 s()().ooc d. Dokter Anestesi Per Tindakan .5 0()0 00 4 750.OOC 4-512.SOt 4.246.475 4 ()()(.l 00r e. Dokter Umum Per Tindekan 2.500.o00 2 375 OOA , ,s6 25C 2.143.43 2_000.ooc f. Penssunaan Alat SK No 163290 C 1) Ventilator PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PETSERIMAAN I{EGARA BUXAT{ PNAI( SATUAT{ -tl - rv- --l v + Per Tindakan 1-aoo.oobl 1.353.75C 1.2B6.rj63 ,ooo-oo0 ),1 Oksigpn Per Tindekan 200.oo0 l SO,OOC 180,50c 171.475 I 50 0()0 Per Tindakan 20() 0()n r qo oof lao 50r 171 475 I 5() ()()0 e- Akomodasi Per Tindakan iesuai harsa t ret Per Tindakan 250.OO0 237 SO(. 225 625 214 ?44 I O.5 00r 3l Penoinanan / malem Per Tinrlakan 5()0 ()()n 475 r!r)C. 451 75l{ 424 6RA 35() 0()r 4l Konsumsi lx makan Per Tindakan l()5 0()n 99.75C 94.763 90.o24 30.oo( F' .IA T.AYANAN GIGI DAN MULUT I. ORAI, DIAGNOSIS / ORAI, MNDTCINE Per lnrnirrngnn 3q 400 35 46t 31 52r 22 orlr], ,2 o,fi( !- Administrasi Rawat .Ialan Per kuniunsan 19.700 15.76 13.7S( I l.oo( c- Oral l)iegnosis loasien henrl Per kuniungan I l8_200 I 06.3aC 94.56C a2 74r] 46.OOr Per fnrnirrngen 4q2 500 444 50C 35t) 00r 275 r)()4 I 60 ()00 e- Konsultasi (tanoa dilakukan tindakanl Per krrnirrnsqn 380.25( 336 375 )92 5o,( 2ro noo 130.OO0 - RadioBrafr Periaoikel Per film 197.OO0 77.301 157.60 t iiii.on 80.ooo e- Rarliomafi Flilc Wino Per film 185.90 164 4SC. l43.OOC I to ooo ao oor h Rndiorofi Okhrsl Per film I q7 0()n 77 ?AC. r 57 60C I lo ooo RO OOO Eksfra Orql Pqnorqmik Per film 2()5 S(}0 236 4o,4, I 65 ()()n loo oor Ekstra Oral Sefalometrik Per film 295.500 t65.95C 236.401 165_OO( 120.OO k Ekstra Oral Waters Per film 278.850 246.675 214 50C I 65 ()()0 I 20 ()0f it Pernwafen Illkrls Anhtae. Sfomatifis Per krrnirrncan 371.800 324 qof 2a6 000 220 ooo I 40 ()()f m. Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endq Posisi Gigi) Per film 2.230.800 1.973.40C 1.7r6.00C r.320.000 960.OOC n, Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysftrnction Syndrome (MPDS) Per kunjungan 394.000 354.60C 315.20C 220.OO0 160.O0( o. Per kuniungan 557.700 429.OOC, 330.OO0 I go.ooe n Ahes Pmqwafan A.hes /I(nnservatifl Per lornirrngan 464-751 41 1 1).5 357 500 27S OOO I 6() 0()f SK No 163285 C q.Diatermi... PRESIDEN REPUELTK INDONESIA JENTS PET{ERIMAAI{ NEGARA BUIqN PNAK S,ttt AlI I II til] ru v o. I)iatermi .Sofirr Per l<rrnirrngan 371 80C 324 q()n 246 {)()0 220.OO( 13O.OOt r Per sneeimen R36 55f 74r) r)25 643.500 495.OO( 360.OOC s- Pemeriksaen Sitolooi Per soecimen 836.55( 740.O2! | 643.soo 4S5.OO0 36().OOC t. Reseo /Medikal lbila tanoa tindakanl Per kuniunsan 274.45 246.675 214 SOn I 65 ()(}0 I 2() ()0n u. Pemeriksasn l.engkan lCherk llnl C)ral l-)iagnnsa/ Mcdirine Per tindakan 137 75'C. 12r 975 r()6 ron 85.00c 72"50A Per findekan 147 TSAl 1?' q7F 118.20( a2.50c 60,oo0 w Senifesi Agcnt Insi Per tindqkon 195.19.5 172.673 t50_150 I 15..50C '. lo.5 0()0 2. PEDODONTIK Per Kunirrngan I 37 gOC 1r4 1 ln t lo 32n 96.s3C 47.OOt )- Tamhalan Sementara I 7-ink Oido Ettnonal l7-C)El/ Dnnttlnin Per Gioi 430 qsf 34t.22! 331.50( 255.OOr I SS OO0 c Tamhanan Komnnsif Keeil Per Gioi ssr.500l 523.251 445.OO0 305.OOf 1 55 0()n d. Tambanan Komoosit Besar Per Gioi 6as .50c 620 5.50 ssl 600 355 0()f 155.OO( Per Gisi sg l soO 523 2,5n 455.O0( 305.OOr 185.OO0 Tambalan Komnomer Per Giqi 599.q5C 530.72t 46 r.50( 3.55.OOC 215 001 e. Prt & Frssure Sealant (FVII) Light Curing (LC) Per Tindakan 394.000 354.600 315.200 205.00C 125.000 h. Pulp Capins lKepins Pulpa Per Gisi 394.OOC 354.600 315.200 200.00c 125.000 i Aplikasi Fluor Rahang Atas + Bawah 684.450 605.475 526.500 264.863 125.000 Rrlnektomi Akar T\rnsgal Per Gioi 4q, 5o,( 448.500 390.OO0 255.OO0 I 20 000 k. Pulpektomi Akar Ganda Per Gioi 599.9r 530.72 46t..500 355 ()00 24.5 ()()0 l. Per GiEi 853.450 754.975 656.50( 505.000 155.000 m. Penambalan Fraktur Kelas I GiSi Tetap Per Gisi 515.450 455.975 396.50C 305.000 215.000 n. Penarnbalan Fraktur Kelas II Per Giei 853.450 754.975 656.50C 505.OO0 305.00C o- Penamhalsn F'rakhrr Kelas I Gigi Srrhrno Per Giei 43O.951 341.22 33t.50C 255.OO0 I a5 ()0r p. Penpmbalan Fraktur Kelas II Gisi $ulung Per Gigi 515.450 455.975 396.50( 305.000 305.00c q. Penambalan Fraktur Kelas III Gisi Sulung Per GiEi 929.500 822.25( 715.00C 505.0O0 255.00( Per Gipi sql om 531.90C 472.80 305_OO( l8.5.OOC s. PenEisian Saluran Akar T\rnesal Sulune Per GiEi 788.OO0 645.471 526.50C 405.0O0 305.00c SK No 163317 C t. Pengisian PRESIDEN REPLIBLTK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NF,OARA BUIilN PATAK SATI'AN m 455 ()()n v Per Gioi 68,r).225 sql 50f 285.OO0 u- Mahkota l-osafr/ Stainless Steel Cement Per Gioi I 576 00r I OO_q O( 954.75( v. Mahkota Seluloid Per Gigi 1.267.504 t.L2t.25C 975.00C 705.000 669.750 w. Croun Loop lBand l,oop Per Gigi 2.543.450 2.249.975 1.956.50C 1.505.000 t.429.750 x. Pemasangan Inclined Bite Plane Per Elemen 2.535.000 2.242.50C 1.950.00C 1.500.000 1.425.00C v. Linaual/Polatal Arch Per Rahang 2 957 .500 , 616 2SO , ,75 rrrr11: 1,6so-ooa[ I _24.5,OOC z, Alat Ortho Cekat Fase Per Rahnng I 3 5rO OOO 11.960.OOC 10.400.ooo1 6.400.oo0 4 ).75 OO( Per Kuniunsan I io.725 46l.SOC 3S5 0()0 3()() ()()f Per Rahang 2 ggo oo0 2 500 ()0c 1.600.o0t 605.OOC cc. Solintino densan Alat Cekat Per Rahang 3 3aO OOO 2 qgo oo0 2.600-00( l_600.oo( l.425.OOC dd. Scalling Rahang Atas dan Rahang Bawah Rahang Atas + Bawah 760.s00 672.75A 585.000 440.000 350.OOC ee. Scallino R^ahang Atas/Rahans Bawah Per Rahang 507 0()0 44R 5()0 390-O01 280.OOO 25() 00c ff. Cabut Gioi Sulung Too kal Per Gioi 515.450 396_50C 305 00r ,1S OOf Per Gioi 5S8.OO0 520 ()0n 3.55 00 185.0Ot Per Gioi 853.45C 754 q7S 556 5()n 505.OO 2ls.OOC Per Gisi AR7 2Sf 784.47 682.50( 682.50( 632 1)o,A Per Gisi I 845.OO0 845 ()()C a45 ()()0 Per Gioi oa nnn 52() 0m 52() 0()c 520.OO( Per Gioi 3.380.OOC 2 SqO OOO 2 6()() ()()n 2.6O0.OOi 2_600_oo0 mm. Reolantasi Per Gioi 4 22.5 OOt ?737 ir}c, 3.250.ooof 3.25O.OOt 3.2.50 0()0 Per Inmhqr 2qs 7sc 227 1.55 0()c l()5 0()0 Per Buah 886.500 78a OOO 4()0 ()0n 295.OO( pD. DHE + Orol Proohulaxis Rahans atas/bawah Per Tindakan 275_AOC, ?.49 9.20 220 64n 145.OO 8S_OO0 Per Tindakan 3q4 ()()c 354 6()r 3 1a-root 205.OO0 ag oon IT Per Tindakan 334.90C ol.4l0 267.92C, I 35 OOr I 25 OOO Per Tindakan 433.400 324 qoo ,.R6 or)0 ,20 ort,n l25.OO( tt. Yital hilootomu + F IX Per Tindnknn 4q2 5()0 444 z5,O 394.00( 255-OO0 132 000 uu.Mortal ... SK No 163316 C PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA'AT SATUATT m lff uu. Mortal Pulootomz + F IX Per Tindakan 433 400 346.720 Per Tindakqn 3r.5 ()5n 26rJ.O4( l32.OO0 12.5 4oA Per Tindqkan 433-400 346_720, I 75 ()()0 I 43 353 Per Tindakan 1 t67.SAA I 21 .2SO g7s ooo s76 0()0 Yv. Plat Mhodonti lRemouoblel Per Rahsns 3 3AO OOn 2 qqo oor 2 6()() onr 1.600-oo( ar. Plat (hhodonsi + Soestl Per Tindnken I 4la 4()0 '6 56 1.134.72 ss2.a80 851 O40 Fer Tindaken 1.r 'A< O 1l 1.273.52C 5l6.()00 5AS 2(l0 ,b. Nance Per Rahans 921 -96t aIq.52r 416 ()()n ccc. Ouad/Bi Helix Aooliances Per Rahang 1 r]2.4 4o,0 qzr q6r alq.q2f 4ie .oootr I rld. RPE Par Rahang 2 697 5,o0, 2.3 6.25t l.875.OOC I .216 000 I las ()00 + Per Rahanp 1,734 72C. .q75 00n ffi. Aletiualor/Bionator Per Rahang 1 41r 4o,0 t 531 16f 1 440 qrt 736.OO( ! <o nnf sss. 'Ilainer Kelas III Per Rahang I 615 4()0 1, 3 R6f 1.300.ooc 656-OO0 .534 3If Ih. Tariner Kelas I Pcr Rahqnq 1.221.4o0 1. 977.12C, 4()5 0()0 ,70 ()r)( t- Cetak Rahang Afas / Rahang Rawah Per RahanE 15q 57C l4l R4C I OO OOr Reoarasi Plat Mhodonsi Acrulic Per Tindakan 3S4 ()00 3S4 600 315 2()f 160.OO( <o nna d<k. Reoarasi Plet O,rtharTon-si +.Screzl Per Tindakqn 63() 4()n so4.ara[ 2.56.OOO I 55 ()()r Per Tindekqn 3SO.OO0 3SO OOO 3qo oor mnlm. Ganti sstrt hrorkct PerTindakan I 224.254 I qs oo0 r q5 0()r l qs oor" nnn. Ganti satu molar band Tindakan 422.1o,C. 325 ()0n 325.OOC to< nnf Per Tindskqn t.lt 1.250 975.OO( s75.OOC q7s ooc Per Tindqkqn 2. AO <AA I _950 000 I gso oor I qso ooc ooo. Clear retainer Per Tindakan l.r on nna 1.495 00n I 300 0()n I 3()() 00r 1.: 3. KONSERVASI Per Amnrrl 147 7S( aia.2od 82 50C 45 ()0n ). Bonakar Restrrasi Per lllemcn rs.oool 299.OO0 260 000 1 q2 sr)f I 40 ()()0 c. Bonekar Crown/ Inlau / Onlau Per Elemen 61 .5..500 5.57 00n 4qR s(.ln 44() ()()f d. Tlrmoatsn Amalsam I sisi Per Gioi 464 75,4 411 125 357.500 izE-ooo[ 200.oon e. Tumpatan. . . SK No 163315 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERI}TAAI{ NEGARA BUIfiI{ PA'AI( SATUA}I t-nl e T\rmnafan Amalgam 2 sisi Gipi 330.OOC 24rj.OOA f T\rmnafen Amalgam 3 sisi/lehih (komnlek/Mesiel Oklttsel Distal IMODII Per Gioi 650,6.5C .57s..57s 50() 500 345 ()()c 2AO OO0 g- Tumoatan GIC II dan IX Kecil Per Giri 4q2 SOA 444 5()n 3go oo0 275 r)(){ 2()() ()()0 h. T\-rmoaten GIC II dan IX Besar Per Gipi .qgl oo( s31 qoo 472.AOO 330.OOC Kecil (GIC denean Sinarl Per Gipi 448.50( 3go.oo( 330.OO{ 24r).OOA t T\rmneten RMGIC Resr IGIC dengan Sinarl Per Gisi 676 000 .598 000 520 000 3a5 0()c 2ao oo0 k. Tumoatan Komoosit/KomDomer ll.isht - Curins) Kecil Per Gioi 676 o,r)4 ss8 oon 520 ()0n 3a5 0()r 2AO OOn l. Tlrmpatan Komposit/Kompomer (Ligfit - Curing) Besar I Per GiEi 845.OOC 747.500 650.000 550.00c 400.oo0 m, Tfimoatan Onlav Komtxrsit Direk Per Gipi l.1s3.oo( 1_064.OO( 93S.OOt .t n- T\rmnafan Inlott. ()nlmt Kotnnosif Indirek Per Gioi 2 873 ()00 2 54t 5()0 ?.21fl o,oc, 'I 6.50 0()c 'I 2()(} 00fl o. Ttrmoaten Estetik Komoosit Bahan Khusus Per Gioi 1 477 5()A I 32q 75n I la2 ()()0 R25 ()()f tt, Penrrtrrnan Pit dan Fisur densan Komoosit Per Gici 4S3.350 429.OO( 33O.OOt o. lnlort- Onlnu Ingsm Riss Per Elemen 2.364.OO4 2.727.6110 I agt,200 r,32() 0()e q50 000 r. lnlau. Onlau Losam Khusus lbelum termasuk harsa eam) Per fClemen 2 Ct55 00C 2 55q 50n 2 364 OOf) I 650 OOf I 20() ()0n s. In.lar. Onkn Porselen Per Elemen 3 q4() ()()c 3 546 ()()fl 3 r52 ()()n 2 2()() 0()f 1.600.oo( t Inlav Tarpis (Adorol Per Elemen 2.659.50( t.a64.oo01 i-eBb.bool II I.ohi ol Ven eain a Porsclen Per Elemen 3.3aO,OOC 2.SSO.OO0 2 60() 000 I. loo ooc ROO OO0 v. Pin Srabilolc Per Elemen 2(l5 5()n 265 qsn ,36 4fi( 20() ()()c I 5() ()()0 w. Pasak Inti Ttrans/Chstom Postcore Per Brrqh I rR2 ()()n r ()63 aon g4s 600 s6.5 (.l()c iro oon x- l,g}:ial Vennerzna Komnosit / I.aueino Per Gioi o?n nrla 1.773.OO0 1.576.OO( 660_OO( 4 tn nn, v Pask Sknrn Raadv Made Per Gisi 68q 50C 620 -550 551 600 3a5 0()c 2ao ooo z. Sementasi Inlau. Onlau/Croun dan SIK/GIC {Sementasi Ulansl Per Elemen 394 00n 354 600 3l5 roo ,20 |)o,n I 5() ()()0 aa. Sementasi Inlay, Onlag/Crown dgn Semen Resin/Relix - 100 (Sementasi Ulansl Per Elemen 492.50C 443.250 394.000 275.000 200.00( bb. Konsultasi/PemeriksaanTanoaTindakan Per Krrnirrnonn I 37 qO0 124 110 I 1() 32( 77 or)0, 7() onn cc. Tamtralan Sementara Per Tindakan 159.57( 141.840 99.OO( I 1.OO0 dd- Tamhalon Amalgam Tindakan 230.231 20rJ.20( 154-OOC I o n6n 4. ENDODOTIK SK No 163314C a. Kaping PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENTS PENERIMAAN ltrDOARA BUTAN PA.'AK STAfl'AN 235. a. Kapino htlpa Direk/ Indirek Per Gisi 492.500 b. Endodontik 1 X Kuniunean Akar Thncsal Per Gisi 2.955.000 2.659.50C 2.364.OOt 1.650.000 r.200.oo0 c. Endodontik I X Kuniunean Akar Ganda Per Giei 5.408.OO0 4.7A4.OOC 4. r60.00c 3.025.000 2.200.000 d. Endodontik I X Kunjungan dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok) Per Gigi 5.577.O00 4.933.50C 4.290.00c 3.300.oo0 2.400.000 e. Pulpelrtomi/PsA Akar Tirnesal (Kuniunean Il Per Gioi 5ql.oo0 53l.goc 472 AOC 395 250 330 0()( f- hrloektomi/PSA Akar Ganda (Krrniunsen I) Per Gioi 760 500 672 75,C .5AS OOr 561 37.5 4q.5 ()()( g. Prcnarasi Sehrran Akar T\tnogal (Krrnirrngarr III Per Gioi sql orl0 531 qoc 47' ROt 395.2s0 330.OO( h kennrasi Sahrran Akar Gande {I(rrnirrnqan III Per Gisi 551.60( 461. 2t 345 00( l. Preparasi Saluran Akar Kondisi Ktrusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst. Per Gigi 845.000 747.50a 650.00C 582.500 495.00( t- Retreetmcnt Per Sahrran Akar 675 000 sga ooc 52() ()()f 457 7sO 3RS OOr k. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar T\rnegal Per GiEi 492.500 443.25C 394.00C 344.750 275.00C l. Ganti Ohat/Tambalan Semcntere Akar Ganda Per Gisi 576 r)00 sqa ooc 5?O OOr 457 7SO 385.OOC m f)auifalisasi hllna Per Giqi 4q, 5()n 443.25C 394.OOO] 344.', 275.OOC. n. Pensisian Saluran Akar T\-rnssal Per Gipi 520,OOC 457 75c, 345 ()()c o- Ganda Per Gioi 845.OOO 747 SOA 650 00c 542.500 495.OOC D. Rlcnahino Giqi NonVital {l eiqil Per l(rrnirrnsan 76() 5()0 672.75C 585.OOr 440-OO o. Bleochino Gioi Vitsl Rahans Atas/bawah Per Rahans 5_ AAA AAA 5.162 30C 4 SO4.185 4 65R 975 r- Perawefan Atrsnrsi /PSA dengan Per Gisi , o)a ooo 'I 7(l4 0()c I 55() ()()c 1 42rlo,r)( I 12rt ()(lr s H t lnotomi / Anekci frkasi / Mr t mifiko<i Per Giqi 44? 25,A 394.000 176.OOt t. Kontrol /Premedikasi Per Kuniunsan ea n^ 260_OOC 22A.A7t l92 500 u. T\rmoatan futullDich (GIC + LCI Tindakan 453.1 00 4r)7.79A 362 4RA, 317 17( 2S3 0()C v, Polishinq Per Tindakan I 57 500 141 a4n I 26 ()40 lo5 4() 88.OOC w- Pin.Smrr Per Tindqlrnn R4 5rl0 74 75A 65.OOC 52.1 45_OOC x. Jocket Croum MeteT Per Tindakan I l-1 I _ 115_aO8 7r)5 476 566 00C v. ,Ioaket Croum Metal I Per Tindakan 1.s26 75( 1.374 rl75 1 '_).1 4oA 1 r)697r5 ()16 ()50 SK No 163313 C z. Jacket. . . FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAITI NEG/TRA BUIilN PA.,AK SATUAIT II n ry v z. Jacket Croun Akrilik Per Tindekan 57C} 650 5l I 545 4r)7 7q0, aa. Jacket croum Metal Akrilik Per Tindakan 1 lR6 q25 1.068.33 r 662.75,4 351 5()0 bb. Jacke-t Croutn All Porselen Pcr Tindakan i.670_l I 3.250 00c ), ),77 o,o,a 1 24rOOO cc. .Ioakct Croum Ilrtreie7 Porsalen Per Tindekan 2., ro4.900 2 r)74 41C 1 e43 qrt 1 'R7 or)(l, 1.222.65( dd. Jacket Crown Porselen Witron Per Tindekan 3 339 150 3 0()5 23.E ,671 ?rt 1_864.50( s36.OOO ee. HnDounl Per Tindqkan q2s gof 5r7 0()0 356 ()0f tr PinDou,tolWirron Per Tindqkqn _o54-q35 937.72 654 SOO 376 ()0r ee. HnPoranost/Fiher Per Tindaken 78_85( ).14 5f)4 176 2o0, 150.OO hh. Crornt Abilik Provi.sois Per Tindakan 380 000 33R 500 254.OO 212.OO(. ii. Droinose Per Tindekan lRO OOC 2n nnn I lo ooo oo oof I Apeksifikasi Tuncsal Per Tindaken 246.675 2,14 5o,A I 65 ()()r 80.ooc kk. Apeksifikasi Ganda Per Tindekan 334 62C 2q6 0ln 257 4r),A 232.15t tqE,ooc U. Fluoridasi /Rahans Pet Tindskan t 5a o15 21.550 I 1og.62c mm. Pin Fiber/Resin Per Tindaken 386. I 20 337 A55 5. BEDAHENDO a. Apikal Kureto,se Pe-r Gisi 2 46675,t) , I45 00n 15sm6d I _200.ooc b. Aoikoektomi Gips. Anteior Per Gisi 5.1 4. 3.300.ooc 2 40() 00n c. Aoikoekt.orni Gioi Po-st Posteior Per Giqi 6 435-OO0 4.950.OO, 3 6()() ()0n d. Hemi.selcsi/Radi.sektomi/AstDutasiAl<ar Per Gioi I 2. 2.466.754 2 145 ()()n l-650.ooc I 2(l() .)n 6. PERIODONTIK a. Plak kontrol Per Krrnirrnsnn 354 qOfl 73.OO( 205 000 l r5 00n b. Membe-rsihkan Karans Gipri Rahano Atas dan Rehano Raweh lScalinol Per Krrnirrnoen 780.OOO 555 ()(}n 335 ()()n c- Memhersihkan Kareng Gipi Rahano Atss / Rahang Rnwah (Scalinql Per Kuniunsen 676.OOA 520 ()()0 40-5 ()()r 245-OO0 d. Kuret / Root Plannino Per Sesmen 7Aa OOfl 7r)9 roo 63() 4()f +oEbod 245.OO0 e. Kuret / Root Plannino Per Gisi 354 q()o t73_OO0 205 000 I 25 {)()0 f. Kuret dengan Tias Per Giqi 650 000 4S5 ()()0 275 OO( o- Gi.noailnHami Per Seonen l.a.5s.oo0 1.644 5()0 I 43() ()00 I too oo0 800_oo0 h. Bedah Flao Per Seqmen I ()7() 0()0 | 779 r)r|( 1.576.00C l,ioooooil aoo oo0 SK No 163312 C i. Freneldomi. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAI{ NEGi\RA BUI(AN PA^'AK SATUN{ v FreneWarnt 2.23r].8O1 1 973.4o,C I 716 00c I 320 0()n q6() ()()0 I Frec Ginooilol Gmft Per Gioi I q7() 0()0 1 7?? OO( I 576 ()0r I too oo0 aoo oo( k Pediele Groft Per Giqi I q7() ()()n 1 773 r)oc I .576 ()0r 1. 100.OO( 800.oo( 1. Solintino Lioafire Per Sesrnen .466.75 2.145.00 I.650_OO0 1.350.oo0 Reoio E at| oet 455 00C 330 000 2r5 ()0r n- Snlinfina dengan Komnnsif Per Clisi 5aq .500 52() 5.5f s51 60f i*5 ()0n 2lo ooo o Orehtsol I dhtsment Par Giqi 3q4 ()(lfl 3,15 'Of l60.oo D. Mouth Guard/Niaht Gnrd Per Rahans 2.788.500 .466.75'C 2.145.OO I.200.ooo Per Gioi 328.SOC 286.OOC ?-2rl oo4 I 50 ()()0 r Kontrol /Premedikasi Per Gioi 334 OOO ,qg ooc 26f) rrr)c , q2 .5()0 l40.ooc s- Flnn dmoan (\TFI Per Giqi s 577 00r 4.290.OO( 2.400-ooc Per Gioi 2. 2 145 00c 1 650 OO0 I 20() ()0r lt Amnrrfasi Akar Per Gisi 2 7aa 500 2 466 ?5C 2 145 00c 1 65() ()()0 I 2()0 0()r v- Rcrlqh FIan densan Rone Graft Per Semen 6 506 500 5 755 75C 5 0().5 ()()c 3 R5() (.l(.ln 2.800.oor w. Obhrrator runtrtk Polotol Graft Per Seprnen 2.145.OO l.200,ooc x- Konsultas / Pemeriksaan Tanoa Tindakan Per Tindakan 57.600 141.8.4(, l26.O8C 88 000 54 00r v Kontrol Pasr:a Onerasi Per Tindekan 177 3o,cr l5q s7c 141 A4(, 7' OOC ?- Onncrotlertomtt Per Tindckqn 427 4r)0, 744 66t 661 qrf 336.OO AA Flrrka .Iahitqn Per Tindakan I 57 6()f 126.O80 64.OOC Per Tindeken sos 0()0 47q 75,(, 4ts 763 442 q74 35q OOf ,l Renqrasi Gioi Tinrnn Akrik f)ensnn ccfsk Per Titrdakan 7(l5 ()()0 66q 7-Sn 6a6 163 tO4.449 569-OO( 3l Tambahan Klamer Per Tindakan l3g-88i 20 00e r rs.ooc 4l Tamba ran Elemen Gisi Akrilik Per Tindekan 305.OOO 245.75(, 275 263 2.61 4q9 l6q ooc 5l Relinins/ Rchasinrr Giei Tinran Penrrh Per Tindekan 7r)5 ()0f 55S 7Sn 646 ?.63 6r}4 44c 56q OOC 5l Snlintino Oklusol Per Tindakan 1 lqr 2sC, l - 132.63i I r.022.20 Per Tindakan 320.388 304.368 2l s.ooc 8l Kontro / Konsultesi {Gioi Tinran Sebapian Dihuat di l.uar LKGI Per findakan 305.OOr 2AS.7SA 275 263 ),61 499 r 69 ooc SK No 16331I C 9) Penyesuaian. . FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NECARABUIGN PNAI( SIIIrfirfl TV 9) Penyesuaian Gigi Tiruan/Denhrre Adjusnent (Gigi Tiruan Sebagian dibuat di Luar LKG) Per Tindakarr 237 225.625 214.344 214.000 lO; KontrolTXonsultasi (Gigi firuan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan Per Tindakan 200.000 l90.ooc 180.50C 171.475 164.000 Per Tindakan I 650 ()00 I 567 5()C I 4gg l2_E 1 414 6,69 r 2()() ()()r Per Tinrteken 4 q5() ()()0 4 7rl2 SOC 4 467 ?75 4.244.OOd 3.600.oo 3l Feedino Plntc Per Tindakan 1.5 _489.12! 1.414.669 L300_ooc Per Tindakan I o< nnn 1.515.2S0 I.439 488 I 357 513 I 305 ()0r e- Cehrrt Gioi Srrsrr densnn Tonikal Ancslhcsi Per Gioi 4q2 5()0 44? r\A 394.OOC 27S.OOC 200.oo b. Cabut Gioi Susu densan Inieksi Anesthesi Per Gici .on iinl 38S OOO 2ao ooc Per Giod 1.O22.45( 9o,4 475 7a5 50C 505 ()00 44() 0()c ( Cahrrt Gioi Tetan denpan Komnlikasi Per Gisi I 575 00r I 41R 400 I 26() ROC 880.OO0 640.OOC Cahrrt Gioi Tcfan Per Gici t97.OOC 550.OO( 400.oof Per Gioi 2.SSO.OO0 2.600.oo0 I q25 ()00 I 4()0 ()()f s. Cabut Gioi Molar Imoor:ted Keles I Mesio Angular Per Gisi 3 q40 00r 3 546 0()n 3 I 52 00rl 2 roo oo( r 6()() (rof l. Cehrrt Gisi Moler Immrtcd Keles 2 Horiznntnl Per (liqi 4 qrs (.l()f 4 4RS Ono 3 qoo oon 2.OOO.OO0 Cahrrf Gioi lllfoler lmnortcd Kelns 3 Knmnlek Pcr Giqi 6 76() (}()r 5.980.OO0 3.850.OOC 2.aoo.ooc l. Cabut Gipi Caminel heMolor Eh,tcol Imoacted Per Gisi 3.SOO.OO0 2.75,O OOC. 2 ()0() 00c k. Cahrrt Gigi C.arnine I PreMolt Dcen Pok*al/I.inouol Per Gisi 4 55() ()00 3 30() 00r 4()0 ()()c Cehr t t Giqi Mesi nd en t /,\'r-m nl e Od on tom o / N ct od e n t Per Gioi 3 q4() 0()r 3 545 ()()n 3 ls2 ()()n , ,oo ofit 1.600.oo( m- Cahrrf Giqi Insisirra lmnartod Per Gioi 2.7SO.OOC. 2.OOO.OO0 iei cici I 5- rl5.ooc 5.232.500 4.S50.OO0 3 300 ()0( 2 400 000 Per Gipi 5,4t 7 50r 4 875 7SA 4 334 00n 3 ()2.5 f)()f 2 2()0 0()0 D. ,AneK l?e.sef--si Posten or Per Gioi 7 6().5 ()()f 6 727 5Of1 5.850.O00 4.400.ooc 3.200.oo( o. OoerlotlelcTomi Per Rehanc 4. 3_ 2.475.OOt, I 8()0 ()0n r. Per Rehang 2.364.OOC. 2,127 6on l.8gl ,on I 32() 0()f q60 non SK No 163310 C s. Bedah. . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PBNERIU&IT{ NEGARA BI.IKAN PA^JM SATI'AI{ II lr al T1, v 6 760 0()c .5 gao oo0 5 2()() (.l0n 3 R50 ()()f 2.800.oo( t. Neureldomi Pcr Rahano 5 750 ()()f 5 gRO Onn 5 2{)() ()()n .850.OOO 2.80o u- Reolentesi Gisi Per Giqi 6 76() ()(rr 5.980.OO( 5.200-oo( 3.a50,ooc 2 aoo oo0 v- Bndeh ()roonlol Flishtla ldm anasfhesi loLall Per Ratrans 4.432.5AO 3.q40 000 2 75() 00r , ooo oon w. Bioosi (lnsisil denean Anasthesi Lokd Per Raheng 5,gt 5.ooc 5 232 500 4 5SO OOn 3 3()0 ()()a 2.400.oo1 x. Enulklasi Kista Mandibular dm Anasfhesi lrkal Per Raheno 4 q2.5 ()0n 4 445 ()()n 3 qoo oo( i-7so.oool 2.OOO.OO0 Eldc,nasi Muonanle Ppr Rqhanq 3 04() ()()0 3-546.OO( 3.152.OO( 2.200.ooc I 6()() 000 z. Epulis Per Rahano 3.to2.7SO 2.7S8.OOO 1 925 0()c I 4()0 ()()0 aa. EksterDasi Batu Keleniar Per Rahanp 5.S15_OO0 5 232 5()0 4 S5() ()00 3 3()() ()()c 2.400.oo( bb. Eksteroasi Batu Kelenisr densan Penvrrlit Per Rahans 7 605 ()()0 67r7 \O 5.850.OO0 4.400_oot 3.200 000 cc- Eksternasi F'itrroma Lidah don Inkal Anasfesi Per Rahans 4.92S.OOl 4.485_OO0 3_SOO.OO0 2 75A OOA 2 000 ()00 dd. Eksteroasi Fibroma Bibir dtrr Anestesi Lokal 4 485 000 3 goo oor 2 7Sn OOr 2.000.oo0 ee- Solintins Per Rahano 3 q40 ()00 3 546 ()()1 3 ls2 ()()r z.ioo.ood 1.600.oo0 fi. Solintina Frakhrr I Rahang dsn Ons lonen Rerlrrcfionl Pcr Tinrlaken 6 9?4 Arln 6.240.56 s.547.52( 3.872.OO0 2 816 000 gg. AI ucol er:tom t t Pcr Rpoi on Per Rahans 3,t 40.OOr 3.546.OO0 3.l52.OOr 2 2()() ()()n l 600 ()00 hh. Insrlsr Abses Intra Orol Per Rahens 1 773 o,r]0, I S75 ()()0 I loo oo0 800.oo( ii, Insisi Abses Ekslta Orol Per Rehnng 3 q40 0()0 3 546 ()0r 3 rs? oof 2.200.00( 1.600.000 lt I.ahio Sah.L:i^e I -ornl Per Rehanq 6.2()5.50C 5_516.OOC 3.4.50.oo0 2 aoo.ooo kk- Polotnnlostrt' Per Tindakan ( 6.240.96C. 5.547.52C. 3 872 000 2 Al6 ()00 ll. Poldosy:lisis Generol (diluar tarif kamar ooerasil Per Rahans 'I 2 80S OO0 I 1.524 SOr 10 r44 or)( 7 15() ()0n 5.200-ooc rnm. Sedasi Per Tindskan I q70 000 1 77? OOC I 576 ()()f r..ibo.oool 800.ooc nn. Terani Solux Per Krrnirrnqqn 6Rq 50n 620.5sol 551.60 3a5,OO0 280 0()r .)0 Onernsi T\rmor.Iinqk dm Anasthcsi Inkal Per Kasus 4.' 4.432.s,rJC. 3 q40 00c 2 7.50 0()n 2 000 ()0r DD. Eksisi T\rmor Jarinsan Keras > I cm Per Tindakan 5 qt5 ()00 s 23r s,r)t 4 5.50 ()0f 3 i?2 ()()0 2.416.OOC oo. Kontrol Pasca Bedah Per Krrnirrngan 3(}4 0()0 3S4 6()f 315.20( zio.bold l60.ooc I?- Prerne-dikasi / Resen lTanns Per Krrnirrnqan 354.60C 315_20C 22rj.OOO t50 0()r ss Konfrol Anskaf .Iehifnn Per Kuniunsen 354.60C 315 20C ,.ro r)oo I 6() ()0f tt. Dental Imolont - Nobel Adiue / ITI Actiue 7st Stooe Per Buah 39 4()0 000 35 450 00C 3l 5ro ooc 22.OOO.O00 16.OOO.OOr u]u. Dental ... SK No 163309 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEI{IS PENERIMAAN NEGANA BUKAN PAIAK SATTiAN ru V Dantnl lmnlont - Nohcl Pcnlne / fTl Simnoal l st Stooc Per Rrrsh 33 AOO OO0 29 goo ooo 25 00() 000 tq 2so ooe I 4 000 ()00 Per Rrrah 25 350 00C 22 425 OOn lg 500 0()n 14 3()() ()()f t o 4()(.l {)()0 Per Buah 23.640.OO4 2t.276.OOO 18.912.OO0 13.200.OOC 9.600.oo0 n Poreclain Imnlont - nontia Croun Per Buah lr ).400.oo( 7.700.ooc 5.600.oo0 lmmcdiate lmnlant One F\cre With Temn arottn-Nahcl Per Rrrah 33 aOO OOC 29 qoo.oo0 I q aoo ooc I 4 4()0 0()0 Per Amnrrl 3 94() ()()0 3 546 0()n 3 152 0()0 2 2r)rl r)rl4, I 6()() ()()n Per Kasus 118_200.OO0 9, I.560.OO( 66.OOO.OOC 48.OOO.OOr Per Buah 3. ao nnn 2.2OO.OOt I _600.oo0 ccc. Titanium Mesh / Andrant Per Rrreh 3.718 ()00 3 2ag ooo 2 a60 000 2 200 0()c I 60() 00rl I Per Fhrah I Rsq OO0 I 644 50n I 43(}0()0 I loo oon 800.oo0 Per Buah 1.( r44.5(X 430.OO0 1.100.00c 800.oo0 fFF lmnlont Pctoinpr Otprdenhtre - Nohal Per Brrah 32 S32 50C ).4.778 750 25 025.OO0 1g 25(}00c I4.OOO OO0 aes. Imolont Retainer Oueldenfrtre - ITI- Beao Simoeac't Fcr Rrrah 32 532 50fl 2R 77* 75cl 25 ()25 000 lq 250 ()()c I 4 ()()() ()00 Per Buah 24.167.OOC 21.378.500 18.590.000 14.300.ooc 10.400.oo0 fit Imnlont Retoiner Otenlenhtre - Korean Per Brrah I g.' /34.OO0 I 7. r60.oo( l3_200.ooc 9.600.oo0 trl Cnld Pfno Monnei Or Inmlor Per Ilnit l3 )42.50C 12 333 7SO lo 725 000 a 250 (){}c 6 000 ()00 kkk. Boll ond Rubber/Silicrtn O Rino Jata PFr I Init g 2q5 ()()n R ).2r slocl 7 15() ()00 5 50() onr 4 ()()() ()0n Per Elemen 13.200_OOC q.600.oo( mmm. Ousdenhre - Hi.oh Imnaat / Plo^stia Teeth for Ear,h.Iaut Per Elernen 16.500_OO0 12_OOO.OO0 nnn Soft Ti,q,stc- Graft Per Sesmen 7 436.000 6.578.OO0 .5.720 00( 4 40(} 00c 3.200 ()00 ooo. Sulczs Deeoenina Each Jau/ 1/ 4 Rahano Per Semen s 577 ()()n 4 Cl33 .500 4 2qO OOO 3 3()() ()0rl 2 4()() ()()0 Per Kasus 9.t 95^OO0 a.222.50( 5.500.oor 4.OOO.OO( ood Oelusol Adh*tnent Eoah ,Iotn Per Kunirrnsan 422.25er 7l5.OO0 550.OO0 400.oo0 rrr. Debridement - Mild With Suhrino EachJau.t Per Krrnirrnsen g2g 500 422 250 71.5 00r 550 ()00 4()0 ()0n lth Sutuino EochJau.t Per Krrnirrnsen 1 644 500 I 430 000 I loo oo0 ROO OOn Per Unit l.l 76.OOC 1.418.400 880.OOC 640.OO( rrlrlr Ekfra Oral Srltrrrins II Per Unit 2.S55_OO0 2.364_OOO l.650.ooc 1.200.oo0 Adult Obfirator Per llnit 2 7Ra .500 2 466 750 2 14.5 000 I 5.SO OOn I 2()0 000 SK No 163308 C www. Cleft, PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEOARA BUI(AIT PA'AK SATT'AT{ Il mi rv v )left Lin - Polte Feedino Plolc Per Ilnif ).789 S,Ofi 2 466 75C 2 145oo( I 65() ()..l1 1.200.oo0 xx- Snorl. hotcator Per Rahqno 7 i46 rOO 2 q6() lnr 2.574.OO 1_980-oo0 1.440.oo0 w Knnsrrltasi / Pemerikssn Tanna Tindakan Per Kuniunsan r+r.s+ol 126.O8C 88 000 54 ()(t0 z?2. Perawatan Dru Socket Per Tindakan 336 87C 29q 44C 2()q oon I 52 ()()r eee. - Yeoanasi Per Tindakan 275 8o,fr 24A r.rf 2rn 64C l54.OO0 112.50 Per Tindqknn I Rt2 4()0 r 63r r6fl 1.449.92C 1.O l2.OO0 736.OOC c... Erlimotio Pluoino Ponrtlo Per Tindqlrqn 1.808.46C 1.607.52(, 1.122-ooo 416 00c d.ldd S eouesterectomv Per Tindekan 1 I _812.40 I .63I r 6C I 449 92?, I Ol2 0()0 735 0(lr Per Tindaken 2.4o3 4r)0, 2 164 0,6(, 1 q2r 72A 1.342.OC 976.OO Renlentasi Per findakan 2 4rl3 4nO 2.163.06( 1.922.72t I s76 0()f spss. Bioosu Per Tindakan l.r 2t.40( t.oqs.260 977 _124 542 0()0 4q6 ()()f Per Tindekan g a8q 400 R qoo 450 7 qr I _srf s 522 ()0r 4_Ol6.OOC Per Tindeknn 1 1229r)0, r olo 61f 898.32C 627.OO( 456.OOC ltil Iasso Per Tindskan 2.694.96t 2_3S5.52C t.672.OOO 1 ).16 r)rl(. kkkk. Ooerasi Giei dsn Anastesi Umum (iasa medisl PerTindaken I 5-r tAO Ai( 5.354-zt6c 4 7SS 52A ? ?r, ooo 2 416 o,r)t Per Tindakan 6 934.4()0 6 r4rl 96A 5 5,47 SzA 3 R7' OO( 2.816.OOC mmmm.Mini Im nlant lScrct t i Per Tindnknn , 16? O6n 1.922.72A 1.342.OO( s76.OOC A PROSTODO]VTIK a. Mahkota dan Jembatan Per Elemen 3 g40.ooc 3 545 0()0 3 l5' OO0 2 ?20 ooc 2.200.ooa 2) Mahkota Akrilik Per Elemen 2 loo oo( I q5() (l.)0 l.800.oool 1.420.oo0 MehkofA Akrilik t7m Roakinn lnpam Per Elemen 2.< 2.616.25A 2.275.OO4 r.37S OOC l.250.OOr 4l Mahkota Losam Penuh / Inlau / Onlau Per Elemen I _500.ooc I 425 000 I 353 750 1 ?-46f)6? 1 221 7\A I Anterior Per Elemen 7 AaO OOC 7 r)92 o,r)a 6 3()4 00n s 5()() ().)r 3.500.ooo 6) Mahkota Ceramic Tirkonie rrtk Gisi Anterior Ppr Elemen q fls() ()()r 8.970.OO0 7.8oO.OOOI 5.600.ooc 4.AOO-OO0 7l All Poraclin lzirkoniol ttith Fihcr Pcinforacd (lomnn<itc Per Elemen 11. 9.867 8.580.OO0 6 050.ooc 4.4OO.OOt Per Elemen I.O83.50C s75 t50 455 aoo 660 ()0f 4RO OOn T\rsns Pasak Per Elemen 72.O OO(. 6a4 ()()0 649.800 617.3lt 586.441 SK No 163307 C 10) Pasak FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIIT{AAIIT NEOARA BUXAN PNAI( SATUAI{ IOl Pasak Fiher 2.l45.OOO 2-OOO.OO0 I.600.oo0 I ll Pin Stqhilnk Par hesian 3g4.Om 354 60f 3r5 20r 18,4,6)_3 150 ()0n 121 Sementasi Ulans dsr Semen Resin lRelix-l0ol Per Elemen 464 754 411 tr\ 3S7 SOO ,qo oo0 2_50 ()0n 3l Inlau-IJnlau Torais lAdorol Per Elemen 2.200.000 2 oqo onr 1.985_500 1.200.oo( Per Eleme-n 3. -&ood oo nnl 2.860.OO0 1.100.oo0 800.oo0 l.El Renqrqsi mahkotn Ketamik Per Elemen 1.859 OO0 r 605 00c 'I 350.OOO I O75 0(}0 450 0()0 16l Mahkota leoas {Cementasi Ulane dcn SIK /GIC Per Elpmcn 464 75,n 411 1r5 I 3lo oon 24r) OOO Per Elemen 929.500 422.25C 550.OO( 400.000 I 8l Mahkota Scmcnfnra lotrservasil Per Paket oo trnn 715.00C 33S.OO0 250.OO0 h Giqi Tinrnn Sehaoiqn lpnas ll Gioi Tiruan Sebaoian Leoas Losam (Atas/bawahl tanoa elemen sisi Fer Pakef 2 2(I() (.lon I 750 (.l()f I 3()() nor R50 0()n 4()() (.l()n Per Rahans 1.I 1.650.441 1.200_oo0 3l Gioi Tinran Sehasian Akrilik + Elemen Gioi Pertama Per Elemcn 2.659.5()r 2-364-OOt 4q5 000 350 00fl 4l Tambahan Der elemen sici Akrilik Per Elemen 435 55n 74r) 0)F 643 5()0 4q5 0()0 36() ()00 il Dental D Per Rahqno 2 2()() ()0n 2 oqo oor I qas 5()f 1.4a6.225 1.575.OO0 Flcnt Denhre + Gioi Pcrtama Per Elemen 3e7.i001 I 360-(100 Fclnt Denhtrc + Eleman risi nertqmq Per Rahang 3.802 SO0 3 363.75f 2 92_S.OO( 1.5()() ()()0 8) Tambahan Elemen Gioi flexv Denture Per Rnhqno 7R3 00n 7rrq znc 630 40r 551 50n 472 AOO I Gisi Tirran SebaEian Kombinasi Metel Valolast Tanoa Elemen Gigi Per rahqnq 2 2.707.s}d , ,oo oo( Per Paket ;88.40, 1.508.98( .433_531 t i.ri6.on a Gioi Tinran Penrrh Lenas Per Pnkef I250.OO0 7.6A7 s,oc 7 125 o,o( 6.562.500 6 0()0 ()00 Per Pqkef g qoo oon q 40s ooc R 934 75r R4aROl3 7 2or) rlr)( 2) Grg Tiruan Penuh lagam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Rahang 11.400.000 10.830.O0C 10.288.50C 9.774.O75 8.OO0.OO( Per Rahans 5.I nn nnn t 4.963.75C 4.715.563 4.OOO.OO0 4) Grgr Tiruan penuh Lagam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit Per Paket 5.s00.000 s.22s.00c 4.715.563 4.000.000 5l Gisi Tiruan Penuh Acrvlic Rahans Atas dan Rahans Bawah Per Paket 7.700.000 7.315.00C 6.949.25C 6.601.788 5.600.oo0 SK No 163306 C 6) Gisi. . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PEI{ERIMM!{ NEGJTRA BUKAN PA,AK SATT',AI{ lm rv v 6) Gigi Tiruan Penrt}r Auylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit Per Rahang 3.850.O00 3.657.500 3.474.621 3.300.894 2.800.000 7) Giei Tiruan Penuh Aqalic Rahang Atas atau Rahang Bawah Per Rahane 4.400.000 4.180.000 3.971.00c 3.772.45A 3.200.oo0 8) Gigi Tiruan Penuh Acrglic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit Per Rahang 12.100.oo0 1 1.495.000 ro.920.25( 9.653.000 8.274.0O0 9l Grgr Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dar Rahang Rawnh Per Paket 6.600.000 6.270.OOO 5.956.50C 5.658.675 4.800.000 10) Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal - Flei Denture Rahang Atas / Rahanp Bawah Per Paket 12.100_oo0 11,4q5-OO0 1o.92rJ.25C. 1o.374.237 8.800.000 d. Lain-lain I I Renarasi Gioi Tinran Aklirik Per 5.50.OO0 522.SOC 471 55,6 40() 000 2l Renarasi Giol Tirrran Aklirik dsn Cetnk Per lllamen 77r) r]r)0 73r 50r 6q4 qrF 66() 179 s6() ()(.l0 3l Tqmtrahqn Clomq Per Elemen l5s ooo I 56 75r l4R ql3 141.467 120_OO( 4) Tambahan Elemen Giei Aklirik Per Elemen 2e7.82i1 282.534 240.OO0 5l Relinino /Rebasins Gigi Tinran Penuh Per Raheng |tn nnn 731.50r 694 92,5 66r) 179 550 0(}0 6l Nioht Catord / Snlin TM.I Per Rshano I 65() ()00 'I 567 50f 1 4Aq 125 I 414 664 I 20() ()()0 7l Solintino OHusol Per Rahans 1.375.OO0 1.306.25C 1.240.938 l.l78.ast l.ooo.oo0 8l Penambahan Basis Dsr Soft / I Rahans 385.OO0 365.75C 347.463 330.O8C 2AO.OOr gl Kontrol / Konsrrltssi lGioi Timan Setrasian ditlrat di Lrtar I-KGI Per Krrnirrngan 330 000 313 50C ).s7 a25 )9, q34 ,40 000 10) Penyesuaian Grgr Tiruan / Denture Adjust Ment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Per Rahang 275.OOO 261.25C 248.t88 235.778 200.00c 11) Kontrol / Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagien dibuat di Luar LKG) Mske Post Insersi 3 Per Kunjungan 220.0O0 209.00C 198.55C 188.623 160.00c l2l Kontrol atau Konsrrltasi snlin oklrrsal / TM.I Per Kuniungan 350.OOr 350.OOC 350.OO( 35() of)f l3l (}iqi finrnn khrrsrrs (nrafes nrosfo-nerial Per Rahans 6. 6.1 6.5OO-OOr 6.500.00( 6.500_ooc 14) GiEi tiruan kaitan Dresisi Per Rahang 7 7.s00.00c 7.500.0001 7.500.oo0 7_500.ooc 15) Gisi tiruan adhe--siln brfu7oe lmnntlond bridoe/ FRC bidael Per GiEi 3.OOO.OO0 3.OO0.OOC 3.OOO.OOC 3.OOO.OO0 3 0()0 00c SK No 163337 C 16) Overdenture. . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIIIMI{ NEGARA BUT(A!{ PA'AI( SATUAII v 161 Overdenture maerretik Per Rahane I t.5()0.ooc I 1.500.00r I I SOO OOn 17) Sendok cetsk fisiolosis Per Unit 500.oo0 500.ooc soo.o0( 500.0r soo oon e- lu. Per Rnhato I 55() (l()0 r.200 000 2l Ocehrsl Grridance lTnoqml Per Rahans 4. 4.467 375 4 2.44 r}r)6 3 6()0 ()(ln 3l Feedino Plate Per l]nit l.6so.oo0 I..557 .50C 1 4C9 1r5 | 414 66c, I 343 q?5 4 Obrurator (Maksila Faciall Per llnif r 5q5 00n I 51S '_5r 1 43q 4nt 1.367.51! 1.305.oo( Per Rrreh 2.200.ooo 2.090.ooc 1.985.5(} 1.8,46.22! 1.600.oo0 6l hothesa Mata densan Kelooak Mata Per Buah 4. 3.97I _OOC 3 772.45,Ct 3 'OO OOr 7l Prothesa Hiduns Per Rrrah 3 300 0()n 3 l3S OOf , q7A 25,( ? a2q 33fl 2.4o0.oo1 Per Rrrah 3 3()(.l ()()n 2.97A.21 I Matal Hidung 1 Tellnga / Bibir dengan linrrfi 2 Baoian Waiah Per Buah 6.600.000 6.270.OOC 5.956.50C s.658.675 4.800.00c Per Rrrah a 2.so oo0 7 A37 s()f 7 44F62F 7 r)7? 444 6.OOO.OO( f- GTI- Fbn Rahan I-ua?ane ['RS: ll Plaf F'lexi + I (}iri Pertnme Per Tindekan I 1.: r2Q 20E 7.176.4r)9 I ll75a8 1 061 70q 2l Penambahan Gioi Tiao Elemen Per Tindakan I ga.oo0 laa loc 1 7R 595 169 764 t6t.272 Bonskar ProthcsaA :rllih Il Brrrl Per Tindaken zro ooo 2()q oof lqR ssn 188.6 160.OOO 4 Per Tindakqn 33() ()()r tni.82A 2A2.934 200-ooc 9. ORTODONTIK A Jat Ortodontik koas Per Rahans 4.225.OOO 3 737.500 3 3()() 0()0 3 '5() 0()0 2 4()() ()()r b- 1 Jat Ortodontik Cekat osam Standsr lRahsns atss + Rehang Per Pekef l5 aq4 4_so 1 4 r)6r! 475 't) ).16 sfif, 9.405.OOO 7.60().ooc c- A at Ortodontik Ceknt Rshan Roth (Rnhans Afns+Bnwahl Per Pakef 27 97r) ont 16.gOO.OO0 12_870.OO0 I O.400.OOC d. Alat Ortodontik Cekat Bhn Comoosit IRA + RBI Per Paket 2r).' '20.7r)a 1A.Or8 000 I 3 460 000 I I 2()() ()0f + Per Paket 33.800.OOr 2q soo oo0 26 (){)() ()()0 I 5 R3() ()0f li 6OO OOr lhn / Kristel lRehang atas + Per Paket 33 0()0 ()()r 3() ()()() 0()0 27 ()(.l0 ()() 24-OOO.OOI 20.ooo.ooc p. Plet Relnincr Per Rqhnns , A7a no( 2.1 ,41.50r 2.2tO.OOA 1.54().OOf I 463 ()()0 Per Ral.ans 3.; ,on nn 2.9SO.OO0 2.600 ()00 2, )-r, oo( I AOO OOr^ Per Rshang 4 225 o,o(. 3 737 500 3 '5() ()()n 2.475.OOC j. Kontrol . SK No 163489 C PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA'AI( SATUAN T n rv v t Kontrnl Alaf Cekaf Per I(rrnirrngan 49?, SOA, 44? rSA 3q4 ()0n 2.75 OO( 2(.l() ()()n Kontrol Alat leoas Per Krrnirrngan 394 (.l()r 354 6()n 220.OO( 160.OOr Mo^sk Per Rahans 9.717.501 4.800.oo0 Per Rahang I .l 15.40c q86.700 85A.OO0 660.OOf 480 000 n Ganti Rrokat Per Rrrah 27rl r)o4 24r) r)r)n 2lo oo0 I AO OOf I 5() ()()0 o. Ganti Broket Ceramic Pcr Brrqh 4?7 sot 3q3 75n ?06 u\l 262.SOA Per Buah 262 rI Initinl Treattnent Per Rahans _8.5S_OO0 I _644.500 1.430.oo0 1 .l oo.ooc 800.oo0 r Datnndino Rrae-kef Rehang Atns/Rahano Rawah Per Rahono r asq oo0 I 644 500 I 43() ()()0 I 1()() 00f ROO OO0 Per Kuniuncan 1.046.500 660.OOi 480.OO( Per Buah 657 440.OOC 320.OO0 u- Pemasensen Mini ^Seral Imnlnnl Pcr Rrrnh 2 qss oo0 2 5Sq 500 2 364 o,0,0 I 5.50 0(}f I 200 ()()0 v- Konsultasi Tanoa Tindakan Per Krrnirrnsen lR7 lsn l5R 43.q 14q 7rO l()4 snf 76 nO( Per Tindakan 1.614.600 i.tsa-Eool 1.1176 Per Tindakan 26.O20.oOO 23.41A.OO0 20.4r 6.oo0 l8.2 t 4.OOC I 5 6t 2.OO0 v Trainer / TM.I Per Tindaknn .537.90r I 35() 450 r la3 000 go, ooc 656 ()00 2- T?ainer Kelas II / Kelas III Per Tindekan I qol 2_s0 I 5Rl R75 1 46rSOO r.r22.ooc 816-OO0 Per Tindakan .221.404i 1.o99.261 682-OOOI 4q6.OO( A Akrilik 1l Partiel Dearture + Gisi Pertama Per Tindokon I A5 2Sn 166 7r5 148.200 129.675 111.15( Per Tindakan 7s.qzB 61 .425. 52.650 3l F'ull l)enfirre Per I Rahang Per Tindakan 656.O10 543 120 3a8 00c ).64 r)f)0 4l .foakct arottm Sementara Par Tindeksn 145 qm 1?4 4.qO l 16 oao R6 00n 6() ()()0 5l JocketCrousn Per Tindakqn I OR OOn q6 iRn 7O-8Ot 57.OO( Per Tindakan 1s9.s701 124.1lC 99_oo0 7l Galengan oipit/Raheno Per Tindekan loo.oo0 I OO OO0 I OO OOO I OO OO0 I OO OOn 8) Akrilik Kombinasi Frame Per Tindakan 7SO OOrl 75() (.l0r 75() 00r 7.SO OO0 75() OOn b. Flei. . . SK No 163488 C PRESIDEN REPUtsLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIT PA,AI( SATUAN I II ru1 IlI v b. Flexi + Per Tindakan 3q4 000 3.54 50r 315 20r ,r5 o,()cl I 2() ()r!r hl Tien I Gioi Rarikrrfnva Per Tindakan 98 soo Ra 6Sf 7A AOr 68.950 59_ lO0 Per Tindakan 472.AOO 425.52C 374.24C. 330_S6( 24r).OOC 2l BahBilatera / Free End Per Unit el Flssis ['lexi + I Element Per Tindakan 531 goo 479 7 tC. 425 S2A ?7' 33r]. 312 ()0r h) Tisn I Gioi Rerikufnwa Per Tindakan l la 200 l()6 3ar 94 550 66.00( 48.OOC Per Tindakan 768.300 691.47 614.64 537 460.gac + Per Tindakan 6l o.oo0 6l o.ooc 6l o.ooc 5lo ooo 6IO OOC el Temhahar Per Gisi Per Tindakan 45 0()0 45 r)of 4s OOn 4.5 ()00 45.00c 3l Orthodonsi al Plat Per Per Tindakan 236.40 212.76, l8s.l2c 1 65 4a0 I 32 0()f + Per Tindakan 3ls 200 2R3 6Af, )s). 16C )).o 64c, 176 ()0r cl alear Retnincr Pet Tindakan 30() {)()0 300 r)()f 3()r} ()()0 3()() ()()n 300.o0c c- Reoarasi (Akrilikl ll Pateh / Reta Per Tindakan 137_SO0 124.7 7C, t I o.32C 4S 500 35 00c 2l Pcnemhahan Gisi Per I Elemen Per Tindakan 8a 6.50 79 7A5 70 9).4 62 o55 .s3 I qn 3l Pcline Per I Rahans Per Tindekan I 37 gOO 124 11C, I lo 320 q6 53r 82-74t 4l Rebo-sina Flzll Per 1 Rahans Per Tindakan 236.40,C 212.76C 189.120 44.OO( 32.OOC Per Tindakan 78.800 70.92C 63 040 55. I 6r 44 000 Per Tindekan 531 qor 47R 714 425.52A 242.OOC 176.OO( 2l Onlau/Inlau Per Tindakan 433.40C 39O.O6t 346.72A 303.38C 260.O44 ll Stcll Snddle Per Tindnkan .531 qof 479 714 4r5 5)n 372 33C 2q6 ()()0 2l Stell Fliloteral Per Tindqkan 723 qO( 656 ()lf 583.120 99_OOC 72.OO1 3l Soddle stell + uolDlost Per Tindakan 828.10C 732.550 637.OO0 4o9.525 27r) oo,n SK No 163334 C 4l Billateral PRES IDEN REPTJBLIK INDONESIA JEI{IS PEilERIMA/tfi NffiARA BUI(AN PAJAI( SAIIIAN il v 4l Billolcral stell r uolnlost Per Tindakan 432 ()00 s47 qor 370.00c 5l Pin Crown Metal Per Tindakan 177.so,C 15()..57n 141 e4n 124 11 I to6.s8, 6l Jac*et Croum Metal Per Tindakan 275 ROC, 24R 2r.A 220.64.1 143-OO I O4.OO0 7l Onlau/hlat Metal Per Tindakon 256 tnf 2M.880 154,OOC I 3() ()()0 8l Lioht Ctre Croum Per Tindakan 3s0.0ool 350.000 350.Ofi 350.OO1 350.OO( 9l All Ceramik Per findekan I.200 1.200.oo( t.200.ooc 1.200.000 10) Solrnt TMJ alailik clear Per Tindekan 350.OOr 350.OO0 350.00( 350.OO0 111 Salint IMJ akrilik hiasa Per Tindaken 320.000 320.000 320.OOC 320.OO( l2l Mrnnhmnrd akrilik binsn Per Tindakan 320.000 320.OO0 320.OO( 32O-OOr 320.000 131 Mouthauard akrilik clear Per Tindakan 350.OO0 350.OO( 350.00r 350.000 l4l Mouthmtod uoanm shelloc Per Tindeken 170.OO( 170.000I 170.ooc 170.OO( 15) Pelat retensi ottho ok-rilik Per Tindakan 390.000 390.00c 390.OOC 390.000 390.OO( 161 Pclat retensi rrthn oktilik alenr Per Tindakan 420.OO0 420.OO0 420.OO 420.OOr 420.OO( 171 Pelat retensi ortha uoanm shellac Per Tindakan l70.oo0 170.00( 170.00d t70.oo0 11. CSSD (Jasa Sterilisasit a. Operasi Kecil Jasa Pelavanan 70.o60I 66.50C 63 77! 6() ()r5 57 t)15 JasaSarana I 30.oo0 28 50f D7 r)75 ,5 711 24.43 b. Ooerasi Sedanc Jasa Sarana 75.OO( 7t 25C 67.688 64-3f).. 6r.oa8 Jasa Pelavenan 45.OO( 40.61 38.s42 36 553 c- Ooerasi Besar Jasa Sarana 80.000 72.2o,C 58.5q0 65.16 I Jasa Pelavanan 55.OO0 5), rs( 4q 63F 47 lq( 44.791 d. Ooerasi Khusus Jasa Ssrana 85.OO( RO 75f 76.71. 72.477 69 2,7: Jasa Pelavanan 65.OO( 58.663 ss 72q s, q43 e_ Onerasi Ker:il {ANASTESI I-OKALI 1) Kelas WIP ae; Tildak;n J 7.672,r)00, I sAR 40C I SO8 o8n l 43i 53 1.O.50.OOC 2l Kelas VIP/Utama Per Tindakan 1.O50.OO( 947.621 goo.244 8,s59.3' 3l Kelas I Par Tinrtakan goo.oof 412.254 771 63A 737 115,6 4) Kelas II Per Tindakan 750.00c '12.50c 676 A75 643 ()31 610_88C SK No 163487 C 5) Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENISI PENERIMAAN NEOARA BUIilN PA,AK SATUAN I III 5) Kelas III Per Tindakan 600.000 7n nnr 541.50 514 425 4Rg 7r)4 I KelasWIP Per Tindakan 3 )-67 o,o,0, 3 lo3 5sc ,94R 468 2 AO1 r)44 1.350.00C 2l Kelas VIP/IIfsmn Per Tindnkan 1.350.OO( 1 )R' SOA 1 r19?7F 1.157.451 1.o99.583 3l Kelas I Per Tindakan 1.200.00c I.O83.OOC 1.028,850 977 4o,f Per Tindakan 1.O50.OO0 ss7.500 q47 625 9r)r) ).44 as* 23' 5l- Keles III Per Tindakan 900.ooc ass oo0 R12 254 771 6?,t 733.056 I Onerasi Sedans Per Tindakan 6.347.OO 5.72a.16) 5.441 .759 2.800 0()c ) Kelas VlP/tltama Per Tindakan 2.800.ooc 2 65() 000 ).527 r)rl4 , 4r}r| 6s( 2 2PO 619 3l Kelas I Per Tindakan 2.400.ooc 2 2RO OO0 2 166 ()00 2.057.70C 1.954.815 4) Kelas II Per Tindakan 1.650.00( 1.449.12 1.414.669 I.343 g3s i'l Kelas III Per Tindaken l.650.ooc 1.567.500 I 4aq.l25 1 414 66q I 343 935 h. Onergsi Resar I I Kelas VVIP Pcr Tinrlakan 7 419 SOf 7 o4R S2S 6 6q6 oqa 6.361.294 3.OOO.OOC 2l Kelas VlP/utema Per Tindakan 3.000.00r 2.7rl7.50A 2.572.125 2 443 519 Per Tindakan 2.750.OOC 2.612.5,OA 2 4A1 A75 2 357 741 , ,?q R92 4l Kelas II Per Tindekan 2.500.oo 2 375 OOA 2 2.56 25n 2 14? 4i' 2.036.261 5l Kelas III Per Tindekan 2.500.oo, 2 375 ()rr0 2 25f\ 25,O 2.143.438 2.036.261 i. Ooerasi Khusus I Per Tindakan s,344.50C 4.477.275 a4334ll gr)11 741 4 ()()() ()()0 2l Kelas VIP/Ilfama Per Tindakan 4.OOO.OOC 3 AOO OOn 3 6tO OOn 3 42q 5()r 3.254.O2! 3l Kelas I Per Tindakan 3.850.OO 1 657 5()n 3.474.621 3.300.8S4 3.135.44q 4l Kelas II Per Tindakan 3.500.00( 3_ otr. nn, 3.154.750 3.OOO.8r 3 2 45r) 77) il Kelas III Per Tindakan 2.750.OOC 2 612_5of] )- 4R1 R75 2 357 791 2 23q Rqi t Oneresi Khusrrs TI ll KelqsWIP Per Tindaken 13.800.ooc 13.110.O00 12.454.5( r 1.83 I .77r 11.24o.186 2l Kelas VIP/Utama Per Tindakan 13.800.00c 13.' I O.OO0 72.454.5o0 11 _F.37 "77s t1 24r) 186, SK No 163332 C 3) Kelas I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUIGI{ PA'AT SATI'AN I iv 3) Kelas I Per Tindakan 10.200.ooc 9.r ;90.oo( 9.205.so0 a 745 )r5 a 3rl7 q64 4l Kelas II Pcr Tindakan 8.400.00c 7.980.oo0 7..54r oo0 7 'O1 9s( 6.841.853 5l Keles III Per Tindakan 6.000.ooc .5 415 0()n 5.144.25C 4.887.O38 k. Bedah Mulut ll Paket A Per nqkef 3.g82.OOC 3_5S3.75.5 3 414 0,61 7 24? ?64 2l Paket B Per oaket 7.2S2.OOO1 6 572. OO5 6 94? 4f)5 5.931.235 G REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF' 1. DOKTERANESTESIOI,OGI a, Operasi Ktrusus II Per tindakan 50% dari jasa dokter oDerator 50% dari jasa dokter operator 50olo dari jasa dokter oDerator 50% dari jasa dokter operator 50o/o dari jasa dokter operator b. Operasi Khusus I Per tindakan 45o/o d,ari jasa dokter oDerator 45o/o dari jasa dokter operator 45o/o d,ari jasa dokter oncretor 45o/o dari jasa dokter operator 45o/o dari jasa dokter operator c. Operasi Besar Per tindakan 4Oo/o dari jasa dokter oDerator 4Oo/o dari jasa dokter operator 4Oo/o dari jasa dokter oDerator 4oo/o dari jasa dokter operator 4Oo/o d.ari jasa dokter opefator d. Operasi Sedang Per tindakan 4oo/o dari jasa dokter orrerator 40o/o dari jasa dokter operator 4Oo/o dari jasa dokter oDerator 4oo/o d.ari jasa dokter operator 4Oo/o dari jasa dokter operator 2. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN Per tindnkan 2()() ()()n l70.ooc I 5() 000 I 2() ()()r 3. DOKTER SPES1ALIS ANESTESIOI.OGI Sebagai pendamping Resusitasi/Anastesi) tindakan penunjang lanjutan (Dilakuan Tindakar a. Kelas WIP Pe-r tindakan I 440 0()0 I 750 ()()c 'I 6-5(1 ()f)f 1.550_OO( 1.46,4.OOC. b. Kel,as VIP Per tindaknn I R40 ()()r 1.500.ooc 1.300 000 l roo ooc c. Kelas Utama Per tindakan l.840.ooc l.' 1.500 00c I 30() 00r I 2()() o(tf d. Kelas I Per tindakan t.23.5.OOr I I3(} 000 1 loo oo0 900.o0 800.ooc SK No 163331 C e. Kelas II . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAI{ NECilTRA BUKAIV PA'AK SATUAI{ it tr rfl- I e. Kelas II Per tindakan 930.OOC 838.OO( t 8to.ooo[ 750.OOC 600,ooc f. Kelas III Per tindakan 930.OO 834_OO0 820.OO0 750 00r 60() 00c 4- DOKTER SPESIAI,IS ANESTESIOINGI TITK TINDAKAN a. Agital Substraction Angiographg (D SA), Percutaneous Transluminal Coronarg Angioplastg PTCA) l) KelasWIP Per tindakan 3-37O.OOt 3 200 0{)0 3 000 ()00 2 AOO OOf 2 6q6 00n 2l Kelas VIP / Kelas IIt ma Pcr tindeken 3 37() 00c 3 2()0 ()00 3 0()() ()()0 2 aoo oor 2 5q6 (.lon 3l Kelas I Per tindakan 3 r}6.q oof 2 ROO OOn 2.650.00( 2.550.OO( 2.452.OOA 4l Ke1as II Per tindakan 2.450.OO( z,5oo.oool 2. l50.oo0 2.OOO.OOC 1.960 000 5) Kelas III Per tindakan 2.450.00c 2.300.000 2.150.000 2.OOO.00C 1.960.000 b. Trans Arterial Chemo Infusion/Trans Arteial Clrcmo Emboliz-ation / Tl ans Arte iol E mb oli.z atio n l) KelasWIP Per findnkan 3 67.5 0()C 3 4gI 250 3 316 648 3 15() 4.53 2 q4() ()()n )-l Kelas VIP / Kelns IIfame Par findakqn 3 67.5 ()()C 3 4ql 2SO 3.316.688 3.150.853 2.940.OO1 3l Kelas I Per tindakan 2.915.OOC 2.769_25( 2.63rJ.78A 2.499.248 2 332, OOA 4l Kelas II Per tindakan 2.525_OOA 2 3gR 7SO 2 27A R13 2 164 R7' , oro ooa 5l Kp.lss III Per tindnken 2 5)5 r)r)A 2 3gA 750 2 27R 913 , 164 A7' 2.O20.OO( 5. PEMASANGAN KATETER EPDURAL UNTUK MANA.JEMEN RASA SAKIT & II,A LABOUR ANALGESIA) a. Kelas WIP Per tindakan 2.915.OO( 2.765.25( 2.63rJ.744 2.499.248 ),332,,OOO h Kelas VIP / Kelas Utame Per findnkan 2gt5()()0 ,.769 250, 2 63r) 7AA , 4q9 r4A 2.332.OO0 c Kelas I Per findakan 2 .q2S OOn 2.39A.750 2.274.41 2.164.47' 2.O2rj.OOO d. Kelas II Per tindakan r.830.oo0 1.738.500 1.651.575 1.568,996 I 464 000 e_ Kelas III Per tindakan r 430 000 l 738 50( t 65I .57S r 55R qg6 1 464o,()e, 6. TINDAKAN DIRAWAT INTENSIF' a. Pasns f)otthle f ttmcnl /-? lttmcnt NanHD lClfPl Per findakqn 2 RRr OOn 2.659.500 2.364-OO0 2.068.500 1.773.OOO b. Pasanc Danble Lurnent HD lDtluar AIat Alat Danble Lurnenl Per tindakan 3.200_oo( 3_O40.OO0 2.888.OO0 ).743 6r)4 2 0()0 000 c. Pasang. . . SK No 163330 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEilIS PENERITTilAN ITEOARA BUI(AN PAIAK SAruAN trit TV v c. Pasans Triale Lument HD Per tindakan 2 945 0()c 2 797 75A 2 657 R.53 2.524.96.- 2.OOO.OO Per findakan 4 430 t)()r 4.359.075 4.141.127 3.200_ooc Per tindqkan 770.OOC 694.925 66rJ 179 560 00c f Gostir Cnolina Per tindakan 380.OO0 361 O()fl ?42 9SO 30() 0()c s.. PasansAnti Deanbifits Per tinrlakan I lo ooc 104 .500 99 275 94.311 8O.OOl l. CAVHD/CWHD/CRRT Per tindaken 4 0()() 0()f 3 ROO OOn 3.610.OO0 3_429.501 3.200.ooc t Intutrasi l)okter Kon srrlen Pcr findqkan 1.500.00c 1.4 < nnn 1.353.750 1.246.06:r I 150 00c Artei Line Per tindekan 943 I 13 aq.s 957 76r! r)o(, Per tindgkan 660 00c (\27 OOf) sqs 65A s55 R5' 480.OOt Per tindqkan R2 SOC z4.qsd 7r).733 60.oo0 tn l;tmbnl Fttnofic Per tindakan .5OO.OOi 1.4 )< nnn 1.353_7.50 1.2R6 r)63 ROO OO0 n- Pasans Drain Tharox Per tindakan 3.500 00c 3 32S OO0 3 l5g 75n 2 75R OOr 1.600.000 o. Per findaken 250 0()c 237 50n ,r5 615 214.344 2o3.627 tt Isolet Per tindalran i30 ()()r 13.50( 297.A2! 242 934 24r) r)o4 d Photn Tereni Per tindakan 3 13.500 2,97 g)-5 2R). q?4 24r) rlrr4 r- Transfusi Thkar Per tindekan 4 950 000 4 70r. soo 4 467 475 4 '44 r)(!6 3.600.oo0 Per tindaknn 3 30() ()0c 3 135 0()n 2.97A.25C 2.a25.338 2.400_oo0 t DC Shork Per findakqn 8l0.oo0 650.OO0 570 00n 4ao ooo u. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tarrpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang Per tindakan 3.300.000 3.135.000 2.978.250 2.829.338 2.400.000 Per findcken I6n OO0 I 45 ()()0 130.OO0 115.OO0 I OO OO0 w Rnwnt Tracheostomi Per tindakan 1 t 57.600 137 qoo 5() 00n x. Rawat Kolostomi Per tindakan I ao.oo0 163 00r I 46 00f l rq oo0 I 12 ()()n v- Dekanulasi Trakeo stomi Per tindakan 1 30() ()()n I 235 00r 965.300 560_OO( 7,. Mencabrlt Akses Enidrrral Anestesi Per tindakan ,75 Or)/n 61_25r 248.1A8 235.778 I OO OOO AA Perewefan Ekstemal Ventrikrrlpr Dreinasa Per tindakan 261 .72,5 249 639 ,oo ooo bb. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskooi Per tindakan l.600.ooo I 520 ()0c 1 444 o/or I 371 AO0 960-OO cc. Per findnkqn 4 .5()() ()()0 4.061.25C 3.858.18 2.72r).OOO SK No 163329 C dd. Pengawasan PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAT.I PAIAK SATUAN n ilil ru v dd. Pereawasan dan Pendamoinean tindakan Diaprrostik diluar Per tindakan alo oor 73() ()()0 65() ()(.la 4SO OOC ee. Pensawasan dan Pendamoinsen Tindakan Diasnostik di l-uar Pcr tindakan 3lo oor ,Rn oon 250.OOC 22rJ oo0, I qo oor ff. Pendarrroinsen Anestesi Tindakan di ICII Per tindakan I . l35.OO0 l.o10.oou 8R5 ()0r 76(.l nor ao- Resrrsitasi Terani Target Oronn Per tindakan 1 .O I O.OOC glo oon Rlo oo0 7lo oon 6lO.OOt hh. Fisioterapi Dada Pasien Densah Ventilasi Mekanik Per tindaken 435 ()()r 3q2 5()n 350.000 307.50C 26.5 000 ii. Perawatan Drain Keoala Abdomen Per findaken .5() r!()c 50.oo0 50.oo0 50 00c 50 00fl It. Tlokeosfuvnu Fer findatran 50.ooc 50.oo0 50,oo0 50 ()()c so ooo kk. AFF Trakeostomu Per tindakan 250.OOC 250 000 2-50 000 2.5() ()()f 2.50.OO( u. Monitoring Jantung (5 Parameter: Sat 02, Tensi, EKG, Respiration Rate Nadi) Per tindakan l65.O0C 156.750 148.913 141.467 120.000 mm. MonitorineKesadaran Per findakan 50 00c 5() ()()n 50.oo0 50.ooc so oo0 nn. Monitorins Vital Sierr Per tindnkqn 5() 0(.l0 50.oo0 50.oo0 50 00c 50 ()00 (x). Sewa Alat HFNC + matkes Per tindaken 400.oo0 400 00n 4()0 ()0c 400.oo( H, BEDAH r. BEDAH THORAX a. Pasang WSD/Pasang Celt Site / Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstrakst Permanent Pace Maker (PPM) 1l KelasWIP Per tindakan :.nn nnt s.225.OO( 4 q63 7SO 4 715 5,63 3.OOO.OO( 2l Kelas VIP/Utama Per tindakan 5.200.oo0 4 940 00c 4 6Cl3 onf 4.458.350 2_400.ooo 3l Kelas I Per tindaken 3 aso oo0 3 657 5()r 3.474.62: 3.300.494 2 IOO OOO 4l Kelas II Per tinr{akqn 3.135.OOC 2.974.25c 2 F29 33p' t aoo oor .51 Kelas III Per tindakan 2. r50.oo0 2.612 s'oc, 2.481 975 2 457 7R1 1.500.ooc b. AV Shttnt/ Debridement Vosluler 1) Kelas WIP Per tindakan q 350 0()0 R Rg2 sot^ 8.438.37 8.O 16.456 s. loo oof 2l Kelas VIP/Utama Per findnkan R 2(O OOn 7.837.50C 7.445.625 7 o73 3,44 4 5(.l() 0()4 3l Kelas I Per tindakan 7 /oo.oo0 7,315 00c 6 q4q ,sc 66r)1 7P.e 4.200.oo( 4l Kelas II Per tindakan 7. r 50 000 6 7q2 RO( 6 4R' 8.7F 6_ 130_23 l 3.goo.ooc 5l Kelas III Per tinriakan s 5()() ()00 5.225.OOC 4_963.75C 4.715_563 3 0()0 000 SK No 163328 C c.Tlaracotomg... PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JEMS PENENI}TAAI{ NEGARA BTJI(AN PA'AI( SATT'A}I I II ifi-l TV v c. Thoracotomy/Debridement Thorak/Lobectomy/Debalking/Clipping Costae / Explorasi Thorak/ Open Biop si/ Open Biopsi/ Pericardiac Window pneumonektomy/ Empyema/Thorakoplasty/ Segmentektomy/ Air Plumbage/Exterpasi/Ligasi Vaskuler/RehectinglStrippinelBy Pass Vaskuler/Thmor Vaskuler,rSplenektomy/Explorasi Arteri/ Enacterectomy/ Strumektomi ll Kelas WIP Per tindakan 22 ()()() ()()f 20 qoo oon 19.855.O0( 14.462.2: I 2 ()00 000 Per tindakqn I R 7()() onr 17.765.OO0 76.476.750 t6 032 ql:r to 2()(.l ()00 3l Kelas Per tindakan 16.500.ooc I 5 675 000 14 aql ,sn t4 146 6e' 9.OOO.OO( Per tindaken 14.a50 00c 14 lO7 500 ta 4rl, lrF t2-732.Or 8.100 000 5l Kelas III Per findnkan I3 75() ()(.lC 13.062.500 12.4rJ9.37! I I.788.qO6 7 SOO OOn d. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASDlossure/BT, Shunt/Bental Prosedur/Mixoma/Fistula/Total Koreksi Fistula/Total Koreksi/ BCPS / Etu si Pericard/ CABG/ MVR/AVR/ DVR/ Anurie sma Aorta Abdominalis/ Aneorysmectomy 1) Kelas VVIP Per findaken 44 (.l()() rl00 41.800.000 39.710.OO0 37 724 5o'(, 24 ()()0 00n Ppr lindakqn 40 7orl rlnn 38.665.OO0 36.731 .75( 34 ag.s r53 22 2r}r) oo,0, Per tindakan 38.500.OO( 36..575.OO0 34 746 )SO 33 0()a 938 21.000.oo0 4l Kelas II Per tindakan 36.300.OO0 34 445 000 ?r 76r) 75( 31.122.71, 1q.800.oo0 5l Kelas III Per tindakan 33 ()0() ()()n 3 t 3.5() ()0r 29.7A2.50( 2a.293.375 18 000 ()00 Per tindakan l2l .ooo.oo0 I l4.950.ooc I Og 202 .50r 1o3 742 375 66.OOO.OO b. Kelas VIP/Kelas Utama Per tindaknn gg ooo oon !l4 0.<o ooc 89.347.50C 84.880. l2s 54-OOO OOr c. Kelas I Per finriakan 77 ()()() r)()n 73.150.OOC 69.492.50,(. 66.O17.875 42 r)or) o,()( Per tindakan 77.OOO.OO( 73.150_OOC 65.49).SO(. 66rl17 R7F 42 ()0() 0()r e. Kelas III Per tindekan 55_OOO.OO0 52 25() ()0f 4() 637 50r 47 155615 30.ooo.ooc SK No 163327 C a. Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIT{fu{N NECIARA BUKAI{ PAJAK SATUAN v a. KelasWIP Per tindakan 165. TOO.OOO 156.750 000 148 912.500 141 466 g7F go ooo oon b. Kelas VIP/Utama Per tihdakan l32.OOO OO0 125.400 000 I lg 130 000 1 13 173 5()f 72 o()o o(lr c- Kelas I Per findakan I to ooo oo0 qg 27.5 ()0r 94.31t.25C 60.000_oo0 d. Kelas II Per findakan I lo ooo oon 104.500.oo0 ss.2ri.o00l 94.311_25C 60 000 0()n Kelas IIT Per tindakan 77. 69 492 SOO 66 r]17 875 42 ()00 0()n 4. BEDAH DIGESTNE e- )oerasi Kecil ll KelasWIP Per tindnkan Onerafnr 7.6A2.00A 7.O79.OOO 6.476.OOC 5.873.000 5 27r].OOO 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan Ooerator 3.216.OOC 2414000 , 412 oocl 3l Kelas I Per findakan Onerator 6 634 ()()0 5 q56 145 5 303 24f 4 64() 33F 3.977.43( Per findakan Onerafor 5 403 710 4 R63 33c 4.322.968 3.742.597 3.242 226 5l Kelns III Per tindakan Ooerator 3.1 89.90( 160.9I r 2.631 ,92c, 2 302 q30 r 973 q40 b. Ooerasi Sedans I 1l Kelas WIP Per tindakan Onerator 2 700 ()0n , 565 ()()r 2 436 75,( 2.314_9t3 2.199.167 Per findekqn Onerator 2 3()() ()()0 2.l85.OOC 2.O75.75 7.971.963 1.873 364 3l Kelas I Per tindakan Ooerator 1.75S.875 I 671 AAI I sRR 2a7 4l Kelas II Per tindakan Ooerafor 1.650 000 I 567 50r I 4Aq 125 1 414 664 1.343.935 Per tindakan Onerefor I 2()0 0()0 I t40 0rlr r oa3 t)rlr 1.028.8.5( 977 c- Onerasi Serians II ll KelasWIP Per tindakan Ooerator 4.500.oot 4.0,67.25t, 3 85a lar 3 aa1 r.7F 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan Onerator 3.800 000 3 5lO OOC ? 4r9 SOA 3 2-5R O25 3.O95.124 ll Ke-las I Per findaken Oneratar 2 ROO OOO 2 66r) rrr)c 2.527.OOC 2.400.65( 2.24O.618 4l Kelas IT Per findakan Oneratnr 2 rso oon 2-l 17.50c 2.03rl.62s 1.929 r)94 I 432 63C 5l Kelas III Per tindakan Ooerator 1-r ioo.oo0 I .71 O.OO0 | 624 5oA 1 543 )75 l456ttl d. Ooerasi Sedans III I Kelas V.VIP Per tindnkan Onerafor l3 712.qoc r o q75 0()n 8.237.500 5.500.ooc 2,1 Kelns VIP/IIfama Per findaknn Onerafnr g_ 137_800 6.568.9O0 4 000 ()0f 3l Kelas I Per tindakan Ooerator I O.O I g_30C 7 646 ),OA 5 273 1r)r) 2 qoo oof SK No 163326 C 4) Kelas II PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JEIIIS PENERIMAAII I{ECARA BUIilN PAJAK SAN'AN nt 4) Kelas II Per tindakan Ooerator 10..51o.800 4 5o2 7oA 2 .500 0()0 Per tindakan Onerator 6.4I O.OO0 5,607.500 4 405 000 a ).oD 5r)4 2 ()0() 0()n ll KelasWIP Per findakan Oneratnr I q g6a 4()n I R _517 2()n 17.O66.OO0 1.5.614.80r 14.163.600 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan Ooerator 18.OOO.OO0 l( t17.22! 15.434.4.50 14. 1.51 67s I 2 a6R gO0 tindekan 16.36.5.200 t4-948 150 13 531 100 12I140.50 to 6q7 ()()0 Per tindekan Onerafor l4 443 60n 13 )_42 950, 12 rlrl, 3/0( lo 761 6so 9.521.OO0 5l Kclas IIT Per findakan Onerator g 4lo oon 8.564.550 7.7tg.l0c 6.873_65( 6.O2A.2o,C f. Ooerasi Besar II Per tindakan Onerator 8-(mo oo0 7 )20 flrl( 6 R.5q OOn 6.S15 05n Per findakgn Onergfor 5 .500 ()0n s 225 r)()r 4 q63 75( 4-7t5.563 4.479.7A4 3l Kelas I Per tindakan Ooerator 4_000.oo0 3.t oo.ooc 3.61O.OO( 3.429 500 3 258 02s Per tindakan Onerator 2.600.oo0 2_47r).OOO ,..346 sior 2. )rq 175 2 117 716 Per tindakan Onerafor 2 0()() ()00 I goo ooo I aos ()0r 1 714754 1.629.O13 g Onerasi Resar III I ) Kelas !rVIP Per tindakan Ooerator lo.ooo.oo( g_025.ooc 8.S73 750 a 145 ()63 Per tindekan Onerator 7..500.oo0 7 125 ooc 6 769 75C 5 43() 313 6 lfiR 797 Per tindskan Oncretar .5 ()00 ()00 4 75() ()0r 4 5l 2 .50r 4 rA6 A75 4.O72.531 4l Kela-s TI Per findaken Oneretor 3 700 ()00 3 i3q 2Sr 3.172.248 3.Or3.67: 5l Kelas III Per tindakan Onerator 2.650.000 ;17.50C 2.391.62! 2.272.O44 2 154 442 I ll KelasWIP Per findakan Onarafor lq 5q2 loo lR ()6(t o75 t 6 .545 ().5f r 5 (l2i or5 13.500.OO( 2l Kelas VIP/ kelas Ilfama Per findakan Onerafor I S R7-5 2()0 15.O81.44( t4_327.36 13.6t l.oo0 I O.500.OOC 3l Kelas I Per tindakan Ooerator 13.341.9O( 72.1 IA AAE 12.047 0,65 I I .439.O12 7 SOO.OOT 4l Kelas Per tindaken Ooetator 11.952.2r)0 I I 3S2 SgC lO 422 gr5l 10 r21 R19 4 5()() 0()( 5l Kelas III Per findekon Onerator 7 447 o,n,cr 7 ()74 65t 6 7r,O 919 6344.472 3.OOO.OO I Onerasi Khrrsrrs fI ll Kelas! VIP Per tindeken Ooerator 27.957.600 2I.8tS.80C l8 7.50 agc l5 6RI gq€ SK No 163325 C 2) Kelas . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PEI{ERIIIIAAN NEOARA EUI(AI{ PA.TAK SATUAI{ 2l Kelas VIP/ Ke1as Utama Per tindakan Ooerator 22.446.201 2r).' 1 S.O84. I O0 l7 383.OsC I 5 542 000 3l Kelas I Per tindakan Ooerator 1a.747.301 17.4o5.225 16 063 150 14 7).1 rl7s t3 37q OO0 Per tindakan Onerator 16 aO6 gon 15 64? 175 14 479 45n l3 3ls 725 l, rs, oon 5l Keles III Pcr tindaken Oneratnr q 324 ooc q oor ooo 8.674.00r 8.347-OOC i.o20_oo0 5. BEDAHTUMOR e_ Ooerasi Kecil Per tindaken 7 6R2 o,rl4 7 ra6 500 6 601 ooo 5 tqs 5()0 5 7()() ()()n 2-l Keles VTP/ Kelas IItnma Per tindakqn 7 69) OOA 6.949.4tO 6-335.520 5.543.58( 4.751 .64A 3l Kelas I Per tindakan 6.634_OO( 5_303_240 4.640.33.5 3.977 430 Per tindakan 5.403.710 4 a63 33q 4 32). q6e 37R 5q7 5l Kelas ITI Per tindakan 3 2Rq q()o 2 q6() qlo ) 6?1 q)O 2.302.93A t.973.94 h Onerasi Serlang 1 Kelas VVIP Per tindakan I 'I 5.049.800 13.685.O.50 12 32,O 3o,0, lo s55 55n q .sqo aon Per tinrtaken 14 2.75 604 t3 054 4SO I I 433 300 lo 512 .1.50 q 3ql oon 3l Kelas I Per tindekan 12 3q2 4rl4 I I 347 ROO lo 303 ron 9.258.600 4l Kelas II Per tindakan lo.5l0_800 8.676_ l08 7.758.762 6 A41 .416 5l Kelas III Per tindakan 6_810.OO0 6 161 175 s 4'16 60.0, 4 792 0).5 4 ro7 45n c- Onerasi Resar ll KelasWIP Per tindakan 20 054 oo0 la 5gl qor 17 llSRor 15_639.700 I 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan 19.968.400 16.458.70 14.703_850 l2.s4s.oo0 Per iindakan I6.365_200 l4 g4a 15C 13.531 tOC l2 I 14 0.50 lo 6(17 ()00 4l Kelas II Per tindnkan I 4 443 50n 1A 242. gsc t, oo).3rl( I O 751 5.5n 9.521.OO0 5l Kelas III Per tindakan g 4lo oon R 564 55r 7.7t9.t0t 6.873.6.50 d. Ooerasi Khusus I Per tindaken 25.341 .2o,0 23 003.45C ,o 665 70( 1g ?r7 qao 1S qqo roo 2l Kelas VIP/ Kclas lltame Per tindaknn )4 ?41 )On ,, 176 4r}C, 20 0l I 5()r 17 a'46 ROn 15.682.OOC 3l Kelas I Per findaLan 20 656 4r)c, t7.o17.70c 1.5.198.350 4l Kelas II Per tindakan 18.6S3.20( t7.t 15.422.60(, l3 787 300 12 152 0(}f SK No 163324 C 5) Kelas III . . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN I{EGAf,A BI'I(AN PA,AK SATUA}I II iiii rv v 5l Kelas III Per tindakan 12 0R OO( I I ()66 5()0 lo o5l oo0 9.035.50C 8.O20.OOC e- Onerasi Khrrsrrs II I I Kelas VVIP Per tindakan 24.78'0.6c,d 2 t _603.600 1A_426 6oC 15 ).4q 5r)4, 2l Kelas VIP Per tindaken I q.sl r .450 l7 35a 700 l4 RO.s.qsr 12 25? 2rl0, 3l Kelas I Per findakan lR 747 3orl, 16 616 9r.5 l4 445 55n 12.s56.175 1O.225.SOt 4l Kelas II Per findekan l6 ao6 qot 14 R97 rlr5 t2.9a7.t51 11.o77.27! 9.167.4r)4 5l Keles III Pcr findekqn 9.328_OOC 8.268_OO( 7.2r)A.OOA 6. 148.OOC .5 oaa oon 6. BEDAHANAK e. Ooerasi Kecil 1l KelasWIP Per findakan Onerafor 5 32() 70n 4.47a.O2! 3.635.35 2.792.67 t.g50.oo0 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan Ooerator 3.641_500 2.861 OO0 2 oao .50c r 30() 0()n 3'l Kelas I Per tindakan Onerator 3 70r 50e 2 989 625 , ,75 7SO 1 56?-275 850.OO0 4l Kelas II Per tinrtakgn Onerafnr 3 ()t7 30c 2 4r)5 475 I 7q3 6-q 1.181.82r 570_OO0 5l Kelas III Per tindakqn Oncrqfor 1.837-OOC 1.472.750 l. t oa.500 744.25(, 3ao oon b. Ooerasi Sedans I 2l Kelas VIP Per tindskan Oncrnfor 2 300.ooc 2 las 0()n 2 r)75 75n I q7l q63 1.873.364 3l Kelas I Per finriakan Onerafnr I ct.50 (.l()0 I 952 5()0 1.759.875 1.67 r.881 1.58,8.2A7 I ) Kelas VVIP Per tindakan Ooerator 2..565.OO0 2.436.750 2.314 973 2 199 16? 4l Kelas II Per tindakan Ooerator l.( ,50.oo0 r.567.500 1.4A9 125 1 414 669 I 343 ct35 5l Kelas III Per findekan Onerator 1.200.oo0 I 140 ()00 I OR3 00f I O2R a-sn 977.40,8 c Onerasi Sedans II I I Kelas VI/IP Per tindakan Ooerator 4.275.OO( 4.061 .25C 3 858.r88 3 665 27A 2l Kelas VIP/ Kelas Utama Per tindakan Ooerator 3.800.oo0 3 6lO OOO 3 429 SOC 3 )52 ()r5 3 ()95 124 3l Kelas I Per tindakan Onerafor 2 800 0()n 2 66r) oo( 2 627 o.o| 2.400.650 2.24O.61 4l Kelas II Per tindaknn Onerefor 2 25() ()()n 2.137.50C 2.O30_621 t.929.O94 1.832.63q Sl Kelos III Per tindakan Onerator I _ 7 10.OOC 1.624_50,( I 543 2,75 I 455 llr d. Ooerasi Sedans III lt Vr./IP Per findakan Onerafor lo 24q Ron g 06, 35C 7.474.90C 6.687.45A 5.500.ooc SK No 163323 C 2) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA .IEilIS PENERTMAAI{ NEGANA BUI(AN PA'AI( SATUAI{ iII irll T\, 2l Kelas VIP/ Kelas Utama tindaken Onerator I a (}55 loo 7 716 a2s 6 477 (sA 5_234_771 3l Kelas I Per tindakan Onerator 7 66r) 4r)0. 6 470 3()0 s.2ao.20a 4.O9O.100 2.SOO.OOC Per tindakan Onerqtor 6 356 ROr 5.400.100 4.433.40,4 3.466 70( 2 5()0 ()()r il Kelas III Per tindakan ODerator 3.366,875 2 911 zsn 2 45.5 625 2 ()()() ()0r" e. Ooerasi Besar I 1l Kelas WIP Per findakan Onerator 6 oso ooe s747 5,rl4 5.460.125 5,187.1 1q 4 9),7 763 Per findakan Onprqtnr 4 3?O OOf +. i iC.sool 3.SO7.825 3.712 434 3 5r,6 R1' Per tindakan Ooerator 3. !go.ooc 2.935,SO0 2,7AA 725 2 64q 2Rq 2516R 4 4l Kelas II Per tindakan Onerator 2 21o oo,c. 2 ogq .50n I gq4 525 1.894.79a 5l Kelas III Pm findaken Onerator lr 1.520.OOt t.444.OOt l.37t.aoc I 303 210 1l Kelas WIP Per tinrtakan C)nerator a ooo 00c 7 500 000 7 ,.9r) oo,n 6.859.OO( 6.5l6.OSr Per tindakan Onerefor s soo ooc 5 2r5 ()()n 4.963.751 4.715.563 4.479.7A4 Per findakan Onerafnr 4 ()()() ()()r 3.800.oo( 3_610.OO0 3 429 irlt, 3 2Sa O2s 4l Kelas II Per tindakan Ooerator 2.1 ,oo,ooc 2_47r).OOO 2 346 500 , r.r9 175 2.t17.716 5) Kelas III Per tindakan Onerator 2 00() 000 I qoo ooo 1 aos 000 1.714.75t o Ooerasi Besar III I Kelas WIP .Per findakan Onerator 14.163.600 B.t2a.70d 12_O8 L800 I 1 040 qo0 lo ooo oon 2l Kelas VIP/ Kelas lltems Per tindakan Ooerator 12. 11.526.67! 10.184 450 g R4). r25 7 .500 ()()n 3) Kelas I Per tindakan Ooerator I O,3Sl,700 q o43 775 7 6qs a.qr 6.347.925 4l Kelas II Pcr findeken Onernfor g oga lon 7 749, F7F 6.399_O.5t 5.O49.52! 3 700 000 Per tindakqn Onerator 5.6lO.OO0 4.870.OOC 4.130.OOC 3 3qO OOn 2 65() ()00 h. Operasi Khusus 1l Kelas WIP Per tindakan Onerator lg 5q2 lon I I 06(} O75 l6 .546 05r 15.023.O25 2 trnn nnl Per tindaken Onerator 1S a75 2(.ln 14 531 4()r 13.187-60-I I 1.843-800 I O 5()0 000 I Kelas I Per tinrlakan Oncrqtor I I .881.42I I O.420_S5C I q6o 475 7 _5()0 ()0f 4) Kelas II Per tindakan Ooerat.or I I .992.2o0 lo I Ig l5c a r-46 lo,c 6 373 0S0 5l Kelas III Per tindakan Onerefor 7 447 flr)0 6 335 25r 5.223.50C 4. I I 1.75( 7. BEDAH. . . SK No 163322 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGANA BUIGT{ PA'AI( EIIrf$l iuI iIv a. Ooerasi Kecil (Anestesi l,okall ll Kelas WIP Per tindnkan 5 324 ()ofl 4 358.OOf 3 412 r)r)rl 2. 456 r)rl4 I 500 000 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 4 3q4 .50n 3 533 37.E 2 472 25C 2111 125 I 35() 0()n 3l Keles I Per tindakan 3. t39_OO0 3. 2.444_501 t.747.254 .o50.oo0 4l Kelas II Per findakan 3.030.500 2.497.47! 7.965.25C, 1.432.625 soo.oo0 5) Kelas III Per tindakan I S5g OOn 1 664 rir I 35q SOr I O.54 7S0 750 0()0 b. Onerasi Kecil {Anestesi Umuml I I Kalos WIP Per tindakan -: t5 24.OOO 3.4r2.OO 2.456.OO4 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per findakan 4 394.500 3.633.375 2.872 25c, 2 111 125 r 3so oo0 4l Kelas I Per tindakan 3 a3g oo0 ? 141 75( ,. 444 5()( 1 747 r54 r oso ooo .51 Kelas II Per tindakan 3.O30.500 2.497.871 1.965.25C 1.432.62s 900.o00 6l Kelas III Per tindakan l.s6s.oo0 1.664.250 I _359_SOC 1.OS4.75( c- Ooerasi Sedans I I Kelas VWP Per findakan I I Oqq OO0 I O74 2SO 7 049 5()r 5 ()r4 7SA 3 ()()(.l ()00 2\ Kelns VIP/Kelas lltsma Per tindekan -o51.25C 6.367-50( 4.6a3.75A 3.OOO.OO0 3| Kelas I Per tindeknn 8,26r.OO0 6.79.5,750 5.330_500 3.465.2.50 2.400.oo0 4l Kelas II Per findakan 6 797 r)rl4 .5 51.5 2.5f 4 443 5rl( 3 271 .7SA 2 loo ooo 5l Kelas III Per l'indckqn 3 422.50n 3 316 475 2 All 25( 2 3rl5 62! I ROO OOO .l Onerasi Resar 1l Kelas VMP Per findakan 14 5r)2.4o,4 I l.a.5t.aoo 9.2r)1 20( 6.550.600 3.SOO.OO0 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindaken 13 ri7 30n 10 a2? 97F a sta 65f 6 r.o9 3).5 3 qoo ooo 3l Kelas I Per tindakan 10.629.30( R 7\9 47F 6 RAq 6Sf 5 ()rq R25 3 15() ()()n 4l Kelas II Per tindakan 26.471 5.897.65C 4.264.425 .640.OO0 5l Kelas III Per tindskan 4 432.50,( 3,805 000 3, 177.500 2.5.50_OO0 e- C)oerasi Khusus I lRekonstruksil ll KelosWIP Per tindakan 6.300.000 -5 qa-s ()(.lr s 5RS 750 5 4()1 463 5. 13 1.389 2l Ke1as VIP/Kelas Utama Per tindakan 6. c 5.685.75 5-40 I .461 3)KelasI.. SK No 163321C PRESIDEN REPUELIK INDONESIA JENIS PENERIMAAT{ NEGARA BUKAN PA,AK SATI.'AN fiI TV v 3l Kelas I Per tindakan 5 2n nnf 4.873 SOe 4 5).9 A2S 4 3qa 3i4 4l Kelas II Per tindakan 4.650.OO0 4 417 SOC, 4 196 6).5 a q96 794 ?7R7 454 Per tindakan 3 goo ooo 3 7()S OOC 3 5lg 7.5f a ?4? 76.1 3.176.574 t. Onerasi IImrrm I I Kelas WIP Per tindakan 21. t20.oo( o 70i i^f 15.360 00c I 3 440 ()00 I r 52() 000 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindskan I7, l60.000 l5-120 ()0n l3 oao oo0 I 1 04() ()()0 q ooo oof 3l Kelas I Per tindakan I 4 334 500 t2_7r)q 125 'to 42R OO0 q 124 5()n 7.g2t.Oot Per tindakan 12 7P.2 orl0, 1r.329.50C 9.296.001 8_ 134_OO0 6.972_OOC 5l Kelas III Per tindakan 7 5.51 1.25C 4 7r)5 625 3 goo oor I Kelas VIP Per findaken I 4 ()00 ()00 t3 30() ()()n 12.635.OOC t2.oo3.25( I 1.403.O88 ).1 Kelas I Per tindakan 14_OOO.O00 13. oo.oo0 t 2.635.OO0 l2.oo3 25f I I 403 08t 3l Kelas II Per tindakan l4.ooo.oor l3-300 ()00 I 2 535 00n 1) OO3 25( I I 403 o8f Per tindakan l4.ooo ooo l3 300 000 12 535 ()0rl .t 2 rt()3 ,5r 11.403.O8r Per findakan 1.5 ()()() 0()0 13.537.500 12.460.62! 12_217.594 I Tanam Rrrhr Mata Per tindakan 2n nnn 4.873.500 4 629 A).5 4 3gA 334 Per tindakan 6.OOO.OOC 5 700 000 5 4l S OOrl s 144 2SC 4.887.038 Per findsken 3 ()0() ()()r 2 R.50 ()()fl , 7n7 5oA , ^'7' lCF 2.443.519 l. Mentonlo^sttt Per findekan 4 'OO OOr 3 gqo oon 3.790.500 3.600.97r 3.42r).92( m (\onlosht Per tindakan 4.800.ooc 4.332.OO4 4-l 15,40C 3 qog 63c n. lesuns oioi Per tindakan 3,600 00c 3 420 ()0n 3 24q OOn 3 0R6 .5.5C I9A' "3 Per findakan 3 5()() ()0r i 4ro oo0 I 24q OOn 3.086.55( 2.932.223 l)- Revisi Scsr do dermahrasi /deme nlanning Par findaken 2 4()() ()0r 2.166.OO( 2.r)57.7rj(. 1 .S54 815 A- REDAH IIROINGI a. Ooerasi Kecil {Anestesi I-okall I KelasWIP Per tindakan s 3).o 7oc 4 353 3()n i R5q 60n 3.385.90C 2.902.2(lA 2l Kelas VIP/Kelas IIfama Per tindakan 4 4r' OOrl 3.919.500 3.2r6.00( 2.414.OOe, 2.412 o,on 3) Kelas I Per tindakan 3.', 2.692- OOO 2 355 50C , olq oon SK No 163320 C 4) Kelas II . . PRESIDEN REPLJtsLtK INDONESIA JENISI PENERIIIIAAN NEGANA BUT(AN PA'AK SATI'AI{ YilSlIli{rrilt l II m TV t/ 4l Kelas II Per tindaknn 3()17300 2 674 4).5 2 194 4ot 1.920. 100 1.645.800 5l Kelas III Pcr tindekan 1 6rR ri( 1.336.OO, 1.169.OO( 1.OO2-OOC b. Ooerasi Kecil (Anestesi Umum) ll KelasWIP Per tindakan s.32r).7o,0, 4.48.5 52s 3 65() 35C 2 415 175 1.980_OO 2l Kelas VIP/Keles lltema Per findekan 4 4).). OOO 3alI 5(]f 3 2()1 ooc 2 sqo 5()n 1.980.00c 3l Kelos I Per findqkan i 7()1 soo 3. 15 1. 12s 2.600.75t z-ososTEl 1.500.ooc 4l Kelas II Per tindakan 3.t 2.5,55.47! 2.OS3.65C 1.631,825 1.170.OOC 5l Kelas III Per tindaken 1.625_25(, I 413 50C I 2rj1 715cr g90.oo a Onerasi Serlang I I Keles \A./IP Per tindakan 1o.249.80C 8.386.20( i.qii.eool 6.522.6110 .5.5SO.aOC 2l Keles VIP/Kelas Utema Per tindakan 7.326.9r)C 6 512 8Or 5.5qa 700 4 RA4 5()f 3l Kelas I Per findaken 7 66/f, 4r)t 6 167 6r)4, 5 S7l 20n 4 A74 RO( 4 17R Arrt 4l Kelas II Per findakan 5 366 ROr s ?oq 2()n 4.630.40( 4.05r.60( 3.472.BOC. 5l Kelas III Per tindakan a 38g.irB 2_780-OOC 2.432.5,OO 2.O85 00C d- Ooerasi Besar ll KelasWIP Per findnkan l4 163 5()f I O 3()(} AOn q ot3 2()0 7 724 6r|C ,l keles VIP/Kelas Iltema Pcr findakon I 2 R6R qor 11.406.525 9.359-2Ot 8.189.30( 7.Olg.40c 3l Kelas I Per tindakan 10.1 92rc.42s 7..557.600 6.612.9o,0, s 668 2o,C Kelas II Per findakan s.os8. roe 4.r)64.225 6.6I6 aoo 5 7ag 700 4 962 6r}4. 5l Keles III Per tindskan 5 5tO OOC 4 972 3r)4 4 oRO OO0 3 57() ()()0 3.060.O0C Onerasi Khrrsrrs I 1) Kelas VVIP Per tindaken l9.l 17.365.725 14.244.8,O4 12 467 7o,C to 5a5 50c 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 15.875 20C 14.O71 2o,A 1 I S4S 500 IO lO' 40r a 65q ,o0 3l Kelas I Per tindakqn 13 341 q()f 11 R25775 q 7()3 200 8.490.30C 7.277.40C 4l Kelns IT Per findqkon ll I 1o.629-4 t 8.7ri6od 7.631.40( 6.541 .2rJA 5) Kelas III Fir maakan I 6_600_7.5( 5.416.OO0 4.?39 r)fj(, f. Onerasi Khusus II ll KelasWIP Per tinrlskon ,7 qs7 6o,c. 22 R74 4r)4 20.332.800 t7.79r.20,( 15.249.60,1 SK No 163319 C 2) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERI}iAAil NEOARA BUKAT{ PAIAH SATUAII I il Iv v 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 22.464.200 18.379.800 16.337,600 14.295.400 12.253.20Q 3) Kelas I Per tindakan ta.747.300 15,r t38.700 13.634.400 I 1.930.100 10.225.800 4l Kelas II Per tindakan 16.806.900 13.751.100 12.223.200 ro.695.300 9.167.404 5l Kelas III Per tindakan 9.328.000 8.268.000 6.784.000 5.936.000 5.088.000 9. BEDAH ORTOPEDI a. Ooerasi Kecil 1) Kelas VVIP Per tindakan 8_385-OO0 7.546.500 6.708.000 6.372.600 5-O3r.000 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 7.257.OO4 6.894.150 6.549.443 6.221.970 3.726.OO0 3| Kelas I Per tindakan 6.237.004 5 5.628.893 5.347.448 3.114.000 4l Kelas II Per tindakan 4.397.O00 4.177.t50 3.968.293 3.769.474 2.O1O.000 5l Kel,as III Per tindakan 3.277.OOO 3.1 13.150 2_957.493 2.809_618 1.338.OO0 b. Ooerasi Sedans l) KelasVVIP Per tindakan 12.915.000 11.623.500 tL.o42.32! 10.490.209 7.749.OOA 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindaken 12.125.OO0 I l-518.750 r0.942.813 t0.395.672 6.646.800 3l Kelas I Per tindakan 10.290.000 9.775.500 9.286.725 8.822.389 5.545.800 4) Kelas II Per tindakan 8.452.000 8.029.400 7.627.930 7.246.534 4.443.000 5) Kelas III Per tindakan 5. 141.000 4.883.950 4.639.753 4.447.765 2.456.40A c. Operasi Besar I 1) Kelas WIP Per tindakan 3-600.ooo 3.420.OO0 3.249.OO0 3.O86..5sO 2.932.223 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 3.600.000 3.420.000 3.249.000 3.086.550 2.932.223 3l Kelas I Per tindakan 2.880.OOO 2.736.OO0 2.599.200 2.469.240 2.345.778 4l Kelas II Per tindakan 2.160.oo0 2.O52.OOO 1.949.400 1.851.930 1.759.334 5l Kelas III Per tindakan 1.440.000 1.368.000 1.299.600 1.234.620 1.172.889 d. Operasi Besar II l) Kelas \A/IP Per tindakan 16.960.000 16.112.OO0 15.306.400 14.541.080 8.880.O00 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindaken 14.O 12.OOO 14.OO9.OO0 14.006.OO0 l4.oo3-oo0 7.779.OOO 3l Kelas I Per tindakan 11.128.000 10.337.000 10.334.000 10.331.000 6.676.800 4l Kelas II Per tindakan 9.293.000 8.363.700 7.434.400 6.878.000 5.575.800 SK No 163318 C 5) Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEIi|IS PEI{ERIMAAN NEGARA BUI(A}I PNAI( SATI'AT{ I II UI rl V .51 Kelas TII Per tindnkqn 5 a40 ono s s4a oof s 27fi 6rlc 5-OO7.070 3.504.OO( Onerasi Khrrsrrs I ll KelasWIP Pe-r tindakan 9.223.5OO 4.177.62! 7 _131 .75C. 6.085.875 5 040 00r 2l Kelas WP/Keles llfama Per tindakan 7 460 000 6 a55 00c 6 2.50 ()0r s 545 000 .q o40 r!()r 3l Kelas I Per tindakqn 5 44() 0()0 s R2() ()()f s 2()0 ()0r 4.580.OO0 3.960.OO 4l Kelas II Per tindakan 4.600.o00 4.260.OOt 3.920.OO 3.I 3.24fl.OOC 5l Kelas III Per tindaken 3_480.OOf 3_2r)2 SOC. 2.925 o,oc, 2 647 SOO 2 37(l o,()( f. Ooerasi Khrrsus II I I Kelas WIP Per tindsksn I 4 2()6 500 1r. 1R4 R75 10 163 25C 4 6. 120.OO 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan 12.185.800 1O.669.35, 9.152.90c 6.1),O.OOC. 3t I I Per tinrlakan I O.167.300 8.845 47s 7 603 65C 6 32.1 A).5 5 040 00e 4l Kalas TI Per findakan c 145 50r 7 rl12 lrq .q R7A 7.(f 4 74\ a7S 3.6r2.OoC 5l Kelas III Per findakan 4 5()1 4()(] 4.O99.O5, 3.694.7Ot 3." 90.35( 2.aa6.ooc e- Ooerasi Khusus III 'll KelasWIP Per tindakan 1 A 974 800 16 77q 15C, 13 .saq 50c I I AqO qOO 10 1q2 )Ot 2l Keles VIP/Kelss IIfqma Per findqkan 1 6 oi8 ROO 14 294 1r)Al I 2 oRO OOC IO 57() ()n 9.060.OOC 1l Kelas I Per tindakan 14.261.500 12.67A375 10.572.OOC g. 7.929-OOt 4l Kelas II Per tindakan 12.24r].AOC lo.a7g.s5c 9.063.20,4 7.q30 300 6797 4oC, 5l Kelas III Per tindakan 7rl.222.3oC 4.742 12s 7.341 95A 5 2()5 2()0 4 461 6r)4 h Onerasi Khusrrs TV I I Keles WIP Per tindakan 16.280.OOC 14.362.50( 12,44.i-OoOI to.5 r7..50c a 5ro oo0 2l Kelas VIP/Kelas Utama Per tindakan I 3 oga ooo I l.s76.OO0 r o.854.OO0 I 732 r)oc 3l Kelas I Per tindekan 12 24() AO( lo Roo 5()c q 35() 4n0 7 ItO 2o,C 5 4RO OO0 4l Kelas II Per findqkqn 10 222 3o,t q 1116 725 7Rll150 5.40O.00r 5l Kelas III Per tindakan 7.800.40r 6.930.30C I o.oeo:ool 4.320.OO0 1- I ll KelasWIP Per tindakan 36 30A aof 32 1gr qr)t 2g 056 8()0 23 q3() AOr I q RO4 Rno ,l Kelas VIP/Kelas IIfama Per tindakqn 27 4q7 *Of 24.373.O54 21.24430( 18. 23.55C r4_9S8.80( SK No 163351 C 3) Kelas I PRESIDEN REPIJBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARABUKAN PA'AK SATUAN m --l 3l Keles I tindekan I 14.2r)2.750 4l Kelss II Per tindakan 14 646.5,0( 12 942_125 1 1.317 75C 9.653 375 7.98q ooo 5l Kelas l II Pcr findskan R r?4 6r)0, 7 299 R5(, 6 363 l(}f a 4r7 350 4 491 6(lrl :si Arthosanni I KelasWIP tindakan I 3r na ann 3l - 182-SOi 28_O56.80 23.930.80( I S.804.800 ,l Keles VIP/Kelas IItama Per tindakan 27.497 AOO 24 373.O5.A ,,1 9A8 3o,(, la 123 550 l4 qga aor 3l Kelas I Pcr tindakan ,l 54q oor lq lr)f) r75 16 651 550 1 4 'O2 R25 11 754 1o,C Per tindakan 14.646.500 12.942.t25 1 1.317.75C 9.653.375 7.989.OO 5l Kelos IIT Per tindakan 34.60( 6.363.1Or s.427.35C] IO FIEDAT{ IIMIIM e- oerasi I ecil {Anestesi I-okall I I l(elas VWP Per tindakan 1.100.000 145_OOC 992.7! 943.1 l: 2l Kelas VIP/Kelns IIfnmn Per findakan I.IOO.OO0 n/ tr nna 992,75C 943.1t3 8s5 gs? 3l Kelas I Per tindskan q40 50c Rg3 47-( R4R aOl ao6 361 Per tindakan 880_OOO ai6 ()()n 794.20C 754.490 5l Kelas III tindaken I 770.000 asas2B, 660.1791 h Onernsi Kecil lAnestesi llmrrml l) Kelas WIP Per findqkan r o45 ()()0 992 7SA ()43 I 13 aqs 9.5? Per tindakqn l.loo.ooc I O45 ()()f qc)2 75a (l43 lI 3l Keles I Per tindakan 990.000 493.47 848.801 4l Kelas II Per findekan 880.OOC a35 0()c 754 2.OA 754 4qO 716 766 5 Kelas III Per findakan 73I 5()n 694 q25 66r) 17c 627 17t iedang ll KelasWIP Per tindaken 2.500.oot I 27< nna 2.256.2! 2.143.438, 2.036.26r, 2l Kelqs VIP/Kclns IIfeme Per findakan 2 375 OOA , ?-56 9-sA , 143 43e 2 1136 r.66 I Kelas Per findqkqn 2 oqo ooc t qas .50r 1 RA622F I 7gl gt4 Per tindakan 1.449.t25 t-414.66 .343-93: Sl Kelas III Per tindekan 1_l <n nnn 1.4as.72! 1.414.669 I.343.S3.5 SK No 163350 C d. Operasi PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERI}TMN NEGARA BUI6I{ PA'AK TIATI,IAN I IarI IV v Per tinrlqkqn 3-85O-OOi 3 657 5()0 3 474 625 3 3()0 Rq4 3 135 a4q 2l Kelas VIP/Kelas IIfama Per tindakan 3.850.00C 3.657.500 3.474.625 3.300.8S4 3.135.849 3l Kelas I Per tindakan 3.300.ooc 2.97A.251 2.829-3381 2.647 .47 | 4l Kelas Per findqkqn 2.750.OOC ).612 SOt 2 4At 475 2 357.741 ),.2.39 8-9' 5l Kelas III Per tindokqn 2.6.5O.OOt 2 .(r 7 5()n 2 391 6?'5 ) )72 r)44 t 1sA 44' Onerasi Khrrsrrs 1l Kelas VVIP Per tindakan 4.OOO.OOC nn nn, 3_610.OO0 3.429.5O' 3.254.O2! /lP/Kelas Utama Par findaken 4.OOO.OOC 3 aoo-oo0 3 6r O.OO0 3 42S 5()C 3 258 02s 3l Kelas I Per tindakan 3.8O0.OOi 3 51() ()()n i 42q .50n 3 254 O25 i oqs 124 4l Kelas II tindakan 3.000.00c <n nnn 2.707.5OO 2.572.125 2.443.5t9 Pet findaksn 2.750.OOC 2 612 5,o4 2 441 A7! 2 357 741 ),.23q A9' f AV ll KelesWIP Per tindakan 3.OOO.OOC 2.850.OO0 2.707.504 , s7, 19F 2.443.5t9 2l Kelas VIP/Utama Per tindakan 3.OOO.OOC 2.7o7.5O1 I z.szz.tzt 2.443.51' Per tindakan 2 7SO OOt, 2,612 5r)4 ),441 875 2 357 741 2 239 A9, 4l Kelas II Per findakan 2 50() ()()c , 256 r54 2 143 429 , 0?6 )66 5l Kelas III Per tindakan 2.400.ooc 2-166.OO4 2.O57.70C 1.954.815 s- Ttroracotomv Per tindakan 22 500 00c 2t 375 000 2r).3r)6.254 I g.29o.s3f 18.326.3S I 2l Kelas VIP/Iltgma Per tindakan 20 ()rl() 0()c lq ooo oo0 I A O.50 ()0n 17 147 sot, 16 rqrt 125 3l Kelas I Per tindakan lS.OOO.OOC 14." <n nnn 13.537.500 12.860.625 t2.217.594 4l Kelas II Per tinrlakan t 2,500.ooc I I.875.OO0 .25A 10.777.1A8 lo_181.328 Per tindakan l o ooo ooc q 500 0()0 q o25 000 R 573 75C a 145 063 h. PDA (Pntcnt f\trhtc Artcnostsl 1l Kelas VVIP Per tindakan 25.OOO.Ofi 23.', 50.ooc 22.562.50A 21.434.375 20.362.656 Per tindakan 20.ooo.ooc 1S.OOO.OO0 18.050.oo0 17.747.SoC t6.29o.12! 3l Kelas I Per tindnkan r 5 ()00 ()0c l4 2SO OO0 t3 537 SOn 1' A6r] 625 12 2-17 594 SK No 163349 C 4) Kelas II . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NFI}ARA BUI(AN PA'AK SATTIAI{ v 4l Kelas II Per tindakan I I.875 000 I I .281 2SO lo 717 lcx lo lal 32F 5l Kelas III Per findakan I O.OOO.OO0 q 50() 000 q o25 ()00 R 57" 75A 8. r45.063 Core- Bioosi Per tindakan 6 R3() ()()4 5.516.OO( 4.A26.SOC 4.137 o,on 2l Keles VTP/IItnma Per tindekan 6.i o.ood .850.9o0 5,200.800 4 5.50 70C 3 qoo 6()0 3l Kelas I Per tindakan 5.gt o.oon 5 3lg ooo 4 7).4 OO( 4 137 ()ofl 3.546.OOt 4l Kelas II Per findaken 4 grs oo0 3 q40 ()()r 3.447.5O1 2.g5S.OO0 5l Kelas III Per findqkqn 3 44rl n()n s. rsi-oool 2 364 o,o,cl i. Anusaou Per tindeken ,364 o,o0 2 127 60( I Agl 20f 1.418.40( Per tindqknn I q7() ()0n 1 774 OO( 1.576.OO I .182.OO0 3) Kclas I Per tindakan 73.OOOI l 418 40C 1 241 1o,4 I 063 ROO 4l Kelas II tindakan 1..576.000 1.41R 4rl( I 250 ROf I IO3 2()n q45 6()fl Per tinr!ekan 1 37q OOO 965.30( 827.4o/f, k. Anttsmnu + Salerosino 1) Kelas VMP Per tindaken 4-t lo< nna 3.600 ()0r 3 175 0()0 2 7SO OOO 2l Kelas VIP/Utama Per tindakan 2 800 000 ,,732 SOe, , 665 OOC 2 Sq7 5()0 2.530.OO0 Per findakon 2 50() ()()0 2 452 SOt , 4o5 $OC 2.357.5o0 2.3 r O,OOO Per tindnksn , ooo oon 1.805.OO I -714.751 1.62q ol:! Per tindakan l.a85.ooc l 477 500 I R7() 0()r t. Bioosi Per findsken 2 35() (){)0 2 175 or)C, , ooo ooa 1.82.5 0001 l.650.ooc )-l Kelas VIP/IItame Per findqkan 2 r nn nnn 1.76s_ooc I _5S7.500 I 43() 0()c 3l Kelas I Per tindatan I 1-, rnn nnn l.727.SOC L555.OO0 1.342 500 I 2lO OOf 4l Kelas II Per tindaken I.700.oo0 1 S).2 s,Of, I 34S OO0 I 157 Snr 990.OO Per findnkon r 37q ooo 1 241 1r)4 I to3 ro s50.95( 77O.OOt Yn Siamnideskoni 1l Kelas VVIP Per tinaaf<en 1 2.OgO.OO0 l.gas 50c 1 gR6))F 1.791.914 2) Kelas . . SK No 163348 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PNAI( SATUAI{ I 2l Kelas VIP/IItema Per tindqkqn r qco oon I a8l 0()c I 7A5 qsc r 697 603 1 672.722 3l Kelas I Per tindakan r 75() ()00 A'70 rlrtf. I sa8 40C r 50a gao 1 433 531 4l Kelas II tinrtakan 1.540.OO0 l.463.OOC r.389.85 1 32() 3S8 1 254 34n 5l Kelas III Per tindnken 1.320.OO0 1.254.OO 1.1s1.30 1. 13 1.735 I I REDAH SYARAF' a. Ooerasi Khusus l) Kraniotomi / Treoanasi Konvensional al Neoolasma /Proses Desak Ruane Onerasi s.d- 4 iam Per tindaken 42.086_OO0 34.814.50C 27 54? OOC 2r)r71 son (bl Kelas VIP/ Utama Per tindekan s60.oool 24.980.OOC 18_990.OO0 lcl Kelas I Per findnkan 2R a2() 000 l8 qlo ooe l3.gss oo0 9.OOO.OO0 ldl Kelas II Per tindakan l R q75 ()()0 l5 l()6 2sc l3 237.SOr lo 364 75n 7.500.oo0 Iel Kelas III Pe-r tindakan 16.775.OOO 13.831.25C 7 944 754 t2l l-erna Ooerasi > 4 iarn {al Kelas WIP Per findqkqn s3 5r5 0()0 3q ooo oor 34_ r 25,OO0 {bl Kelas VIP/ Utama Per tindakan 47. r90.O00 41 R27 sfi( 34 32() nof 3() ()30 000 ,,s 74r) or)0 (cl Kelas I Per tinriaken 4l _250.OO0 30.ooo.ooc ,6 r\o ooa ,, 5(l() ()()fl (dl Kelas II Per tindakan 25.S47.500 22.1 AA AA' -- l&sEo--ool 3.93s.00( le) Kelas III Per findqkqn I A 37() 0()0 16 2P,2_SO(. 13.360.00C I I -690-OOt bl Koreksi Lilatnrhoe l1l KelasWIP Per tindakan 42.O86.OO0 03.50r 30.608.00( 22 q.55 ()()0 l2l Kelas VIP/ Utama Per tindsknn 36.960.OO0 32.76r).OOC. 26.880.OOC 23.520_OO( I3l Kelas I Per tindaken 2a 8ro oo0 ,5 S4S OOr 2() q5() ()0f I A 34() 000 15.720.OO0 141 Kelas II Per tindakan 18.975.OOi l6 Rla 75C 'I 3 ROO OOO l, O75 ()()rl lo 350 000 (51 Kelas III Per tindakan 16.775.OO1 L t2-200.oo( ro.675.OO0 q 150 ()()n cl Kelns WIP Per tindakan 53 625 000 3S OOO OOO 34 l25.OO0 2S,2SO OO0 SK No 163347 C (2) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUIilN PAJAI( SATUAN v 12| Kelas WP/Iltama Per tindakan 47.lgo ooc 41 A),7.5o4 34 320 00n 30 03() 0()0 ,s 74r) orlal (31 Kclas I Per tindaken 36 552 5()0 30 ()()() 00 26 250 0()0 2? SOO OOf l4l Kelas II Per findakan 25 547 5()f ,9 644 ?75 18.580.OO0 13.S35.OO( (51 Kelas III Per tindakan 16. 13.360.OO0 I O.O20.OOC r1l Eoi rhnol/ Sttbtltt.ral H ernatorna lll KelasWIP Per tindaken 42 ()85 0()f 37 3()3 500 30 6()8 00n ,6 7R) OOt 22 qS6 0()0 (21 Kelar VIP/ Ilfamq Ppr findqken i6 q5() ()(lc a2 76f) OOC) ,6 RRO OOn 20.160.000 131 Kelas I Per findakan 28.820.OOC 45.OO0 20.960.OO( 15.720.OO0 l4l Kelas II Per tindakan 16,818.750 l3 800 00n 1)- O75 oAC lo 350 00n l5l Kelas III Pm findaken r6 775 00f 14 26R ?SA l2 20() ()0n I O 675 ()()r 9.150.OO0 2l Kraniotomi / Tteoanasi Bedah Mikro al Neonlo^sma Bo-aies Kron.itm. Ill T-ama Oneresi s.d- 4 igm (nl Kelqs WIP Per tindaknn 53 625 ()()C 47 t?1 25A jq noo oon 29.250.OOA (bl Kelas VIP/ Utama Per tindakan 47.190.OO( 41. 27.501 34.320_OO( 30.o30.ooc 25.740 o,rjn (cl Kelas I Pe-r tindaken 36.562,SO0 30 00() 000 26 )50 oot. 22 SOO OOrl fdl Kelas II Per findakan ).s 547 s,o,C, ,2 644 ?75 la sRo oo0 16257 srrc l3 q35 ()()n (el Kalas TII Per findakan 1 R 37() ()()C 16 rA' 5OA 13.360.O0( 1.690_oo lo.020.oo0 l2l l.ama Ooerasi > 4 iam (al Kelas VMP Per tindakan 47 124.OOO 4l 233 50C 35 343 0()0 /hl KelasVIP/ Ilfgma Per tindeken 5.5 962 SOn 4q 603 r25 4() 7()() ()00 35 5l2.SOf 30.525.OO0 lcl Kelas I Per tinriakan 45 IOO OOC jq q75 ()()n 32.800-OO( l8.7OO.OOi 24.600_OO0 (dl Kelas II Per tindakan 2A 25.! 2l .ooo.oo0 I S 750 00t (el Kelas III Per tindakan 2l 065 000 18 671 25C] 1.5 320 00r 13 4().5 0()( I I 4qO OOO hl AWVI /Anatismo fll larrra Onerasi sd 4 iam {al Kelas WIP Per tindekan 53.r i25.OOt 47.! 31.25( 3g.ooo.oo0 34.12.5.OO0 29 25() ()()0 thl Kelas VIP/ tltama Per tindakan 47 lgo.oo0 41 A),7.s,ocr 34 320 00f 30 03() ()0n 25 74r) ()r)c, SK No 163346 C (c) Kelas I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJN( SAIT'AI{ TM Per findakan 41 25r) or)4 i6 562 ^q()fl 1() ()()0 ()0n t2.500.ooc (dl Kelas II Per tindckan 2S 547 SOC 22 644 ?7F 18.580.O00 l3.s3.5.OOf Iel Kclas III Per tindakan 6.242.5oA l3-360.OO0 , l.690 oof l2l l-ama Ooerasi > 4 iam Per tindakan 54 7q5 50n 53 a46 625 4' 997 73A 31 q4R R7F 2 lhl Kelas VIP/IIfema Per findakqn 55 )52 5()0 43.243.751 Icl Kelas I Per tindakan 9-975.OO0 34-a50.OO0 2A 7rlrj orJt. 24 6()0 ()()0 ldl Kelas II Per tinaakan I 25..593.750 22 312, if)n lR 375 0()0 I 5 750 000 Per tindakan 2l o5s oon 1A 671 '.SO 16 277 5,or1, 3.405.OO( al Tlnnsnenoidol Annrooah (ll KelasWIP Per tindakan 53.t o< nnn 34 3t2 50 ,4 6I;6215(. I 5 ()()() ()00 Per tindaken 47 lqo oo0 41 8.27 5,OO 34 32() 0()0 3() oio oot 5.740.OOr 13! Kelas I Per tindnkqn 41 250 ()00 i6 562 sf)n 30.ooo.oo( 6 D<n nna I4l Keles Il Per tindakan 14.580.OOr 16 257.srlc. I 3 q3S OOn {5) Kelas III Per tindakan 18.370.OO0 16.242.5,OO l3 36().000 I I 6qO OOC lo o20 000 al LemaOnerasisd 4iam 11l KelasWIP Per tindsken 42. i7_303.50( 30.6()8.OO4 26 782 o,o0 2.).,956 of)c] 12) Kelas MP/ Utama Per tindeken 36_, 26 480 00f 23 .520 0()0 2() 16() 0()n Per tindeken 28-a20 0()0 25 -545 ()0r 20 96() 00f 18.340.000 l4l Kelas II Pcr findqkqn lR ()75 ()()n 2.O75.OOt (51 Kelas III Per tindakan 4.8,64.75C 72.2')r)_OOC IO 575 000 q 150 ()00 Per finrlakan 53 6r.5 OOO 47 531 215C 3q ooo oor r D(fl AA/ l2l Kelss VIP I lltema Per findalrqn 47 tqo ooo 34.320.001 o_o30.oo0 25.740 000 {31 Kelas I Per tindakan 4l tA <<D <if 30.ooo,ooc 25 250 000 22 5()0 ()00 Per tindakan 25.547.5,OO 9.2.644 ?75 la sao oor 16257 sr)c, 13 q35 ()(I() Per tindakan It 37() 0()0 16 2R2 s,o,C 13.360.O0C 1 nDn nn/ SK No 163345C 4) Iftanioplasti . . PRESTDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAA!{ NEGARABUKAII PNAK SATUAN m I,I 4l Krnnionlasti ( I Kelas VVIP Per tindekan 42 0A6 00C 37 303 5()0 3() 508 ()0n ,6 7R2 r)()t ,2 qs6 or)4 Per tindekan 35 q6() ()()n 32 76r) o,on 26 RRO OOn 23.520.OOC 20.160.OOr I3l Kelqs I Per tindakan 25.545.OO0 20.960.o00 18.340.OOC 1.5.720.OOC {41 Kelas II Per tindaken la_ ,75-OO0 I 6.81 8.750 13.800 000 1 2 075 00C I O 3.50 000 (51 Kelas III Per tindaken 15 77S OO0 t4 a6a 7so I 2 2()() ()00 I O 575 ()(lC o lso oon h) Lama Onerasi > 4 iam lll KelesVWP Per tindakan 53.625.OO0 47.531.25( 39.OOO.OO( 34. 12s_OOC 29 2.50 000 (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan 47.1SO.OO0 41 .827 5,r)0, 34 320 ()00 30 030 ()0n 25 74() ()rl4 {: ll Kelas I Per findakqn 4l 2SO OO0 36 562 5()0 3() rt()o 000 25 25() ()r)0 22.500.OO0 (41 Kelas tI Per tindakan 25.547.500 22.644.375 18.580_OO( 16.257.sOA 1 3 935 00n {51 Kelas III Per tindakan la. r70.oo0 16_282.500 13.36().OO0 I I.69() OO0 lo o20 000 <si Imnresi FYokhrr Komolikata (Disertai Laserasi Serebril al l"ama Ooerasi s-d. 4 iam lll Kelas VVIP Per findsksn 37.303.500 30.608.O00 26.7A2.OOA 22.9s6,OOA (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan 36. 160.oo0 32.76r).OOO 26 880 00( ),3 S).O OOA 2() 16() 0{)n Per tindakan 2A A2.O OOA ,5 545 00n ,o q60 ()0r I a 34(.l ()()0 157rOOO (41 Kelas II Per findakan I A q7.5.OO0 t6 Rra 75r I 3 ROO OOr I 2 ()7S OOO 10_350.OO( Per tindakan 16.775.000 14.868.75C 12.200.oo1 10.675.OO( 9.1.50.oo0 bl Lama Ooerasi > 4 iam Per findaken 53 625 ()()0 47 531 25C 3(} ooo oor 34 12.5 ()()n 29.250.OOC Per tindaknn 47 tqo oon 41R71oC 34.320.OOC 30.o30.oo( 25.740.OO0 Per tindakan 36.562.50t 30.ooo.ooc 26.25r).OOO 22.SOO-OOO Per tindakan 25.! 47.500 22 644 375 l8 s80 00c 16 2.57 SOn I3 q35 ()()0 Per tindekan 18.370 0()0 t6 2g) 5r)( l3 35() ()0r I I 6qO OOn I O OrO OOn al Kranial Anterior/Posteriol SK No 163344 C (1) Kelas... PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERII{AAI{ NEGARA BUIGN PA,AI( SATI.'AN iru v findakan irr.igi oool 22.956.OOO (21 Kelas VIP/ Utama Per tinrtekan 36.S60-OO0 32.76r).OOc, 26.480.OOO 23.520.OO0 20,l60.oo0 (31 Kelas I Per tinrinkqn 2R 420 000 2.5 54.5 0()f 20 q5() 00r I a 34() ()()0 1.5 720 000 Per tindakan I R q7S OOn I6 AIR 75f 1 3 ROO OOO 1 2 ()7S OOfl to 3so ooo (.51 Kelas III tindakan I 16_ A\ 10.675.OO( 9. r50.oo( (11 KelasWIP Par findqlran 42 ()R6 0()n 37 303 50C 3() 5()R OOf ,.6 7e' OOn ,.).956 r)r)c] Per findakan 36.960.OO0 32.760.OOC 26 gRO OOf 20.160.000 (31 Kelas I Per tindakan 2A_ 20.960.OO( 15.720.OO( (4'l Kelas II Per tindakan I a.q75 ()0n r6.8r8 75C l3 800 ()0r r 2 ()75 fi)o lo 350.ooo 5) Kelas III Pcr tindakon 16 775 OOA I 4 R6R 75r 1r 2()() ()0t lo 675 0()n cl 15() 000 7l Pemharlahen T\rlang Relakang a) -Flusi Korpus Vertebrata ll Aoorooch Anterior Per tindakan 64 7qS 5()0 37t QO 't''c 47 124 rlrr( 41 233 5(.l0 35 34_1 00n lhl KclesVIP/ Ilfema tindaken 55. 03.125 40.700.oo0 35.612.500 30.52.5.OO( (c) Kelas I Per tindaken 45 rOO OO0 39 g75.OOr 32.800.OOf 24.700.oo0 24.600.OO0 Per tindqken 2A 475 0()n 25 .5q3 7.5r 2l ooo ooo 1A 375 ()()0 l5 7SO OOO Per tindakan 2r o55 ()()fl 14671 25C I 5 32(} 0()r l3 4()5 000 I I 4gO OOn I2l AooroachAnterbr Per tindakan 42 086.000 37.303.50C 30.608 00c 26 782 o,r)4 22,956 o,00, Per findakan 36 q60 ()()0 26 aRO OOO ,a 52f) or)4 ,o 16() 0()r (cl Kelas I Per tindakan 28.820.OO0 25 S4S n()f 20 q6{) ()6r I R 34() ()()n 15 720 0()n ldl Kelns II Per tindakan 18. )75.OOO A' 12.075.OO0 10.350.OO( (el Kelas III Per tindakan 16 775 OOn r 4.468 75r 12.200.ooo 10.675 000 9.150.oo0 bt anineWnmi ll lnmineWnmi Komnleks (al KelasWIP Per tindaken 43.8 15.ooo 39.OOO_OO( 34_ 125_OO( 29.250.OO( SK No 163343C (b) Kelas PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PETSERIMAAN NEGARA BUKAITI PA'N( SATUAIT I II ru v Kelas Per tindakan 47.1gO.OO( 38.610.OOC 30.o30.000 25.740-OOC lcl Kelas I Per tinriakan 41.250.OOr 33.750_OOC 30.ooo.ooc 26.250.OO( 22..500.OO ldl Kelas II Ppr tindaltan 25 547 500 20 qo2 50c t8 580 00c 16_257 SOO r 3.935.OOC (el Kelas III Per tindakan I R 37() ()00 I 5 03() 000 13 350 00C 1 1 5qO OOO I O O20 000 (21 Loninektomi Sederhana lal KelasWIP Per tindakan 42.0A6.OOO 37.3O3-SOt f ie .ieC.oot 22.956.OO Per findakgn 36 S6() 000 3)..76rJ.OOC, 26 aao ooc 23 520 000 20.160,OOC (cl Kelas I Per tindakan 28.820.O00 25 545 00C 2() 96() 00c I g 340 000 1.5 720 00r (d) Kelas II lel Kelas III Per findakan r6.77.5 000 14.868.75C 12.200.ooc I O-675.OO( g- 150.oor cl T\rmor Sninal (l) Daerah Kranioseruikol lal Kelas WIP Per tindakan 64.7S.5.500 .37s1 t +r.ii5-soi 35.343.OOC Itr) Kelas VIP./ Utama Pcr tindaken 55 962 500 49 603 125 40 700 00c 35,612.500 30.52S.OO0 (el Kelas I Per tindakan 45 1()0 0()0 3q q75 ()0f 32 aOO OOr 2a 700 00n 24 5()0 0()c (d) Kelas II Per tindakan 28.875.OO0 25.593.75C 21.000.o0c 18.375-000 r s 750 (.l()0 {el Kelas III Per tindakan 2 t .065.000 18.677.25C, l3_405.OO( I I.4SO.OO( (21 flaerah Senikol lal Kclas WIP Per tindakan 53 625 ()()0 47 531 )_SC 39 ooo ooc 34 125 000 29 2SO OOC (bl Kelas VIP/ Utama Per tindakan 47.190.OO0 4r.827.50C 34.320.00C 30.030.000 25.740.OOC (c) Kelas I Per findakan 4l 250.OO0 36.562.50C tn rlnn nna 26.25I).OOO 22.500_OOC {dl Keles II Per findakqn )5 5.47 SOO ,2 544 375 I a Sao.ooc 16 rS7.SOO 13.q35 (}roc (e) Kelas III Per tindakan 18.370.000 16 rR2 SoC I 3 350 00f I I 6qO OOn I O O20 0()r (31 Daerah Servikal (a) Kelas VVIP Per tindakan 42.086.OO0 37.303.50C n <nQ nna 26.7A2.OOO 22.956.0,01 Ihl Kelas VIP/ ljtama Per tindekan 36 q5() ()()n ?2 76r) r)oc 26 aao ooc 23 520.OO0 20 l60.00r (cl Kelas I Per tindakan 28.820.000 ?s 545 ()()r 2() q6(} ()0r I A 340 ()()fl I 5 7rO OOr {dl Kelas II Per tindckan rs,s7-_obol 16.818.75C 3.800_oo 12.O75.OO0 1o.350_ooc SK No 163342 C (e) Kelas III PRESIDEN REFUELIK INDONESIA JEIIIS PENERIMAAN NPGARA BUI(AX PNAK SATUAN t rl lel Kelas III Per tindakan 16.775.OO( 14.868 75r 12.200-OOC 75.OOOl q I50 000 8! Neoolasti / Anastomasis & Eksolorasi al Bedah Miliro (ll Plelrsz.s Brokhiol lal Kelas WIP Per tindakan 64 7cl-5 5()( s7.432:37d 47.124.OO( I 41.233.so0 3.5.343.OO0 (b) KeLas VIP/ Utema Per tindakan 55,962.50( 49.6r)3.125 40_700.ooc 35 61 2 500 3() 52.5 ()()0 {cl Keles I Per findakan 4.5 100 ()()0 3q q7.5 ()()0 32 8()() ()()c 2R 7(.l0 ()()fi 24 6()(t ()()(l (d) Kelas II Per tinrlakan 2a 475 ()00 25 .5q3 75C 2l ooo oor 18.375.OO0 {el Kelss III Per tindakan 21.065.OOC 18.671.251 13.405_OO0 I l.4SO.OOC (21 Saraf Perifer Ial KelasWIP Per tinrtakan 53 525 000 47 531 2,5t 3q ooo ooc 34 125 ()(l0 29.250.OOC lhl KelnsVIP/ IItamn Per findekqn 47 lgo ooo 4r.8.27.50C 34.320.OOC 30.o30.oo( lcl Kelas I Per tindakan 41.250-OOO 36.562_50C 30.ooo.ooc 26 2SO OOO 22 50() 0()r (dl Kelas II Per tindakan 25.5,47.5r)0, 22 644 375 la sao oon r6 257 SOO I3 q35 0()r {el Kelas III Per findaknn I A 370 ()00 16 rA' sOA I 3 36() 00C 11.690.O00 trl Konfensional (l) Kelas VVIP Per tindakan 42.086.OOt 37 30-608 000 2.6 78), OOO ,2 9s6 r)orl (2) Kelas VIP/ Utama Per tindakan 36.960.OOr 72 76r) o,o0 26 AAO OOC 22 52r| r}orl 2() 1611 ()f)c (31 Kelas I Pcr tinrlakan ,,9 R2.O OOC 25 54.5 0()0 ,o q6() ()()0 I R 34(.l (.l{)f I4l Ke-las II Per tindqkan r8.975.OOC 16.818.750 l3.8OO.OOi r 2.075_OOC (5) Kelas III Per tindskan 16.775.OO(. 14.864.750 12.200 00n IO.675 ()0f q 15() 00c 9) Anastomrs lpemasanaan Al Ventrittilo Afnirm fVA-Shtrntl Il) KelasWIP Per findqkan 4' OR6 rnf 37.303.50( 3O.608.OOr 26.782.OOC. 22.956.OOA (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan 36.960_OOC I 32. 26.aAO.OO0 23 S20 ()0r 20 15() 0()0 I Per tindakan 2A A2rJ.OO(. 25 545 ()00 2() q6() ()00 la 34() 00r ls 720 ()00 141 Kelas II Ppr findnkan I R (l7.5 (l0f l5 alR 75n l3 ROO OOn 12.O75.OOC fSl Kelas III Per tindakan 16.775.OO( 14.86a.75( 12.2o,rJ.oo1 to-675.OOC s 150 0()0 SK No 163341 C bl Ventrianlo . , PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIIIAAN NBCARA BUI(^N PA'AI( SATI'AN I itTt rv v bl Ventriatl.o Peitonhtm {VP-shuntl fll KelasWIP Per tindaknn 42 ()a6 ()r)r 37 iO3 5()n 30 6()4 oon 26.7a2.OOC 22.956.OOt l2l KelasVIP/ Iltemn Per tindqkqn 36.960.OOC 2.760.oOA 26.830 OOol 23.52rl.OOC, 20.160.ooc (31 Kelas I Per tindakan 2A.82rl.OOC. 25.545.OO0 20.s60 000 l8 340 00c 1.5 720 ()0c (41 Kelas II Per tinrlekcn I I ()75 0()C l5 ala 7.sn I 3 4(}0 {)00 lt o75 or)t lo 35() ()()c l5l Kelas III Per finrlnkgn 16 775 or)C 1 4 R6g 75n I 2 2()() onr 10.675.OOC 9.15O.OOt 1 Ol Comnlimterl h tn ction ol Ncoros rrocn t a) Ooerasi *ereotolctik (ll Kelas WIP Per tindakan 53 625 00C 47 5,31 ?-s,fr 3q ooo oon 34 l25 OOC 2q ,50 ()()0 l2l I(elasVIP/ IlfAme Per findakqn 47 lqo oon 4r.427.500 34.320.OO0 30.030_ooc 25.74rJ.OOA (31 Kelas I Per tindakan 4l.25O.OOi r6.552_500 30_ooo.oo0 26_250 OOf, 22 500 000 l4l Kelas II Per findekan 25 547 SO(. 22 544 375 t a 58t) ()()0 l6 2S7 50C I 3 q35 ()0n (51 Kelas III Per tindokan 1 I 37() ()()C 16 2R2 _5()n I 3 360 ()(}n I I 6qO OOr 10.o20.oo( bl Perlotlonats Poratprteltral Viserol Fllok (l) Kelas VVIP Per tindakan 53.625-OOt 47.531.250 3S,OOO.OO0 34 125-OOC 29 250 ()0n (2) Kelas VIP/ Per tindakan 47 lgo ooc 4t R27 5,OO 34 320 00n 3() 030 0()c 25 74rl rlrr0 (31 Kelas I Per findekan 41 25() ()()fl 35 562.5()n 3() ()()(t ()()n 26.250.OO0 22.500_OO0 I4l Kelas II Per tindakan 2s.547.50,C 2.644.37! 18.580.OOO 16.257.5oA 13.s3.5.OO0 (51 Kelas III Per tindakan 18.370.OO a oaa <it 13.360.OO0 I l.6S0.000 I O O2() ()00 cl Perkutonans Kordotomi I (lI KclasWIP Pcr tindnkan 53 525 ()()0 47 S?1 zSO jq ooo ooa 34.125.OO0 29.250.OO1 l2l Kelas VIP/ IItama Per tindakan 47.190.OO0 34_320_OO( 30.030.oo0 25.74r).OOO (31 Kelas I Per 41.250.OO0 36,.562 50r 30 000 0()f 26 2.50 or)4 22 SOO OOn f4l Kelas II Per tindaken 25 547 5()0 ).r.644 375 ra 5go ooo 16257 5r)0 t3 q35 ()0n I5l Kelas III Par tindnkan If, 37() ()()n 16 2A' SO( 13.360_OoC 11.690.OO0 10.o20.oo( h Onerasi Resqr 1l Koreksi Inoresi Fralctur Sederhana al lierl":.a Ooerasi s-d- 4 iam SK No 163340 C (1)Kelas PRESIDEN REPIJBLIK INDONESIA JENIS PENERIUAAI{ NEGARA BUI(AI{ PA'AK SATUAN Ifi ru v (11 Kelas VMP Per tindakan I 20.020.oo0 'I 7.l60.OOC (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan t7.94().OO1 2r).32r).OOA 17.780,OO0 t 5 240 00c I3l Kelas I Per tindakan 2.2 6r)s_o,rJc ,.o 036 25n I 5 44() 0()0 I 4 345 ()()0 l2 330 ()()r (41 Kelns II Per findnkan r 6 aRs 0()r 1 4 966 2SA 1' 2a,O OOA to 745 ()()0 9.210.OOC (51 Kelas III Per tindakan t2.065.621 s.900.oo( 8.662.500 7.425.OO1 bl Lama Ooerasi > 4 iarrr Ill KelasWIP Per tindekan 3a 170 ()0c 33 a32 .500 27 7611 o,o0 ,4 )90 r)n( 2() 42() ()()c l2l Keles VIP I I llt*ma Per tindekqn 33 000 00f 2q rso oo0 24 ()()() 00n 21.O00.00c 18.000.00c (3'l Kelas I Per tindakan 3.887.50( 19.600.O0( 17.150-OO 14.700.ooc I4l Kelns II Per tindakan 16..575 000 I 3 600 000 I I qOO OOt lo 20() 0()0 l.5l Kelas III Per findakqn 'I 5 152 50f r3 430 525 I I O20 000 q 642 .qOC R 265 ()()f 2l Pemasansan Fiksasi Interna a) Kelas WIP Per tindakan 2 a20 (nn 27.760.0,0,A 24.29rJ.OOC 20.a20-ooc hl Kelas VIP/ IIfrme Per tindekan 33 000 00c 2q 25() ()()0 ,4 000 00n 2r ooo oof I a ooo ooc cl Kelas I Per tindakan 26 950 00f 23 RR7 5()0 '19 6()() ()()n 17 lso oor 14.700.OOC dI Kelas II Per tindakan 18.700.O0C 13.60O.OOr I l.qOO.OO I O.200.OOC e) Kelas III Per tindakan 5. t 52.50C 13.43rJ.625 1 1.O20.OO0 s.642.iOC. I 265 00n 3l Pemrrftrsn dan Rksisi Saraf al Nerrreldnmi /Nerrrnlis Ill Kelas WIP Per tindakan 1 22.880.O00 20.020.ooc 17.160.OO( 121 Kelas VIP/ lltama Per tindakan 2 r-940.ooc 24.765.OOO 20 320.OO0 17.74O OOC I 5 240 00n l3l Kelas I Per tindnkan 22 605 o,o,r] ).o 1136 )so I 6 44() ()00 I 4 38S OOC I 2 33() ()()0 (41 Kelns II Per findakan l6 RRs 0()f 14 q66 254 r2 rRo oon 10.745.OO 9.210.OO0 (51 Kelas III Per tindaken 2.065.62 s.soo.oool 8.662.50C 7.42S.OOA lll l(elasWIP Pcr tindakan 3t 460 ()0c 27 Ra.s ()0n 22 ARO OOn ,o o2() ()()c l7 15() rt00 (21 Kelas VIP/ Utsma Per findakan 27 q4r) o,oc, 24 765 OOO 2() 32() ()()0 17.780.OOC 15.240.00( 131 Kelas I Per tindakan l6_440.OO( I4.385.OO[ 12.330.OO0 SK No 163339 C (4) Kelas II PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN ilEGARA BUKAII PA'AK SATT'IAI{ m tv v (41 Kelas II Per tindakan 16.885.OOO 14.966.250 12.280.000 10.745.000 9.210.O00 (5) Kelas III Per tindakan 13.612.500 12.065.625 s.900.oo0 8-662.500 7.425.OOA 4l Simple Fundional Neorosurqeru al Perraltanals Rhizotami (Wgrl (11 Kelas WIP Per tindakan 38.170.O00 33.832.500 27.760.OO1 24.290.OOO 20.820.000 (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan s3.ooo.ooo 29.250.OO0 24.OOO.OO0 2 r.000.000 18.000.000 (3) Kelas I Per tindakan 26.950.000 23.887.501 19.600.000 17.150.000 r4.700.000 (4) Kelas II Per tindakan 18.'7rln nnl 16.575.000 13.600.000 11.900.000 10.200.000 l5l Kelas III Per tindakan 15.152.500 13.430.625 11.O20.000 9.642.500 8.265.O00 bl Perhttaneus Facet Deneruasi (1) KelasWIP Per tindakan 31.460.000 22.880.000 20.020,000 17.160.000 (2) Kelas VIP/ Utama Per tindakan 27.940.OOO 24.765.OO0 20.320.000 17.780.000 15.240.000 (31 Kelas I Per tindakan 22.605.OOO 20.036.250 16.440.OO0 14.385.000 12.330.000 (4) Kelas II Per tindakan 16.885.000 14.966.250 12.280.000 10.745.000 9.210.OOO (51 Kelas III Per tindakan 12.065.625 9.900.o00 8.662.500 7.425.OOO c. Ooerasi Sedang 1) Ekstemasi T\rmor al Elcsteraasi Kista Jinak Iftanium (l) KelasWIP Per tindakan 28.285.400 23.142-600 20.571.200 17.999.800 15.428.400 (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan 24.513.500 20.o56.500 17.828.O00 15.599.500 13.371.000 (31 Kelas I Per tindakan 18.856.200 15.427.8'OO 13-713.600 1l-999.400 10.285.200 (4) Kelas II Per tindakan 15.320.800 12.535.200 tt.142.400 9.749.600 8.356.800 (51 Kelas III Per tindakan 9.428.100 7.713.900 6.856.800 5.999.700 5.142.600 bl eksteroasi Eksostose T\rlans (1) KelasWIP Per tindakan 21.780.000 19.305.OO0 15.840.OO0 13.860.OO0 11.880.O00 (21 Kelas VIP/ Utama Per tindakan 18.920.000 16.770.000 13.760.000 12.040.000 10.320.000 (31 Kelas I Per tindakan 14.740.OO0 13.()65.000 10.720.000 9.380.000 8.040.000 (41 Kelas II Per tindakan I 1.825.OO0 1o.48r.250 8.600.000 7.525.O00 6.450.OO0 SK No 163338 C (5) Kelas III 13.( PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BI'IGI{ PA'AI( SATUAN (51 Kelas III Per tindakan 8 1.25C 5.400.oo0 725.OOOI 4 05() 000 2l Ventrihtlostomi Continous Ventrianlor Droinaoe al Kelas WIP Per tindakan 21 7AO OOn I R Oas ()()r I 4 3qO OOf lo 695 0()0 7.OOO.OO0 hl Kelas VIP/IIfama Per findnkan 16 770 rloc 13 760 ()0r^ 12.040.OO lo_320.oo0 cl Kelas I t4.740.OOA l: .065.OO lo.720.oor s.380.oo0 I o40.ooo dl Kelas II Per tindakan I l.a25.OO0 I 600 00c 7 52.5 000 6 45() ()00 el Keias III Per tindakan 7 4r5o,on 5 .sal 2.5C s 400 ()0c 4 725 OOn 4.050.ooc 3l Pemasnngen Traksi Seruikal al Kelas VVIP Per tindaken 1r 16.830.OOC 14.355_OO0 11.880.OO0 bl Kelas VlP/lltama Per tinrlaken I a.g20.oo0 16 77o oo,C 14 62r) o,oc 1) 47r] fl()n I O 32() ()()0 e) Kelgs T Per findaknn 14 74r) rlr)n I 3 055 ()0C I I 3qO OOC q 7ls ooo 8.O40.OO( .ll Kelas II Per tindakan 1 1.825.OO( s 137.5001 7.793.750 6,450 000 el Kelas III Per tindakan 6.581.25C 5.737.50C 4.a93 750 4 ()50.ooo d Tindakan Redah SarafLain / Onerasi Kecil ll F\rrgsi Cairan Ofak Per Paket Pensohafan al Kelas WIP Per tindakan 9.625.OO0 6.3 12.50C 4.656.250 3.OOO.OOC b'l Kelas MP/Utama Per tindakan 5.aao ooc 5 14.5 0()0 4 41r) oorl r:l Kelas I Per findeken 6 32S OOO s 606 ,5C 4 600 ()()c 4 ors ooo i 45() rl(l dl Keles II Pcr tindakan 5 445 ()()0 4 R26 254, 3 q6() ()()n 3.465.OO( 2.q70.ooc. el Kelas III Per tindakan 3.630.00c 7 2.640_OO( 2.31O_OO0 1.s80 00c 2l Bioosi Saraf Krilon.ests I Otot. al Kelas WIP Per findakan s 52S OOO 7 q6A 7sA 6 312 50fl 4 656 zSO 3.000.00c hl Keles VIP/ IIfrme Per tindakan a oRs ()r)r 7 166 rSO 5.880.OO0 5.145.OO( 4.41O.OOC cl Kelas I Per tindakan 6.: .606.251 4.600.oo0 4.O25.OO( 3 450 ()()c dl Kelas II Per tindakan 4 82.6 25A 3 96() ()00 3 455 ()0r , q7r) o,()t el Kelas TII Pcr finriakan 3 530 000 3 rt7 soa , 640 ()()n 2 3lO OOr 1.980.OO, 3) Pemasanqen Tlokci Soniknl al Kelas WIP Per tindaken 9.1 7.OOO.OO0 6.l25.OOr 5 250 0()c b) Kelas. . SK No t63364 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEITIIS PENERIMAAN NEGARA BT'I(AI{ PA'AI( SATI'AN t tinrlakan 5 aao oo0 s t 4.5 00r 4 41n OOC cl Kelas I Per tindnkan 6 325 0()C 5 506 2.5n 4 5()() 000 4 02.5 0()r 3.450.00( .ll Kelos II Per tindskan 5 44.5 ()()C 4 R26 rsf, 3 960 ()0n .465.OO 2.S70.OOt el Kelas III Per tindakan 3.r t2n nnf! 117.50( 2_640.OO0 2.31O.OOC I gao oof OPERA PE,NGGT'NAAN AI-AT INSTAI-ASI KAMAR I. DTATHF.PTII FIIP:)I,AP A Kelas Srrnar VIP Per tindqkqn I 45() ()()c r 330 r)()n Llo oon .o90.oool 72rl.OOC b. Kelas VIP Per tindakan 970.OO( s67.OOC Per tindakan 70n nnn 730 000 570 0()c 535 ()()n .t Keles TI Per tindakan 7.50 ()0n 7()() 000 65() ()()n 6()() {)()r' 5O4.OOr e- Kelas III Per findekqn 5(O OOn 472.AOt 330.OO0 A Kelas Srrner VIP Per tindeken I 55() ()()0 I 40() {)00 I 250 ()()0 'I loo oo0 qoo noo h Kelas VIP Per tindqkan 1 05() ()00 q.(o oor 850.O00 600-oo0 c- Kelas I Per tindakan 6lo.oo( 540,OOC 4),O OOn Per tindakan .5SO.OO0 530 000 47o o,o,rl 36() onn Kelas III Pcr tindakan 4lo oor 37() 00n 33() (){)0 240.OO0 Per tinrlokqn 4 370.OOC 330.OO0 I 25 ()()0 Per tindakan 4l o.oot 370 000 33().OO0 I OO OOO c Kelas I Per finrinkon 4()0 000 365 ()()f i3() ()()f 75.OO0 tl Keles II Per findqken 35() 0()n 3ro oof 290.OOC 60.oo0 e. Kelas III Per tindaken r75.oo 250.OOC 20.5.OO0 60 0()0 4. C-ARM A Kelas Srrner VIP Per findaknn I 200 0()0 1 14() ()0r I OR3 ()()f I O2R R5 977.401 h I(elos VIP Per tindqkqn r ooo oon 9o2.50( 814.506 Per tindakan /60_ooc 722.OOt 68.5 gO0 551 5()5 .r- Kelas II Per tindakan 500 ()()0 475 00f 451 '.5( 422 6R,F, 407.253 SK No 163363 C e, Kelas III . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PEI{ERIMAAN NBGARA BI.IKAN PA'AI< Fllmr?rfl v Per tindeken 300.oo0 2A5 ()0C ,70 7SC 257 213 ,44 ?,51 Per findakan , ooo oon 1 qoo ooa 1.805_ooc 1.714.750 1.629 oI3 h Kelas VIP Per tindeken 62.5o(, 1.579.37.q I SOO 406 1 4r5?R6 c. Kelas I Per tindakan 1.500.oo0 I 42S OOC I 353 75r 1 '.A6 063 1 2r1 75q d. Kelas I Per tindakan I 2.50 ()00 I IR7 sOC 1 lrg 125 t.o71.719 1.O18.13 e- Kelas III Per tindakan 7r!() (l()n 661 OOf 631 .75C 600. I 63 .570 154 6. MICROSCOPE SURGERY Per tindekan l.250.oot r 187 5()0 1 lrR 125 1 rl71 719 1.O 18. 133 Per findakan r ooo ooo q5() ()() qo2 5()n a57.371 814.506 a Kelas I Per findakqn at2.25C 771.634 733 056 d. Kelas II Per tindakan 800,oo0 760 00n 7r, ooa 5R.5 qon 6.51 6()5 Per tindakan 5()0 ()00 57() ()()0 s4l s()fl s14 4rF 4AA_7rJ4 7. EXTRAEOPAREAI, SH(X:K WAVE I,ITHO?RIP.SY IESWI,I A Kelas Srtner VIP Per tindakan 1.Oa3.OOC I O2a A5r 977 4of b. Kelas VIP Per tindakan q45.OO0 a97 7SA a52 a63 8lo 2lc 76q 7fi'. Per findakan 8q2 SOO 447 R75 ao.s 4Rt 765.207 726.941 .r. Kelas II Per tindaknn 44() ()()r 7ss. roof 72rJ.19! 684. I a5 e Kelas III Per tindaken 744.125 71o.779 675 18.? 641 424 e. Kelas iuper VIP Per findaksn 3 noo oor , a5() ()()n , 7r)7 3r)4 2.572.12r 2.443 b. Kelas VIP Per tindqkan 2 .SOO OOr 2 2i;6.2sd 2.743.438 2 f)36 266 c Keles I Per tindakan l.goo.oo0 l.aos 000 1 71475(. I 629 O13 d. Kelas II tindekan 1..500 00r I 425 ()()0 I 3.5i 750 7 2R6 r)63 L.221.759 Per findakan 'I OOO OOf q5() 0()n qo? 5()n 457.37t 814_50( S, I,APAROSEOPY a- Kelas Suoer VIP Per tindaken 3 1.54.750 3.OOO Al3 , aso 77, b. Kelas VIP Per tindeken 3.OOO OOC 2.4.50 0()n )707 son 2 57' 195 2.443.5t, SK No 163362 C c. Kelas I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PET{ERIMAAN NEGARA BUIilN PA.IAK SATUAN Ill u v c. Kelas I Per findnkan , 5{)0 ()()r 2 37.5 00C 2.256 2SA , 14? 4iA 2 0?6 266 d. Kelas II Per findnkan 2 SOO OOr 2 i7.5 ()()c , ).56 25A , 14? 43e , 0?6 )66 Per tindakan 1.500.00c 1.425.OOC 1.353.750 .246.063 r.221.759 I O EMDO^SCOPY NETIRO.SI/RGERY A Kelas Srrner VIP Per tindakan 4 o()().ooc 3 aoo oon 3 610 ()00 3 4rq 500 3 25R O2s b. Kelas VIP Per findaken 3 675 0()C 3 4ql 2s0 3 316 548 3 15() 453 2 qq3 31f Par finrlqlrqn .? lsn oor qq, 5()0 2.442.475 .700.73 2.565.69! d Kelas II Per tindakan 2.1 2.369.0,63 2.734.O79 e. Kelas III Per finr!akan 2 roo.ooc 1.9q5 000 I 895 250 I AOO 4af 1 71r] 46? 1 STEREOTACTIC A- Kelas Srrner VIP Per tindakan 4 3_ 3.610.OO( .429.1oC 3.25A.O25 h Kelns VIP Per tindakan 3 675 00r 3 491 ).SA 3 3r6 688 3 150 as:! 2 qg3 3lc c- Kelas I Per tindakan 3 15() ()()c 2 99' (rln ) a4?. p.75 ,7rlrl 7?1 2 565 6q-E Per tindakan 2.49s.754 2.369.063 2.250.60 2.138.07 Kelas TII Per tindakan I l -r '95.OO0 l -895.25r 1.800.48F 7.71rJ 463 'I 2 N 50 Pcr findnken I 2.50 ()()c I la7 .500 1 12R 125 1 rr71 71. t orR r3r Per tindakan 892.50C a47.A7s 805.481 726.947 Per tindakan 840.OOC 758- 100 72r).195 6a4- I 85 .t Kelas II Per tindakan 7P,7 Sr)C. 748.12,5 71rl 719 675 I A.! 641 4).4 e- Kelas III Per findqkan 735 onc 6qR 2_50 653 33fl 6Ar} 171 598.662 A Kelas Srrner VIP Per tindakan 541.500 s14 425 48,8 7o4 h Kelas VIP Per tinrinkan 299 zSA )44 2AA 27o rr73 25,6.q69 Per findqkan 262 5'o,( 24q ?75 226 qO6 213.8( Per tindakan l gg-5Or 189.525 171 .O4( Kelas III Per tindaken 49.625 142.144 I 35 037 t),4 2.45 14. UROFLOMETRI SK No 163361 C a. Kelas PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAI( SIATUAII I II m v a. Kelas Suoer VIP Per tindakan 20() ()()n 190.OO0 180.500 171 475 162 qo1 t. Kelas VIP Per findakan 157 5() 149.625 142 144 I 35 ()37 12R tRl c_ Kelas I Per tindakan lo5.oo0 gs 750 94 763 qo or4 85.52s d. Kelas II Per tindakan 78.aOO 74 A6A 71 117 64.18: e. Kelas III Per findakan 52 5()0 4q R7F 47 341 45.O1,. 4) 76' IS. TUR/SACHSE/URS e- Kelss Srrner VIP Per tindakan 3.OOO_OOC 2_850 000 9.7r)7 5'r)rr 2 57?, 1r5 2.443.519 b. Kelas VIP Per tindakan 2.500,ooc ). 375 r)r)( 2 255 254 2.0,36 266 c. Kelas I Per findaknn 2 0()0 004 1.900.00c 1.805.OO( I 6).q O13 d^ Kelas II Per findakqn 1.500-oo l.425.OOC I 353 75r 1 246()63 1.221.75 e- Kelas III Per tindakan I.OOO.OOC 950 0()0 go2 sof a57.371 814.506 I6. USG a- Kelas Suoer VIP Per findnkan ,5(l ()() 237.500 225.625 ,14 A44 20? 611 b- Kelas VIP Per tindakan 200.ooc I 90 00r lao sor 171 47t t62.9rJ1 c. Kelas I Per tindakan I 75 00C 166 r\C I 57 q3t l 50.04 53C d. Kelas II Pet tindakan 1 SO OO0 142 50 iss.izsl 724 60,6 12) 176 e- Kelas III Pcr tindekan 100.ooc g5.ooc qrj_25t, R5 73t 81.45 17. CYSTOSCOPI/RPG A. Kelas Srrner VIP Per tindakan 2.OOO.OO0 I goo ooc 1 ao.s ()()0 I ,t4.7soil I -629.0 I 3 b. Kelas WP Per tinrlekan I SOO OOn 1.425.OoC 1.353.7.50 1.246.rJ63 1 221 759 c. Kelas I Per findakan l.OOO_OO0 g50.ooc so2 500 F-s7 ?7s 8l4.5Or d. Kelas II Per tindakan 750.OO0 7 12. 5oA 676 R75 643 ()31 6I O.88( e. Kelas III Per dndakan soo oon 475 000 451.25( 4r)7 '.53 IA. URS LITHO?RIPSI e. Kelas Suoer VIP Pcr findaken s.ooo.oool 2.850.OO0 2.707 1on ). s7, 1r5 2.443.51 h. Keles WP Per tindakan 2.500-oo0 2 375 OOA 2 256 2SA 2.t43.438 2.r.136.266 c. Kelas I Per tindekan 2 0()0 ()00 I goo oon I ROs (){rn 1. '14.751 I 629 Ol3 d. Kelas II Per findaken I 7SO OOn 1.662.SOi 1.s79.375 I 425 3R( SK No 163359 C e. Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JET{IS PENERIMAAT{ NEGARA BUI(AN PAIAI( SATUAI{ II IIl I -v e Kclas III Par finrtnkqn L50 ()()r 'I I R7 5()n 1 l2B lrs 18. 1q T'P^S DIAGNOSTIK a. Kelas Suoer VIP Per tindakan il - z szsnrm 2.256_25,n 2 143 4?e , 0?6 266 b. Kelas VIP I Per tindekan 2.OOO,OOC I qoo oo0 I ROS OOfl I 71475( r 62q ol! c- Kelas I Per findeknn 1 5()() ()0r I 425 0(]n I 3.Si 750 .286.O6 1.221.75 d Kelas II Per I'indakan I 250 ()()0 1.187.50( i.rzs.it5l t.ol8.l33 Kelqs III Per tindaken 1.r 950_oo0 qo2 500 F'57 ?75 814 506 20. UTHOTRIPSI A- Keles Suner VIP Per tindaknn 3 0()0 ()()c 2 R5() 0()n 2 7r)7 SOt 2.443.511 h Kelas VIP Per findekan 2.375.OO1 2.256.250 2.143 43t )_ r)36 266 c- Kelas I Per tindakan 2.137 500 2..o,3fi 6).5 1 9r9 ()94 I R32 534 d. Kelas II Per findaknn , ooo oon 1 qoo non I ROs ()0n 1 .629.0 I r Kelas III Per tindqknn r 5()0 ()()c I 4r5 ().)r 1_353.75( 1.221 .7Sq ,1 TIINA A. Kelas Suoer VIP Per tindakan 3.OOO.OO0 2 a50.oo0 ) 707 5o0 2 572 115 ,44? S1A h. Keles VIP Per findekan 2 2SO OOC 2 137 5o,n 2 0?o 6rs l_832.63C a Keles I Per findakan I 7-5() (I.)n 1.662.500 l.sre atd I 4253A6 d. Kelas II Per tindakan t.! t.425-OO0 1.3.53.7.50 1 LA60,63 1 '21 7SA e- Kelas III Per tindakan I.OOO-OO0 s50 000 qo2 5()0 457 375 814 .5()6 22. I.A.B.P. A Kelas Srrnar VIP Per findqkqn 2.850.OO0 2.707.5o,c, 2.572.12s 2 443 519 b. Kelas VIP Per tindaken 2. oo.oo0 l.sg5.oo0 I 8qS 2SC I AOO 448 1 71r) 463 c- Per tindeken r 575 000 1 496 2SO 1 4r1 43F I 350 366 t.242.447 d. Kelas TI Per findakon I 3lr 5()n 1 246 R7S 1.184.531 . rCs.ioBl I _069.O3S Kelns III Par tindnkan 997.50( 947.625 qr)rj.244 as,s 232 23. OCTOPUSARM e- VIP Per tinrlakan 3 00() 0()0 2 45() ()0f ,7()7 5,O( 2 572 1r5 2.443.51 t) Kelas VIP Per tindsken 2 IOO OOn 1.995.OO( 1.895.25C .800.481 1.77r).463 SK No 163358 C c. Kelas I . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PEIIIERIMAAN NEG.{RA BUIGI{ PA,AI( sAlit At{ im Per tindakan 1.1 75.OO0 t.496.25C 1 4r1 434 1 350 356 1.242_44 d. Kelas II Per tindaken r.312.500 r.246.471 1. 184.531 I t25 3()5 l o5g.o3q Kelas III Per tindakan 1 05() 000 9s7.500 947.62t: 900.244 RSS 23' 24. MESIN JANTUNG SAM 5OO.7OOO Per tindakarr 3. )oo.oo0 2 R5() ()()0 27O7 (OC) )..57), 125 2.443.579 Par findekan f r.sds-ooc r.895.250 I AOO4SF 1 71r) 463 I Per tindakan r 575 0()0 1.496.250 I iit +ssl 1.350.366 1.2A2.84', d. Kelas II Per tindakan 1.312.500 1 t46 R7S I ta4 531 I .125.305 l.( r69.O3, e- Kelas III Per tindekan 1. 997.500 q47 6?,5 9o,r) 244 25. .SORE]V.SE]Vf A Kelas Suoer VIP Per tindakan 3 r)()() 00c 2 a50 000 2.7rJ7.5o,A 2.572-t2l 2.443.519 b. Kelas WP Pcr tindakan 2.250.00c 2. r37.500 ) o?o 69.s I q2S Og4 ll c- Kelas I Per tindakan I -7SO.OOi 1.662.s001 r 57q 37.S I 50() 4()6 1 425326 Per tindakan r soo ooc L42.5.OO0 1.353.75r 1.286.06 1 2).1 759 Kelas III Per tindakan I OOO OOr qso oo0 qo2.500 4s7.37! A <AA 26. SONOCA Per findakqn 3.675.OOC 3.491.25A 3.316.688 3 150 ns:! 2.qq3 3l c Per tindakan 3 67.5 ()()C 3.491.254 .316.68I I e. rso.es: 2.993.31C f Kelas I Per tindakan 3 67.5 ()()C 3 4gl 2S0 3 316.5a8 3,150.453 2-t 13 atf d. Kelas II Per tindakan 3.675.00C 3.491.250 3 316 68f 3, r 50 8.53 e_ Kelas III Par findolren 3 675.OOO 3.491.25r 3.316.681 i 15() Rs:r 2 qq3 .?l e a. Kelas Super VIP Per tindakan 2.O00.oo0 1 qoo ooc 1 805 000 1.714.75rl 1-r b. Kelas VIP Per findakan 2.t r.900.ooc I ROS OOC 1 71475rl, 1.629.O1.4 Pcr tindaken 1.900.oo 1.805.OOC 1.714.750 I 62q Ol3 d Kelas II Per tindakan , ooo ooo r qoo,ooc .805_OOOI 1.714.75C r.629.013 Per tindakan r qoo oof I AO5 00C 1.774.750 l.( 2a. coLoNoscoPY a. Kelas. SK No 163491 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARABUXAIT PA'N( SAfi,AI{ IiT u -t Kelas Suoer VIP a. Per tindakan 700.ooc I 5150()n I _534 250 .457.538 I 3a4 55t b. Kelas VIP Per tindakan I 70() 00n I 61.5 ()00 1.534.25( 1.457.538 1 3a4 561 c, Kelas I Per findakan I 7()() ()00 1.615.OOt 1.534.250 I 4S7 53F 1 A9466 d. Kelas II Per findaken I 534 250 I 457 53f, .384-66 1 e. Kelas III Per tindaken I 615 ()()n I 534 2SO .457.53i I 3a4 561 29. SHAlr'ER a. Kelas Suoer VIP Per findeknn 2.7r)7.50,r] 2 572. 1?.5 2 444 51a b. Kelas VIP Per tindakan 2.: 7tr nna ),256 25t 2 143 4?A rlQA 'AA c. Kelas I Per tindakan 2 375 o,oc , 255 25,( 2 0.36.?-56 d. Kelas II Per findakan 2 5()0 0()0 I ?75 00 2.256.25C 2.143 434 2 036 966 e. Kelas III Per findekqn 2 5()n oon 2 2.2.56 25,C , 14? 4?9 30. PERCUTANEOUS NEPHROLITHO?DMY IPCNII a. Kelas Super VIP Per findakan 3 5()() 000 3 35() ()()c 3.250.O0 3_ I OO.OO0 3 ()00 ()00 b. Kelas VIP Per tindaken 3 ()()() 0()n 2.8OO-OOr 2.7o,r).ooc. 2 600 000 2 5()() (.|()r c. Kelas I Per tindqkan 2 2r}rj o,oc, tnn nnf d. Kelas II Per tindakan 2 00() 00c I q.50 ()()0 I 850 ()0c e. Kelas III Per tindakan I 7SO OOO I 7()() ()0n 1.670.OOr 1.630 000 3L. DCSHOCK a. Kelas Suoer VIP Per findakan ,n nnn 320 00n 3lo oof b. Kelas VIP Per tindakan 34() 0()0 32() ()0n 300.oo0 c, Kelas I Per tindaken 3.50 0()r 3r5 (ton 310 007 2go ooc 27X OOt d. Kelas II Per findakqn 3()0 ()()f 260.OO0 230 0()c e. Kelas III Per tindakan 225 OOA 205 000 I qo oor J. PEI.TYAKIT DATAM TINDAKAN II{VASIF 1. TINDAKAN INVASIF a. Utrasonoarafi/ USG Abd.omen don Thuroid ll Kelas VIP Per tindakan 335.400 2gg Roo 2 t 3.600 2l Kelas I Per tindakan 323 4o,A ,92 600. 26t.aoc 213 (}()0 SK No 163355 C 3) Kelas II . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PEIIERIMAA$ NEGARA BUIil!{ PA^IN( SATUAN I llat IV v Per tindakan 285.800 25a.aoo ,?1 7o0. 204.60,1 177 -5r]A 4l Kelas III Per tindakan 272.OOA ,,46 3o,0, 9.ro 60,0' 194_900 15'4 ).OO b. Transfusi 1) Kelas VIP Per tindeken 465 ()()0 37.5 0()( 330 ()(}n 27fJ.OOO 2l Kelas I Per tindakan 385.OO0 348 00r 31 1 0()r ,74 rlr|n 222 o,ocl 3) Kelas II Per tindakan 3I5.OO0 2RS OOr 25-5 ()0r 225.OOA I RO OOO 4l Kelas III Per tindakan 235 000 1g 1.OOC l6().oo0 I 32 ()(}0 c. Fine Nidle Aspiration Biopsu (FNAB) KGB 1l Kelas VIP Per tindqkan 915.OO( 82.5,OOC 735 00C 645.00( 555,OOC 2l Kelas I Per tindakan 842 r]0,0, 735 0()C 655.O0r 57.5.OO0 4ao oor 3) Kelas II Per tindakan 753 ()()r 575.fi)C 505 000 4ro oof 4l Kelas tII Per 615.00C 4q.5 00n 435.000 360.OOC VIP Per tindakan 3 440 00r 3 30rl r!00 3.200.oo( 3.loo oor 3 0()(.l 0()r 2l Kelas VIP Per tindakan 3 oRO OOr 2.850 000 2 ROO OOO 2.700.oo( 3) Kelas I Par tindakqn 2.720.OOC 2.6.50.OO0 2 500 ()00 2.500-oo( 2.4orl 4l Kelas II Per tindakan 2.42rl.OOC, 2 325 ()()n 2 3()() (.l()n 2.25r).OO1 ).2rlrr flon 5) Kelas III Per tindaken I 74S OOC 1 745 ()0n 1.745.OO0 1 745 oot. I 745 r)()n e. Biopsi Ginial densan Guided USG 1l Kelas Suoer VIP Per tindnkan 3.200.ooc 2 450 000 2.75O.O0t 2.650.OO0 2l Kelas VIP Per tindakan 2.a40.oo0 ).79,O OOO 2.600.oo0 2.500.oo0 2 400 000 3l Kelas I Per tindekan 2 4aO OO0 2 3sO OOO 2.250.OOO 2 loo oo0 2 0()() (){)n 4) Kelas II Per tindakan 2 lao oon 2.r )go.ooo 2.020- o,o0, I q.50 ()()n 1.850.OO0 5l Kelas III Per tindakan 1.625.OO0 I..575.OO0 I .500 ()()r 1.450.OO( l -400-ooo f. Pungsi Asites Guided IUSGI 1) Kelas Super VIP Per findakan 3 200 000 3 loo oor 2.900.OOO1 2 80() 00n 2 7orl o,r)( 2l Kelas MP Per tinriakon 2 R4() ()() 2.' /50_ooc 2 7o,o.ooc 2 55() 0()0 2.600_ooc 3l Kelas I Per tindakan 2.480.OO0 2 2 35() ()()f 2.270.OO1 2.23r) ooc SK No 163354 C 4) Kelas II . . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NFEIIRA BT,I(AII PA,AK SAruAN I IIl 4l Kelas II Per tindakan 2.180.OO0 2.O50.OO 1_goo.ooc I 8.50.OO0 I aoo ooo 5l Kelas III Per tindakan l.625.OOO 1.575-OO, l.s2s oor I 4.50 ()()0 I 425 ()()0 s. Asoirasi Abses Heoar/ Limoo-/ Giniol C,ttilled USG ll VIP Per tindekan 3 2()0 ()00 3 175 ()()f 3 t5(} ()()f 3.125.OO( 3.loo.oflo 2l Kelas VIP Per findaken 3.100.oo 3_025.OO 2.g50.ooc 2 87S OO0 2 aoo ooo 3l Kelas I Per tindakan 2.720.OO( 2.650.OOC 2 600 0(}c 2 55() 00n , .5()0 0()0 4l Kelas II Per tindakan 2-S40-OOO 2 SOO OOC "_ 4rs ooa 2 4()() ()0n , 35() rl.l(.| 5l Kelas III Per tindskan 2 225 rlo,0, , or5 ooa 1.925.00C 1.875.OO( l_aoo-ooc h. Pemesngan Dmthlc f ;tmcn Cnthctq Alc-sc-s Hd dengan aaided llSG 1l Kelas Suoer VIP Per tindeken 3.834-qOC 3.750 ()0c 3 700 000 3 67s 000 i 35() q?c 2l Kelas VIP Per tinrlakan 3 4aO OOO 3 250 ()()0 3 loo ooc 3.050.oo0 2.850.OOC 3) Kelas I Pcr findakan 3 2RO q()f 3.l25.OOC 3.O25.OO 2.S25,OO0 2 6q6 14' 4l Kelas II Per tindakan t.taE.oool 2.700.ooc 2.6SO.OOC 2 50(} ()00 , soo ooc 5l Kelas III Per tindakan I 875 00C 1 7?.5 OOA I 550 000 I .550 000 1.350.oo( l. Pemasgngan T\rnnel Akses Hd Semi Perrnancn dengsn Guidcd llSG I I Kelas Srrner VIP Per findaken 6 oso oor 5.850.OO0 5.750.OO0 5.650.OO0 5 500 00c 2l Kelas VIP Per tindaken 5. 180_OOC 4_674 95A 4 441 '.O3 4 21q 14' 3) Kelas I Per tindakan 4.31O OOr 4.OS4 .5()n 3 Rag 775 3 695 196 i 5lo _<, 4l Kelas II Per tindakan 3 aoo ooc 3 6rO OO0 3 42q 5()rl 3.258.025 3.O95.124 5l Kelas III Per tindakan 2.974.fiC 2.a25_77s 2.644.446 .55r).26' 2 429,74A t. Drainone Cateter Needle Rannd (DCNRI 1) Kelas Super VIP Per tindakan 4 400 00c 4 lao oo0 3 q7l oo0 ? 772 45t 3.583.821 2l Kelas VIP Per tinrlaken 4 2RO OOf 4 ()55 ()()0 3.A62.70( 3.669.s6r 3.486.O47 3l Kelas I Per findekan 3.920.OO( 3.724.OO1 3_537.800 3.360.q l c 3 lq2 465 4l Kelas II Per tindakan 3_620.OOC 3.439.OO0 3 267.O5,A 3 lo3 6gt , g4a .513 5l Kelas III Per tindakan 2 A25 0()C , 6F,3 7SO 2 540 563 , 4r, oRA 2.300.98( k. Pcrrt t ta n eou s Tlo n -<h enoli a Bi I i on t Droi n one IPTRDI (Belum Termasuk Anastesi +Radiolocil SK No 163353 C 1) Kelas PRESIDEN REPUELIK INDONESIA JENIS PENERIMAAIY NEGARA BUKAN PA,AK SATUA}I I IIII TV v I t Keles Srrner VIP Per tindakan g 200 0()r R 74() 00c R 3()3 00c 7 AA7 A50 7 4q? 4St ,l Kelas VIP Per findakan g oao oor ^ 616 rlrl(. R lq4 7()f 7 7A4 9f\5 7.395.711 3l Kelas I Per tindakan 7.760.OOO 7.OO3.40C 6.653.231 6.32rJ.56c_ 4l Kelas II Per tindskan 7.I OO.OOO 745.OOC 6.4rl7.75C 6 087 363 5 7A).g94 .51 Kelas III Per tindakan 6 425.OO( 5 to3 75C .5 7qa 56: 5 SOA 634 5 23? 2r)3 2. TINDAKAN ENDOSCOPI a. E,Gf) lEsofooo Go-qtro l)u.odeno Sanlrl,tl VIP l Per tindokan r.aoo.ooiil 1.624.5,04 1.543.275 1 .466 111 2l Kelas VIP Per finrlnkan I 70() 0()r 1 534 254 I 4.57 .538 I 3A4 661 3l Kelas I Per tindqkan I 6(l() ()()r 1.520.O0C l.444.OOC 1.371.800 1.303.21( 4l Kelas II Per tindakan 1.400.oor l. I.263.500 1.2r)r).32! I . 140.30q Sl Kelas ITI Per findnkan 1 'OO OOf I 140 0()c I OA3 00n I O2a 950 977 4o.t h l.l/F. lf -iaaci Vaiscc F,cofamtel lSklemlcronttl 1l Kelas Suoer WP Per tindakan 2.OOO.OOC onn nnn 1.805.oo r.714.iiol 7.629.OL.a 2l Kelas VIP Per tindakan 1.800.ooc .71o.ooc 1.624.5O4 1.543 275 1 466 111 3l Kelas I Per tirrdakan I 700 00r I 615 ()()c I S34 rsn I 4.57 53' I 3A4 661 4l Kelas II Per tindakan I 5()() ()0r I 425 ()()n I i53 75r r 2R6 ()63 1.22t.751 5l III Per tindakan I.400.ooc l.: 30.ooc 1.263..50C 1.2or).32F l-140 30q c. Dilatasi Esofamts l)engan Sarnn Boroinn-qi/ Karteiso-qi I I Kclas Srrner VIP/ VIP Per tinrlakan I 700 00c I 615000 I .534 250 I 4S7 53F r 344 661 2l Kelas I Par finrlaken I -5()() ()()r I 425 ()0n I i53 75n 1.2A6.063 t.221.75 3l Kelas II Per tindakan 1.400.ooc t30.oo( r.zei sobl 1.2o0.32 1.140.30c 4l Kelas III Per tindaken t 200.ooc I . t40.oo0 1 083 000 I O2a AsC s77 4rl8 d. En d osaonia Petroorad c Cholon oi o iERCPI Tqnna tfik ll Kelas Suoer VIP/ VIP Per findqkqn q ooo oor R .550 ()rln R 12? soo 7.716.375 7.330.556 Keles I Per tindakan 8.OOO.OO 7.22O.OOI 6.859.OOC 6..5 16.OsC 3l Kclas II Per tindekan 7.OOO.OOC 6 650 000 6-317 500 6 r)r)1 6).5 s 70t .544 4l Kelas III Per tindaken 6 ()0() 00c .5 70() ()00 5415()00 5 144 25C 4.887.038 SK No 163352 C e. Kolonoslapi. . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS IENERIMAAN NBGARA BUKATI PA'AI( SATUN{ v e- Kol on oskoni Di on n osti k I t Kelns Srrner VIP Per tindnken 2 7o,r) o,ot. 2 565 000 2 436 75n , ?14 913 2 19q 167 2l Kelas VIP Par tinrlakan 2 60() 00c 2 47rl r)o/|, 2 345 500 2.tt7.716 3l Kelas I Per tindakan 2.2aO.OOA 2_ 166.00( .os7.70c. I.954.81I 4l Kelas II Per tindakan 2.2or).ooc, 2.OSO.OO0 LS8S SO0 I AR6,225 I 7ql ql4 .51 Kelas IIT Per tindaknn 2 000 0()c 't goo oo0 I AO.5 000 | 714 7SC I 62q Ol3 f Kol nn ockoni Tcrana t lik lPoli neklom i I 1l Kelas Suoer VIP/VIP Per tindakan 3.200.ooc 3.O40.OO0 2.888.OO0 2.6f)6.424 2l Kelas I Pe;r tindakan 2.7r)7.500 2 572 125 ).443 51q 3l Kclas II Pm tindakan 2 5()() 0()c , 47r) r)r)a ,. ?46 5r]0 ,2rq 175 2.t17.7rt 4l Kelas III Pcr tindakqn 2.400.00c 2.280.OO0 2.166.O00 1.S54.815 g. SiomofuTeskoni I I Kelqs Srrnar VIP/VIP Per findakan 2.1 )oo.ooc I SOO OOn I AO5 00n 1 714 7S? I 629 Ol3 )\ Kalas I Per tindqkan 1.r I 52() ()()n 1 444 or|rl, I 371 ROC 1.303.210 3l Kelas II Per tindakan 1.400.00c 1.330.OO0 1.263.50( .200.321 1 . 140.30q 4l Kelas III Per tindaksn t.200.ooc I .',t40.oo0 l.o83.oo0 t.o2a.asc q77 4o,2 h. Dilafasi Emfamrs Tanna .Snaan 1l Kelas Suoer VIP/VIP Per findekan I 4()() ()0c I ?3() ()()0 I 26i SOn 1.140.30 2l Kelas I Per findakan l.o83.oo( 977.4(li 3l Keles II Per tindakan l. rOO-OOC <n nnn 9o2.500 as7 375 814 506 4l Kelas III Per tindaken ROO OOC 750 0()n 7r, ooo 645 gO0 651 605 t- Stentino {Pemasansan Sten Pada Saluran Pencernaan} ll Kelas Suoer VIP/VIP Per tindakan 10.830-OO( I O.2aa_500 9.774 r)75 2l Kelas I Per tindakan lo.ooo oo0 9.500 000 g,025.oo0 a 573 7.50 B 145 053 3l Kelqs II Par tindnkan q ooo ooc a 550 00n R 122 500 7 716 ?75 7 330 556 4l Kelas III Per findqkan R OOO OOf! 7 6()() r!()n 7 "fi OO( 6.859.OO0 6.516.O5( 3. a. Rane Manottt htnrtie (RMPI Tanne Pemhecaan SK No 163382 C l) Kelas . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAI{ NEGARA BUI(AN PA'AI( SATUAN 'I I Kelas Srrner VIP Per tindakan 1.600_oo0 r..520 000 1 444.OOO I 371 8()0 I 303 2trl ,l Keles VIP Per tindakan I 40() 000 I 330 ()00 I 263 500 1 2r)r} 425 I 140 30q Per tindakan I 2()() ()()fl 1 14(.l ()()0 I OR3 0()f r o2a 450 977.40i Per tindakan 950.OO0 902.50t 857.37r 814.506 Sl Kelas III Per findakgn 800.o01 760.OOO 722.OOO 685 gO0 651 605 1l Kelas Suoer VIP/VIP Pcr findqkqn 52S OOn 5q3 75r 564 fi63 535 Rsq 5()0 r!66 Per tindakan 45t.25C 424.648 407.253 Per tindakan 4o3.75C 383-56.. 364384 346. I 65 4l Kelas III Per tindekan 250 0()n ,37 SOC 225 615 214 ?44 2r)? 627 c- Plebotom Belum Termasuk Blood Bas I I Kelas Suner VIP Per tindakan t_ nn nnn 950_oor so2.50t 457 375 8r4 506 2l Kelos VTP Per tindnkan 475 000 83l.2SO 7Ag 688 75r) 2r)3 7tt 693 Per tindakan 75() ()00 712 SOO 676 R7F' 643 ()31 6TO RRN Per tindakan I .)R nnn 564.063 535_859 5Og.06r 5l Kelns TII Per tindakan nn nnn 475.OO0 451 .25( 424 648 4r]7 2,53 1l Kelas Suoer VIP Per tindakan R75 o(.ln R3l '50 zAq 6R' 75,n rO3 712.693 2l Kelas VIP Per tindakan 676.871 o4s.oCrl 610.88( 3l Keles I Per tindakan I 564.O6:! 53S.85q .50t}.o66 4l Kelas II Per tindnken 500 0()n 47.5 0()r 451 ?-5,( 42R 69A 4()? 25? Per findakqn 37-5 ()()fl 338.438 321.516 305.44C e. t I Kelas Srrner VIP Per tindakan l.ooo.oo0 s50 00c qo2 50c 457 375 al4 506 2l Kelas VIP Per findskqn goo oon as.s ()0r R12 ?.5,( 771 63.t, 7i3 ()s6 3l Kelas Pcr findokqn ROO OOn 76() 0()r 72' OO( 685.900 651.605 4l Keles II Per tindakan 65.OOt 631.7! 600. l6: 570. I 54 5l Kelas III Per finrlakan 600.oo0 570.OOC 54t.50r 514 4r,5 4ga 7rJ4 f. coR. . . SK No 163381 C PRESIDEN REPLJBLTK INDONESIA JEIfIS PENERIMAAN NEGAaA BT'I(AN PAIAK SAT'I,'A!{ ---n - I ru v 1) Kelas Srrner WP Per tindakan 3 5()() 0()0 3 420 ()00 3 24S.OO0 3.086.55C 2.932.22i 2l Kelas WP Per findakan 3.230.000 3 054 500 2 915 r)75 2.769.321 3l Kelas I Per findakan 50.oo( 2.707.500 2 57?- 1r5 , 443 519 Per tindakan 2 4()0 000 2 2AO.OOA 2.166.OO( 2.057.70C 1.954.815 5l Kelas III Per tindekan 1.800.000 I 7lO OO0 I 624-.500 1.543.27! 1.466.11 1 s. Dioo nostic Peritoneal Lauao e (DPLI 1l Kelas Suoer VIP Par findakan 'I 25.OOC I r8.750 112.813 to7.t72 r or al3 2l Kelas VIP Per tindakan I 12 SOC t 06.a7l lol.53l 96.451 9t.632 3l Kelas I Per tindakan 100.00c q5 ()()0 qo 250 45.73F 8 I .451 4l Kelas II Per findakan 83.125 7A q5q 75 Ort 71),69 5l Kelas III Per tindakan 7.5 00c 67.68i 64.303 61.o88 4. GANTI TRAN.SF'ER.S.SE? CAPD Per tindakan 25() 0()c 237 5o,A 225.625 214.344 203_62'1 5. AFFDOUBLELUMEN Per tindekan too.ooc 2R5 ()()C )70 754 257 213 244.352 6. PI-ASMAPHARESIS DENGAN ALBUMIN Per finrlaken I l.ooo.ooc 1t 9.927.504 q 431 125 a g5g 56c 7, HEMODIAI.TSA (CTJCI DARAHI A Tidak Rerrse Per tindakan 1.035.OOC qa3 25C 934 088 887.34: 843.O 1z b. Reuse Per tindakan )90.o0c 940.50C Bq3 475 448 aol 806 361 8 PERAWATAN CAPD A Keles Srrner VIP Per tindaken I 35 ()()0 12.R 25,( l2l a3f 1 t5 746 los.g.58 h I{elas VIP Par findakan I O5_OOC qq 75t 94 763 qo o24 R5 s23 C. Kelas I Per findqkqn 95 000 90.25C RS 7?F Rt 451 77 379 d Kelas lI Par findqlrqn 7() ()()0 56 50C 63.175 6nnl6 57 ()15 Kelas III Per tindakan 55 ()()0 52 2s,C 4q 63F 47 156 44.798 q TPANPI.ANTASI GIN.IAI. e. Kelas Suoer VIP Per nakef I aq ooo ooo r 7s.5so.ooc 1',7r) 47' FO( 16' O43 R75 153 q4t 6Rl t) Kelns VIP Par nqlrcf I 7A 2()() 0()n l5q 2go oor 160.82.5 50C 1s2.744.225 145 l4.q ola Kelas I Pcr naket 163 5(.l(t ono 1 55 i25 ()00 147 5SA75C 14() 180 8I3 133.17 I .77' d. Kelas II . . . SK No 163380 C PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENEBIHAAN NEGARA BUI(AI{ PA..IAK SATUAIT ml ryl v d I{ala< II Per neLef .t 45 2()() ()()c I 37 Cl4() ()00 l3l o43 ()()0 124 49r) R5{ I ta 255 iO8 e- Kelns III Per nakef 1 4() 4()r) ()0c I 33 3nO OOn 1167r1 onrl tro ?7s 4st 1 14 ?56 679. V TE'I IN'fA IIINIIN'] TE'N':'fNf,'TiI.AN TTITT} I PF'.MERIKSAAN A Pemeriksan Ensinlis Per tindakan I SO.OOC 172.5o,0 155_OO0 'I 37.50C l20.oo0 h Parasentase Per findakan 3()5 00c 276 r)r)0 ),47 oo,cr 2la ooc I ag oo0 c- Insisi Abses Retro Auianla Pcr findakon ios (.l0fl 276 rroc, ,47 r)oc, 2lR OOC 1 aq oo0 d, Eksfirnasi.IeringanGranulasiTelinga Per findalrqn aos ()rln ,76 nno ,47 (|r|n ,ln oof I Rq OOO ? Flionsi Talinga Per findakan 305.OOC 276.OOO ,47 r}rtn ,IR OOf t.Ro onn f Iaci<i Ahcac Pcikonddttm Per tindakqn 5go ooc .532 500 475 ()00 417 SOr, 36() ()()0 o- Ekstirnasi Kornus Alineum Telinoa Pcr findakan ,45 OOA ,r, ooo 1 gq oon r 76 r)(}f I 53 or)n h Sentmen Pron ' Per tindakan l35.OOC 123.OO0 1 I I.OO0 sg.ooc 87.OO0 t Ekstraksi Korrnts Aline:tm Forino Per tindaken 3()2 50f 273 8oc] 245 ()00 216 30C 187 500 I Ekfraksi Komts Alinatm Inino Per tindaken 7()5 ()0c 636 ()r}0 567 ()0n 4qa ooc 429 rrrl4 k. Insisi Abses Submandibtla Par finrlqlrqn Eqo oor .5?r 5()n 475 ()()n 417 (ot. 36() (.l.)n I Insisi Abses Peritonsil Per tindakan 305.OOC 276.OOO 247.OOO ,lc noa l89.oo0 Rinnsi Namferinr + NqsFnriosonw Per tindakan sqo ooc 532 SOn 475 00rl 417 50C 350 ()00 n- Rioosi Ronssa Mulut Per findqkqn 36n OOf 325 sr}n 291 ()()n 256 5()r 9.22 r)r)4 o- Ganti I Cuci Kanul Tlokea Par findalrqn 3(}5 ()()n ,76 r)on ,47 r)r)n 2lR OOf I nq oon n Tamnon Padat Hidrrno Per tindnkan ,4q nnf ,rc nfio t oq oon l 76 onr 1 <" OOn n Tnmnan Rcllmto Per tindakan 5go ooc 532 5()0 475 000 417.so,C, 360 ()()0 r Irioaqi Sinrr s l\rfqlesilq Per findqkan 5go ooc 532 SOO 475 000 417 5o4 36() ()()n s Ektraksi Kornus Alinerrm Hidrrns Par tindalran ,4( Ona ,r, ofio lqq oon I 76 .)(ln I 51 (l()n t Bioosi Kavum Nasi lVa^soendoscoDu Per tindakan SSO.OOC 532..500 475 000 417.50C 360,OO0 tl Rinnsi l{aurm Nasi Per tindakqn 350 ()0f 32S SOn 2ql oon 255 50f 2)' OOA v_ Na^*oendosonntt Pcr tinrlqLqn ,45 OOC ,r2 oo( 1 qg oon r 76 ()0f I 53 ()()0 w Rrrkn Tamnon Per tindakan tLc oof ,c, orlrl, I Oq non 1'76 fiOC. 1 5C OOn x Toilef Nael Per findeknn 165.OOC 1 50 000 t 35,OO0 l20.ooc l 05 000 y.Toilet... SK No 163379C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIUAAN NEGARA BUKAN PA'AK SAII'AN iin ryi v Pcr findaLan r 65.OOC r 5() ()0n r 35 00n l20.ooc r ()5 noc Per tindakan 4 r53 ()f)r a 739 2flc. 3.325.40C 2.911.60( ). 497.AOC Per tindakan 3.450.000 3. 2.763.OOC 2.419.500 2.076.OOC Per tindakan 2.063.80C 1.807.700 I .55 1.60 Per tindakan L.775.40C I.57S.80C 1.384.200 1.188.60C b. Ooerasi Sedane Per tindakan 4.857.900 4.373.700 3.889.40r 3.405.100 920.80( Per tindakan 3. 3.465.600 3 o,82.20t 2.698.800 2.315.400 Per tindakan 2.9 5.OO0 2.335.000 2.O4.5.OO( r.755.O00 Per tindakan 7.572.OOC 6.816.300 6.060.60( 5.304.90C 4.549.204 Per tindakan 6.O41.400 5.371.800 4.702.20C 4.032.600 Per tindakan 4.858.00C 4. 73.70A 3.889.400 3.405.1oc 2.920.4O4 Per tindakan 3.864.00C 3.+79.l0l 3.O94.200 2.709.30C 2.324.4O1 Per tindakan l3 33' OOO 12.665.40C 12.O32.13 1t.430.524 10.858.99? Per tindakan 11. r0.596.30C 10.066.485 s.563.161 9.085.003 Per tindakan 9.744.OO4 8.793.96C 8.354.262 7.936.549 Per tindakan 9.OO0.000 8.550.000 4.122.50c 7.716.375 7.330.556 al Kelas VMP /VIP Per tindakan 13.3 t2-OOr 12.665.400 12.032.130 11 4?O 5r4 10.858.997 Per tindakan I 1. 154.00C lr ro.066.485 9.563.161 9.085.OO3 SK No 163378 C c) Kelas IL . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PET{ERTMAAN NEGARA BUKAN PAJAI( SATUAI.I I il tll I IV v .l Kelas TI Per tindakan 9.744.OO4 q 256.80r 8 7q3.g6C 4.354.26t 7.936.549 dl I(clas III Per tindakan 9.000.000 8.550.00c 8.122.50C 7 716 375 7 330 556 3l Kateterisasi .Iantrns Kanan /Kiri al Kelas WIP /VIP Per tindakan 14.O52.OOC 13.349.40( 12.681.93 12.047.a34 tt.445.442 hl Kclas I Per tindakan I I a.56 ()00 11 263 2r)( 10.700.04c I O.l65.O3t s.6s6.7A el l(clas II Per tindakan 10.236.000 9.724.20C 9.237.99C R 776 o91 a 347 )-a6, .ll Kelas ITI Pe-r tindakan 9.336.OO0 8.869.20C 4.425.74C 8.OO4.453 7.604.23C h Tindaken 7l Pcieotlinl Tann al Kelas WIP Per tindaken 6.660.000 6.327.OOC 6.010.65c 5.710. 1 18 5.424.612 ttl Kelas VIP Per tindakan 6.360.OO( 6.O42.OO( 5.739.90C 5.452.905 5,180.260 cl Kelas I Per tindakan 5 g40.oon 5.643.OO( 5.360.85C 5.O92.801 4.838.16? .ll l(alas Il Per tindakan 5.040.000 4.788.00( 4.548.60C 4 39.1 17( 4 lo5 I l, el Kelos III Per tindakan 4.656.00C 4.423.200 4.202.O4C 3.991.938 3,792.341 2l Tcmnoront naae moker ITPM\ el Kelas WIP Per tindakan 6 6()() ()()0 6 270 oflc 5 q55 .50C s 65A 575 5 375 741 hl Kelas VIP Per tindakan 6.600.oo( 6.270.OOC s-956.50C 5.658.67s 5.375.741 c) Kelas I Per findakan 6_060.OO0 5.757.OOC. 5.469.1.5r 5. 195.69 4-935.goi dt il Per tindaken 5 640 000 .s.358.OOC 5,OSO.lOC 4.a3.5..5Si 4.593.815 el Kelas III Per tindakan 4 656 ()00 4 42A rO( 4 ro, o4f. 3 qgl q3F 3 7q2 341 3) PermanentPoce Maker (PPMI l Charnber al Kelas VMP/VIP Per tindakan 35.OOO.OO( 33.2.50.OOC 3l -587-5Ot ioSos.rzsl 2A.SO7.7t trl Kelas I Per findqknn 34 0()() 0()0 32 3()0 ()0c 30 6A5 00C 2q r 50.75C 27 693.213 el Kelas II Per tindakan 33.500.O00 31 R25 ()rlc 30 233 75f 2R 7)2 0,63 27 2As qsq .ll Kelas III Per tindakan 33.OOO.OOi 31_350.00C 29.7A2.50C 2A.293.375 26.474.70( 4l Pennonent Poce Moker {PPI[,[I 2 Chamber al KelasWIP/VIP Per tindnkan 64 ()()0 0()n 50 aoo ooo 57 760 00e s4 472 o,oc, 5),.12A 4r]4 hl Kelas I Per tindakan 63.O00.O00 59.850.00C 56.857.50C 54 rl14 615 sr 313 3q4 SK No 163376C c) Kelas II PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENTS PE}IERIMAAN NF&ARA BUKAN PA.IAK SATUATT ifi m .53 5R-5 q3f v cl Kelas II Per tindakan 62 500 ()00 .59 37S OOf 56 4r)6 r\C 50.906.641 dl Kalqs ITI Pcr findqkan 52 ()()() ()00 sR goo oor 55 q55 ()()r 53.157.25( 50.499.388 5) Perai.on c'Ilan sh t mi n,ol. Coronont An oi onlo^stu IPTCAI el Kclas WIP/VIP Per tindakan 36 876.OO0 33 O32 2rJC, 33 2aO sgf 3l 616 55l 30 03.5 73' hl Keles I Per tindakan ?5 47) OOA i3 6(t8 40r 32 0l 3 4AC 3() 412 RO6 )RP.q' 166 cl Kelas II Per findaken 34 ()q2 rl()n 323A7.40C 30.768.03C 29.229.629 27.764.147 Kelas III Per tindakan 32.1 l6_oo( 30.q85.20r 29.435.94C. 27,964.143 26.565.S36 6l Pcrattone Tlonslttminal Comnont Anoionlnsht IPTCAI + Stentino al KelesWIP/VIP Per tindakan 53 675 ()()n 50 gq2 20c 4A 442 SqC 46 r)2r) 461 43.7t9.431 bl Kelas I Per tindakan 49.658.4O, 47.t75.44C. 44jtt6 zod 42.575.A71 cl Kelas [I Per tindakan 50.892.OO0 44347.4oC 45.930 03C 43 633,52,9 41 451 R52 .ll Kelns ITI Per findnkan 40 415 0()0 3R 3q.5 20r ?6 475 44C 34 651 668 i2 qlq oRs 7l Kateteri.sosi + Perctttdne Tlansluminol Coronont Anoioolo.stu IPTCA) sl Kelas WIP/VIP Per tindakan 43.r t44.200 41.651.99 39.569.39 r 37.590.921 35.71 r.375 hl Kelas I Per tindakan 41.438.300 3q 366 38s 37 398.066 35 52A t5' 33 751 754 cl Kelss II Per findekan 39 40C) 7()n a? 43q r15 i5 567 254 3? 7AR Aq' ?2 n99 441 dl Kelas III Per tindakan 37.591.400 35.711-83C 33.926.239 32.229.927 30.618.43 8l Kateteiso^si+Perufi.on.e Tlansluminol Coronont fPTCAI+Stentino al Kelss WIP/VIP Per findsksn 60 644 AOO 57 612 56C, 54 741 9A' .s1 qqs 335 4(l 3q.5 56C bI Kelas I Per tindakan 58.2s8.900 55.326-955 52.560.607 49.932.577 47.435.94F c) Kelas II Per tindakan 210.300 53.3S9_78I 5(J.729.796. 48.l S3.306 45 7*3,641 dl Kelas III Per tindakan s4 g32.OOO 52 las 4(}C 49 576 13t, 47 rl97 ?r4 44 742 451 gl .qtanf + Potohlotcr al KelasWIP/VIP Per tindakan 50.992.20,C 44.442.59C 46.OrO.46il 43.719.431 bl Ke-las I tindekan 49.6.58_40C 47.175.48t. 44.A16.706 4), s75 471 cl Keles II Per tindakan 50 8S2 000 4A347 4oC, 45 93() ()3C 43 633 .52q 41 451 Asi dl Kelas III Per tinrlqken 4q 4l 6 000 46 945 2ot. 44.597.94C 42-364.O43 40.249.641 SK No 163375C lol Amplatzer PRES IDEN REPUBLTK INDONESIA JEMS PENERIT{AAN NEGARA BUKAN PA'AI( $ATUAN ii'it Per findakqn 51 276rlo4 4g 712 ).OC 46 276 sqf 41 764 6?.' hl Kelns I Per tindaken 49. t72.OO( 45.OO9.480 42.759.006 40.62t.056 c) Kelas II Per tindakan 44.492.OO4 46.067.4orl 43.764.O30, 39.49' dl Kelas I Per findakan 47 015 ()0n 44 665 2r)( 4r.431 940, 40 3IO 343 3R 2.94 42,6 al Keles WIP/VIP Per tindakan 35.693.40C 33.908.73C bl Kelas i Per tindakan 32.641 .62C, 29.4! cl Kelas Per tinrtqkan 34 al 2 000 33 07t 4()( 3l 417 a3( 29 846 g3q 24 354 59,. .ll Kelns III Per tindakan 33.432.000 31.760.40 ,R 66? 761 27 t3r| 57? 121 Bollon Mitral Value Vahruloolastu (BMYI/ Perantaneous Tlansuenous Per tindaksn 4R R75 000 46 43),2r)( 44 I rO 5gr 4l go5 06r 39 80q 807 bl Kelas I Per tindakan 47 47) OOA 4.5 oqR 4(.l0 4t A43 48,t 40 701 3()6 aa 666 r41 cl l(elns II Per tindakan 36.492.OOC 34_667.40C 32.q34.030 3r.247 329 d) Kelas III Per tindakan 3 l _601 .94( nl KelasWIP/VIP Per tindakan 60 ()()() ()()c 57 ()()() 000 54 15() (.l()0 51 442 srlfl 4A A7rr ?7F hl Keles I Per tindakan 59. 5r s3.247.500 48.O5 cl Kelas II Per tindakan 54..500 00c s5.s7s.ooo 52.796.250 50.156.438 47.644.616 dl Kelas III Per tindeken 5a.ff)o oo0 55 rOO.OOr 52 345 000 4S 727 7SA 47.241 ,363 a) KelasWIP/MP 35.t )OO-OOi 33.r t50.oot 31_587.50( 2a.50' bl Kelas I Per tindakan 34 000 00c 32.300.OOO 30.645.OO0 Per findeken 3i 5()() ()()c 3l a2s ooo 30 233 750 2A 7r.' r)63 27 2.85 qiq, dl Kelas III Per tindakan 33.000.00( 31 35() ()0r 29 7R2 5,O( 2R 9.97 ?75 LSl Implantable CordiouerTer Defibrillator (lCDl / Cardirc Re sgnclvonization Thcrontt la-R'f\ al Kelas WIP/VIP Per tindakan l50.ooo.ooc 142.50()_OO0 r 35_37.5.OO0 2A.60,6.25A 122.171 Per findqkan I 4S OOO OOC l4l s5() 000 134 472 5,0,0 127 748 p,75 121 36 431 SK No 163374C c) Kelas II . . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAT{ NEGARA BUKAN PAIAK 9ATUAN I il cl Kelas II Per tindakan l4R 50() ()()0 l4r o7s oor 134 rJ21 )_5C 127 3r.O lqe 120.qs4.17A dl Kelas III Per tindakan 148.OOO.OO0 I 4() 6()() 00f 133 570 ()()c 'L6.891 500 1).O 546 S),5 e. Treadmill 1) Kelas Suoer VIP/VIP Per tindakan 540 ()0rl 513 00r 4P,7.35C 462 qA3 439.A! 2l Kelas I Per tindakan 492.OOO 467 4rlr 444 oac 42.1 429 4oo 73t 3l Kelas II Per findaken -- 480.oool 456.OO 433.2o,C 41 1.540 3qo (163 4l Kelas III Per tindekan 456 000 433.2r]0 41 1.54 39O.9r 37r.4t5 tr- Echa Per tindakan 600.oo0 570.O00 54t 50r s14 425 4Ag 7o4 2l Kelas I Per findeksn .s40,oo0 5I3.OO( 487.35( 462.9A3 439.833 3l Kelas II Per tindakan 4RO OOn 4.55 ()00 433 20C 4l I _540 3go.g6: 4l Kelas III Per tindekan 414.OO0 3q3 300 37? 635 354 q53 ?37 ),06 c. Tron sth oroti a Eah oonrdiooram (TTEI l) Kelas Suoer VIP/UP Per findaken I lo4 000 1.o48.80 ss6.icol 946.542 899.215 2l Kelas I Per tindakan I O38 0()0 ga5 loo q36 795 8ag.s55 a45.457 3l Kelas II Per tindakan 972.OOA 923.400 a77 27c, 433 35C 791 7oC] 4l Xelns IIT Per findakan s36.OOC 889_20( 444.740 802.503 76' 374 d. Carotis/ Perioheral 1l Kelas Suoer VIP/UP Per tindakan R75 0()0 R32 2r)Cr 7go.5g0 751.061 7r3.507 Per tindakan 840.OO0 798.OO0 758 IOO 72r) 105 644 145 3l Kelas II Per finrlakan S to.ooc 76S.50( 731.O25 694.47, 6Sq 75n 4l Kelas III Pcr tinrlakqn 744 oo,A 706 aoo 671.460 637.447 605.993 e. Holter Monitorino ll Kelas Suner VIP/VIP Per tindekan 972.OOt 923.404 R77 23rl 433 36C 791 7rl4 2l Kelasl Per findakan s36.OOC 88S.20( 444_740 802.503 762.378 3) Kelas II Per findakan qo5 00c a6().700 817.665 776.74 737.943 4l Kelas III Per tindakan 840.00c 7ga oo0 75a lo0 72n 195 684. I 85 SK No 163373C f.EKG PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAI{ NEGARA BUI(AH PAIAI( SATUAI{ m IvI v lt Suoer VIP/VIP Per tindakan 66 0()c 62.70C 5q s65 s6.587 53.757 Per tindakan 60.ooc 57.O00 54.15C 5t 443 48.87C Per findakan 54.OOC 51 30r 4A.738 46.298 43.S8: Per tirrdakan l o56.ooc 1.003.200 cts3 040 so5.388 860.1 19 Per tindakan 990.00C 940.500 a93.475 R48 AOI 806.361 Per findakan 8.77 AOO 833.S 10 792.2t5 752.604 Per tindakan I 843.600 ao1 .42t 761.3491 723 282 Per tindakan 200.oo0 182.50C l65,OOt 147.50C I 30 000 Per tindakan ).2S.OOA 205.OOC l R5 0()fl 165.OO( 145.O00 Per tindakan 3a5 00c 345.OOC 305.00c 265.OOr Per tindakan 362.50C 325.OOC 247.50C 25() 00c Per tindakan 365 00C 33 1.00c ,97 r)oc 263.00C 229.oO( Per tindakan 345.00c 3l3.OO( 281.00C 249.OOO 277.OOC Per tindakan 232.OOO 20s.ooo 186.000 163.OOC Per tindakan ,45 oorc 223.OOO 201.000 l7s.oo0 157.00C Per tindakan 225.OOC 205.OO 185.OO0 165 000 145.OOC Per tindakan r R2 .5()0 l65.OO( 147.500 t 30.oo Per tindaken 475 000 430_OO0 385.000 340.oo0 295.000 Per tindakan 450.000 407.50C s65.000 ?2)..5o,4 280.OO0 Per tindakan 335 0()C 345.OO( 305.00C 265-OOt Kelas III 4) Per tindakan 40()-ool 362.50C 32.5 000 2a7.50c 250.000 SK No 163371C f. Pasang. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAI{ I{EGARA BUKAN PA'AK SAN'AN v f Pnsanq / Anoket IIID 1l Kelas VIP Per finrlakan 450.OO0 407 500 355.OOO 3r2 SOA 2ao ooo 2l Kelas I Per tindakan 425 OOA 3a5 ()()0 345 0()f 3()5 0()0 25_5 ()()0 Kelas II Per tindakan 400.000 325.000 287.500 250.OO( 4l Kelas III tindekan 31.OO0 297 263.OO0 229.OOO s- Anqkaf Srrsrrlr Imnlanf 1l Kelas VIP Fer findakan 4()() ()00 362 5()f 325 ()()C 2R7 500 25() ()00 2l Kelas I Per tindakan 365.OO0 331-OOC 297.OOC 263-OO0 229.OOO 3l Kelas II Per tindakan il3-ooc 281.00c 249.OOA 217.OOO 4) Kelas III Par findeken 3()5 000 277 r)o,( 249 ofi( ))1 orJ0 I q3 ()00 h, Pasanp Susuk Imzlanf 1l Kelns VIP Per tindakan rlO.OO( 545.00( 480.OO( 4ls oo0 2l Kalas T Per findakan 625-OOO 555 ()0r .505 ()0f 445 ()0n 345 0()0 3l Kelas II Per findoknn 57s OOfl 520 ()()0 465 0()0 4to oo0 355 ()()n 4l Kelas III Per tindakan 525.O00 475-OOC 425.OO0 375.OO0 325.OO( I IISG Donnler 'I I Kelas VIP Per findakan 425 oo,A 3a5 ff)f 34.5 000 305 ()0n 265 0()0 2l Kelas I Per finrlqlrqn 4()0 0()0 36t SOC i25 0()0 2R7 liOA 2-50 ()()n Per tindakan .?65 ()()n 297.OOC 263.OO0 229.OOO 4l Keles TII Per tindakan t45.OO( 28l.OO 249.OOt I USG Abdomen ll Kelas VIP 2R.5 ()()0 ,_5q oor 233 ()()f ,o7 rrr)r, rRl oof 2l Kelas I Per tindakan 4l oor 2t7.OO( 193.O( l69.OOC 3l Keles II Per 255.OO0 232.OOC 20s.ooc I a6 000 163 00C 4l Kelqs III Per tindqkan 245 OOA ?,).3.OOC 201 oof 1 7q OOn I 57 0()r k. Non Sfres Test (NSTI dan CTG ll Kelas WP Per tindakan lO< nni 185.00c 165.OO( 145.OOC ,\ Kelas I Per tindakan 200.oo0 182.50C 147_500 I 30 0()c SK No 163370 C 3) Kelas tr FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAA!{ NEGARA BUKAN PA"IAK SAII'A}I lili.lllli{.J2tJ I It mt ru v 3l Kelas II Per tinrlakan 1 75 0()0 16() ()()n 1 45 OOn I 3() ()()0 11S.OOC 4) l{6las III Per tindakqn l 5() ()()f 137.50C 125.O0 112.50( loo_ooc I I Kelas VIP Per tindakan 400 00r 362 50C 325 00C )47 soo 2so ooc 2l Kelas I Per tindnken 365 ()00 331 OoC 297 rloiil, 253 ()()n 229.OOC Per tindqkqn 345.O0C 313.OO( 281.OO( 249.OO( 2t7.OO(. Per tindakan 285_OOC 259.000 233_OO0 2r)7 00( lal ooc 2 TINDAKAN OPTRASI a. Partus Soontan I Kelas MP Per tindakan 6.500.ooc 5.850.OO( 5.2OO.O0t 4.550.OO 3.SOO.OOC 2l Kelas I Per tindakan 6.l50.ooc .5-53S.OOr 4,920.oo0 4.305 0()f 3 6qO OOf 3l Kelas II Per findekan -5 5()0 0()r 4 qso oo0 4 40() ()00 3 RSO OOf 3.300.ooc 4l Kelas III Per tindqkqn 4 75() (.l()r 4 '75 or)fl 3.800.oo( 3.325.OOt 2.850.OOC I I Kelas VIP Per tinriekan 7 25o o,oc 6.525 000 5 AOO OOU 5 07.5 0()r 4 35() ()()c 2l Kelns I Per finrlnken 6 AOR OOr 6 127 2on 5 446 4o4 4.765.600 4.084.80C 3l Kelas II Per tindakan 5.990.OOC 5.391.O( 4.792.OO4 4.193.OO 3.594_OOC Per tindakan 4.750_OOC 4.275.OOA 3.800.oo0 3.325 00C 2 8.50 ()0c c Set:tio cacsorca 1l Kelas VIP Per findekan lo 75() ()0r q 45() ()00 R q50 0()0 a o50 ()()c 7. r50.OO0 Per tindakan 9.750.OO 8.950.OO0 8.150.oo( , aso.o0ol 6.550.OO0 3l Ke-las II Per tindakan .2so.oool 7.600.oo0 6.950 000 6.300 00c 5 650 ()00 4l Kelas III Per tindakan 7 25() 00c 5 70() ()()0 5 t50 00n .5 6()0 00f 5 05() 0()0 d. Ooerasi Kecil 1 Kelas VIP Per tindakan 5.620.OOC 5_233.OO0 4.846.OOr 4_459_OOC 4.O72.OOA 2l Kelas I tind-ekan 5.065_OOC 4.733..500 4.4r)2.OO4 4 070 soc 3 739 OO0 3l Kelas II Pcr tindgkan 4 345 ()0C 4 oas .5()0 3 Rr6 00n 3 566 50( 3 r)67 9.qn 4l Kelas III Per tindakan 3 42() ()()c 3.613.O00 3.262324 2.854.53C 2.446.741 e. Operasi. . . SK No 163369C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENEHMAAT{ NECARA BT'I(AN PA'AI( SA11'AT{ I II m lv v c Onerasi Sedang I I Keles VIP Per tindaken 11.320.OO( 10.363.OO 9.406.O0 8.449_OO( 7.492.OOO 2l Kelas I Per tindakan g 265.OO0 4..513 50c 7 762.0,rl( 7.Ol O 500 6 25S OO0 3l Ke tas II Pcr findakan 7 4SO OO0 6 RAO OOr 6 3rO OOr .5 740 ()00 s 17() ()()0 4l Keles ITI Per tindakan 5.550.OO0 5.170.OOC 4.790.OOC 4.410.000 4.O30.OOt f Onerasi Resr 1) Kelas VIP Per tindakan I 6 ()05 000 l4 57S 50C 13 1.54 00r I I.72a 500 I O 3()3.OO0 2l Ke asI Per finr{nkan I 3 AO5 0()0 12 sqq 5()f I 1 3C)4 ()()f 1() IRR 50n R qn3 (l00 3l Ke as II Per tindakan 1 I .O 15-000 10.088.50( 9. r62.00( 8.235.50( 7.309.OO( 4l Kelas III Per tindekan g.2l5.oo0 8.468.50 7.722.OOC 6.975.500 6_229.OOO 1 MANTOTIX ?E,g A Kplqs WIP Per tindakan 236_5001 206.oO( ria.ooof t46.OO0 129_OO0 b. Kelas MP Per tindeken 22rl f)o,0 194 2SC 168.50C 142 7SA I 17 000 Per tindakan ,ro oon r ao oor 1.5() 00f 1 20 ()()0 I 17 ()00 Per tindakan 205.OO0 180.75C r s6 5()r 108.OOC Kelas II Per tindekan ss.oool 162.75 140.50r 1 l8_250 96.OO0 f. Kelas III Per tindakqn l75.OOO r.53 75C 139 50C 1rr 250 qo oo0 Per tindakan 1.716.O00 1.542.O0C 1.368.fiX 1.194.OO0 1.020.OO0 h Kelas VIP I lltame Per tindakan 1.670.oo0 l.490.ooc 1.30.5.ooc I .l20.oo( s30.ooo c- Kelas I Per findakan 1.550 ()()0 I.380 00c I 200 ()0r I O20 0()0 44() ()0r d- Kelas I Per tindqkan I iao ooo 1 22? srrr I ()65 ()()r qo7 soo 750 (.l00 e Kelas ITI Per tindaken 1.210.OO( 1.072.500 935.OOC 797.50( 660.OO 3 TRI,R e- Kelas VVIP Per tindakan 4 qo6 ()0n 4 66r) 70C. 4 427.66! 4 ),06 2A2 3 qqs q68 Per findakqr 4 26R OOn 3 7R3 ()()r 3 2qa oof 2 R13 ()()0 2 32R OOn c Keles I Per 3.740.O00 3.315.oOC 2.8SO.00( 2.465.OOt 2.O40.OO SK No 163368 C d. Kelas II PRESIDEN REPUBLIK INOONESIA JENIIT PENEXTI\dMN NEGARA BUIilN PNAI( SATUA}{ il nn w v d Keles II tindakan I 2.925.OOC 2 55() 0n0 2 r7S OOn I AOO OOO Kelas III Per findakan r.897_50 1.645.O0C 1.392.500 I 140 ()00 4. PUNGSI PLEURA Per tindakan I 35() ()00 r 2lsoof I OaO OOC g45.OO0 8lo.oo0 tindakan I 1.330.O0C I 2lO OOC I OqO OOn 7ro ooo ?, Keles I Par findakan 1.250.oo0 1.087.50 925.OOC 762.500 600 0()0 d. Kelas II Per tindakan 'I 1.5() 000 qg7.50c a45.OOC 692.50( 540.OO e- Kelas III Per tindakan q5() (xm Rl7 5()f 685 00C 552.5()0 42fl.OOO + a Keles VVIP Per findekan 2.OgO.OO0 I _852.50C 1.6 r 5.OOC 1.377.500 1.140.OO0 b. Kelas VIP/Utama Per tindakan r q50 0()n | 717 SOC 1.485 00c 1_225.50A 1.o20_ooo Per tindakan 1.750.O00 1.537.50C I 325 00r I 1 l2 .5()n goo oo0 .l Kelas II Per findakan I _6.50_OO0 t.447.5O 1-245.OOC 1.042.500 44() ()0n e. Kelas III Per findakqn t 450 000 1.267.5r]( 1.o85_oo( 902.500 720.OOO + a. Kelas VWP Per tindakan 1.706.250 1 4A7 500 1 1697SA I Os().OOfl I Kelas VIP/Iltama Per findakan 1.627.500 1.405.O00 1.182.50C q60 ()()0 c- Kelas I Per tindakan I 700 000 l.4s2.500 I.285.OOO 1.O77.501 870.OO0 Per tindakan I 6-5() ()00 1 447 5o0 l 245.OO0 1.o42.500 840_Ofi Per tindakan l. 177.500 l oo.5 000 432 500 560 000 7 RIOPSI ASPTRASI KEI,EN.IAR Per tindakan l 43() ()()0 1 267.5,o0 I . I O5.OO( g42.5Ol 780.OO( )- Kelas VIP Per tindakan 1.350.000 r t77 son 'I OO5 000 a32 500 660.OO0 Per tindnkan l.: 1.1 17.500 q45 ()00 77' 5OA 5()0 000 d Kelqs I Per tindakan 'I _ l50.ooc 997.50( I s+s-ooc 692.50C s4() ()()n e- Kelas II Per tindakan I O50 0()c go7 5()0 765-OO0 622-\Ot f +so.oor Kelas III Per tindakan 7t7 3o4 60s oo0 4R2 5o,4 360 ()00 A SPIROMICTRI I,ENGKAP SK No 163367 C a. Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PEI{ERIMAAN NEGARA BUIGN PAJAK SATUAN mt V v a Keles \./VIP Per tindqkan 33() 0()c 2q2 5o0, 255 ()00 217 (o-t 180.OOC h Kelqs VIP/IItqma Per tinriakan io2 5()r 233.750 165.OO0 c_ Kelas I Per tindakan 275.OO( 212.500 1.50.oo0 d. Kelas II Per tindaken 247.io,C, 219 375 'tq1 250 163 1?.5 I 35 0()0 Kelns ITI Per tindakan 2ro oo(. I qs ooo I 7() ()00 I 45 ()0f r 20 ()()n 9. PEAKFLOWMETRI A. Kelas WIP Per tindakan 110.OO( 85.OO0 60.ooo h. Kelas VIP/Iltama Per findekan l04 50c 92.625 80.7S0 6R 875 57 ()()0 a Kelas I Per tindakan (}3 50c R9.975 71 25,c, 61 625 51.00( d. Kelas II Per tindakan 66.OOC 58.50( 5l_oo0 36.OO0 e- Kelas III tindakan 60.50c 46.750 3S.87s 33 000 IO SPIROMIITPT + II.II RD A Kelqs \A/IP Pcr findekan 4lR OO0 37() 5()0 i23 r)()n 228.OO1 b. Kelas VIP/Utama Per tindakan 363.OOC iCo-sool I S8_OO0 c- Kelas I Per tindeken 302 50C 264 1r,5 233 75c, lqg 375 I 55 OO0 d Kelas II Per finriakan ,64 r)r)4 234 0$O 2o,4 r)o,n 174 o()A r 44 ()()0 e- Kelas III Per tindakan ,4) OOA 214.500 187.O00 l32.OO( I I . RODYPI-ETHYSMO-GRAPH A. KelasWIP Per tinrlakan 1.760.OOC I.560.OOf I.360.000 1 .1 6{) 000 q50 000 h Kelas VIP /I Ifome Per tindakar I 540 000 I 35S OOr I lgo oor I Ol5 0()0 840.000 c- Kelas I Per tindakan 1.430.000 1.267.50C 1.l05.oo0 780.OO d. Kelas II Per tindakan l.2l o.oo0 .149.50C 1.O92.O21 1.O37.424 660 0()0 Kelas ITI Per tindekan I O4S OO0 992 75( 943 I l:! gqs q5? 570 {)()r 12 AS.Tr).GPAPH e- Kelas WIP Per tindakan 1.760.000 t.672.OO 1.588-400 _508.S8( 960_OO0 b- Kelas VIP/tJtama l Per tindakan 1.639.OOr t.479.191 1.405.238 8g4.OOf c_ Kelas I Per findakan 1 430 000 1.354 .50r t 2qo s7s 1 ?'16r)46 7go ooo d. Kelas II Per tindqkan 1 '?' oon 1. 170.40c 1.111.880 1_056.286 672.OOO e. Kelas III . . . SK No 163366 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMTI PENESI!{AAT{ NEGARA BUKAN PA'AK SATI'AI{ I ITI ll, v Per tindakan I Ol' OOO s6r.40f s 13.33C 867.664 s52 000 Per tindaknn 1.870.OO0 1.776.500 I 6A7 67! I .603.291 936.O00 Per tindakan 1.705.O(}0 t9.750 1.538.763 1 461 a24 852.OO( c- Kelas I Per tindakan r 54() 0()0 1.463.OO0 I 389.85C 1.320.358 786 000 d. II Per tindnkan 1.375.000 I 3()6 250 1,24r).931 1. 178.89 I 678 ()00 P Kclas III Fer findaknn 1.210.000 1. 149.500 l oq2.o25 1.O37.424 s76.OO0 14. THERAPY PLE{,}RODISIS Pe;r tindakan I 320 ()0n I . 191 .30( 1. l3 1.735 72r).OOA lUta'JJa Per findakan 1. 100.ooc r o45 ()()0 s92.750 943.1 13 600.o00 c. Kelas I Per tinrlaken 990.(X)l 940.500 ag3 475 848.801 540.OO0 d. Kelas II Per tindakan R2S OOC 744.563 7r)7 ??4 450.OOC e_ Per tindakan 660.OOC 627 rlofr 595-651 565.86€ 36() 00c + a. Kelas VMP Per tindakan 4 8S.s.OOC <n t<n 4 417 7?9 4 r96 8Sl 2.67rJ.OO( b. Kelas VIP/Utama Per tindakan 4 '3.5 00r 3.822.O88 3 530 qR3 2 3lO.OOC c, I(elas I Per tindaksn 3.740.OOC 3 S53 ()0C 3.375.35C 3.206.583 2 04() 00r .l Kclas II Par findnkan 3.300.oor 2 979 )5A 2.A29.33i 1.800.00c Per tindakan 2.OgO.OOC l-r t Aa6 2r5 1 751 514 1.140.OO Per tindeken s.soo.000 s rr\ o,r)c 4.963.75t. 4_715.563 3.O00.00c Per tindaknn 4.S50.OO0 4 467 ?75 4.244.rlrj6 2.700.ooc c- Kelas I Per tindakan 4 400 000 3.971.00C a 77) 45A 2.400.oo( Per tindakan 3.960.000 3.762_OOO 3_573.qOC 3.395.205 2 15() 0()0 Per tinrleken 2.629.OO4 2 4q7 5SO 2_372_67? 2.254.O3 1.434.000 Per tindakan R 40() 000 7.58r.000 7 r.ot 954 5.O40.OOt b. Kelas MP/Utama Per tindakan 7.300.000 5 q3.5.OO0 6.588.250 6.258.838 4 3aO OO0 SK No 163365 C c. Kelas I . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -to2- JEtrtIS PENERIMAAN NEGARA BUI(Ail PA'AI( SAII'AN n ilii IV v Per tindakan 6. lOO.OOi 5.7S5.OO0 .5 50S 2S0 5 2)9 qRE 3 66(1 ()(.lr Per tindakan 5_600.ooc 5.320 0()0 s o54 00n 4 ROI 3()r 3_360.OOC e. Kelas III Per tindakan 4 65() ()()c 4 417 5r)A 4 196 615 3.946.794 2.7SO.OOn a. Dokter Konsulen Peristi Per tindalkan I 225.OOA lga 750 17' SOO 146 )At l20.oo0 , Per tindakan I lo oo0 go ooo RO OOn 70.ooc 6().oo0 Per findaknn 330 ()()0 295.OO0 26s.Ood 235 00n I AO OOO Per hari 125_OO( 105.oor q5 ()00 60-oo( e. ( finge htmp Per hari l25.OO0 1 1.5 0()0 I ()5 ()()f 95.OO0 60.oo0 f. Vena Sectie Per tindakan l o25 ()00 g2s oor 825.OOC 725.OOC) 500 ()00 s. 300.oo0 225 OOr, 200 ()()0 I 75 ()()0 h. Infus Per tindakan l75.OO0 160 (}0f I 45 OOr r3() ()r go_oo0 Per tindakan 3()0 0()n 245 500 221 r)r)C re6.aobl 172.OOO t- 'oto Terapi Pcr findeken 215 0()n r q6 ()r)n 177,00t 15A.OO0 I 14 ()()0 Per findqkon 175.OO0 145 0()( 130 ()()n qo oon l. Sudion Per tindakan 7A.OO0 72.7oC 67 4A( 6' 1r)( 3l _800 a- Per tindqkan 168.OO0 I 37 000 123 0()n 84.OOC 2 Kelas I Per tindakan t 45.OOO 133 00c l2l oofl 109.OOC 72.OOC 3 Kelas II Per tindakan l05 0()r 97 (l()n RQ OOi al.ooc 48 ()0c 4 Kelas III Per tindeken q.5 00r a nnr 8l.oo0 74.OOC 42 rrr)4. 5 Per tindakan s5.oo( 88.OO0 81 000 74 o()c 70.30( b. Naso Gaslric TLbe I Kelas Super WP/Kelas WP/Utama tindakan tog oof I OO 6()n 92.2O1 83.80C ) Kelas I Per findaksn q7 ()()r a2.60a 75.4r)( 4a 2rl4 Per tindakan 85.OOt 7S,OO0 73 000 67 r)rl( 36.OO( SK No 163398 C 4) Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONEgIA JEIUS PENERIMAAT{ NEOARA BUIGITI P/trAI( SATUAN I m t-- - -ru ---l v 4 Kelas III Per tindakan 79.OOC 68.200 62 AOO 31 40( I Kelas Super VIP/Kelas VIP/Utama Per tindakan 205 00c la7 ()00 l6q oo0 151 ()()0 108.OOC 2 Kelas I Per tindeken I 75 ()()f t6() 0()0 145.OO0 r30-ooc qo.ooc 3l Kelas II Per tindaken 133.OOC I I 1.400 I OO.600 64 aof Per tindakan I ls.OOC I 06 000 g7.oo0 ga oor 54 ()0f d. Nebuliz.er I Kelas SuDer VIP/KeIas VIP/Utama Per findakqn ql ooc 84.400 77.80A 71.2oC. 3S.6f}0 Kelas I Per tindakan 85.O0 73.OO0 67.OOC 35 ()0c Per tindakan 85_OOC 79 oo0 73 00rl 67 r)rlc 36.OOC 4 Kelas III Per tindakan 73 or)( 6R 200 63 4()n 58.60( 28.800 e. 1 Kelas Super VIP Per tindakan 432.OOC 327.4o4 2q3 aon ,(tO 2(]( ?r6 ()()n Kelas Per tindekan 4o3 2o,C. a4 4rln 77 AOO 71 rOC 67.644 I Kelas I Per findekqn 3aa aoc 316 6()rl 2a4.200 2.51.8O, 1q4 4o4 4 Kelas II Per tindakan 374.4oC 274.60,A 243.4o,(, 1R7 2o,A Per tindakan 360.OOf 2S5 000 26.5 000 235 0()C I RO OO0 f. I Kelas Suoer VIPlKelas VIP/Utama Per findekan l 472 00{l 1 429()o,n 1 274 OOt 1 . I 17.OO0 s36.OO0 2 Kelas I Per tindakan t.72A.OOA t_ 177.OO0 l.033.ooc 454 000 3 Kelas II Per tindakan l.5a4.oo0 I 213 0()0 I OAI OOO q4q oo0 7q, ooo 4 Kelas III Per tindakan 'I 440 ()()0 I los ooo qRs ()00 865.OO0 72rl.OOO I Kelas Super VIP/Kelas WP/Utarna Per tindakan 2l6.OO( l69.oo0 l5l oo0 I 08 0f)0 Per tin<lakan I S4.40C '170 800 I 54 5()0 I 3a 4()0 qT roo .) Kelas lI Pcr tindskan 172 ROA I 54 6()0 14r) 2o,rl, 125.80( 86.4()0 4 Kelas III Per tindakqn lsl 20n 138.40C 12.5.800 I13.200 75 60( h. udion Per hari 73.OO( 63.40r 5A 500 ,R Afi( SK No 163397 C i. Catleter . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIU/IAN NT,GARA BI'KAI{ PA'AT( SiATUAN im IV v 1. Calheter 1) Kelas I iuper WP/Kelas VIP/ Utarna Per tindakan 133 0()0 122 2oC lll 4na 64 AOO Per findakan 1r7 r)r)( 1 A QrrI' l06.60c 96-400 61 ?-OO Per tindakan t l5.oo( 106.OOC g7-ooc aR oon 54 ()()n 4l Kelas il Per tindakan I OS.OOO loo 50c q2 roa 83.800 50.400 Pcr findoknn 45R OOr 4l 19.soi 35l.OO0 292.so,n 234 r)r)1 Per tindakan 96.OO 297 ()0A 247 5o0, lqR ofr Per tindakan 324.OO( 2R3 50n 243 ()00 162.OOC Per tindaken ,s) ooc 220 s,oa l89.OOt 157.50C 126 r)o,C k. Tes PPD 5 TU 1l Kelas I uper VIP/KeIas VIP/ Utama Per tindakan 2I6 00C l Sg.oon I 62 ()0n 1O8.OOt Per tindaken I AO OOC ls7 5()( I 35 rtr)1 12.50C go.ooc 3) Kelas Per tindekqn 113.400 97.20A 8r ooc 64 AOC Per tindakan oa.oool 94.500 al oo0 67 SOf 34 ^O( Per tindakan 544 OOr 557 00n 486.OO0 324.OO0 2l Kelas I Pcr tindqkan 54(.l ()()f 4',, 40.5.OO0 ,.70 r)o,a Per tindakan 44 378_OO0 3l .5 ()()0 252 rrrl4 Per tindakan 468_OO0 40q..500 351 OO0 292.50C 234.OO0 Per findqknn 120r)n .40( I O.830 to 2aq I 774 Per tindakan s.500 g ort R 374 8.14 Per tindakan I OO0 7 6rlc, 7 2r( 6.859 6.516 Per tindekan s oon 4 750. 4.5r3 4.24? 4 r)73 n- Per tindakan a.oo0 7 600 7 '-r.( 5 Rsq 6.51r 2l Kelas Per tindakan 4 7X( 4.513 4.O73 3) Kelas IL . . SK No 163396 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN I{EGABA BUI(AN PAIAI( SATUAN ri- i 3l Kelas II Pet findqkan 4 rof 3.S90 3.791 3.601 ? 4r1 4) Kelas III Per tindakan 3.OOi 2.A50 2.70,8 2 57' 2 444 3, PEMERIKSAAN HISTOI,OGI (BLOK PARAFIN) a. Jarinean Kecil ll KelasWIP Per tindakan 755 6()n 5s8.900 507.22: 4.55.658 403 qa3 2l Kelas VIP Per tindakan 683.1Or 558_gO0 434 70,0, 3lo.50c I R6 3()n 3) Kelas Utama Per tindakan 5.58.qO0 .530 qqo so2 400 44q tRo 4l Kelas I Per findskan s46 7o/A 447 3o,( 347.900 248.500 4S. I OO 5) Kelas II Pet tindekan 457 6on 374.40 291 .20t, 208 000 t 24 8()0 6l Kelas III Per tindakan 423.50,1 346.50C 269 SO( l92 5()0 I 15 5()0 b. Jaringan Sedans 1l Kelas VMP Per findakan qos 30n 727.OOC 6SO.65C 656.1I8 623 ?1' 2l Kelas VIP Per tindakan 825-OO0 783.75C. 658-40r 6).5 4RA 5q4 2rl5 3) Kelas Utama Per tindakan 799.7o,A 759 7 15 s57 ROO 529 qln 503.41r 4l Kelas I Per tindakan 70,6 )OA 67() aqf 654 40r 625.44( OA OAA 5l Kelas II Per tindnkan 677 60,A 643.72C eoo.oool 570,OO0 541 .500 6l Kelas III Per tindakan 658.400 625.4AC 554 40e 526 6RA 5()() 346 c. Jarinean Besar 1l KelasWIP Per tindrkafl I -306 8()0 I IRR OOf I ()69 2()C 950.400 13l .60c 2l Kelas VIP Per tindaken 1 274 qon 1.159.OO( 952.20( 836.300 72,O 4o,C 3l Kelas Utama Per tindakan 1.233_ 100 t.l2t_ooc g2l aoc aoq 7()0 697 6r)C 4l Kelas I Per tindakan t .15S,OO0 I l.5g ooc I lsq ooc t lsq ooo I 5l Kelas II Per tindakan r oo7 6()0 qt6 ()0c 757.aOC 666.2o0 574 6rlc 6l Kelas III Per tindekqn qo7 son 825-OOi 685.OOC 602_500 .520 0()c 4. PEMERIKSAAN POTONG BEKU a. Pemeriksaan Potons Beku ffCI 1l KelasWIP Per findaken 1 7i1 4r)0, 1 644 R?l I 562 ,5RC 1.484.45q 1.41o.236 2l Kelas VIP Per tindakan 1.680.80C 1.596.760 1.516.922 1,441 076 1a69.On SK No 163395 C 3) Kelas... PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAI{ NEGARA BT.IKAN P,L,AK SATUAI.I rIII TV ) Kelas Utrma tindakan I 5gl 700 I 512115 I 436 s(lc 1.296.450 ) Kelas I Per findakan 1 447 r}r)c, l: 1.305.918 t.24r).622 I I7a 5gI 5 Kelas II Per findakan 1.384.900 i15.651 1.249.47' 1 1R7 37g, I l2A Oln ,.) Kelas III Per tindekan 136.300 I O7g 445 I O255rl 974 2?S 925.523 I Kelas VVIP Per tindakan I 740 ()0f I 6.53 ()(.| 1.570.3i -49t.833 1 417 )41 2 Kelas VIP/Utama Per tindakan 1.660.oo0 77.OOt, I .498.15C 1 42.3 r43 I 3.52 oaf 3 Kelas I Per tindakan l-( 1.525.7o/4 1 449 415 1 ?7f\ 944 1.308.097 4 Kelas II Per tindakan I 2a5-OOC 1 ),20 75? I t.5q 713 1 .0,46.647 5) Kelas III Par findakan q64 ()0r 870.OlC 826 510 7as lR4 c. KelasVMP Per tindakan ,.qo.4o,c 275 F,gA, ,62 r)R6 248.ggt Per findakan 23q OOC 217 6r),rl t96.20t I 53 40e 3 Kelas Utama Per tindakan 215 ()()r f 177.ttoa 1 5A OOO I 39 OOf 4I Kelas I Per tindakan l4.ooc 203 300 I 93 13.5 1R3 478 ) Kelas II Pe-r findakan I a6.OOC r6q qon 153 ROn 137.700 121 .604 6) Kelas III Per findakan I 45 ()()C I 3i OOt 121.O0( I OS.OOT s7 00r'l ll KelasWlP Per tindakan 324.50C 265 .50n ,61 oon 231 .50a ,o, ofin ) Kelas VIP Per tindekan 3l g.ooc 3()3 osn 2R7 RqF, 273.50.3 3l Kelas Utama Per tindakqn 2(t4 ROC 239.40,0 212.6ot, ta5 Roo 4 Kelas I Per tindakan 241 -9o,4 217 AOO lq3 70c 1 6q 5()n Kelas II Per tindakan 265,500 252.225 ,19 614 227 633 Kelas III Per tindaken 239 OO0 ,17 6oCt 196.200 I 53 400 e- tolosi Cairan lPleura- Acites. Crrcian/Sikaten Rronchrrsl Snrrfirm Serial I KeIaSVVIP Per tindakan :tro <<n s3t 573 .504 qq4 479 744 Kelas MP Per tindeken 58S.600 507 4()0 4.q3 AOO 4()0 2()n Per tirdeken ssq qon 443 loo 432.200 330 400 SK No 163394 C 4) Kelas I. PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA -ro7- JEMS PENERIMAAI{ NEOARA BUKAN PA'AI( SATUAN tr ilat 4 findakan I I 509.200 4A3 74n 4.5q 5.53 436.57! Per findekan 434_50( 389-000 343.<OO 2Ct8 ()0f 6 Kelas III Per tindakan 41r 50f 363.4Oi 325-8Oi 244.200 2_5() 6()r Per tindekan 1.OO7.38C q57 01 I gog 160 863.7r)i 2 Per tindaken 1 .OO I .OOC 753.00C 662 oo0 571 OOf ama Per tindakan q4).7rr( 7S6.30C 710.60C 624.900 s3q 20r 4 Kelas I Per tindakan 9l0.ooc a54 50C 421 .275 7AO.2tt 741.201 Per findaken 747.70C 667 4o4, .s87 I O0 506.80 e Per tindakan 603.70 539_40C 475.100 4ro Rof P. PATOLOGI KLINIK 1. HEMATC a. Rutin (HRl I Per tindakan I 2A O50 63.50C 57.00 50.500 44 ()()0 Per tindakan l18.OO0 5q oof 53.OOC 47.OOt 41.OO0 Per findakan 95.OO0 54.500 4q ooo 43 soo 38.OO0 Per tindakan 76.OOl 50_ooc 45.O0C 4() ()()0 35 000 b. Hematologi Irngkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hi1u.* Jenis lrkosit (Ddr) I Per tindakan 147 7SA 72.irjrj 65.OO( 57.500 50.oo0 Kelas I Per tindakan 137.900 6A OOO 6l ooo 54.OO0 47.OOO Per findekan 63.500 57.000 .so 500 44.OO0 4 Kelas Per tindakan r 18 20C 5S_OO( 53.OOC 47.O00 4l ooo I Per tindakan 42.OOC 36.500 33 ()()0 2S 50C 26.OO0 ll Kelas Per findekan 32.OO0 29.000 ,6 r)oc. 23 000 a Per tindakan 30 00c 5001 25.OO0 22.50C 2() ()()n 4 Kelas III Per tindakan 27.60C )5 7r)4 23 4o,0 2l.to, 18.80( d. taju.. SK No 163492 C PRESIDEN REPTJBLIK INDONESIA JEMS PENERN,IAAN NEGARA BUIGI{ PA,AK SATUAI{ ,lill:ali{fJ37i! m ,aiu En( aD Darah (LED] Per tindakan 6a qso 36 5()r 33.OOC 29 50n 96 00 2l Kelas I Per tindakan 5q lon 29 ooc ,6 or|a 23.OOt. 3 Kelas II Per tindnken 49.25O 27 _1ot. 25 OO( 20.oor I Kelas Per tindakan 25 7o,( 2? Ao-t 2 .I O0 taRor U Kelas VIP Per tindakan ).76 4o,( l13.OOr lol ooc ag ooo 77.OOf. 2 Kelas I Per tindakan 216.7Ot 104.OO0 93 000 82.OO0 7t,fi)c I Kelas Per tindakan q.5 000 85.00( 7! 6.5 ()0c Per tindaken 177 ?OA 86.Oe 77.OOA 6a oor 59.OOC 1 Per tindakan 776 )OA i57 3qfl 330 000 2I Kelas I Per tindekan 3SO OO0 351.S75 334 376 325 ()()0 3) Kelas II Per tindakan 3A4 ()()f 364.801 346.560 ?r9 23' 320.OO( 4 Kelas III Per findakon 35S. I O0 341 145 315_000 + Per tindekan 1 37 00n 72 SAO 65_OO( 57.50C so oon 2 Per findakan I 14 (t(.ln 6t.ooo 54 ()00 47.OOO ,l Kelas II Per tindskan 63.500 57 00r 5rl 5Or 44.OOO 4 Per tindakan 59 oof 53 ()()f 4 4l oor h. I Per tindakan go oon 65 00c 57 5()0 50.ooo 2 Kelas I Per findakqn 68 0()c 61 ()0c .oo( 47 o,oc 3 I Kelas Per tindakan 78 000 53 50e 57.OOC 44 rlrrt 4 Kelas Il Per tindakan 7). OOO 53.OOC 47 orlfl, 4l OOr l. Sel LE I Kelas' MP/VIP Per findakqn 85 5()C A1 225 7.5 000 Per tindakan 84 0()c 7q aon 75-810 72 ()2fl 7() ()()0 SK No 163390 C 3) Kelas II PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JE[I$ PEITEHMAAI{ NEGARA BUXAN FA'AI( SATT.'AI{ T llfl iIv v Per tindqLqn 84.OOC 79.80C 75-81C 72.O2C 70.oo( I Per tindakan 72.OOt 64.98C. 60.ooo + uDer VIP/Kelas VIP Per tindeknn a8 65C 4.q soc 4l oof 36 5()C 32 0()r Pcr findelran 7q oor 4r nor 37.OOC 33.OOC 29.OOC Per tindekan 66.OO, 33-OO 26 orlc 26.OOO Per tindakan s5.50c 32 000 2S.OOC 23 00f Toskooild 1l Kelas ]uper WP/Kelas WP Per tindakan 72.OO s3.oot 47.OO Pe-r tindekan 66.OOC 54.50C 4S.OOC 43-50C 38.OOt Per tindskan 60 00c so.ooc 45.OOa 40 ()0f 35 00c I Pcr tindqkan s4 0()c 4l nof 35 50r 32.OoC ia (Rapid) Per tindakan 246.OOC. l8s soo 'l69 ooc 148 50C I 2a OOC Par tindaknn ).40 r)of, I R5 0()0 r 65 ()()f 14.( oof I 25 ()()r Per findekqn 234 oof 'I RO _5()0 l6t oor 141 SOf 1 12 rrr)c Per tindakan 22A.OOC 157.OO 13a.oaol 11g.OO0 m. Pe-r tindakan 430.OOC 347..500 345.OOC 302_50C 260 ()0c n. roskoDikl ruIP/VIP Per tindqkan 72 o,o,c, 6R 4()fl 64.98C 61.731 58.64, Per tindakan ee .oool 59.56r 56_587 53-757 Per findekaa 60_ooc 57.OO0 54.1 5C sl .443 4A A7C Per findakqn .54 00c 51 3()0 4A lAs 46 ).99 43 qA3 o. IT Rato Per tindakan 78-80C 63.O4C 55. I 6C 40.ooc Per tindakan 68 SsC 52 0S5 5.5 t 6C 4A ?.65 35 ()()c Per tindaken 59 10C 53. 1 90 47 2RA 41 370 io oor I Per tindakan 49.2sC 44.325 39.40C 34.475 25.OOr SK No 163728 C 2. HEMOSTASIS PRESIDEN REPUELTK INDONESIA - lto - JENIS PENESIMAAI{ NECARA BUKAN PA.IAK SATI}AN il mt v 1 Per tindnkan 59 lo0 32 ()0r 2q oor ,.6 r)r)a 23 0()0 2 Per tindakan s5 l6rl 3() 2()f 27 4r)( 24.60A 21.800 Per tindakan 49.25( 2S.OOl 22.5o,1 20-oo0 4 Per tindakan 43 340 24 AOC 22 6f)C 20 4r)4 lR 2()0 b. Walctu Pembekuan 1 Kelas I Pm tindaken sq loo 53 lqf 29.OOC 26.OOO 23.fi)o Per tindakan 55.16( f - 27Aa 24.601 21.800 ,1 Kelas II Per tindakan 49 250 44 325 ,.5 00c ).2 son 20 0()0 4 Kelas III Per tindakan 4? 34n 3c) ()06 9.9.6o.f 20 4rl4 lR r0r I Per tindakan l25.OO0 I l3.OOC l ol .ooc 8S.OO0 77 oo0, 2 Kelas I Per tindeken 120 000 loa 5()c 97 00c RS SO0 74 AOO 3 Kelas II Per findakqn 1150()n I 04 onr q3 0()c 82.OO0 71.OO0 I Per tindakan I lo.oo0 as.oool 78.50( 68.OO0 I Per tindakan I 35 00n 122 r)r)f, 1()q ooc q6 ()()n ai ooo Per findaknn l 25 000 I 13 00c lol oor aq ooo 77.OOC 3 Keles Per tindakan 11s.OOC 93.OO( 82.OO( 7t.ooc 4 Kelas III Per tindakan I 05.OOO g.5.ooc a5 00c 75 ()()n 65 ()0r e. Mwanq S"tudes 1 Per findakon ,rs oo( 181.OOC 159.OO0 137.OO Per tindakan 215.OO( 173_OOC t52.OO0 13 r _OOC Kelas II Per tindakan 20.5_OO0 l8s.oo0 155 ()()e l4s.ooo I 25 OOC 4 Kelas III Per findakan I9.5 000 I 76 ()()C l 57 00c I 3R OOn I rq oor Per tindakan 180.OO( l45.OOC 127 _5o,0 I lo,ooc 2) KelasL.. SK No 163388 C PRESIDEN REPUELIK INDONESIA JEIIIS PENERIII{AAN NEC}ARA BUI(AII PAIN( SATUAII I I ii]l Kelas Per findakan I 75 r)00 15, oo0 141.OO, l24.OO0 I 07 ()00 Per tindakqn I 7{.l r}()r 16l.5Or 137_OOC t20 5()0 I 04 ()()0 4 Kelas III Per tindakan l65.OO 156.750 133 000 I 17 ()()0 10l.OOC s,. D-Dimer Kelas iuper VIP/Kelas VIP Per tindeknn 445 ()()r 42R OOA 357.OO0 313.OO0 ).69 oo,c l) Keles Per findakan 435 ()0f 416.Ofi 349.OO0 306 ()0r 26? OOC 2 Kelas II Per tindakan +zB.ood 4o,4.OOA 341 00n 2qq oor 257.OOt 4 Kelas III Per tindakan 4ls.OOC 4o?, ooo 333 0()1 292.OOC 25r.Ofi ti Per findakan 2Oq OOi 1l3.OO( IOt.OO0 Rq OOC 77 orl/^] 2 Per tindakan 774.OOC, loa 5()0 q7 0()n R5 50f 74.OO1 I Kelas Per tindeken I 45 OOn I ()4 ()()0 93.O00 82.OOt 7l ooc II Per findqkan l2l ooc 99.50( 8S.OO0 7a son 6R OO0 1. \eresasi' Yombosit t Per tindakan 324.OOA 24a OOO ,tl r)oc, 1 q4 onr 167_OO0 Kelas Per tindakan il2 ()00 23() OOO 213.OO0 I87.OOC I6l OO0 Par'findaknn 10(.l ()()0 230.ooiil 205.OO0 I 8() ()0c 15.5 ()()n 4 Kelas III Per tindakan zgE.oool 221 .OO( tq7 000 I 73 0()0 149.OO( Anti Trombin 3 Per tindeken 427.2o,4 320.gor 2as aor ,54 7o1 5.600 UBUH 1 Per tindakan 330.OO0 313 50C ,e2 q?4 275.OO( 2 Kelas I Per tindakan 324 o,on 307 aof 2q2 41C 277.79;OI 27r)_OOO I Kelas I Pcr findekan 3tR OOO 302 lof 2a6.9Sr 272.645 25S OOO I Kelas I ll Per tindqknn 3 r, oo( 296.40 2Al.58C ).67 5,r)1 25() 0()0 1l Kelas WIP/VIP Per tindakan 350 ()00 ?4). OOt 3r4 qn( 308.6r 300 000 Pcr findakan 354 0()n 336.30C 3le.4a5l 303.5r 1 29.5 ()00 3) Kelas II . . SK No 163387 C PRESIDEN REPUELIK INDONESIA -1t2- JENIS PENERIMAAN IITEGARA BUTAil PAJAK SATI'AN v 3l Kelas II tindakan 348.OO0 330 600 314 o.70 294 467 2qo oon 4 Kelas III Pcr findakan 336 0()0 3lq 2()n 3o3 24n ,RR O?F 2RO OOn c. I Kelas VVIP/UP Per tindakan 53.900 146.2(J! l38.ass I 35 000 2l Kelas I Per tindakan 14P, 2o0 140 7qc/ 133 751 I 30 ()0n a Kelas II Per tindakan I 5() ()00 142 500 I 35 375 lrR 606 125.O00 4 I Kelas III Per tindakan 144 ()()0 r36 ROn 1?'q A6( t23.46'.. 120.OO0 ) Kelas WIP/VIP Per tindakan I gO.OOr 180 500 171 475 152 qol 15,4 756 2 Kelas I Per tindakan 1 80 ()00 l7l ooo 162 450, 154.328 146.61 l a I Kelas II Per tindakan 170-OO0 1 153.42! 145.754 '138.466 Per tirdakan 160.OO0 144,40,0, 137 tR0 130 3rl 4. KIMIA a. Btltrubtn'total Per tindakan 4l .oot 36..500 32 000 2 I Kelas I I Per tindakan 4l ooo 37 000 33 000 2() oon a I Kelas II Per findnkan 5a q.50 36 SOO 3i oor 2q 5()n 26.OO0 4 Kelas III Per tinrlakrn 5q lon i, ooo 29.OOt 26.OOt 23_OO0 1) Kelas Suoer VIP/Kelas VIP Pe-r tindakan 84.650 4.5 500 4r oor 36 500 32 000 2 Kelas I Per findakan 78 aO0 4l ooo 37 00f i3 ()()n 29.OO0 a I Kelas II Pcr tindaLqn 6R q_sn 36.500 33.O0t 29_50( 26.OOO Per tindakan 2S.OOC 26 o,o,0 23 000 c. l Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per tindakan 45 5()f 4l oor 36 s(}fl 32.OO0 2 I Kelas I Per tindalran 7R ROO 4l.ooc 37.OOC 33.OO( 2S.OO0 ) Kelas II Per tindeken 33_OOC 2q .soo 25 r)r)rl 4 I Kelas III Per tindakan 5S rO0 32 o,rlc ,q oor ,6 ()00 23 ()()0 SK No 163386 C d. Serum. PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAII NFEARA BUIGT{ PA'N( ITATUAN irit ru v d. I Suoer VIP/Kelas VIP Per tindakan aa 6.qr 45 -5()n 4I.OO0 i6 sor 32_OOC Per tinrlakan 7R ROT 4l _oo0 37 000 33.OOt 2q ooc Per findskan 36 soo i3 ()()n 29.SrJC ,6 ona Per tindakan 59. I OC 32 ()()n 29.OOO ?.6 r)r)f 23.OO( e. Per tindekan toq oon 54.500 4q ooo 43 SOr 3a oo0 2l Kelas I Pcr findakan 5l 8()r 46 60,0, 41.400 36 2o0 3 Per tindakan 76.OO0 so oof 45.OO( 40 000 35.OOC 4 Per tindakan 63 ()()0 48.201 43 40( iR 60r 33.800 Per tindakan 6R OOf 6l_oo s4 00n 47.O00 2 Per tindakan 78 000 63 5()( 57.OOC 5() 5()0 3 Kelas II Per tindakan 72 or)0, 5g.ooc 53 00f 47.OOt 4l oor III Per findekan .54 5()C 49 oor 43_.500 3a oor (cHnl I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan l t4 000 90.50r 8l.oo0 71 5(}r 62.OOC Kelas I Per tindaknn 86_OO0 77 o,r)a 68.OOt .59 oon Per tinrleknn 81 500 73 0()n 64.50C 56 ()00 Per tindakan s6 0()c 77 r)r!a 69_OO0 6l ooc 53.OO0 I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 4.5_.500 4l oo0 36.SOt 32 00n 2 Kelas I Per firdnkan 43 7o,0, 3c) 4()n 35.1m 3() ROO '1 Kelas II Per tindakan 65 0()0 4l ooo 37_OOO 33 0()0 29.OO( 4 Per tindakan 54 ()()0 3e-204[ 35 40r 31 6()rl 27.AOO Per findnkan 4.5 .SOr 41.OO( 36.500 39 ()()r 2 Per tindakan 77.OOO 4A 7oC 39_40C 35 IOn 30-8001 SK No 163385 C 3) Kelas II . . FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENTS PENERIMAAN NEGARA BUTilI{ PNAI( SATUAI{ I TV v 3 Kelas II Per tindakan 64.OO( 4l.ooo 37 0()r 33 (}(t0 2S.OO0 4) Kelas III Per tindakan 53.OO0 3q ).oc 35 4()r 31-600 27.ROA ) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 6a q.sn 33,OOC 2q son 26.OOt Kelas I Par findeknn 59.100 32 00c 2(t ooc ?6 noo 23.OOO ,) Kelas II Per tindakan 4S.250 27 sof, 25 ()()c 22.1rler 2() 0()0 4l Kelas III Per tindakan 45 3lO 25 7(}r]: 23.400 2l.loo IA ROT k. Glukosa 2 Jam PP I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindsknn os.e50I 36.500 33 ()00 29.50C 26.OO(, Kelas I Per tindakan .5S r Or 32 ()()0 2q oorl 26.OO( 23 0()c 3 Kelas U Per tindakan 49 25( 25_OO0 ).2 ir)ft ,o oor ) Kelas III Per tindakan 45.31C ,3 4o.A ,1 lr)C 18.80c t. ( ilukosa Sewaktu Per tindakan 6a gsc 35 .50n 33.OOOT 29 50c 26 orl11, 2 Kelas I Per tindakan 5q loc 2S_OO0 ,.6 o()c 23.OOC I Kelas II Per tindakan 49.25t 27.5,o,4 25 00n ,, soc 20_oo0 I Kelas III Per tindakan 4.5.3 r C 25 7rr0 ,a 4orl, 2l.roc laRoo Per tindekan 49 2SA ,7 5,OO 25.OO0 22 1f]A 20 ()()n n. Test Toleransi Glukosa I Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per tindakan l38.OO0 t7.ooo 69 ooo 6l onn 53.OO0 Per tindakan I l.5.OO0 7).5,r}0, 65 .)()r .so ooo Per tindakan q5 ()()0 5R OOr 6l.ooc 54 000 47 oo-0. 4 Kelas III Per findaken RO OOn 57 00c 50 .500 44.OOr o. ( Kurva Harian 3 x ) Kelas Super VIP/Kel.as VIP Per tindakan 138,OO0 gq sor Rq oor 78.500 5A OOO Kelas I Per tindakan I t5 ()()n R6 ()()r ??--ood 68 000 _5q ooo e Kelas II Per tindaknn q6 ()()n 65.OOC 57 5(.l0 50.ooo 4 Kelas III Per tindakan 80.oo( 68 00c 5l ooc 54.OO( 47 _OOC SK No 163384 C p. Glgasglated. PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JEMS PENERIMAAI{ NEGANA BUKAN PAIAT SATUAN I i-m-- I Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per findakan 384. l5( 180.50C 16l ooo l4I 500 122 o-rlf, ?, Kelas I Per tindakan 364.450 l7l 50r 1.53 0()r 134 50n 116.OO( I Kelas II Per tindakan 344 7sn 162 FOC I 45 ()r)r t27.SOt o.oo0 4l Kelas III Per findeknn 330 ()()0 162.500 145.OOC .500 I lo ooo Per tindakan 165.OO0 <A Ona 13S 40C 122 60,A l()5 aoo r Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan g8 5()0 5() ()()f 45.OOC 40.oo0 35.OOO 2 Kelas I Per tindakan Ra 650 41.OO 36.500 3' OOr 3 Kelas II Per tindakan zs.sool 4l.ooc 37 ()0c 33 00n ,q oon 4I Kelas III Per tindakan 68 q50 35 SOC 33 00t 2q.50c 26.OOC. Per tindqken 98.50( 50.ooc 45.OOC 4() 000 35 ()0c 2 Kelas I Per tindakan a8.650 45.SOC 4l ooc 36 5()n 32.OOC ) Kelas II Per tindskan 7R ROO 4I OOf i7 ()()n 33.OO( 29.OOC. 4l Kelas III Per findsksn 69 oor 33 0001 2S,500 2.6 o'r)rl t. 1 Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per tindekan 118.200 5g oo0 .si oo0 47 oon 4l.oo ) Kelas I Per tindakan I OA 35f .54 5()n 49 oo0 43.sOOl 3) Kelas II Per tindakatr qa 5()f 50.000 45.OO0 40.ooc 35 ()()0 4 Kelas III Per tindakan 88_65 45..500 4l oo0 36 .50C ?, oo( u. Kelas Super VIP/Kelas Per tindskan I la 2()r 5() oon 53 ()()n 47.OOt 4l .oo0 2l Kelas I Per tindakan roR 35C 49.OO0 43 50C 3R OO0 3 Kelas II Per tindakan 98.50 45 OO0 4() ()00 35 noo 4) Kelas III Per tindakan 88.65C 45 .500 4l oofl 36 5()f 32-OO( I Kelas Suoer VIP/Kelas VIP Pet tindekan 167.45C 73.OO0 64 .50C s5 ()0n 2) KelasI.. SK No 163383 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMMN NEGARABUIqN PAIAK sAltr Alr I 2 Per tindakcn 157.60( 77 oo( 6q oor 6aooo1 53 ()()n 3 Kelas II Per tindakan 144.OO0 7) 5,O( 65 (.l()f 57,500 .qo oon 4 Per tindaken 1 2() 000 6R OOf 6l.ooc 54 0()0 47.OO( w. L Per tindaknn 35' a()r 69_60 24r) 2o,A 210 AOn l8l .400 x. A Per tindakan 194.40,0 t 50.80c I 34 6()f 118.400 1r}2 roo v Aceton Darah, I Per tindakan 27 6of. 25 7rr/|, 23.4o,4 2I IOO 18.80C Per tindakan ,4 r},o,( 21 000 lg oor 17.ff)c Per findakan 2r.60il 21 2o,A lq 4()0 17.6o,c IS COf 4 Kelas III Per tindakan 20 0()c I a .50n t7.ooo 1.5 .50r 14.00c z. Per tindckan 132.OOC I r/ nnn q3 Oor 82.OO 7l oon 2 Per tindakan 126.OOA gg .soo Rq oool 78 50C 6R OO0 a Kelas II Per tindakan l20.oo0 q5 ()rln 85.OO0 7.5 00c 65.OO0 4 Kelas - II Per tinrlakan I l4 0()n 8t ooo 7l 5()r" 62.OO0 I Per tindakan 174.OOA 135 SOr trl oo l06 500 q2 ()rln 2 I Kelas Per tindakan I 5a OOO l3l onr 7 l03 ()()n flq onn Per tindekan I 56 ()()0 1l I Og OOe q6 ()()r 83-OOr 4) Kelas III Per tindakan 144.OO0 I l3_OOC tol oo0 89.OO( 77 o,o,0, Kelas i uper VIP/Kelas VIP Per tindakan s6 0()0 6g.oo0 6l oon 53-OOC Per tindakan qo oor '2.500 55 00rl 57.500 50 0()c 3) Kelas II Per findakan 84.OO 6a oo0 5l oo0 54.OOO 47 r)ir]c, 4 Kelas III Per tindakan 7A.OOO 63 5()0 s7.ooo[ .5() 5()0 44 ona cc. Ureum Per tindekan RR 657 4l oon 16 SO( 32.OO0 2l Kelas I Per tindakan 78.SOi 4l oo0 37.OO0 33.OOC 2q oon 3) kelas II . . . SK No 163360 C PRESIDEN REPUELIK TNDONESIA -Lt7- JENIS PENDRIMAA}I NEGARA BUIqN PA"'AI( SATUAN I II fiTi -Iv- --l v .) Kelas II Per findakqr 65 ()()r 36.50C si.oool 2S.5001 26 r)o,0, 4 Per tindakan 59.OO 34.7Ot 31.40i 28 100 24 POO I Per findaken aR 55r 45 SOC 4t ooc 36.500 32_OO 2 Per tindakan 7R AOr 4l.ooc 37.OOi 33.OO0 29.OOr 3l Kelns II Per tindakan 68.95C 36.500 33 000 29 soo ,6 f)ot 4l Kelas III Per tindakan 65,0 I C 34 7o'A 31.400 2A 1()0 24 ROf ee. Creatinine Clearence Test t Per findakqn 177 ?Ot 86,00( 77.OO\ 68.OOO 5S.OOC Per tindakan 157.60C 77.OOA 6g,oo0 5l oor 53 ()()r Per tindaken 137 qoc 6R OO0 5l oo0 54 ()()r 47.OOt 4 Kelas III Per tindakat I IR 'Of sq non 53.OO0 47.OOO 4l,ooc ,sam Urat Kelas ;uper VIP/Kelas VIP Pet tindekan 88.65C 45 500 4l oo0 35 s()r 32 ()()f 2 Kelas I Per tindaknn 7A a()f 4l oon 37 0()0 13 ()()r 29.OOC Kelas II Per tindaken 5a q.sf i6 5()n 33.OO0 2S.sOC 26.OOC, 4 Kelas lt Per tindakan 63.OOt 34.70A 3l .400 28 rOC ,4 8.oa, ss.. Custdin C tindakan 33S.60C 32r,62A 306.44q 2.91 165 ?R3 0()0 I Per tindqkgn I 6A OOn 159.600 151.620 i4+bisI t 40.oo0 Kelas Per tindakan rei.ood t 53.SO0 146.2r)5 138 8g.E 135 ()0n Per tinrtakan t 56,OOC 148 )OO 14r} 7qO 133 751 I 3() ()()0 4 Kelas Ul Per tindakan l.so oon 14r 5()0 I 35 375 124.606 125_OO0 u. Asam Laktat Kelas uDer VIP/KeIas VIP Per tindaken 120.OOr qsaoo[ 85.OO0 75 ()0c 65 ()00 tindakan I l4_OO0 qo 500 Rt oo0 71 5()n 62.O00 1 Kelas II Pcr tindakan r oa oo0 a6 ()00 77 or)c 68_OOC 5S.OO( 4 Per tindakan 108.OO0 86.OO0 77.OO( 6a.ooc 5S OO0 jj. Natrium. . SK No 163357 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIIIAAN NEGARABUIilN PA^,AK SATUAI{ II NI {a) Per findakon 7' OOA 59_OO( 53.OO0 47 or)4 4l oon 2 Per tindakan 54,50r 49 ooo 43 .(Of 38.OO( 1 Kelas II Per tindakan 60.oo0 so ooo 45 ()() 4O-OOt 35_OO0 4 Kelas Per tindakan 54 ()00 45 50(l 41.OO( 36..500 32 0()0 I Per tindakan .5S.OOC .53 ()0c 47 r)r)a 4 1.OO0 Kelas I Per tindakan 66.OO0 54 SOf 49 oof 43.500 38.OOO I Kelas Per tindakan 5() ()00 50.o0c 45.OO 40.oo0 35 OOO Per findalran 54.OOC 45.50C 4I OOC 36 50n 32.00( 11. Chlorida cll I Per tindaken 7) OOO 6a 4()f 64.94C 61 .731 5() 00r Per findakan 66 ()()0 62.70 59.56.5 56 5A7 55 ()()r aI Kelas II Per tindakan 57,OOC 54 lsn 5l 443 50.oo 4 Kelas III Per tindakan 54 000 .51 30c 4R 735 46.25 45.OOC aket Na- ,cl Per nakef 2q.s 5()r 265.950 236.404 205 R50 1.5() ()(.lc Kelas I Per oaket 244,),24 ,.)o 64n I q3 060 14O-OOi ? Kelas II Per oaket 246.25C 2).1 6).5 lq7 ()()0 172.371 l25.OOC 4 I Kelas Per neket 2?6 4r}( 212 76A 189.120 165_48C I 2() 000 I Per tindakan 59.oo0 5i oon 47 orr( 41_OO( 2 Kelas I Per tindakan 66 ()0c 54 5()0 4q oon 43.sOol 38 000 I Kelas I Per tindakan 6() ()()f 5() ()()n 45.OO0 40.ooc 35 0()0 ) Kelas II Per tindakan 54.OOC 45.500 4r oo0 35 50r 32 0(rr oo. 1) Kelas Suoer VIP/Kelas WP Per tinriakan 72. OOA 5q ooo si oon 47.OOC 4l oon Per tindaksn 66 ()()0 54.500 49.OO0 43 500 3R OOfl 3) Kelas II . . . SK No 163412 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAI{ NEGARA BUKAN PA'AK SATUAN n II ilI w 3 Kelas II Per findqkan 60,00c 50.oo0 45_OO0 40.ooc 35 00f I Kelas III Per tindakan 54.OOC 45.500 4l -oo0 36 5()C 32 00c I I Kelas Suoer VIP/Kelas VIP Per findakan 79. OOA 5q oo0 53 ()()0 47.OOC 41-OOi 7, Kelas I Per tindakan 66 ()()f 54.500 49.O00 43.50C 3a,oo0 Kelas II Per tindakan oo.oool 50_oo0 45.OO0 40 ()()c 35 OO0 Per tindakan 54 000 45 500 4l ooo 36 SOC i? oon oo. Calsium Ion I Kelas VVIP/VIP Per tindalrqn 276.OOA 262.20 249.O91 236.635. 230.OO0 2l Kelas I Pcr findakan 27rr ()r)4 256 snn ,4? 675 ,11 401 ,r< nnn 3l Kelas II Per findaken 264 orr0 ,5() ROO ,atR, rf\n cr6 2,41 22r] rjoa 4l Kplas III Par lindalear ,<R non 24S lO0 2328,45 221 20: 2ls oo0 Amilae l) Kelas WIP/VIP Per findeknn 174 oo,A l5s 3()0 1-<7 ()35 140 I R.r I 4< Ona ,-l Kelas I Per findalran 16' OOr ts? qoo 14f\ CnC I CR QOq I 35 ()()0 3l Kelqs II Par tindqlzqn 1 <O nr)a 142.5o,4 t35 375 1).9 6r)6 I 25 ()()n 4l Kelas III Per tindekan I 32 0()C 19.5 4r)4 I lg l3fl 11? 174 I lo oon ss- Iioase I I Kelas Srroer VIP/Kelas VIP Par findakan 174 o(fr r ?5 .qon lrl oon ln6 (nf 9r_ ooa 2l Kelas I Par findqlean l62.OO0 126-500 I 13 000 qg 5()c R6 ()()0 3l Kelas II Per findakan I 50 000 I l7 50n I O.5 0()0 q2 5()r RO OOn 4l Kelas III Per findqknn I i2 0()n I ()4 ()()n q3 ()()n n, nnr 7l.oo0 tt Senrm Iron lSIl I I Kelas Srrner VIP/Kelos VIP Per tindakan l08.oo0 86 ()00 77 oo0, 5R OOr" 5q ooo 2l Kelas I Pcr tindnkan l()2 000 al 5()r 73 ()0f 64 5()n 56 nnn 3l Kelas II Per findnknn q6 o(ln 77 o,o,( 6q onn 61 ()(.l4 53.OO0 4l Kelas III Pcr findalean on noo 't, c^o 65.OOf 57.500 50 ()()n IIII T IR(: l) Kelae. . . SK No 163411 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIUAAI.I NEO'iRA BUKAN PA,AK SATUAN I iI itit ru lv I I Kelas \A/IP/VIP Par findaleqn I ln nnn ln4 qor 99 275 94 3l I aq 5q6 ,l Kelas I Ppr findalran I OO.OO0 g5.ooc go 25c R.5 738 Rl 451 3l Kelas II Per tindnkan go ooo RS .50C ?1 2r5 77 164 1aa, ?,fi6 4l Kelas III Per findakqn R5 ()()0 RO 75r 76711 7' *71 60 caa.1 5 IMIINO STIROINGI A Henotitis R cnrplone nntiocn lllheAol ll Keles WIP/VIP Par tindakcn 45() 0()0 342 5()C 3(}5 ()()n ,67 AOO ?an ooa )l Keles I Per tindakqn 444 rloo, 33R n()f aol oon ,64 fiOA 227.OO(: 3l Kelos II Par finrlqleqn 4aR Onr 333.50C 297.OOA 260 1o,f] 2).4 r)r)c 4l Kelas III Per findakan 436 aor 33).6r)(. ,96 ron 2Sg ROO ,ra 4oc, h, Heootitis B surfoce dntioen {HbsAsl RaDid I I Kelas \AIIP/VIP Per findalran l rR, osn 6a Fnr .57.OO0 50 500 44 00c ,l Kclas I Par l'indaLan 'I la,20c 59.ooc s3 ()00 47 o,()( 4r oof 3l Kelas II Pcr tindakan l08 3sr 54 5()C 49 oo0 43 5rlr 3R OOf 4l Kelas III Per findakan 94 0(lr 50 ()()r 45 ()()n 4() onn 35.OOC c. Hepditis B surface antigen En-zgme-Linlced Fluorescent Assag (HbsAg) (ELFA} ll Kelas WIP/VIP Per findaken 135 00c 12R 254 I2l R38 1 1a 746 I Oq q<t 2l Kelas I Per findqkqn I 3() 0()r 1 ?3 5()0 11'7 at,F tll 4(c to< Rc6 3l Kelas II Per findqlran I1.) (,|(tr^ 1r? s{ln 1 17 ?r\ I 1 l.4Sq I O.5 aa6 4l Kalaq III Par finrlalzan 12S.OOC I la 750 1 12 Rl3 1rl7 17t tol a13 d, Anti HBs Ronid / Antibodu Henotitis B Srtrfore ontiaen l) KelasWIP/VIP Per tindqLan 13() (.lr)f lr3 son 117 atrc ttl 4<c I 05.846 2l Kelas I Pcr findalran l rq nna I 1R ?qn I12.813 1rJ7 17' IOr Al3 at l(alqc Il Per tindakan 1 20 00c I 14 0()0 loa 300 l02 a8s q7 741 4l Kelas III Per tindakqn Ilsoof loq 250 lrl3 748 qR sqt qa 66n Anti HRs Ponid / Antibodtt Hcnofifis R *trfnae nntiocn ll l(elqs WIP/VIP Par tindaLar lqq nor 1r, ot\A rog oo0 q5 0()t a3 0()n SK No 163410 C 2) Kelas I . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t2t- JEMS PENERIMAAN NEGARA BUIGN PA'AT SATUAN 2l Kelas I Per tindakan 130_ooc I 17 500 80.oo0 3l Kelas II Far findqlrqn l r( oor I t1 flf)n 101 ooo 8() oof 77 r)rrn 4l Kelas III Per tindaknn I 20 00c loa 5()0 97.000 85.50C 74.OOA I Kelas WIP/VIP Per tindakan 210.OO0 I Sg.SOO lag 525 I RO O4q 171 r|46 2 I Kelas I Per tindakan 20() 0()rl r qo onr Iao 5()r 171 475 162.901 3 Kelas II Per findqkan I 95 0()0 lRS rsr 175.98 t67.1Al 158_a2q 4) Kelas III Per findqken 195.OO0 e< o< 167 _1AA I 5a a2q 1) Kelas WIP/VIP Per finrlaksn 25() 000 217 sr}C ,rg 625 214.344 203.627 2 Kelas I Per findnknn 245 ()()0 232.75C 210.O57 I9s.5.54 Kelas II Per tindakan 240.OO0 22A.OOt. ,16 60,( ,o5 774 I qs 4R9 4 Kelas III Per finrtakan 240 000 22A OO(. 216 6o,C ,os 770 t95.4a2 Per findakan 465 0()0 441 75t 4t9.663 398.671 374.745 Per tindakan 409.OO0 365.123 3.50.666 333 133 'I KelasWIP/VIP Per tindakan I 70 000 15r.50n I 53 425 145.754 138_46t 2 Kelas I Per tindakan 165 OOO r 56 7-qn 141.467 134.394 Kelas II Per tindqkan 1 6(.t ()()r 1 37.1 80 I 30 321 4 Kelas III Per tindakan 155.OO0 147.25,4 l3s 888 I 32 ag3 126 24F Per tinrtakan 361 oor ?4). qsa 32.5 RO3 ioq sU 294.O37 Per tindeken 325 ()()0 308.750 293.313 274.64' 264.715 Per tindaksn 4o4324 344 IO4 364 RgC B Per tindakan t.8go oo0 I 795 5()0 1 7r)57r5 1 6211 4?c I sjq 417 o. Per tindakan 2 41.5 ()00 , r94 25A 2 l7q .53' 2.O70.561 1.967.03 Per tindqkqn 1 25() ()0r t lg7 0(.ln .137. l5( I.O80.2S3 1.r)26_278 o. T, / Tliiodothuronine T ) Kelas VVIP/UP Per tindakan 492,5o,0, 443 )-5n 3q4 000 344 7SC ,5n oon SK No 163409 C 2) Kelas I . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIUAAN NEOARA BUI{AN PA'AI( gAfl,AN v Per tindakan 482.65A a8,6 1?.( 245 {)0n 472.AOA 374.24C 330.96C 240.000 Per findekan 472.804 425 520 33() q6C 240.OO0 Per tindakan r Per tindakan 46?, qSC 416.655 37() 360 324.465 23.5.OOC Per tindakan 453.10C 362.484 317.77 230.00C Per tindakan 443.25C 3ga q25 3s4.6001 ?10 275 22S.OOC Per tindakan 443.250,1 354.600 3to.275 ).o2, 16C. Per tindakan 304.00c 73.60C 243 2o,4 212-80dl Per tindakan 5 r6.14C 412.9t2 361 .294 262.OOO u. Per tindakan 2 13. l8C 202.521 t92.395 182.771 v Pcr tindakan 2r 5 600 204.A2C rq4 s7c 184.850 I 75 601 409.200 369.303 333.296 Per tindekan Per tindakan 256.300 243 485 231.3 1 1 21q.74! 208.758 Per tindakan 256.3Oi 243.485 231 .31 1 2t9.745 20a.7 Per tindakan 403 70c 383.515 364 33q 346.122 328 816 Per tindakan 353.10C 318.673 287.602 Per tindakan 352.OO 334.400 317.68r 301.79C 2A6.7o1 Per tindakan 25S 60C 246.624 234.281 222.57s 211.446, Per tindakan 363.00C 344.85 311.227 Per tindakan 2A4.90C )70 65.5 ,44 266 Per tindakan ),44.9orl 270.655 257.122 244.266 232.O5 Par tindaken 265.100 51 .845 ,aq 253 2t5.92e Per tindakan 265.100 251.445 239.253 227.29A 2rs.926 Per tindakan 578.600 549 670, 522.181 4q6 o77 47t.27: Per tindakan 578.601 549.67( 522.14 496.O7'.1 471.27 ^An om n Pnllidr t m Hocm onahttinotion. ITPHA) SK No 163493 C 1) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -r23- JENIS PENERIUAAIII NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAI.I trT v 1 Per tindakan a2 50c 74 456 70.73 67.t91 2 Per findakan 77.OOC 69.493 65.O18 62.7L7 3 Per tindakan 67 925 64.529 61.302 5A.237 4 Per findakan 62.70C 5q.s6f 56.587 53 757 mm. VDRL} I Per tindakan 118.200 94.56C 82.740 75.845 60.000 Per 88.65C 78.80C 68.950 5().oo0 4 Per tindakan 88.650 70.920 62.O51 45.000 nn- 1 Per tindakan 91.200 n6.641 82.308 80.oo0 Per tindakan go ooc 85.500 g1 225 77.16t 75.00C Per tinrlakan 84.00c 75.810 72.O2C q 4 Per tindakan 78.OOC 74 100 70.395 66 R75 65.OOi oo. I I Per tindakan go ooo 85.50C 91 225 77.164 75.O0C Per tindakan 84.000 79.8O1 75.81C 70.ooc 2 I Per tindakan 78.O00 74 lrJf, 70.395 66 R75 65_OO 68.40C 64.94C 61.731 60.000 187.500 Per findnkan 369.375 295.50C 2S8 563 187.500 523.035 464 92c, Per tindakan Per tinrlakan 571 300 E 14.17( 4s7.040 3Sg.g l0 3 550.00c 505.305 449.t60 450_348 393.015 393.015 285.000 285.OO0 I Per tindakan 275.OOC 4a.22A 220.644 l 93.o6c 140.000 SK No 163494 C 2) KelasI.. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENTS PEI{ERIMAAN NEGARA BUI(AN PA'AI{ SATT'AT{ fl ntl TV v Per tindakgn ,34 oo,a 224 ?OO 2o4 Rsoil 179 274 I 30 0()n Per tinrlaken 167 oo,A 158.65( I50.7rI 143 ta, 120.OO( tt. Per tindakan 148.2r)0, 140.790 133.751 I lo.oo0 NPlVIP Per tindakan 330 ()()0 313 SOr 297.42! ,,R2. q34 259 797 I Per tindakan 3lq oon 303.O5t 247 _898 2.77 5O3 259.427 Per findekan 1rtR non 292 6o,C. 277 q7?, ,64 fi1' 2.50 a68 4 Per tindakan t97.OO0 2A2 15,f, ?-69 o,4? 254.640 ).41 qo,R uu. Cluster o Per findekan 25? OOn 24035A )98 333 216 q16 20,6.D7C, 2 Kelas I Per tindakan 42.OOC 229 SOA 214 4o5 207.48,s tq7 I I I I Kelas Per tindakan 231 OOr ,lg 45c 208.471 I 98 0.54 188.1 5 I I Per tindakan 22r) r)oc 209.OO( I ga_.550 I 8R 623 179- 1S I w Cluster o 'D[Ierenfialton E (CD E) 1 Per tindakan 253.OOC 24rr ?Sn 22R 343 216.916 2r|6 r)74 Per tindakan 242 ooi(, 22q 9r)A 2ta.40s 2r)7 48s lq7 I r l u Per tindakan 231 ()()r 219.451 20,a 474 I qa os4 188.1 s l 4 Kelas III Pcr findakqn 20s oon lqR ssn 194 61., 17S lql ww. WIDAL I flPlVIP Per tindakan 8a oo0 77 oo,0, 69.OO0 6t ooc 53 ()0n 2) Kelas I Per tinriakan a2 50rl 72.50rl 65 0()0 57 5n0 50.oo0 2 Kelas II Per findqkqn 68 000 6l oor 54.OOt 47 o,f)c/ 4 Per tindakan 7 t .500 63 .50r 57.O0C 50.500 44 ()()0 xx. ^/IPlVIP Per tinrlakan I ()4 5()0 ee.27d, 94 3l I aq 5q6 85.1 1 6 2 Kelas I Per tindakan g4.o5c 8q i4F 84_88( 80 636 3 Kelas Per tindakan s3 500 a8 825 R4 3,R4 ao. I 65 76 1,56 Per tindakan q3.50n 88.82s 44.344 RO 155 76.156 SK No 163403 C yry. C-Reactiue FRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENEruMAAII NEGARA BUI(AN PA'AK SIATUEN I IV f ) Kelas WIP/VIP Per tindakarr 22o.OOn 2()q oo0 198.55r I88 623 l7q lqr 2l Kelas I Per tindakan 209 oo0 I qR S_5n 8,4.623 l7q lgl t70.232 3) Kelas II Per tindakan lqR oo 8.1 o0 I 7a 5q5 169 76f, 161 .272 4) Kelas III Per tindakan l87.OO( 177 65c/ 16R 769 160.32q 152, 313 z,z. High-Sensitivity C-Reactiue Protein (HS-C Rebktif ProteinF 1) Kelas WIP/VIP Per tindeken 235 .500 213.441 ).o2 769 192.637 2l Kelas I Per tindakan 231 ()()n 2 s.45C 2o,P, 47? 198.O54 188. 3) Kelas II Per tindakan 225.50( 214 225 203.514 193.338 la3 671 4l Kelas III Per tindakan 225 5o,0, 214 2rS l93 338 1R? 671 aaa- 1 Per findakan 330.OO0 3 3 .50C ,97 92r 242.934 26R 747 Per tindakan 3l s.oo[ 303 ()5n 273.5o.3 25q R27 3) Kelas II Per tindakan 304 oor )9' 6r),0 264 r)72 Per findakgn 3()4 oor 277 qzi 2C\4 O7t 250 868 1) Kelas WIP/VIP Per tindakan 308.OOC 2q2 6rl0 264 r)7' 2.5() R6X 2l Kelas I Per findakan 297 r)oe, aa i^a 254 64f 1.908 3) Kelas II Per tindakan 2R6 ()()0 258 I 15 245 2r)9 232.949 4l Kelas III Per tindakan 275.OOA 26r.25Cr 2ss.iiil l) Kelas WIP/VIP Per tindakan 480 00fl 4 384 00r 335 ()()n 319.20rl 2l Kelas I Per tindakan 47() ()()n 375 00r 3rq oor 282 oo0, 3) Kelas II Per tindakan 460.OO( 4I4 00r 35R OOf 322.OOA 276 r}rl0. 4l Kelas III Per tindakan I 450-OO0 4().5 (.l()r 3I5 ()00 ?,7rr o-oc Per tindeknn 240.OOC 22A.OOC. ).16 6r)( 205.770 200 0()c 2l Kelas I Per tindakan 234-OOO 2.rr.3r)( 211.185 20rl.626 I qs ooc 3) Kelas II . . . SK No 163402 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t26- JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKA!{ PAJAI( SATUIN I ilI IV I v Per tindakan )9.8 rlo.o, 216.6o,t, 2r)5 77t I q5 4R' I go.ooo Kelas III Pcr findaken 222.OOt 210 goc 20() 3.55 90.337 1a.5 000 eee. 1 Kelas ! ^/IP/VIP Per tindakan 392 00r a7r 4r)a 353.780 335 0qr 265.OO Per tindakan 2AO OOr 66.OO0 ,52 7o,A 24r) rr6F 22A.O6t 3) Kelas II Per findeken 255.OOr 22S.SOA 21R O25 207.124 196 768 4 Kelas III Per tindakan 250.OOr ).25 ooa 2()0 ()(.ln l75.OOC I 5() ()()0 Per tindakan 605 ()00 i74.750 546 013 518_71: 492.776 2 Kelas I Per tindakan 583_OO0 553 450 525 I sfl 499.85C 474 RS? I Kelas II Per tindakan s72 oo,a 541 40n 516_230 4qo 419 4 Kelas I Per tindakan s50 ()0n 4q6 375 471.556 47.97e zrritin I Per tindakan 22r).OOA 2()9 oor l98.ssc I 8a 623 l7q lqr I Kelas Per tindakan 2()q oo0 lgR ssr 188.623 t7q lgl 170.23'. Per tindakan 203 SOn I a3 6.5C 174 471 165.752 4l Kelas III Per finrlakan 203_50( l93 325 la3 55C 774.476 165 7St Per tindakan 346..500 ?rq 17F 3l2.7 tt 2q7 Oao 29' "6 Per tindaken 4o7 oo,c 367 318 34R gs' 331.504 2) Kelas I Per tindqkan 401_50c 381 4r5 362 25,4 344.236 3),7 r)24 Kelas II Per tindakan 3S6 00C ?76 2o,4 357.39( 339 521 ??2 544 Per tindakan 3S5 0()r 376.2O1 3.57.3S0 339 521 322.544 Per tindakan 435 6()r 413_A2A 393 t2q 37? 473 35,4.799 Per tindekan 435.60C 413 A2.A 393 lrq 373.473 3S4 7qq Per tindekan 305.80C ,qo.5ln 275.94! 262 1A5 24q 1176 mlltm. Per tindakan 24' OOA 214.4o5 ,o7 4a'F l97.tt1 Per findaknn 600.600 7r).570 54,, 04' 514.S39 489 192 SK No 163401 C 6. PETANDA. . PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JEMS PENERI!{AAI{ NEGARA BUI(AN PA.JAE SATUAN NI Iv IV 6. PETANDATUMO] - Per tindaken 264 r)r)4 238 26f] 226 347 215.O3( Per tindakan 24o 35,0, 2rg 173 2t6.9tt 266.O7A Per tindakan 42_OOn ).9,q 9r)0, 2 lR 4()5 2r)7.4A5 lq7 111 Per tindakan 231 OO0 21q 43 204.478 tga o54 laR r-51 Per findaknn 264.OOA 250,AOC 238 )6C 226.34' 215.030 2l Kelas Per tindakan 253.OO0 )_40 lBt 22433: 216.916 ,06 r)70, Per tindakan ,4' OOn 229.90C 21A.405 2rl7 4a5 tgT.rrr Per findakan ,4' OOn ,,29.so,c, 2lR 405 2r)7 4AS 197.1I I c. Bostate-S Per tindakan 352 ()()0 334 4oA: 317.68C 301.796 2Rfa 7OF Per tindaknn 341 OOn 3r)7 753 )q2 365 277.74'i Per findqkan 313.5()0 2q7 e9s 242.934 264.747 4I Kelas l Per tindekan 3l g.oo0 303 osn ,R7 Aqq 273.5o,3 259 927 d. CancerAnt qen (cAl 125 Per tindaken s4r 3r|( 489 426 464 954 441.7r)7 Per findakqn I l5.Ia5 4F.9 426 464 994 441 .7r]7 3| Kelas Per tindakan 542.3o1 5I5lA.5 449.426 464.954 441 .7rr7 I Per tindakan s4r. ao? 5 15.185 489.426 464 954 441 7117 e. Pcr tindakan 5S4 4()f iaA RaA soo 346 475 3r9 451.562 f. Cancer Ant, |efl lc[l 15-3 Per tindakan 4A2.790, 45a 65l 435.7 t8 413 932 g. Cancer Ant,ngen (CAl 724 Per tindakan 710 60C 675 O7e, 641.3t? 609.251 574 7aR Per tinrlakan 456 5()C 443,67F 1 3ql 3q, 371 Ry a. Analisa B Per tindakan rl3.40c 2rJ2 730, 102 594 142.964 173 416 Per tindakan I 13 300 l07 535 to2.253 s7.141 92 )R4 SK No 163400 C 8. MIKROBIOLOGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t28- JET.TIS PENETUMAA!{ NEC}ARA BUI(AN PA,AK sATl.,AN lr.t i I il mt ry v 1 Kelas VMP/VIP Per findakan 650 000 617 SOC 551.60 4A2.65A 350.OO0 2 Kelas I Per findakan 6()0 00n s70 00f .541 500 464 460 340 000 I Kelas II Per tindakan 550.O00 522.500 496 37F 455 ()70 330 00n Per tindakan 500.oo0 475_OO( 428.688 320.OO0 b. I ,ultur Darah /CLS4 I Kelas WIP/VIP Per findqkqn 45() 0(}fl ao7 sof 767 125 6aq 5(}0 soo (x)0 Kelas I Per tindakan 800.000 760.00c 722.OC 5R5 q()o 4qo ooo Per tinrtakan 7.50.OO0 712.1rJC 676.8 643.031 480.OO0 4 Kelas III Per findaken 594 00fl 55(l 3()r sgs.o l8 470 000 c- Kultur Unne KelasWIP/VIP Per tindakan soo.oool 475.OO0 399.91t 290.O00 2l Kelas I Per findakan 450.OO0 427.5o,0, 406 25 385_8I, 280.OO( a Ke1as II Per findakan 40() 00n 3ao ooo 351 OOO 34) 95,4 27r) ooa 4 Kelas III Per tindaken 350.O00 332 500 3()() oal ,6() 0()0 I t Kelas WIP/VIP Per tindakan 630 400 s67 360, 5o4_320 441 _2AC 320.OO0 2 Kelas I Per tindnkqn 6(10 ()00 549 630 4aa 56f 427.494 3l o.oo0 Kelas II Per tindakan 550.OO0 522.500 472.AOO 41? 7r)0 300 ()0n Per tindekan 500_oo0 475.OO( 451. 399.91C 342.740 e. Kultur Pus I Kelas \A/"IP/VP Per tindakan 630 4()n s67 360 5()4 3rO 441 2RA 320 0()0 Kelas I Per tindekan 600.oo0 549.63C 488.5 427.494 3lo oo0 ) Kelas II Per tinrtskan 550.OO( 522.5O( 472. +ii.zoo[ 300.oo( 4I Kelas III Per findskan 5()0 0()0 475 000 4Sr ),5( 3Sg.g1C 342.78,4 Kelas WIP/VIP Per tindakan 384.OO( 364.800 346.560 329.232 320.O00 SK No 163399 C 2) Kelas L . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PEITERIITAAN NEG/IRA BUI$N PA.IAfi SATUAN I il Iv v 2 Kelas I Per tindakan 372.OOO 353.400 335.730 314.944 310.OOO 3 Kelas II Per tindakan 360.OOO 342.OOA 324.90A 308.655 300.ooo 4l Kelas III Per tindakan 468.000 444.604 422374 401.252 342.780 Kultur 1 Kelas WIP/VIP Per tindakan 420.OOO 3Sq.OO0 379.050 360.098 350.OOO 2 Kelas I Per tindakan 408.OOO 387.600 368.220 349.809 340.OOO il Per tindakan 396.000 376.200 357.390 33S.521 330.000 4) Kelas III Per tindakan 384.OOO 364.800 346_560 329.232 320.OO0 I Kelas VMP/VIP Per tindakan 650.OO0 617.500 551.600 482.654 350.000 2l Kelas I Per tindakan 600.000 570.000 541.500 468.860 340.000 3) Kelas II Per tindakan 55().OO0 522.5o,0 496.375 455.070 330.000 4 Kelas III Per tindakan 500.oo0 475.000 451.250 428.688 320.OO0 ,. Kultur Jamur Kelas VMP Per tindakan 144.000 136.800 t29.960 L23.462 120.000 2 Kelas I Per tindakan 132.000 t25.400 1 19.130 l13.t74 110.OO0 3 Kelas II Per tindakan l20.oo0 114.000 108.300 102.885 100.oo0 4l Kelas III Per tindakan 120.000 I14.000 108.300 102.885 100.000 Kultur Basil Tahan Per tindakan 276.OOO 262.200 249.O90 236.636 230.OO0 2 Kelas I Per tindakan 264.OOO 250.800 238.260 226.347 220.OOO 3) Kelas II Per tindakan 252.OOO 239.40C 227.430 216.OsS 210.000 4) Kelas III Per tindakan 240.000 228.OOA 216.600 205.770 200.000 k. Kultur Aerob/ Anaerob VIP Per tindakan 480.OOO 456.000 433.200 41 1.540 400_ooo I Per tindakan 468.000 444.604 422.370 401.252 390.000 Per tindakan 456.O00 433.204 41 I .540 390.963 380.OOO 4 Kelas III Per tindakan 444.OOO 421.800 400.710 380.675 370.OO0 SK No 163431 C l. Preparat u 2l Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PEITERTMAAN NEGARA BUKAN PA'AK SAII'AN ii III rv v rafiL I Per tindakan 118.200 I06 3aO q4 550 a2.741 60.oo0 2l Kelas I Per tindakan loo oo0 g5 000 86.680 75.A45 s5 000 3 Kelas II Per tindaken 84 00n 7q ROr 75.81C 6a qsn 50 0()n 4 Per findaknn 7() ()()n 63 175 6() ()I6 45.OO0 m. :er1 KelasWIP Per tindakan 72 o,o'cr 6a 4()c 64 qRr 6l .737 50 00r 2 Kelas I Per tindakan 56 ()00 62.70C 59.56s 56 Sa7 55 (){){) 3 Kelas II Per findaken 60.ooc 54 lse 51 443 50.oo( 4l Kelas III Per tindakan 54.OOO .51 3()c 4R 735 46.291 4.5 00r n. Triclamonas I Per tindakan 7) OO( 68_40C 64 g8n 61 731 60.ooc Kelas Per tindakan 66.OOC 62 7oC, sq s6s 56.587 55-OOC Per tindakan 60 00c 57 ()00 54 lsn 51.443 50 0()r Kelas III Per tindaksn 54 ()()r 51 3n0 48.73! 46 2.qR 4.5 ()()c o. \/IP/VIP Per tindakan 72.OOC. 6a 4()0 64 qan 67.731 60.oo0 2l Kelas I Per tindakan 66 00c 62 7o4 -5Q 56r 56.58? 55 ()00 ,1 Kelas II Per tindakan 60 0()c 54.1.5( 51 443 5() ()0n 4 Kelas III Pcr tindekan 54.00c 4A 735 46 29f 45.OO0 o. G ?msa Per tindakan 7r. ooa 6A 4t)c, 64.94O 6t.731 50 0()0 2 Kelas I Per tindaken 66 ()00 62.70( 59..565 55 5A? 55 ()()n '1 Kelas II Per tindakan 6() .}()n 54 I50 51 44? 50.oo0 4 Kelas I I Per tindakan 54.OO0 51 .300 4R 745 46.29i 45.OOO I Per tindakan 72 r)o4 64.S8r 61 731 6() ()()(.| 2 Per tindakan 66.OO0 62.70C. 5q 555 56.587 55_OOO SK No 163430 C 3) Kelas IL PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEOARA BUIfl}I PNAI( SATI'AN tirlltiiaratJ I r iritl IV 2 Per tindakan 60 0()0 57.OO0 54. I 50 5l 443 5() ()()n 4 Kelas III Pcr tih.lekafi 54 ()()0 51.30( 44.735 46 2q8 45 ()()n r Per tindekan 72.OOA 6A 40r 64 qAO 61.731 60 000 2 Kelas I Per tindakan 55 000 61 7rrc 59.565 56.587 55 0()n 3 Per tindekan 5() ()()0 57.OOO 54. I 5C sr 443 so onn 4) Kelas III Pcr findakan 54.OOO st 30c 4R 735 46 rqq 45.OOO Per tindakan l39.OOO I 32 ()5f 125 449 1 19.175 113 2.16 t. BTA Urine 3X Per tinrtakan 204 oon lq7 6(}f ta7.72C 174 334 169 417 u. BTA Marbus Hansen 4x Per tindekon 277.OOO 263. I 5C 249 9q3 227 4q3 225.61 v. BTA Cairan tubuh Per tindakan 69.OO0 65 .55C 61 273 59_ 15q s6 2o1 9. URINALISA a. Unne Rutin 1 Per findakan 54.OO( 45.500 4l ooc 36 500 32.OOC. 2l Kelas I Per tindakan 48.OOf 4l oo0 37 ()()fl 33.OO( 29 ooc Kelas II Per tindakan 42 o,r)c 36 SOn 33.OO( 2S 50r ,6 o,o.c 4 Per findakan 36 00r 32.OOA 2S OO0 26 rlo,c 23.OOC b. Per tindakan 24.OOt, 23 ()00 2l oon 19.OOC I7.OO0 2l Kelas I Per tindakan 2.1 6rlc ,1 2rln 19.400 17.60(, t5aoo 3 Kelas II Per findeken 2() ()()f 18.500 l7 000 l5 5()c 14.OO( 4 Per tindakan l7.ooc 1.5 aoo 145()0 13.40C 12.2OC) totein I Per tinrtakan ,4 o,o4 ,1 ()()t 21.OO0 I S-OO0 l7 rt()0 2 Per findakan 91 6114 27.200 lg 400 17 60A 15_80( Per tindakan 20_oo( l8 500 17()0r l5 5()n l4.oo0 ) Kelas III Per tindakan 'I 7 000 lSROr 14 6o,C 13.400 1). ).OO d. Glukosa SK No 163429 C l) Kelas . PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIIIIAN NFI}ARA BUI(AN PA,AK SIATUA!{ m ff v I) Kelas I uper VIP/Kelas WP Per tindakan ).4 o,r)0 ?3 ()()r I _OOC t7 (.l(.ln Per tindakan ,1 6rlc, 2t.20 lg 40c 17 6114 15.800 Per findskan 18.50c l7 00c 15.5t l4.oo0 4 Per tindakan 1.5 aoc l4 5()r' 13.400 t2 2o0, e. Per tindakan 24 r)r)( 23.OO( 21 .OOn tg ooo 17.OOC Kelas I Per tindeknn 21 .2o4 lg 4()0 17.60 l.5.aoc 3 Kelas II Per tindakan t a .500 l7 ()()n 15.50C l4 fi}f 4I Kelas I Per tindekan 17 00c t5 ROo t3 40r 1 Per findekan 23-OOn 2l oon ls.ooc 17000 ,, Kelas Per tindakan ).1 6r)4 ,1 2o,c, 17 6rlt. I5 ROrl il Pe-r tindakan ,o oo0 18.500 l7.oo0 l5SOC 14.OO( 4 Kelas III Per tindakan 17.OO0 I5.aO0 l4 500 13.4( 12 20A g. Protein Urine 24 Jam Kelas Per tindaken .54.OO0 4.5 5()n 36 50n 3" OOO 2l Kelas I Per tindakan 4A OOfl 41.OOOI 37 000 33 ()()n 29.OOO ,1 Kelas II Per findaken 36,.500 33 ()(tf 29.500 26 r)rjcr 4 Kelas III Per tindakan 32 o,oc 2q onr 26.OO0 23 ()00 h. I'rotein Bense Jones Per tindakan 66 0()0 62.701 59 565 56 5R7 s.s ood 2 Per findekan .57 00c s4 l.sc 51.44 50 00c a Kelas II Per tindakan 54.OO( .5I 30C 4A.73! 46.29A 45 ()()r 4 Per tindakan 4). ooo 3q qor 37.SO! 35 010 35.OO( I Per finrlnkqn 45 5()C 41 ()00 36.500 3), OOC, I Kelas l Per tindakan 48 00r 4l oon 33,OOC 29 oon 3) Kelas II Per tinrlakan 4) OOC 36.500 3.OO0 2q sof 26.OO( SK No 163428 C 4) Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMMN NEGARA BUI(^I{ FAIAK SATUAN iar ru v Kelas III Per tindakan 39 60C 34 7()4 31 400 28. rOC 24.AOC, Per tindqkan 72 rlrl4, 53.OO0 47 o,oc 4I OOf 2 Kelas I Per tindakan 4q oo0 4i .50c 38.OOt 2 I Kelas II Per tindakan 60 0()0 50 ()00 45 0()n 40.oor 35.OOC ) Kelas III Per tindakan s4 0()0 45 5( 41.O0( 36.50C 32 00n k. Kalium I) Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per tindakan 72.OO( 5g.oo0 53 000 47 or)(: 4l.oo0 2 Kelas I Per tindakan 66.OO0 54 SOO 4() ooo 43.50C 38.OO0 rl Kelas II Per findskan 6() 00fl 50.oo0 45.OO0 40,ooc 35 ()0n I Kelas III Per findqkan 54.OO0 4l oor 35 5()0 32 ()()n l. Creatinin I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 7' OOA 5q ooo 53.OOC 47.OOA 4I OOO il Kelas I Pcr findnken 55 ()()0 54.5( 49.OOC 43 SOU 3a oon 3 I Kelas II Per tindakan 50.oo0 45 00r 4() ()00 35.000 4) Kelas III Per tindakan 54 000 4.5.500 4l oor i6 s(lfl 32.OO0 m. Ureum Ppr findakan 4r.ooc 36 5()0 32 ()00 2 Kelas I Per tindqkan 48.OO0 4l.ooc 37 00c 33 ()()0 ,g oot 3 Kelas II Per tindakan 35 50r 33 ()0c 29.500 26.OO(. Pcr findakan 36 000 32 r)()r 29.OOt 26.OO0 2.3 r)r)c n. HCG Test Il Kelas SuDer VIP/Kelas VIP Per tindakan 50.ooc 45 OO0 4() ()()n 35.O0r 2l Kelas I Per tindakan 54 000 45 5()C 4r oon 36.500 32.OOC ) Kelas II Pcr tindaken 48 0()0 4l oo iT.bool 33.OO0 29 oof Per finriakqn 42.OOO 33.OO0 29 500 ,6 r)of, o. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindeksn 276 oo,C 21' OOA 189.000 166-oocil l43.OOC 2) Kelasl... SK No 163427 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENT8 PENERIMAA}I NEGARA BUI(AN PAIAIC SAIX'AI{ V 2 Kelas I Per tirdokqn ,64 o-o,1 oa.oool 181 000 I 5q OOC 137.OO( ,1 Per tindakan g4.oo0 1 73 ono I 52 0()n 131_OO0 4l Kelas III Per tindakan AA AAA 14.5 ()00 l6s ooo 145.OO0 I 25 000 rpza I Parameter I Per findaknn I 14 ()00 I 02.885 97 741 95.OO( Per tindakan 1 1rj2,6o,c. 97 47C qr 5q7 go_oo0 u Per tindeksn I 'I 02 000 s6 qoe q2 ()5F a7.452 R.5 000 4 Kelas III Per tinriakan (}5 ()00 9L.20C 46.64 82 308 ao oo Per tindakan ,,6).2o,C, 249 o9? )?6 6at 230.OOC 2 Kelas I Per tindakan ).64 r)o,0, ,50 ROC 238.26A 226.34? ).20 r)r)t 3 Kelas II Per tindekan 252 or)0, 227.43A ,16 ()5q 2ro ooa Kelas II Per findakan 40.oo0 22A.OOA ,.16 6r)t 2os 77n 200_oo r Napza 6 Methamin, Cocain, Mariuwana, Morfi.n, Geruodiazepam (Am.p, Coc, THC, Morp. Metfu Benz) Per tinrlakan 4ao ooo 456 rl()n 4?,a rfia 411 .54C 40() 00c 2 Kelas I Per tindakan 46a OOr 42237A 4r)1 )S' 3qo oor 3 Kelas Per tindakan 4 433.2o,4 411 54n jqo q53 380.OOC Per tindakan 444.OO(, 421 8oA 4f)rl 710 38() 67_E 370.OO0 s. Pemeriksaan Narkoba I Per tindakan 84 ()()c 79.800 75.810 72.,O9.A 7() ()rlfl ,, Per findqkan 75.81 0 72 ()2A 70.oo( Per tindakan 7g.aoo 75 al0 72.O2A 70.oo0 Per tindakan a4 ()()0 7q aoo 75.810 72.O24 70.ooo Cocain coc) Per tindakan R4 ()0n 75.8 t 0 72 orr 7() onn t. Per findaLan 2.44 S7A 232.349 415.427 220.731 395 0s5 10. SK No 163426 C a. Tinja PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIITAAN NEGARA BUXA}I PA'AI( SAI1JAN II mi IV v a. Per tindakan qo oof 71 qrra 65.OO( 57_500 5() 00( 2l Kelas I Per findekan 84 t)()a 68.OO0 6l.oo0 54 ()00 47 rlr)c Per tindakan 78.OOC 63 500 s7 000 5() soo 44.OO(, Per tindakan 72 oo,t. .5q oo0 .5i ooo 47.OOOI 4I OOC ll Kelas WIP/VIP Per tindeknn to, oor 96.90( q2,o55 *7 45' R5 0{)n Per tindakan sl.200 86 64n R2 ?OF 80.oo( Per tindakan go,oo0 R.5 50n at.225 77.164 75.OO0 Per findaken 7R OO0 74_tO( 70.395 66 A75 65 ()()n a. Per tindakan 540 0()0 .ql3 (l()n 487.35( 462.943 4.5() 00u Per tindekcn 5lo oon 48,4.5o1 46r).27t 437 261 42S OOn 3l Kelas II Per tindakan 4.56 000 43? 2o,n 4l I 54n 400.oo( Per tindakan 42r).OOA 3qg ooo 37q OSr 360.O9I 350.OOO b. Crossmatchino Per findakan l -56 ()0n 144.20rl 14r).7se, 133 7.51 I 3() ()()(] Per tindakan 44.OO0 136.80f 12.5 q6C 124 46' l20.ooo Per tindakan t 32.OO0 125 4nO I lq l3f tt3.t74 ,lo.ooo 4l Kelas III Per findakan l ro ooo 114.OOC 108.30 I 02,aa5 loo ooc c. Darah Nucleic Acid Testinq (NAT Per tindakan 960_OO0 gl2 0()c 866 40C R23 oRn 800.ooc Per tindakan 93() 000 8a3 5()r 839.325 Tei3isl 775 rloc Per tindaken qoo oor 855.OOr 412.25t, 771 634 750 ()0f Pcr findqkqr 840.OOt 798.OOC 75a lo0 7)O 195 7()0 ()()f d. CoombTest Per tindakan 1.56 000 14R 2oC. 140.79A 133.751 13() 00c 2) KelasI.. SK No 163425 C PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERI}TAAI{ NEGARA BT,,IilN PAJAK SATUAN II v 2 Kelas I Per tindakan 1 44 rlo,( 136 ROf 129.96C, 1),3.462 l ro ono 2 Kelas II Per tindakon I 32 0()0 t25.40C 1 ls.l3c 1 13 174 I IO OOn Per tindakan I l4.OOC loa 30n 1O' RRF I OO.OOC e- ( 1 Per tindaksn t32 0()c 125 4oA 119.130 113 174 I lo oof 2 Kelas I Per findakan I 2() ()()r 114.OO( t 04.300 t02 aRs loo.oo( Per finr{aken IOROI 102.600 s7 47A g2 -5q? 90_ooc ru Per tindakan 96.OOC sl 2r}4 R6 64( 82_308 80 0(}0 1. MULTI S/-ICE CTSCAIV a- CT Per findakan 2 ()gl oo0 1.S86.450 I _887.128 1 792771 I 3r)n oon b) Kelas I Per findakan 1.743.OO 1_655,a.50 1 S73 058 1 4q4 4rl5 r.l50.oo0 c) Kelas IIlKelas III Per tindaken I 3aO 3SO I 3ll 333 1.245.766 I OOO OOO 2 Per tindakan 3 ()73 2()n 2.765.44( 2.454.56( ) 151 24A I 550 ono Per findekan 2.1 2-304 gOO 2 r)49 Ro,c 1 7qr 7r)a 1.300.oo0 c) Kelas' /Kelas III Per tindakan 2. 1 950 30r I 733 6()r 1.516.SO0 l.loooo0 3 + Per findaknn ? 441 74n 3.O48.566 2.745 3q' 2 4r)2 rlR t.742-OA Per tindakan 2.t 60.440 2_574 396. ,2gA 35' 2.OO2.308 l.452.OOC Per tindakan 2.572 82c. 2.31 .5 53F 2 r)sP. 15,6 1.800.974 'I 305 00r 4 + + Per findakan 4ll73()n 3.70.s stol 3.293.840 2F'92110, 2.oso.oo Per tindakan 3.O88.566 2 745 3q9 2.402.21 1.742.OO(I Per tindakan 3 0g2.go0 ) 7F3 61f, , 474 3rA 2.165.O3C I 570 ()()n q SK No 163424 C a) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMMN NEGANABUT(AN PA'AI( SATUAN I I ilI ry v a) /uP Per tindakan 2.O91.O00 1.986.450 1.887. r28 L.792.771 1.703. t 33 I Per tindakan 1.743.OO0 r.655.850 1.573.058 I.494.405 1.419.684 c) Kelas Ill{efas III Per tindakan 1.453.O00 1.380.350 I .3 I 1.333 1.245.766 1.183.478 6) CT Maxila/Mandibula a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 2.091.000 1.986.450 1.887.128 1.792.77 | b) Kelas I Per tindakan 1.743.OO0 1.655.850 1.573.058 1.494.405 1.452.O00 Kelas III Per tindakan 1.453.OOO 1.380.350 1.31 1.333 1.245.766 1.183.478 a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 2.091.000 1.986.450 1.887.r28 1.792.771 t.742.OOO b) Kelas I 1.743.OOO 1.655.850 1.573.0s8 1.494.405 1.452.00( Kelas Kelas Per tindakan r.453.000 1.380.3s0 1.311.333 1.245.766 1.183.478 a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 2.O91.OO0 1.986.450 t.887.t28 7.792.77 | I bI- t<e!4c ! Per tindakan l.743.OOO 1.655.850 1.573.O58 L.494.405 1.452.O00 c) Kelas IIlKelas III Per tindakan 1.453.000 1.380.350 1.311.333 1.245.766 1 . 183.478 9) CT Thorax a) Kelas vuP/uP Per tindakan 2.500.oo0 2.375.OO0 2.256.250 2.143.434 2.036.266 b) Kelas I Per tindakan 2.20rJ.ooo 2.090.000 1.985.soo 1.886.225 L.791.914 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 2.000.000 1.900.o00 1.805.O00 t.714.750 1.629.Or3 lO) CT Abdomen Atas al Keles vuP/uP Per tindakan 2.500.oo0 2.375,000 2.256.2sO 2.t43.438 I Per tindakan 2.200.ooo 2.090.000 1.985.s00 1.886.225 L.79t.9r4 Per tindakan 2.000.000 1.900.000 1.805.oo0 1.714.750 1.629.013 Per tindakan 2.500.oo0 2.375.000 2.256.25A 2.143.434 2.036.266 b) Kelqs I Per tindakan 2,200.000 2.090.000 1.985.500 1.886.225 t.79t.9r4 Per tindakan 2.OO0.OO0 1.900.oo0 1.805.OO0 L.7t4.7sO l_62S.O13 SK No 163423 C a) Kelas 1 74' OOA 7) CT Orbita Per tindakan 8l CT Larine, Irher/Thyroid PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PET{ERIMAAN NEGARA BUIflI{ PAIAX SATUAN m v Per tindakan 4 ()()() rl()n 3_800 000 3 6lO OOn 3 254 O2s Per findekon 3 239 500 3 rl77 5r5 t.923_649 ,777 466 Per tindakan 2.500,oo0 2 375 ()()0 2.256.2sO 2, 143 438 , 0?6 16F, a) Kelas WIP/VIP Per tindskan 4 ()()0 ()()n 3.800.oor 3 6lO OOr 2 50() ()()0 ht l{alac I Per tindekan 3.23S 50r ? o77 arF 2.754 OOO 2 ()()() (l()0 Per tindakan 2.SOO OOO 2 A7S OOt 2.256.25C1 ,_ 143 4?e 1.7.50_OOO Per tindakan 2 7_qO OOr ).351 25,0, 2 1)' OO3 Per tindakan 2 r<n nna 2 137 5r)A 2.O30.62! 1.929 rlq4 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 2 000 00f I goo oon 1.805.oo0 1 71475C 1.629 Per firdaknn I qa6 4.50 1 RR7 lrF, 1 .792.771 1 465 ()()C Per tindakan I lAa i^f I 655 R50 1.573.O58 1 494 4r)5 1.125.OO( Per tindakan I 4.53 ()()C I .31 r .333 1 245 766 I.OOO OO0 Per tindakan 2. ,91.OO( 1.986.450 1 7R4 oat _561.O28 I ',t 32 ()()0 b) Kelas I Per tindakan 1.743 o,o,A 1 6.q5 R50 .487.744 1 aa,n1 '7'7A 944_OOO c) Kelas IllKelas III Per tindakan 1 453 ()0n 'I 3RO 3-qa l.3l I 333 | 174qOA 852.OO0 171 CT Cardiac lCaScore) Kelas WIP/VIP Per findoleqn 2 500 000 ) ?75 rlot , ,4R rCt , 143 4?A , fi1r\ rAA b) Kelas I Per tindaken ,2rlrl or}c. , ooo nna I qas 50c 1 A9,6 rr\ cl Kelas IIlKelas III Per findakan ? ooo oon 1-goo ooc I ROs ()()n 1774',7qn 1 62q Ot! b. CT Sccn Densan Kontras (Non lonik) lt CT Keoala Axial I SPN CoronaJ al KelasWIP/MP Per tinrtakan 3 774 irc a qo7 .16, 3 ()lq 616 , 64' 16d 'I 916 ()00 Per tindakan 3 146 nor 2 8,31 4R1 2 516 A7' , ,n, ,A1 I Sq7 ()()n Per tindakqn , Ran eoa 2 547 ROl , ,44 714 'I gR I 6r: 1447rlA SK No 163422 C 2l cT PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENEruItl/IAN NEGARA BUKAN PA'AK SATUAN iil m v Kepala - SPN a) KelasWIP/VIP Per tindnkqn 4 rQO 66'A 3 861 Sq4 3 442 \CF 2,r},na 46a 2 17R OOO bl Kelas I Per tindalron 3..575 ss0 ? 217 qqi , 9,66 44t 2.5,02 AA5 'I 815 ()r)0 c) Kelas II/Kelas III Per tindakan 3 253 ()00 , qoo 6r, , q'fR a\,16 , r.56 o,44 I 6t6 nnn 3l CT SPN lAi.ol + CoronoA al Kelas WIP/VIP Per findekan 4 6Rq nnn 4 45r) 7St. j gao q76 .? 4R? 1qA ,. 5).6 f)r)c b) Kelas I Fpr findqLqn ? ona nnf 3 7()8 COf 1 ?Iq Oq6 2 9r)4 174 , l()6 ona cl Kelas IIlKelas III Per tindakan 3 2S3 0(}f ? oqo 1<rr , o?< r"? ) 6r}2 173 1 Rn7 nrlf 4l CTKeoala + SPN (Axial + Coronall a) Kelas WIP/VIP Per findqkar 4 6R< Ona 4 45r) 75A 4 )r9 r1:4 4 nl6 Rrra 2. A7S OOt: bl Kelas I Per tindakan 3 go4 0()c 3 7()n ROn 3 (r? ?6n 3 347 19t , ?q6 onr! cl Kelas II /Kelas III Per findekan 3 253 rl()f 1 rl0rl ?qa 2 g3S 833 2 790 rr41 2.149 0o,4 5) CT Maxila / Mandibula / Orbita al Kelas VVIP/UP Pcr findqkan 4 6R< nnn 4 45,rr 75n j qRo cl76 3-483.354 2 526 r)o,ir bI Kelas I Per tindakan 3 qo4 ()0c 3 7r)R Rnn 3_319.056 2 9fl4 174 , l()6 onn cl Kelas IIlKe-las III Per tindnkan 3 25.? OOn I non ?<n 2 935 R33 ,6r), 17:1 1.887.OO0 6l CT larink /Leher/Thiroid a) Kelas VVIP/VIP Pcr findqlrqn 4-685 0()0 4 45r) 750, 4 n66 n'9r 3 557 a20 2 SRO Onn bl Kelas I Per tindakan 3 go4 000 3 7()R Rnn ? ?IO n<6 ,9r)4 174 , ln6 onn cl Kelas II /Kelas III Per findnkan 3 25i OOn 1 non ?(a , 93.5 R33 , 6r), 17aa 1 887 0()0 7l CT Tlwrax Onkolqi al Kelas WIP/VIP Per tindoLqn 4 645 0()0 4 4SO ?5r 4 CrA r11 4 016 ao, 3 5()n ooo bl Kelas I Per tindakan 3 qo4 000 3 7()R Rna 3.523 36C a ?47 1q' , onn nna cl Keles 1IlKelas III Per findeknn i ,5? non ? non "qa 2 ()35 a33 , 7Rq O41 2.500 ()0r 8l CT Abdomen Atas Per tindaltqn ? ,<? flnn 3 oqo 3.(r , q1s Rtu 2.78-9 o41 2 7SO OOf a) Kelas WIP/MP Per tindakan 4 645 000 4 45r) 75t 4 rc* r11 4 r.)15 got 3 50() ()()r. bl Kelas I Per tindakan 3 qo4 ()()n a 7rlR Rna 3 523 360 a 747 1qa ? ,orl nnn c) Kelas II/Kelas III Par tindakan L<l nnr 3 oqo 350 2 93.5 R33 , 720 rl,1l 2 750 ()00 SK No 163421 C 9) CT PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEN[S PEtrERIl,iMI{ NEGARA BUI(AN PArAK SATUAII II irft Iv v a) Kelas VVIP/VIP Per findakan 4 685 ()()r 4.45r).754 4 229 ?-13 4()l6Rn, 3.SOO OOC bl Kelas I Pcr tindakan a qo4 nor 3 704 ROo 3 S23 36n 3.347.19' 3 2()0 00c cl Kelas IIlKelas III Per findakqn 3 253 00C 3 oqo 350 , q1( nlr 2 7AS O41 2 7Sn OOr 10) CT Abdomen Atas / Bawah al Kelas VVIP/VIP Per tindakan 6 5()() ()()n 6_ l75,OO0 5 R56 250 5 572 q_?F s 294 291 ht Kelas I Per tindqkqn 6 rlr)rr non 5 70() ()()0 5 4l -5 (.l()n 1 1/14 )1t 4 750 00n cl Kelas IIlKelas III Per finzlalran 5 5()0 0()n 5 22.5 ()rln 4 q6C ?qn 4 715 563 3 50() .l(}n Per tindeken 4 645 0()0 4.450.7.50 3 79t 2! 2.750.OO0 b) Kelas I Per tindnken ? qo4 (.lt)( 3.70A.8()r 3 523 35C 3.1o2.751 2 2.50 o,o0, c) Kelas lllKelas III Per tindakan 3 0go 3sr 2 q35 R3! 2.620 1o,0 I qoo oon L2l Cl VertebraThorocal Atas / Bawah / Segrnental a) Kelas WIP/MP Per tindakan 4 6R5 ()()r 4.450.75(. 4.2),R ).13 4 rl16 RO' 3.500.ooo b) Kelas I Per tindekqn 3.708 8()f 3 S23 35n 3.347.r9, 3 250.OOO c) Kelas lllKelas III Per tindakan 3.2.53.OOO 3 0go 35c 2 q3E R_? 2.785_O41 ,649 iAC Per tindaknn 4 6a.5 onr 4.4SO.7SA 4 22R 213 4 r|16 g,na 3.444.OOf, b) Kelas I Per findaknn j qo4 ()..l 3.708.800 3 5r3 36A .347.r92 3 179 A3) c) Kelas IllKelas III Per tindakan 3 0go i.sn 2.935.83r 2.7A9 o41 , 6()() ()()n Per tindakan 4 685 OOr 4.450.750 3 qao q76 3.483.354 2.526 oo0 b) Kelas I Per tindakan 3 708 8()0 3 3lq ()56 2.9r.l4.174 2 lo5 000 Per tindakan 3.253.OOC 3 0go 3.5n 2.e3s.8337 2.6r)2 173 I AR7 ()()n + al lvtP Per findakan 4 6R5 ()()n 4.450.750 4 ).).9 211 4 r)16 RO' 3.81.5 S62 Per tindakan 3. o4.oo0 3 70a ROO 3 5?3 36r 3.347.192 3 179 2?' c'l Kelas IIlKelas III Per tindakan 3 267 oocr 3 lo3 65r -ffi 2 8,rJ1 o44 2.660.992 SK No 163420 C 16) cT PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA -t4t- JEMS PENERIUAAI{ NEGANA BUKAT{ PA'AT SATUAN I I n fv v t6l Cl Angio CircumWillisi / Carotis a) Kelas VWP/VIP Per tindakan 6.500.000 6.175.000 5.866.250 5.572.938 4.356.00( b) Kelas I Per tindakan 6.OOO.O00 5.700.oo0 5.415.000 5.005.770 3.630.OO0 c) I(ele9 llr/Kelas III Per tindakan 5.500.oo0 5.225.OOO 4.963.750 4.505. r93 3.267.OO0 17) CT Angio Thorao Abdominalis a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 9.878.000 9.384.100 8.914.8S5 8.469.150 7.840.O00 b) Kelas I Per tindakan 8.232.OOO 7.820.400 7.429.380 7.O57.glr 6.534.OO0 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 6.860.OO0 6.517.0O0 6.191.150 5.881.593 5.881.OO0 18) CT Angio Femaralis a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 11.325.000 10.192.500 9.060_OO0 8.607.000 8.176.650 b) Kelas I Per tindakan 9.462.OOO 8.515.800 7.569.600 7.tgL.t20 6.831.564 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 8.494.OOO 7.644.600 6.795.20A 6.455.440 6,t32.668 19) CT Scan Cordiac a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 8.581.320 7.723.1A8 6_865_O.56 6.006.924 4.356.OOO b) Kela! I Per tindakan 7.15l.lOO 6.435.990 720.880 5.OO5.770 3.630.OOO Per tindakan 6.370_S80 5.733.882 5.096.784 4.459-686 3.234.OOO 2. PEMERIKSAAN Mzu a. MRI tanpa Kontras Per tindakan 4.334.OO0 3.900.600 3.467.200 3.0s3.800 2.200.000 b) Kelas I Per tindakan 3.940.000 3.546.000 3.152.OO0 2.758.000 2.OOO.OO0 il III Per tindakan 3.743.O00 3.368.700 2.994.400 2.360.7s0 1.900_oo0 + a) Ke1as WIP/VIP Per tindakan 4.925.OO0 4.432.500 3.940.O00 3.106.250 2.500.000 b) Kelas I Per tindakan 4.531.000 4.077.900 3.624.800 2.857.750 2.300.oo0 III Per tindahan 4.334.000 3.900.600 3.467.200 2.733.500 2.200.oo0 a) Kelas VMP/VIP Per tindakan 1.200.000 1.075.000 950.000 825.0O0 700.000 SK No 1634190 b) Kelas I 3) MRA Brain PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA -t42- JEMS PENERIMAAN NT,GARABUXAN PAIAK SATUAN II m ry v b) Kelas I Per tindakan 1.O50.OOO s62.SOO 825.000 687.s00 550.O00 c) Kelas IllKelas III Per tindakan 886.500 797.850 709.200 559.125 450.OOO 4l RA Brain + Carotis d Kelas WIP/VIP Per tindakan 2.t67.OOO 1.950.300 1.733.600 r.516.900 1.100.000 b) Kelas I Per tindakan 1.871.500 1.684.350 r.497.200 1.310.050 950.OO0 c) Kelas IllKelas III Per tindakan 1.674.500 1.507.050 1.339.600 t.772.r50 850.OO0 5) MRI + MRA Brarn MRA Carotis a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 5.417.500 4.875.750 4.O83.750 3.416.875 2.750.OO0 b) Kelas I Per tindakan 5.023.500 4.52 1.150 3.786.750 3.168.375 2.550.OO0 c) Kelas IllKelas III Per tindakan 4.864.000 4.260.500 3.657.O00 3.053-500 2.450.000 6) Thorac a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.334.O00 3.900.600 3.467.200 3.033.800 2.200.000 b) Kelas I Per tindakan 3.q40.oo0 3.546.000 3.152.000 2.758.OO0 2.OOO.OOO c) Kelas lllKelas III Per tindakan 3.743.000 3.368.700 2.994.400 2.360.750 1.900.0o0 7) Abdomen Basran Atas a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.334.OO0 3.900.600 3.467.200 3.033.800 2.200.ooo b) Kelas I Per tindakan 3.940.OO0 3.546.000 3.152.000 2.758.O00 2.OOO.OOO c) Kelas lllKelas III Per tindakan 3.743.000 3.368.700 2.994.400 2.360.750 1.900.000 8) Abdomen Bnpan Bawa.h a) Kelas WIP/VIP Per tindakarr 4.334.000 3.900.600 3.467.20A 3.033.800 2.200.ooo b) Kelas I Per tindakan 3_940.OOO 3.546.000 3.152.000 2.758.OO0 2.OOO.OOO c) Kelas IllKelas III Per tindakan 3.743.000 3.368.700 2.994.40A 2.360.75rl 1.900.000 9) Tulang Pelvis a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.334.OOO 3.900.600 3.467.200 3.033.800 2.200.ooa b) Kelas I Per tindakan 3.g40.ooo 3.546.000 3.152.000 2.758.000 2.OOO_OO0 cl Kelas II/Kelas III Per tindakan 3.743.000 3.368.700 2.994.400 2.360.750 1.900.000 l0l Vertebra Ceruical/ Thoracal/ Lumbosacral a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.334.OOO s.900.600 3.467.200 3.033.800 2.200.ooa SK No 163418 C b) Kelas I PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA -t43- JEMS PENERIUAAfi NFI}ARA BUI(AT{ PA'AI( SATUN{ I I II u ru v b) Kelas I Per tindakan 3.S40.OO0 3.546.OO0 3. r52.O00 2.75A.OOO 2.OOO.OOO c) Kelas IllKelas III Per tindakan 3.743.000 3.368.700 2.994.400 2.360.750 1.900.000 11) SendiBahu a) Kelas VMP/WP Per tindakan 4.72A.OOO 4-255.2rjrl 3.782.400 2.982.OOO 2.400.oo0 b) Kelas I Per tindakan 4.334.OO0 3.900.600 3.467.200 2.733.500 2.200.ooa c) Kelas IllKelas III Per tindakan 3.940.000 3.546.000 3.152.000 2.485.OOO 2.O00.000 121 Sendi Lutut a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.72A.OOO 4.255.20o 3.782.400 2.982.OOO 2.400.oo0 b) Kelas I Per tindakan 4.334.000 3.900.600 3.467.200 2.733.500 2.200.o00 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 3.940.000 3.546.OO0 3.152.OO0 2.485.OO0 2.000.000 13) Mzu Abdomen + MRCP a) KelasWIP/WP Per tindakan 4.925.000 4.432.500 3.940.000 3.106.250 2.500.oo0 b) Kelas I Per tindakan 4.531.000 4.O77.904 3.624.AOO 2.457.75A 2.300.000 c) Kelas lllKelas III Per tindakan 4.334.000 3.900.600 3.467.2rl0 2.733.500 2.200.000 I 4) Mzu E rtremitas (Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/ Manus / Pedis) a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.728.OOO 4.255.200 3.782.400 2.982.OOO 2.400.ooo b) Kelas I Per tindakan 4.334.000 3.900.600 3.467.200 2.733.500 2.200.000 c) Kelas IllKelas III Per tindakan 3.940.O00 3.546.000 3.l52.OOO 2.485.001 2.O00.o00 15) MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena tanpa Kontras a) Kelas VWP/VIP Per tindakan 6-OOO.OOO 5.275.000 4.550.000 3.825.000 3.100.ooo b) Kelas I Per tindakan 5.500.000 4.850.000 4.200.ooo 3.550.0,O0 2.900.000 c) Kelas IllKelas III Per tindakan 4.864.000 4.323-OO0 3.782.OOO 3.241.000 2.700.ooo L6l Angiografi Renal, Aortq Ertremitas detgan Kontras a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 6.OOO.OO0 5.350.000 4.700.000 4.O50.OOO 3.400_ooo b) Kelas I Per tindakarr 5.500.oo0 4.925.000 4.350.000 3.775_OOO 3.200.00r c) Kelas lllKelas III Per tindakan 4.864.000 4,398.OO0 3.g32.OOO 3.466.000 3.000.o00 L7l Subclavia Angiografi Dengan Kontras a) Kelas WIP/VIP Per tindakan 6.000.000 5.350;000 4.700.000 4.O50.OO0 3.400.000 SK No 1634160 b) Kelas I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t44- JEMS PENERIMAAN NEGARABUKAN PA.,AK SATUAN it m ru v Par tindaLan 4. ro ( nnn 4 350 000 ? 775 o,rlt 3.200.ooc I/Kelas III Per tindakan 4-3S8 000 3 932 ()()n 3.466.OOC 3.OOO.OO0 Per tindaken 6 0()() 000 4.700.oo0 4 0.50 0()c 3 40() ()()n Per findakqn 4.' r< nnn 4 350 000 ? 775 OOA 3.200.oo0 Per tindakan 4.864.OO0 4 3ga oon 3 93' OOf 3.466.OO( 3.OOO OO0 Per tindakan 5 0()() ()00 5 325 ()()r 4^650_OOC 3 975 0{)n 3 30() (Y)n Per findakqn 4. roo-ooc 4 300 00c 3 70() 000 3.100.oo( Per tindakan I 4.864,OO0 4 373 ()0r 3 RR2 onr 3.3S1.OO( 2 qoo ooo I 1/IP/vIP Per tindakan 4.334.OO0 3-goo 60f 3 467 2()t. 3 {)3i RO( 2.2rJrJ.ooo Per tindakan 3,940.ooo 3 546 0()C 3 I 52 ()()r" 2.75A.OOO 2 000 0()0 I/Kelas III Per tindakan 3 743 0()0 3.368.70C 2.994.40,C 2.360 75rr I qoo ooo 2 + Per tindakan 4 43)_ 5oA 3 q4() 00( 3.106.25( 2.500 00c Per tindakan 4 531 .OOr 4 077 qOA 3.624.aO[ 2.457.75,O 2 30() ()0c Per tindekan 4 334 ()0C 3 qoo 6()0 3.467.201 2.733 SOC. 2 2r)r) rlr|4 I MRA lrroln Per tindakan .37g.OOC | 241 lr)n I lo3 20n 965.30( 700 ()00 Per tindakan 1 0a3 5()n q75 1.50 866.80( 7.54.4SC s.50 00rl Per findakan aa6 son 7rJ9.200 520 55t: 450.OO0 4 MRA frrarn + Carotis Per tindakan 2.167 _OOA I gso 30n | 7?? 60( 1.516_gOC I-10() 000 Per tindakan I a7l 50rl I 6R4 3.5n 1.497.201 I .31 O.Osn q5() ()()n I/Kelas III Per tindeknn 1 674 s,Ot 1.33S.600 1 17' ISA 850.OO0 MRI + MRA Brarn MRA Carotis SK No 163415 C a! Kelas . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIT{AAII NEGARA BI'I(AN PNAI( SATUAN ru v Per tindakan 4.475.754 4 083 750 3 416 R75 2 75(.l ()()r Per tindakan 4 521 1.50 3 7R6 75A 3 t5R 37.E 2.55O.OO, cl Kelas I/Kelas III Per findakgn 4 464 00f 4 26f} SOA 3.(Is3-sool 2 Per tindakan 4. 3. rnn Ann 3 467 2oA 3 033 a()f 2 2rlr) rloc, Per tindakan 3.S40.OOC 3 546 0()0 3 152 000 2 7SR OOt 2-OOO.OO( cl Kelas IllKelas III Per tindskan 3 743 ()00 3 35* 7()n , aa4 4nat 2.360.75t. I qoo ooc Atas Per tindakan 4 3.467.200 3 033 AOf 2 2()() ()()n Per tindakan 3,940.oo0 3 545 000 3 152 ()()n , 758 ()()n 2_OOO.OO0 cl Kelas I/Kelas III Per tindakan 3 74? OOA 3 35R 7()r 2.36r].75C I goo oo0 Per tindakan 4_334.OO0 3 goo 6(}0 3 467 2o,0, 3 ()33 *O0 2.2OO.OOt Per findakan 3 940 0()0 3 546 ()()0 3 152 ()r)0 2.758.OO( 2.OOO,OO0 Per findqkan 3 74i OO0 3.368.700 2.36r).754 I qoo oo0 Per tindakan 4.334,OO0 3 qoo 60r 3 467 'OC 3 ()33 AOn 2.200.oo1 Per findakan 3 q40 ()0n 3 546 r)0r 3 t5? OOr 2.75A.OOA 2 0()() 000 cl Kelas Per tindakan 3.743 0()n 3 36R 7()1 2.1 t94.40C 2.36r).75A I qoo ooo Per tindakan 4.334 000 3 qoo 50c a 467 2r)t 3 ()3? ROn 2.200.oo0 bl Kelas Per tindakan 3 q40 0()0 3 .<46 ()(.lf 3 ls, oor 2-758.OO0 2 000 0()0 Kelas il Per tindakqn ? 744 OOO 3.364.70C 2.36r] 7sO I goo ooo Per tindakan 4 72A.OOO 4 9.55 9.OC. 3 79r. 4r)A: ,9R' OOO 2.4()0.oo( bl Kelas Per findakan 4 334 0()0 3 goo 50f 2.733_sO0 2,200 ()()0 Par findqkan 3 q4() ()()n i46.OOi 3 <o nnr 2 445 000 2 0()0 ()0r a) Kelas .. SK No 1634140 PRESIDEN R,EPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIIT{AAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN I II tl'ii lry V d Kelas WIP/WP Per tindakan 4 7r9, nOA 4 ras roo ?7R 4rl0, , qR, oo0 , 4()() f)..lo bl Kelas I Per tindekan 4.334.OO0 3.900.60c 3.467.20( 2.733.1Ot 2.200.oo1 cl Kelas ITlKelas III Per tindakan 3.S40.OO0 3..546.OO0 3ls2.oo0 2.485.OOC 2.OOO OO0 l3l MRI Abdomen + MRCp al KelasWIP/VIP Per tindakan 4.925.OO0 4 43) 5o,0. 3 q4() ()()n 3.106.250 2.500.oo bl Kelas I Per findakan 4.531.OO1 4.077.90( 3.624.8,O( 2.457.7: 2.300.oo( cl Kelas IIlKelas III Per tindaken 4.334.OO0 3.SOO.600 3.467 _2o( 2 733.5rl0 2.2rjr) oo4 l4l MRI Ertremitas ([,engan Atas / Bawah Tungkar Atas / Manus / Pedis] al Kelas WIP/VIP Per tindakan 4.72A.OOA 4.255.200 3.7A2.40C 2.942.OO( 2.400.o00 bl Kelas I Per tindakan 4.334_OO0 3.9oo.60( 3.467.20( 2.733.5r)A 2.200.oo0 c) Kelas IllKelas III Per findeken 3 q4() 000 3 .545 000 3 1.52 000 2 48.5 ()00 2 000 ()0fl c. MRI Khusus al Kelas VVIP/VIP Per tindakan 6 l07.oo0 5.4S6.300 4.485.600 3.8.51 750 3.1oo_oo0 b) Kelas I Per finriaknn s 713 000 5 l4l 7()n 4 57r) 4r)0, 3 6()3 2S0 2 qoo oon Per tindakan s irq oon 4 664 r5O 4 ()(.lq soo 3.354.750 2.700.ooa 2l Anaioarafi Renal, Aorta Ertrimitas densar: Kontras al Kelas WIP/VIP Per tindaksn 6 6S8 0()0 6 o2A )-OO 5,35a_400 49,24 5o,4 3 400 000 b) Kelas I Per tindakan 5 3()4 0()0 5 673 600 4 7S), OOO 3 q75 ()()n 3 2()0 00n c) Kelas IIlKelas III Per tindakan 5.534.OO0 4.900.500 4.267.OOC 3.633.500 3.OO0.000 3) S)4bclanJ{,a Anq@qran delrgan Kontfas a) Kelas WIP/MP Per tindakan 6 6ga oo0 6 o2.A 2o0, 5.358 400 4 ),24 5o,4 3 400 00n b) Kelas I Per findqkan 6 3()4 0()0 5 673 6()0 4 752 r]rl0. 3 q76 ()()0 3 20() ()()0 cl Kelas IIlKelas III Per tindakan 5.534.000 4.900.500 4.267.OO 3.633.500 3.OOO.OO0 4l MR S)rechoscorru dengan Kontras al Kelas WIP/VIP Per tindnkan 6 6qa oo0 6 f)2,A r.OO .5 35A 400 4 ),2.4 SOn 3 400 000 b) Kelas I Per findqkan 6 3()4 000 5 673 6(}0 4 752 r)o,0, 3 q76 0()0 3 'OO OOn c) Kelas IIlKelas III Per tindakan 5.534.OO0 4.900.50c 4.267.OOO 3.633.500 3.OOO.OO0 SK No 163413 C s) MRr. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t47- JEIIIS PENERIT{AAI{ NEGAM BUKAI{ PA.'AK SATUAN I u m IV v 5 MRIManae vuP Per tindakan 6.501.000 5.850.900 5.200.800 4.100.250 3.300_ooo Kelas I Per tindakan 6.107.OO0 5.4S6.300 4.603.500 3.851.7sO 3.100.000 Per tindakan 5.534.OO0 4.875.500 4.2t7.OOO 3.558.sOO 2.900.000 3. DIAGNOSTIK a. Kepala Kelas WIP Per tindakan 225.OOO 206.600, 189.200 171.800 154.400 2 Per tindakan 188.000 180.700 766.200 151.700 137.200 3 Kelas lllKelas III Per tindakan 179.000 168.800 155.600 142.400 L29.20,0 1l Kelas WIP/VIP Per tindakan 225.OOO 207.500 190.000 172-500 155.000 2 Kelas I Per tindakan 200.000 185.000 170.000 1s5.000 140.OO0 KeIas Per tindakan 175.000 162.500 150.000 137.500 125.OOO c. Thorac PA Lat I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 261.200 240.toa 219.000 1S7.900 176.800 2 Kelas I Per tindaken 234.900 216.40A 1q7.900 179.400 160.900 3) Kelas IllKelas III Per tindakan 208.400 t92.600 176.800 160.900 1 Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 225.OOO 207.500 190.000 t72.SOO l55.OO0 2 Kelas I Per tindakan 200.000 l85.OO0 t70.oo0 155.000 140.OO0 3) Kelas IllKelas III Per tindakan 170.000 l58.OOO 146.000 134.000 122.OOO e. I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 225.OOA 207.500 190.000 172.500 155.000 2l Kelas I Per tindakan 200.0o0 18s.000 170.000 155.000 140.OOO Kelas III Per tindakarr 175.O00 162.500 150.000 137.500 125_ooo f. Abdorn-en 3 Posrsr I Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan 375.OO0 350.300 316.900 283.600 250.200 Per tindakan 320.000 299.500 27t.aoa 244.tOO 216.40,A SK No 163441C 3) Kelas II Kelas I AP 2 145 lof Kelas Kelas PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA JENIS PENERIT'I.{IiN NEGARA BUKAN PNAI( SAN'AN v 3 Per tindakan 297 2AO 247.AOC ,ra 1na Per tindaken 225 Ofin 207.soe. I qo ooc 172.5o0 I 55 ()0r 2 Per findakan la5 0(lc l70.oool I 55 000 Per tindakan l75.OOr I 50 00c 137-500 12.5 00c I Per tindakan t61 'OC 24rJ.1o,A 219 OOO 197.90C I 76 8()n 2 Kelas Per tindakan 216 4(]/A 197.901 179 4o]C 160.900 Per tindakan 08.40c tqr 6r)( 176.800 1 60 qof 145 to0 I Per tindekan 2,06 6110 I Rq 'On I 2 I Kelas Per tindakan 88 000 lRO 7()n 166.200 l.5t 7nn 137 2o0 Kelas Per findakan 182 t)()0 16, I 55 60r 129 2o0, 1 Kelas I Per tindaken 239 OOr 218.OO I 97 00n t76.OO( Per tindakan 231 ).OO 213 lO I 95.OOe I 76 q()n I 58 aOC ) Kelas IIlKelas III Per tindakan 2lR OOO 20 .2o,t, 18.4 4o.t, 167.60,rl I SO aOC I Per tindakan 20,6 6r)4 lRq ror l7l aoc 154.40C 2 Per dndakan 246.O44 180.700 166.20,A lsl 7()r 137.2o,A Per 3l s oof I 76 gO0 160.90c 145 lon I Kelas I Per findakqn rO< nnr )06 6ocl 189.200 l7l Boc 1.54.400 Per tindakan l8a.oo0 18(.l 7{) 166.2o,0, I .51 7()0 137.2o,c, Per tindaken I R2 ()()0 16 ann I 55 500 142.4o,A 1).q r.oo IN, I I Kelas I uper VIP/Kelas VIP Per tindnkan 444.624 ,77 4o,C 246.AOC )_22 rOA isz=od Per tindakan 4)_7 gR4 223 8,o,C 202.1o1 I 8() 40r SK No 1634/;0 C 3) Kelas II . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t49- JENIS PENERIMAAI{ NEGITRA BUIGN PA,AK SATUAN tm :I a Per tindakan 401.880 233 6,0,( 21? rO( 92.800 172 4r)Cl n. V erte br a Thor ac al AP+ Lat Per tindaksn ,61 2oc, 2l g.ooc I q7 qon 176.800 2 Kelas I Per findakan ,r4 rto0, IAA AAf lag 20c 171 ROO 3 Per tindakan 94,o00 179 6o,C 165 2()C .50.80( 136 4()0 o- Per findaken 4a3 6r|f 3()4 qon 276.60,A ,.49 7()0, )ro ofit 2 Kelas I Per tindakan 378.00C r I _400 246 RftA 22) rfiO 3 Per tindakan 15_OOC 257 4o,A 234 4n,A I r.30 I 8a 30C p. Ve rle b r a Lumb o s acral AP+ Lat 1) Kelas VIP Per tindakan 261 9.Ot 2l g.oon I q7 qor 2 Kelas I Per tindakan 224.OOt, 20,6 60A r Rq ,o0 171.80( I 54 40C 3 Per tindekan 20a.50c I q, 500 176.80( 16(}.goc 145 1()C 1 Kelas VIP Per findakqn 453 6(lf 4.900 276 6ocl 24R AOC, 2 Kelas I Per tindakan l78.OOC 271 4o,r] 246 ROn 197 6OC) 3l Kelas IIl Kelas III Per tindakan 315 ()0c 257 4orl 234.400 2l I .30C IRR ion ocygeus AP+Lat I Kelas VIP Per tindnkan 2r5 orl( 2rJ6.600 lag 20r t71 aon 2 Kelas I Per tindakan 180 70r 166 2o/C 1 137 2.OO 3 I/ Kelas III Per tindakan I 82 ()0n 1 6A ROr 155_60C 14),.4rrn 12q 2r)0, I Per tindqkqn 43rJ.92C. 4()q 474 iRa qo! 2 Kelas I Per tindakan r78,OO0 35g lof 341.145 DA AAA 246 r)or) Per tindakan 315 000 29q rit 244.24, 27r] rl73 )?o 4o0, )cygans AP+l,at 1 Per findqkqn 213.75(, 2r}? r)63 192.90! 174.OOC I Kelas Per tindakan aa nnn 174 60,A L69.67A 145 2o,rl SK No 163439 C 3) Kelas II PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEG/IRA BUT(A},I PA.JAK SATUAN I n m rv v 3) Kelas IllKelas III Per tindakan 157.O00 14S. l 50 141.693 134.608 u Bon Surueg I 1) Kelas WIP/VIP Per tindakan 908.oo0 862.600 801.987 70t.7 t4 508.800 !l Kelas I Per tindakan 757.000 719.150 683.193 600.850 435.600 3) Kelas IllKelas III Per tindakarr 631.OO0 599.4.50 569.478 541.004 v. Bon Surueg II 1) Kelas WIP/VIP Per tindakan 77o.OOO 731.500 694.925 637.O98 462.OOO Kelas I Per tindakan 550.000 522.50A 496.375 47t.556 396.OOO Per tindakan 459.000 436.O50 4t4.248 393.53s 356.400 w. Peluimetti I Kelas Per tindakan 225.OOO 213.750 203.O63 r92.909 183.264 Per tindakan 188.000 178.600 169.670 16 l.187 153.127 3) Kelas lllKelas III Per tindakan 158.400 150.480 t42.956 135.808 129.018 x. Manmografi 1l Kelas VVIP/UP Per tindakan 908.O00 862.600 819.470 778.497 600.000 2l Kelas I Per tindakan 757.000 7 19.150 683.193 649.033 500.oo0 3) Kelas IllKelas III Per tindakan 63l.OO0 599.450 569.478 54l.OO4 400 4. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS I Per tindakan 660.000 627.OOO 595.650 565.868 537.574 I Per tindakan 440.OO0 418.000 397.100 377.245 358.383 3 Kelas m Per tindakan 495.000 470.250 446.73A 424.401 403.18 r b 1) Kelas WIP/VIP Per tindakan 825.000 783.750 744.563 707.334 671.96A Kelas I Per tindakan 715.O00 679.250 645.288 613.O23 582.372 II Per tindaksn 495.000 470.250 446.73A 424.401 403.181 c. OMD 1) KelasWIP/WP Per tindakan 935.OO0 888.250 843.838 801.646 76r.563 SK No 163438 C 2) Kelas I I 32 ()()r aqr 4r)a 3 Kelas IIlKeIas III 2 2 2 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEOARA BUIGN PA,AK SATUAN I u m fV v 2 Kelas I Per tindakan 825.000 783.750 744.563 707.334 67L.968 ilI Per tindakan 660.000 627.OOO 595.650 565.868 537.574 Per tindakan 898_920 853.974 8L1.275 770.712 732.176 2 Kelas I Per tindakarr 770.880 732.336 695.719 660.93r 627.AA7 3 Kelas lllKelas III Per tindakan 707.520 672.144 638.537 606.610 576_279 e. Colon In Loop Kelas Per tindakan 1.045.000 992.750 943.1 13 895.957 85 1.159 2 Kelas I Per tindakan 880.000 836.000 794.200, 754.490 716.766 u Per tindakan 638.000 606.100 575.795 547.00s 51s.655 t. Appendicogram I Kelas WIP/VIP Per tindakan 660.000 627.OOO 5S5.650 565.868 537.574 2 I Kelas I Per tindakan 550.000 522.500 496.375 471.556 447.978 3) Kelas LVKelas III Per tindakarr 440.000 418.OO0 397.100 377.245 358.383 & Cor Analisa I Kelas WIP/VIP Per tindakarr 287.760 273.372 259.703 246.7t8 2343A2 Per tindakan 240.240 22A.228 2t6.81? 205.976 195.677 3) Kelaq lllKelas III Per tindakan 207.240 796.478 787.O34 177.6A2 168.7S8 h.M I KelasWIP/MP Per tindakan t.769.700 1.681.215 1.597. r54 1.517.297 1.201.200 I Per tindakan t.474.800 1.401_060 1.331.007 1.264.457 1.089.600 3l$9!as I!/Kelas III Per tindakan t.229.OOA 1 167.550 1. l09.173 1.053.714 984.000 t. M I Kelas WIP/VIP Per tindakan L.769.70A 1.681.2r5 1.597.154 r.517.297 1.359.600 I Per tindakan 1.474.80A 1.401.060 1.331.007 1.264.4s7 1.234.800 Kelas Per tindakan t.229.OOA 1. 167.550 1.109.173 1.053.714 1.001.028 j BNO IVP Per tindakan t.769.700 1.681.215 1.597.154 t.5t7.297 1.400.oo0 SK No 163437 C 2) Kelas I 3 I Kelas a Lumbal 2 I Kelas Kelas I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEITTIS PENERIM/IAI{ NBGARA BUKAII PAIAI( SATt'AN ii -m I 2 Par findgkan t.474.80C o 1.060 r 33 t .OO7 t.264.457 Per tindakan 1.229.000 l 10!l.173 1.053.714 Per tindakan 1374.484 t.236.t75 1.O98.866 961.5571 Per findakan r.r44.t76 801.002 580.80C r.030.704 e24 642 727.611 523.200 Per tindakan l. T I Per findakan 2.002.301 1.802.156 1.602.0041 1.401_6! Per tindeken r.716.264 44.677 1.373.O9( 1.201.50, 87l.2Ol Per tindakan 1.543.692 l 234.993 1.o80.742 m. Pcr tindakan 1.606.00c 1.525.70C r.4r8_400 o( 900.000 Per tindakan 1.339.00C 1 ?.OA.448 1.103.200 Kelas IIlKelas III Per tindakan I .l 16_OO0 1 0,6r).20 1.007.19C 896.350 Per tinrlakan 1.379.000 1.241.100 I . l o3.20C 965.30( 700.000 1.182.000 I .i q45.600 827.40C 600.ooc Per tindakan I Kelas IIlKelas III Per tindakan ga5_oo0 na5 500 788.000 Per tindakan t.7t6.264 r.544.677 r.373.O90 1.201.50 Per tindakan r.4so.22C 1.OO 1.154 Per findakan 1.431.400 tE6 orn l 260.80( 1.103.20C r _ r92.800 965.30C Per tindakan Per 1.606.00C l5 1.310.050 950.000 SK No 163495 C 2) Kelast.. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NECIANA BUKAN PA'AK SIAIITAN iiil Iv v Kelas I l-r 72.O51 1.204.44 1_ 103.20( 800_oo( Kelas IIlKelas III Per tindakan l. l l6.000 1.060.20c 945.60C 427.4o,4 600_oo0 r 1I Kelas VVIP/UP Per tindakan 1 ?7? 4R4 1 )?6 17F I OqA a56 q5l 55? 6q7 2r)cl Kelas I Per tindakan 915.45 801.00 580.80( I Kelas II /Kelas III Per tinrlakan 1 030.704 424.64' 721 .611 523.2010 s. tI KelasVVIP/VIP Per tindakan 1.769.700 l6RI 215 I 5q7 154 1 4rO 37A r o30 0()0 2 Kelas I tindaksn I 1., 74.4O( l.33l.oo7 t.264.45? 950.00( r) Kelas lllKelas III Per findnkan 1 2r9 o,rjcl I 167 55C I .l os l7.r I OS3.714 850.OO0 t. rlhooraft / Bronchoorafi II KelasWIP/VIP Per tindakan 858_ 132 772.431 686.541 600.850 435.600 I Kelas I Per findakan 716.292 s73.O73 501.562 363_600 Per findakan 550 lo0 5a.5 oqf 520 08r 4s5 070 330 000 u II Kelas VVIP/VIP Per tinrlskan f.i )02.33f 801.98? 701.714 508.80 Per findakan 858 r32 600.850 43.5.600 eI Kelas IIlKelas tII Per findalrqn 59.5 ao4 6l R .s8r 54t tsq 492 4o0 5. USG I Kelas WIP/VIP Per findakan 540 000 5r3 00r 487 3.5C 450.OO0 2I Kelas I Per findakan 432 r)r)c, 4lo 40f 3Ag A8r 360.OO0 ?I Kelas lllKelas III Per tindakan 396.OO0 376.20C 357 3qr 339.521 330.OO( b. IJSG Abdomen Bawah I Kelas WIPIVIP Per findakan 540 000 5l3.OOr 447 35r, 462 983 450.OO0 2 l Kelas I Per findqkan 432 ()rl0 4IO 40r 3Rq aar 370 346 360.OO0 1I Kelas IIlKelas III Per tindakan 396.OO0 376.20,t 357.39C 339.521 330.OO0 c. USG Whole Abdomen SK No 163496 C l) Kelas. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS IENEIIIIIAAN NEGARA BUI(AN PA'AI( SATI,IAN v II Kelas WIP/VP tinrlakan 540 000 513 0()0 487.350 462 98: 450.OOi 2 Kelas I Per tindakan 43) OOA 4lo 400 3Aq AAO 37() 396 360.OO( 3 Kelas IIlKelas III Per tindqkan 3q5 ()()n a76 roo 3S7 3q( 339.521 330.000 II Kelas VVIP/UP Per tindaken 540.OO0 513 000 4a7.350 462.q8,3 450.OO( 2 Kelas I Per tindakan 432 0()0 41fi 4r|C 3aq 8ar 37r) ?46 360.OO0 Kelas II / Kelas III Pet findqkan 3q6 ()()n ?7ai r.O( i57 3qr 339.521 330.0O( II Kelas VVIP/VIP Per tindakan 420.OO0 39S.OOC 37S OsC 360 oqF 350.OO( 2 Kelas I Per findnken 36() ()()n 34' OOC 324.90C ioR 65! 300.00( Kelas IIlKelas III Per tindakan 300.oo0 285.OOC 270.7sC 2s7.21, 250.00( II KeIAs WIP/VIP Per findakan 440 00n 7gR OOr 754 r0r 72r) 195 700.oo( 2 Kelas I Per tindakan 72rl oo,r, 644 ()()r 649.80C 617.310 600.000 Per tindakan s14.42! 500.oo0 I Kelas VVIP/VIP Per findakan 440 00fl 7ga oor 754 IOC 720 195 700.oo0 Kelas I Per findqkan 72rl rto,0, 6R4 ()()r 649.80C 617.311 600.000 il Kelas IIlKelas III Per tindakan =4r^sool 514.42! 500.oo0 h. tl Kelas VVIP/UP Per finriakon goo oon RsS OOC alr 15( 771 6AA 75() (l(.l0 Kelas I Per findakan 756 ()()n 7la.20c 642.29 644.176 630_OO( ,) Kelas II/Kelas III Per tindakan 27.OO(. 595.65C 565.868 550 000 t. JSG Doooler 1 l,ensan I Kelas WIP/VIP Per tindakqn R40 (.l00 7qa oor 75R IOC 720 lq5 70(.l (.l(.lr Kelas I Pcr findekqn 7ro noo 684.OO( 649.80C 517.311 600.oo( Per tindakan ( 70.ooc 54I.50C sl4.425 500 0()0 SK No 163497 C 1) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIIi&TI{ NEGARA BUI(AI.I PA,AI( SATUAN it 11, v I Per findekan 840.OO 75a too 72r} 1q! 700.oo0 ?. I Kelas Per tindakan 720.OOt. 684 0()0 649 ao0 617.3lC 600.oo0 Per tindakan 600 ()()c 57() 000 541.50( 514.42s 500 ()0c I Per findakan 6()q 6r)a 550 164 s22 656 5O8.OOt I Kelas Per tindakan 508.800 4a3 350 459 19' 436.23 424_OOA Per tindakan 4-56 0()0 4?A 2o,( 4l <an 390.963 3ao oo0 l. I Per findekan 523.20,1 4',, 44R 574 436.OO Per tindakan 460,800 4?7 76l" 415 97' 3ss o78l 384 000 Per tindakan 395 00n 376 rO( 3s', 339.52r 330 0()n m. 1 Per tindakan 360.OO0 342 r)o,C. 3.}R 6-q! 300.oo0 I Per tindakan 300.ooo 27rr 7SC 257.213 25() 0()0 t Per tindckan ,4() ()()0 ?rR oot 2t( drlt ?,os 77n 20() ()()0 n. Per tindakan 523.2r)0 497 o4C, 472 tRq 448.571 436.OOr 2 Kelas I Per tindakan 46() aoo 437 764 3q.5.O78 344 00r ? Per tindakan 3q6 ()()r ?76 2()0 35 339 521 33() 0()r o. USG Breast Per tindakan 523.2o,C 497 rr4n 47r 1gA 448.57< 436 00C Per tirdakan 450 aor 437 764 41 3g5.O7F 384 00C a Per tindakan 396 (.l()r 76.aool 35 /-390 33q .5rl 33() or)f s Per tindakan 523.2rlc. 497 r)40 472 1RA 44a.579 436 000 2 Kelas I Per tindakan 460 AOr 437 764 4t 3q5.O7t 344 0()0 ? Pcr tindekan 3q6 ()()f 339 52r 33(.l (l()n o. l) Kelas. . . SK No 163408 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERII',IA/iN NBCARA BUNAI{ PArAtr II,ATI'AI{ T r nTi v Kelas WIP/VIP Per tindakan 1ra 2oc 497.O4A 472.188 44a.579 436.OOC Per tindakan 460.80r 43 4ts.a7 3S5.O7E 384.OOC aI Kelas II/Kelas III Per tindakan 396.OOC 3.57.390 33S.52r 330 ()()e r I Kelas WIP/VIP Per findekan 52? 2o,( 4q7 rt4n 47' lRA 44A.579 436.OOC 2l Kelas I Per tindakan 460.80 43 415.47' 39s.078 384.OOC '1 I Kelas II/Kelas III Per tindakan 396.OOC 376 2o4 3.57 3S0 33S s21 330 0()c s. Kelas WIP/VIP Per findakan 5r.3 2rl? 472.r88 448.571 436.00r 2l Kelas I Per tindakan 460.80 43 415.872 395.O7t 3a4.OOC ?I Kelas IIlKelas UI Per tindakan 396 00e 376 2o,4 357 390 339 .521 330 ()0f + Per tindakan 600.ooc 541.50( ilq aCil l, Kelas I Per tindakan 528.OOC .501.600 476.524 452.694 440 00c .1 Kelas IIlKelas III Per tindakar 464 OOC 444 6r)() 42). A7A 4r)1 )St 3go oof 6. PEMERI SAAN RADIOTERAPI a- Pesawat CO 6O Radiasi Definitif I Kelas WIP/VIP Per tindaken I S.675.OOC 18.69I.250 17 756.644 16 864 85:r 16.r]25 414, 2 Kelas I Per tindakan I A.a76.OOC 17 532 2,OA 'I 7 035 Sg0 15 143 gl r 15 374 62? Kelas II/Kelas III Per tindakan 1 7 q3() 000 l7 033 500 l5 tal a25 15.372.734 14.604.O97 I Kelas WIP/VIP Per tindakan 1s.580 00c r8 60 oo0 17 67r).954 167A7 4f]3 I 5 g4A ()3' 2 Kelas I Per findakan ta 150 000 17 24' 1nn r6 3BO 375 15.561 356 14 7R3 2Rf Kelas II/Kelas III Per tindakan 16.720.OOe 15.884.O00 15.089.800 14.335.31C 13.618.545 c. I KEIas WIP/VIP Per tindakan 1.5.180 00c 14 42t OO0 t 3 6gq,qs0 130t4953 12,364 ).O5 I Kelas I Per tindqken l4 o8o oon l3 375 ()0n 12 707 'OO 1)n7t RAC 1 1 46R 24f Per tindakan 13.090.OOC I1.813.725 tt.223.O39 10_661.887 SK No 163474C 7. LINAC. , . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -r57- JEMS PEIIEMMAAN NEOARABUI(AN PA'AK SATUAN I m ry v 7. UNAC a. Radiasi Definitif > 26 l) KelasWIP/VP Per tindakan 28.798.000 27.358.100 25.990.195 24,690.685 23.456.151 2I Kelas I Per tindakan 27.445.0OO 26.O72.750 24.769.r13 23.530.657 22.354.124 3 Per tindakan 26.290-OOO 24.975.500 23.726.725 22.5403a9 2t.413.369 l) KelasVMP/VIP Per tindakan 28.050.000 26.647.500 25.315.125 24.049.369 22.846.904 Per tindakan 25.460.604 24.t87.570 22.978.192 21.829.282 20.737.an 3 Per tindakan 24.420.OOO 23.199.000 22.O39.O50 20.937.O98 19.890.243 c. 1 Per tindakan 18.480.000 17.556.000 16.674.200 15.84+.290 15.052.076 2 Kelas I Per tindakan 17.050.000 16.197.500 15.387.625 ru.61a.244 13.887.332 3 Per tindakan 15.565.OOO 14.746.750 14.o47.413 13.345.O42 12.677.794 8. TNTERVENSI RADIOLOGI a. A I KelasWlP Per tindakan 15.676.100 t4.492.295 14.t47.680 t3.440.296 12.764-2At vIP Per tindakan 14.616.800 13.88.5_960 13.191.662 12.532.O79 11.905.475 3) Kelas I Per tindakan 72.420.1O4 11.799.095 t1.209.140 10.648.683 10.116.249 4) Kelas II Per tindakan 11.407.000 I 10.294.818 9.780.O77 9.29t.O73 5 Kelas III Per tindakan 10.513.800 9.988.1 10 9.488.705 9.Or4.269 8.563.556 TACEI / Trons Arterial Embolisation TAE} 1) Kelas VVIP Per tindakan 20.023.300 19.o22.r35 18.071.028 L7.167.477 16.309.103 2 Kelas VIP Per tindakan 20.023.300 19.022.135 18.071.028 t7.t67.477 16.309.103 3 I Kelas I Per tindakan 16.804.700 15.964.465 t5.t66.242 14.407.93A I3.687_533 Per tindakan 15.732.2o4 l4_s45.590 14.198.311 13.488.395 12.813.975 5) Kelas III Per tindakan 15.732.204 l4 14.198.311 13.488.391 t2.813.975 c. Trombolisis I Per tindakan 28.999.300 27.549.33s 26.17t.464 24_A63.275 23.620.1rt SK No 163417 C 2) Kelas adiasi Kurat 2 4 Kelas VVIP PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIE PENERIMAAN NTNARA BUI(AN PAIAK TIATUAI{ II 2 Kelas VIP Per tindakan ii.4od, ).4 49R 5,AO 23.264. o4 22.1OO.898 ,o qqs R53 a Kelas I Per tindakan 23.tqq oo0 22 039 Osn lq aqo 243 lR Rqs 7! 4 Per tindakan 20.205.O7! 19_154 A2t l8 235 o8r 17.323.326 5) Kelas l II Per tindnkan 18.365.875 17 447 5A1I t6.57s.2ot 15 746 44' I 1 Per tindaken 4 5lO OO0 4 2R4 SO( 4.O70. t7t 3 466 761 3.673.423 2 I Per tindakan i 866 5()0 3.673.17! 3.4aS-5 t6 3 315 ()40 3.L49.2AA I Per tindakan 3.547.500 3.37rl.12s 3 2()1 6rc 3.O41.53 2 8A9 461 4 Kelas II Per tindakan 3." oa l.lnl 3 051 asc 2.904.7s 763.320 2 6?-5 1s4 5l Kelas III Per tindskan 3 2).3 r)r)r], 3 ()6r Rsc 2.9oA. /.58 ).763 ?20 2.625.r54 I Per tindakan 627 oo( sqs 650 565.r 537 574 slo 6q! 2 Kelas Per tindakan 57' OO( 543.400 516.23A 4qo 4lq 465.8S8 Pcr tindakar sjq oor 512.O50 486 443 462.r2! 439.O I C l3l, Calleilthyroine (T4), "SH (Lab RIA] I IP Per tindakan 52A OOC 5()1 6()n 45r 6q4 430.O5S Per tindakan 473 r)o,(. 44q a<n 426 Rg3 40.5 sif I Kelas Per tindakan 44() ()()0 4l8.OO0 397 roo 377.245 358 3a3 c. I P Per tindakan I als oo0 1 724 r^( I 5S5 136 1.478.321 I Kelas Per tindakan I 6.50 ()()n 1.567..50C 1 48-9 t2F 1 414 664 I _343.S35 a Per tindakan 1.51.5 25r I 43q 4RF 1.367.5r3 1 299 137 enograrn I P Per tindakan 935 ()0rl RRR '5 843.83F aot 646 761.56i 2 I Kelas Per tindekan 836_OOC 794 ).Ot. 75.4 4qO 716.766 Per tindekan 815 loc 774 ?45 735.62A 6qR 946 e. 1) Kelas. . . SK No 163453 C FRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JEMS PENERIITAAN ilEGARA BUNAN PA.IAK SATI'AN il [11 ru v I Per tindakan l.8 t.5.oo0 1 7r.4 rst I 63R O3t 1 47R 329 2l Kelas I Per tindakan I.595 000 I 515 25f 1.439.4A 1.367.513 1 299 137 1 Kelas IllKelas III Per tindakan I 445 ()()n 1.410.75C 1.34r).213 1 273 rO' 1 2rl9 54t ) Kelas VIP/VUP Per tindakan .650.000 I 567 500 I 4aq l2s 1.4t4_669 1.343 q3s 2l Kelas I Per tindakan I 44.5 00r 1 41r)75A 1.340.21, 1.273.202 1 2r)9 s4' 3l Kelas lllKelas III Per tindaken 'l 43() r)r)r r _?cg <nn 1.29r).s75 1 226 r)46 1 164 74A l Kelas VIP/VUP Per tindakan 4_400.ooc 4-lao oon 3 g7l oo0 3.772-45 3.583 828 2 Kelas I Per tindakan 4 lao OOC 3 q7l oo0 3.772.45A 3 5a3 82F ? 4rl4 636 .1 Kelas IIlKelas III Per tindakan 4 r)7r| r)o(, 3.866.500 3.673_'t75 3 4Rq 516 3.315.O4( locofd Perfusion Scanning /SPM (Stress + Rest) Per tindakan 4-070 ()0c 3 R66 5()0 3.673.17I 3_449.516 3 315 ()4C 2 Kelas I Per tindakan 3 a50 ()00 i 657 5()n 3.474.625 3 300 aq4 3 135 R4A a Kelas lllKelas III Per findnknn 3 74f) rlo-t 3.553.OO0 3 375 350 3 2()6 5R3 3.046.25: S dik Otak DTPA I Kelas VIP/WIP Per tindakan 1 a70 000 1 776 5o.0, 1.6a7 _675 1_6r)3_291 1 39? t)1 2 Kelas I Per findaksn I 65n OOn 1..567.soo 1 4A9 125 I 414 669 1.343.935 ? Kelas IIlKelas III Per tindnkan 1.515.25C 'L439 4a8 I 367 5I3 1.299.137 iFR I Kelas VIP/\A/IP Per tindakan q35 ()0n aRR 2Sf 843.83t ao1 .646 761 563 2 Kelas I Pcr findaken aao oon 836.OO, 794_20C. 75,4 4qO 7 t6 76( 1 Kelas lllKelas III Per findaken 8l5.loc 774 34F 7?5 6rt 6ga-846 idik Trrlane 3 Fase I Kelas VIP/WIP Per tindakan q3s ooo a8a 2sf 843.83r aol 646 761 563 2 Kelas I Per tindgkan RAO OOf 836.OOr 794.2o,4 75.4 4qO 716.76( Pm tindakqn 8I.5 IOC 774 345 7?S 6rt 698.846 t. Renogram + GFR SK No 163452 C l) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PEIIERIMAAN NFI}ARA BT'I(A!I PNAI( SATT'AN n I,u v 1) Kelas VIP/VUP Par tindakan 1.43O.OOr I etrQ <nn I 2SO S75 1 ,r€\ fl46 7.164.744 I Kelas I Per tindakan 1.265.OOC 1 2fJ1 75A 1 141 663 1.084.57 1.o30.350 Per tindakan 1 -21 O OOC I l4q 5()n l.O92.O2t 1.o37 _424 qas 553 m. II Kelas VIP/WIP Per findekan 605.OOi 74.750 .545 0r3 51R 7lt 492.776 I Kelas I Per tindakan 495.OO0 47rl 2SO 446 7AA 424.401[ 403.18r Per tindakan 462 orl0 416 q5! 396.1 0? 476 ao, n. I) Kelas VIP/VUP Per tindekan 2.s8s.0601 2 33r. q63 2.216.3tt 2.los.49l ) Kelas I Per tindakan 2.2rjr).ooo 2 0go oor I gRs 5() 1.446.22! l.7qt sl4 a I Kelas IllKelas IU Per tindaken 2 145 000 2.037.75C 1.S35 86:i I 83q O6q 1 747 116 o. I Kelas VIP/WIP Per tindakan 1.320.oo0 1.254 o,rr(. I Iql 3()r r.1i i.t3al I -075.148 Per tindakan t -21o ooo I l4q 5()r 1 rtq, o, 1.O37.424 qas 553 3 I Kelas IllKelas III Per tindakan 1 155 00n 1.o42.38F sqo 258 q4() 7sF /entilasi Paru ) Kelas VIP/WIP Per tindakan 1.320.oo0 I 2.54 ()0C I lql 30c 1. 13 1.735 LO75 r4F 2 Per tindeken l-2lo ooo I l4q 5()c t.oe2.oail 1.O37.424 qa.s _q.s3 3 Kelas IIlKelas IU Per findak*n I I S.5 00C 1.O423A8 99rl 2AF ()4() 75! Kelas VIP/WIP Per tindakan 1.650 00c I 557 .500 1 4Aq 1rF 1.414.66 I 343 ()3.5 tindokan I 43() 00c I 354 .500 1.290_s7t 1.226.046 1 164 744 3 Kelas IIlKelas III Per tindakan I 375 0()f 1.24f).93e I l7R Aqr 1.119.946 r ) Kelas VIP/VUP Per tindakan l.g80.ooc I AAt OOn I 7R6 qsn 1.697.60 1 612.72' 2 I Kelas I Per tindakan I 75() 0()c 1 67' OOO t.5sa.+ba[ I..508 qaf I 433 .53 1 3 IIlKelas III Per tindaknn I 7().S OOa l.r I _534.753 1 461 R24 1.388.733 s- SK No l6345lCl l) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PtsNERIMAAil NECARABUIfiT{ PA,AX IIANJAN irft - ru-----_l I Per tindakan I qao oof I RRI OOO 1.697 60: 1 61172' 2 Kelas I Per tindakan I 76O OOr 1.588.400 I 5()a qar I 433 Sir Per tindakan l.6l s.7.50 I 53R 763 1 461 grA 1.388.733 t. Fleboarafi I Per tinrlakan I 320 ()()c I 254 (l()n 1- 19 I .30( t.l31 73s I O7.5 l4r 2 Kelas I Per tindakan I 2lO OOO 149.50( 1.O92.O25 1 0?7 4r.4 qas 553 Per tindakan 1.O97 250, I O42 3Rfl qgo ?6, 94O.75t I Per tindakgn I 32() 0()n 1 ,.54 (YrC 1.191.30( 1.131.735 I O75 r48 2 Kelas I Per findakan 1 2lO OOn 149_50C 1 r]92.f)25, 1 o37 424 985.55: Per tindakan I 1 r]97 25C I O42 3AR 990.268 940. v. I Per tindakan t 55() ()()n I .48S.12s 1 414 66q I 343 q3_5 2 Per finrlekan 1 I.358..50C 1 )90 57F I 226r)46 t.164.744 3l Kelas lllKelas III Per tindakan I.375.OOO 1 306 9.St 1 24r) q?t I _ 178.8S r Ll ls 946 w. I Per findakan t i2() ()0n I tg1.30c I 131 73s 1 .075. 148 Per tindakan to.oo0 ,. r 4s.50c 1 0q, o2F t.o37.424 985.5s3 Per tindakan 1. t 55.OOr 1 r)97 2.sA 1 rl42 ARq 990.26i 940.7.55 x. ed Motilitu Studu 1 Per findakqn 1.191.300 I r3l 73s 1.O75. 148 Kelas Per tindakan 1 10.ooc I l4g 500 1 f)9). O25 1 0?7 4r4 985.55lt Kelas Per tindakan l. ts.5 00c 1 rl97 25A I O42 3RF 99rj.268 s40 7.55 ( I Per tindakan I 32() ()()f .254.OO0 1-lql 300 I l3l 735 1.075- 148 Kelas Per tindakan l.: tl o.ooc I l4q 500 l oq2 ()25 1 rl47 4r4 s85.5.53 Per tindakan I 155 0()C 1 r)97 25A 1.O42.388 990.268 940.75.5 z. Deteksi Duertilotlum Meckel SK No 163450 C l) Kelas PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t62- JENIS PENERIMA/{I{ NEO/iRA BUKAI{ PA.TAI( SAruAN I Ii m w v I Kelas VIP/VVIP Per tindakan 1.320.O00 t.254.OOO I . 191 .30C 1. t3 1.735 1.o75.14' 2 Per tindakan 1.210_OO0 r.14S.50( t.o92.o2t 1.o37.424 985.553 3 Kelas II/Kelas III Per tindeken r .155.oo0 1.O57 250 t -o42_388 qso ),68 940 7s5 ee- stoorafi Per tindekqn r 32() ()()n r.254.OO0 1. 19 1.30C 1. 131.735 1.O75.148 2 Kelas I Per tindekan r.210.oo( 1.14q.50( 1-O92.O25 1.O37.424 98.5.553 3 Kelas IIlKelas III Per tindakan l. r 5S.oo0 1 r)q7 25C/ 1 o,4)- 3Rt ggo 268 q40 755 bt,. ,imfoskintiorafi Per tindakan 1.650.000 1.567.50C 1.489. 12s 1.4t4.669 1.343.935 2 Kelas I Per tindakan I.430.OO0 1.358.500 1.290.575 1.226.046 1.164.744 3 Kelas IIlKelas III Per findakan I 375 00n I 306 250 1 ),40 93F I l7A aql I lrg946 R. PENUNJAN( KHUSUS 1. LOUNDRY a, tern/Ertern Per kg 7.2rj0 6.400 .5..50( 4 60A 3 700 b. I .armar Ooerasi Per onernsi 32 50n 2q aoo 27 o,()( ,4 aoa l5 5()n Per oasien oer hari 6_500 5.90 .5_ ro( 4.5()0 3.SO0 b. Kelas I Per nesien ner hari .5 lo0 4 500 3.aoc 3 2,OA I SOO c- ielas II Per nasien ner hari 4 500 4 1r)( 3 60r ,q(]4 2 ?O( Per oasien Der hari 3.900 3.500 3.10C 2.604 2.OOO e- N akan Pasien II Vio Per nx net hari I 20 000 I 14 000 I Oa 30C I 02 8A.5 97 741 I Kelas I Per nx ner heri I 15 ()00 I Oq '5r I03 7Rt qR 5q8 q3 658 Per ox oer hari 110.OO0 104.500 99.275 94.311 89.59r 4 Kelas III Per nx ne-r hari I 05.OO0 sg.75c 94.763 go.o24 85.523 f. Diet Khusus 1 Cairan Diabetasol Per nx ner hlri I OO OOn q.< ooo qo 25c R5 738 R I 4.51 2l Cairan entrasol Per nx oer hari 100.oo0 95.OOC 90.25C 85.73t 81.451 3) Bubur. . . SK No 1634/;9 C I PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PEI{ERIIIAAN NEGARA BUI(AN PA'AI( SATUAIT il III ) Bubur Kecap 27 7sA 22.563 2t.434 ,o "63 z Per ox oer hari 39 oon 37 ()50 35_ I gl 33 43t 31 76t q Bubur sumsum Per nr ner heri 45 ()r}0 42.750 4() 613 3R .q*' 36.65i 6 Cairan tanpa susu Per ox oer hari 43 7or]] 4l 515 39.43t 37.467 3. PUI-ASA IA JENAZA}I \rlasara Laki-l,aki Per orang ,rs oon 2()5 ()()r 185.OOf I 65 0()n I 45 OOn b. Pulasara Wanita Pcr oreng i25 ()()n 295_OO0 2.65 o,o,( 23S OO0 205.OO0 c. 385_OOf 34S OOf 305.OO0 26.5.ff)o ) Jenazah laki-laki dan perempuan (Muslim) Per orang 7<n nnn 55() 0()r s4s-o001 450_OO0 3SO OOO I Jenazah laki-laki dan perempuan (NonMuslim) Per orang 40() ()(.ln 380.OO 36l.OOC 342 qs,A 325 RO Per orano .570.OOC 541 SOf sl4 4rF 48A.7o4 4. KAMAR' Per kamar/orans rnn nnn 2RS OOr 270.75C I 97.OO( la7 150 1. PENGGUNAAN AIAT HUBER TANK Per tindnkan 7' OOO 68.40C 64 gac 61 771 54.644 Per tindakan 700 00r 476 6oC 4rq roa 381.800 334 40r b. tesiko Sedans Per tindakan 650 0()r 417 UOr] 376.40,A 335 6()0 2q4 ROC c. Resiko Kecil Per findaken s5() nor 357_800 323 500 2Rq 4()n 2S5.2Ot 1. RAWAT..IAT-AN a, .emoterapr Ringan Per Tindaksn s22.500 496.375 471.55 447.978 Per Tindqknn 1. 00.00 950.00( 902.500 457.37! 814.506 c. Per Tindakan 1.350.000 1.282.500 t.2ta37l f . is7.4561 1.o99.583 2. RAWAT Pe-r Tindnkan 522.500 r375oo 496.375 .556 1.243.194 -'moterapi Berat Per Tindakan 2.500.000 2.375.OO( 2.143.438 r. r o I.vo, 2.036.261 SK No 163M8 C I. PATOLOGI . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -L64- JEMS PEI{ERIMAAN NBGARA BUXAN PNAI{ SATTJAI{ I m w v 1. PATOLOGI KLINIK a. D Diner Per Tindakan 5 I 1.000 485.450 461.t78 438. l 19 416.2t3 Per Tindakan 228.O04 216.600 205.770 r95.482 185.707 c Per Tindakan 256.000 243.200 23 r.040 2r9.488 208.514 Feritrin Per Tindakan 182.000 172.900 t64.251 156.O42 l48.244 e. PSA Per Tindakan 310.000 294.500 279.775 265.786 252.497 2. PATOLOGIANATOMI a. I BIOPSI (Esophagus/ gaster/ colon/ kandungkemrh/ prostat) l-2 Per Tindakan 480.O00 480.00r 480.000 480.00( 480.O00 576.000 576.000 576.000 576.OO0 576.000 r) BIOPSI Khusus |f{anl eirrjall sumsum tulang) Per Tindakan 600.000 600.000 600.000 600.000 600.000 4) Jarinean Kecil < 5 cm Per Tindakan 480.00i 480.00( 480.000 480.000 480.000 5) Jarinsan Sedanq5-10 cm Per Tindakarr 675.000 675.000 675.000 675.OOO 67s.oo0 6) Jarinsan Besar > 10 cm Per Tindakan 860.000 860.000 860.000 860.000 860.000 b Pemeriksaan 1) Pop smear liquid base cutologi Per Tindakan 570.000 541.500 5r4.425 488.704 464.269 2 Pap smeor dengan tindakan Per Tindakan 300.000 285.000 270.750 257.213 244.352 cm Per Tindakan 820.000 779.OOO 740.050 703.O48 667.895 2l Jarinean Sedang 5-10 cm Per Tindakan 1.155.0O( 1.o97.250 1.042.388 990.268 940.755 3 Jarinsan Besar > lO cm Per Tinddcan 1.680.000 1.596.000 1.516.200 1.440.390 1.368.371 4 VC<5cm+batassayatan Per Tindakan 1.680.000 1.596.000 1.516.200 1.440.390 1.368.371 >5cm+ Per Tindakan 2.tt2.ooa 2.006.400 1.906.080 t.8to.776 t.720.237 d. Pemeriksaan Sitopa Toloei 1 Sitoloei Cairan Per Tindakan 570.OOO 541.500 514.425 488.704 464.269 b) Sampel bilasan caAan Per Tindakan 385.00( 365.750 347.463 330.089 313.585 Per Tindakarr 275.500 26t SK No 163447 C d) Dengan II ,e-me-riksaaan Histondoqi BIOPSI (Esophagus / gaster/ colon/ kandung kemrh/ prostat) >2 Per Tindakan 290.OO 244.639 236.207 PRESIDEN REPUBLTK INDONESIA JENIS PEITTERIIIAA!{ NEGARA BUI6I{ PA'AI( SATT'AN iTi v Per Tindalan -T 373.35( 354.683 336.94i 320.10 l 2 Per Tindaken 513.00C 447 35 462.9a3 439.833 Per Tindaken 693.50, 6.58.a25 625.884 594.590 e- Pamarileoaon Histokimia Pewarnaan khu su s (Otot/jaringan iakt/lemak/pigman/musin glikkogen/ H. Pvlori Per Tindakan 340.000 323.00C 306.85C 291.508 276.93i I Pe-r Tindakan I onm 1.254.0O0 1.191.30( 1. r31.735 l.O75.l4i Per Tindakan 496.00C 47t.20,1 447.64A 425.258 403.995 SK No 16346 C II. LAYANAN. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _166_ JENIS NEGARA BTJI(AI.I PA.JAK SATUAN U. LAYANAN HIDRO-OSEANOGRAFI A. PENJUAI.A,N PRODUK PUBLIKASI HIDROGRAFI 1. Peta Kesatuan Indonesia Per lembar 500.000 2. Peta Laut Indonesia Per lembar 500.ooo 3 a. Lisensi 3 bulan b. Lisensi 6 bulan c. Lisensi 9 bulan Per cell l50.ooo Per cell 200.ooo Per cell 27S.OOO d. Lisensi 12 bulan Per cell 350.OOO B. Buku Nautis l. Peta Buku In Land Chort Per buku 1.700.000 2. Tabel Surut Perairan Indonesia Per buku 180.000 3. Tabel Arus Surut Perairan Indonesia Per buku 170.ooo 4. Almanak Nautika Per buku 340.000 5. Paket Panduan di Perairan Indonesia (terdiri dari 3 Pasang Surut, Tabel Arus Pasang Surut, dan Per paket 620.000 6. Paket Buku Berita Pelaut Indonesia (BPI) (lndonesian Notbe to Marinel diterbitkan dalam setahun Per Daket 400.000 7. Katalog Peta [.aut Indonesia (Peta Kertas) / Katalog Peta ENC Per buku 300,ooc 8. Bahari Indonesia Per buku/Per wilayah 400.ooc 9. Daftar dan Astronomi Per buku 350.OoC 10. Daftar Daerah di Perairan Indonesia Per buku 2lo.ooc 1I. Informasi Pelabuhan di Perairan Indonesia Per buku 270.OOA 12. Daftar Suar di Perairan Indonesia 13. Daftar di PeraAan Indonesia Per buku 350.OO0 Per buku 140.000 L4. Daftar Sistem Pelampung "A" di Perairan Indonesia Per buku l40.oo0 SK No 163445C 15. Peta PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA SATUAN TARIF (RUPIAH} 15. Peta Cuaca di Perairan Indonesia Per buku 540.0O0 16. Peta Arus Kawasan Indonesia Per buku/Per kawasan 540.O00 L7, Daftar Stasiun Radio Pantai di Perairan Indonesia Per buku 230.000 18. Daftar Nama di Perairan Indonesia Per buku 350.O00 19. Daftar di Perairan Indonesia Per buku 2t Daftar Kabel dan Pipa Bawah Laut di Perairan Indonesia Per buku 350.000 22. Daftar Terbit Terbenam Matahari di Perairan Indonesia Per buku 270.OOC C. JASA PENGGUNAAN PERAI.ATAN SURVEI DAN PEMETAAN HIDRO-OSEANOGRAFI 1. Global a. Geodetic GPS b. GPS c. Hondheld GPS Per Hari 2.700.ooc Per Hari 2.150.o00 Per Hari 150.000 2. Echosounder a. Shallou Medium Woter Per Hari 900.000 b. Multibeam Shnllout Water Per Hari r3.400.0o0 c. Mullibeam Medium Per Hari 16. r00.000 3. Side Scon Sonar Per Hari 3.750.00c 4. Sub Bottom Per Hari 2. 5 Per Hari 1.650.OOC 6, Laser Scanner Per Hari 4.300.ooc 7 Meter Per Hari 8. Current Per Hari 1.650.000 9. and taate Per Hari 500.0o0 10. and Per Hari 700.oo0 SK No 163444 C ll. Analog. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NECTARA BUKAN PA,AK SATUAN TARTF (RUPIAHI ll. Analoq Tide Gauge Per Hari 220.OOO 12. Digital Tide Gauge Per Hari 380.000 13. Tid.e and Waue Recorder Per Hari 500.0o0 14. Automatic Weather Station Per Hari 650.OO0 15. Sunshine Rearder Per Hari 150.000 16. Barometer Aneroid Per Hari 150.O00 T7 Automatic Data Logging Per Hari 550.00C L8. Geodetikd.ata hocessing Field (TBC) Per Hari 550.OOC L9. Tach,eometer Eleldronik Per Hari 600.ooc 20. Th.eodolite Per Hari 170.OOC 2 Analog Waterpass Per Hari 170.OOC 22. Digital Waterpass Per Hari 220.OOC 23. Nansen Water Per Hari 270.OOA 24. Grab Sampler Per Hari 150.000 25. Alat pengambilan sampel air (Water Sampler) Per Hari 150.o00 26. Autonomous Underuater Vehicle (A(M Per Hari 32.500.000 27 Per Hari 13.500.000 28. Unmanned Surface Vehicle (USV) Singlebeam Per Hari 3.500.o00 29. Unmanned Surface Vehicle (USV) Multibeam Per Hari 4.300.o00 30. UnmannedAerial Vehicle (UAV) Lidar Per Hari 3.000.oo0 31. Utra Short Base Line (USBL) penentuan posi-si bautah air Per Hari 3.OOO.OO0 D. JASA PENIMBALAN COMPASSERETV Per Paket 1.500.000 T. PRODUKSI DAN I,AYANAN LEMBAGA FARMASI A. PENJUAIAN PRODUK OBAT, PERBEKAI,AN KESEHATAN RUMAH TANGGA (PKRT} dan ALKES 1. Ponstad (Asam mefenamat 5OO mg) Per Kaplet 680 SK No 16343 C 2. Fimol PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _169_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJN( SATUAN TARIF (RUPTAH) 2. Fimol (Parasetamol 5O0 mg) Tablet 480 3. Amoxad Gmoksilin 500 me) Tablet t.278 4- Stoofluad (Parasetamol 500 me. CTM 2 me. PPA 12.5 msl Tablet 843 5. Vomad fMetoklooramin 10 msl Tablet 392 6. Imodiad (Loperamide HCl 2 me) Tablet 369 7. Neodiare (Attapulsite Activated Colloidale 600 ms) Tablet 408 8. Thiamfi 0hiamfenicol 500 me) Tablet 1.559 9. BuscoEad {Methamowonum 300 mc. Hvoscini N-BuM bromide 1O msl Tablet 1. l08 lO. Sultrim lSulfamethoxa*ltrn 4OO mp. Trimethoorimum 8O msl TableJ 1.2o,3 11. Neolafima.e {Masnesium Aluminum Hvdroxide 5OO ms. Simethiconum liouidum 25 mpl Tablet 754 12. Neurobiad (Vitamin Bl 1O0 ms- El6 200 ms dan B12 20O mcsl Tablet 7.760, Yudhavit (Ekstrak Ginseng 1O mg, Vit E}l 2,5 mg, 82 3 mg, 86 1 mg, Calcil Pantothenas 3 mg, Nicotinamidum 2O mg, Ferrosi - 13. Gluconas 15 mg, Magnesii Sulfas 2 ng, Zinci Sulfas Monohidrat 1,5 mg, Axerophtholum (Vit.A) 50OO0O UI/G 10 mg dan Acidum Acanrhiarrm'74'74, acl Tablet 2.480 14. Neuralead (Methampvronum 500 ms. Vit B1 5O ms. Vit El6 10 me dan Coffeinum Anhvdras 50 mel Tablet 2.549 15. Allooural IOO (Alloourinol 100 msl Per Tablet 360 16. Ambroxal 3O {Ambroxol Hcl 3O msl Per Tablet 240 17. Amlodioal 1O (Amlodioin Besvlate 10 mg) Per Tablet 250 18. Amlodioal 5 {Amlodioin Besvlate 5 msl Per Tablet 243 19. tmodial {Looeramide Hcl 2 msl Per Tablet 297 2O. Irbesal 30O flrbesartan 30O ms) Per Tablet t.970 21. NawLasix 40 (Furosemide 40 mg) Per Tablet 296 22, Paracetamol 5O0 me Per Kaplet Salut 395 23. Ponstal 5OO ms (Asam Mefenamat 5OO me) Per Kaplet Salut 404 24. Simvastal 10 {Simvastatin l0 mg) Per Tablet 303 25. Afison Krim2,5o/o (Hydrocortison 2,5 7d Per Ttrbe 4.136 SK No 163M2 C 26. Antiflu PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t70- JENIS PENERI!,IAAN NEGARA BUKAN PA",AK SATUAN TARIF (RUPIAI{} 26. Antiflu Per Kaplet 563 27. Afostan 5OO Mefenamat 500 Per Kaplet 482 28. Aurobion Per l(aplet 1.108 29. Per lhplet 820 30. Cakollau Per Kapsul 2.269 31. Cefalaf DS t25 5 per botol 6.128 32. 500 500 per kapsul 760 33. LafsefixDS 100 5 per botol 7.304 34. Cetirizine 10 Per Tablet 521 35. Lafi-vit per kapsul 469 36. Lafsefik 100 roo Per Kapsul 787 37. Lafsefik 200 200 Per Kapsul 1.483 38. Levofloxacin 500 per tablet 964 39 500 500 per tablet 350 40. Hawk2O0O Per Botol 5.O42 41. Lafiaucare 500 rnl Botol 11.402 42. Lafiaucare 500 ml Botol 14.162 43. Isfisu6s16 1 1i16. Botol 17.o42 44. l,sfaucare 5 liter Jerigen 68.642 45. Lafidestan 5 liter Jerigen 44.342 46. lafidestanzal 5 liter Jerigen 59,O42 47. Lafrdekon S liter Jerigen 20.942 48. 5OO ml Botol 8.402 49. 1 liter Botol 1O.922 50. I liter Botol tt.522 51 lime sabun cuci 5OO ml Botol 10.o82 SK No 163406 C 52. Supersofi. . . PRESIDEN REPUELTK INDONESIA _t7L_ JENIS NEGARA BUI$N PA'AK SATUAN TARIF RUPIAHI Botol 10.802 53. Masker 3 50 Pcs Box 43.750 54. Masker Kesehatan 50 Pcs Box B. JASA PEMBUATAN OBAT 1. Jasa Pembuatan a. Sediaan Metode Cetak Cetak dan Per Tablet/Kaolet trE Per Tablet/Kaplet 59 Granulasi Basah Per Tablet/Kaplet 62 Granulasi Basah dan Per Tablet/Kaplet 66 b. Sediaan Per Kapsul 44 c. Sediaan Per Tube d. Sediaan Ikim e. Sediaan f. Sediaan Sediaan PKRT Per Tube 410 Per Botol 600 Per Botol 855 Per Botol 70c 2. Produksi Obat Jadi Sesuai a. 1) Sediaan Tablet/Kaplet Per Tablet/Kaplet 2,Ot Sediaan Sediaan Sediaan Krim Sediaan Per Kapsul I Per T\rbe 10 Per Trrbe 10 Per Botol 10 Sediaan Per Botol t0 Sediaan PKRT Per Botol l0 Massa SK No 163436 C l) Sediaan PRESIDEN REPUBL!K INDONESIA _172_ JENIS PENERIMAAN BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (RUPIAH) 1 Sediaan Metode Cetak Metode Granulasi Basah Sediaan Per Tablet/Kaplet 6 Per Tablet/Kaplet l4 Per Kapsul 1 Sediaan Per Tube 2l Sediaan l&im Sediaarr Sediaan Per Tube 2L Per Botol l5 Per Botol 58 Sediaan PKRT c. Jasa Pencetakan d. Jasa e. Jasa Primer 1 Sediaan Per Botol l5 Per Tablet/Kaplet 2 Per Tablet/Kaplet 8 Per Tablet/Kaplet 2 Sediaan f. Jasa Sekunder I Sediaan Sediaan Per Kapsul 4 Per Tablet/Kaplet 5 Per Kapsul 4 Sediaan Per Tube 42 4 Sediaan Iftim Per T\rbe 42 5) Sediaan Per Botol 410 Sediaan Per Botol 410 Sediaan PKRT Per Botol 410 Jasa I Sediaan sul Per Kapsul 6 Sediaan Per Tube 61 SK No 163435 C 3) Sediaan PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -173_ JENIS PENERI}I{AAN HEGARA BUTAN PA.IAK SATUAN TARIF (RUPIAHI Sediaan Krim Per Tube 61 Sediaan Per Botol 93 Sediaan Per Botol 93 Sediaan PKRT Per Botol 93 h. Jasa Pencucian Botol Per Botol 4A C. JASA PENGUJIAN OBAT 1. Jasa Fisika a. Sediaan sul Per Pengujian 30.o00 Kekerasan Per Pengujian 75.OO0 3) Per Pengujian 75.000 waktu hancur Per Pengujian 130.OOO i waktu hancur enterik Per Pengujian 200.000 b. disolusi 1 Metode Per Tahap Pengujian 500.ooo Metode calr a Per Tahap Pengujian 750.000 Metode cair UPLC Per Tahap Pengujian 650.o00 c. bobot Per Pengujian 60.000 d. Metode Per Tahap Pengujian 500.oo0 Metode car Per Tahap Pengujian l.ooo.o00 e. Sediaan Serbuk atau Padat U Per Pengujian 30.o00 SK No 163434 C 2luji PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERII\{AAN NEGARA SATUAN TAXUF {RUPIAH) Per Penzuiian 30.000 bobot Per Pengujian 60.000 zat larut dalam air Per Pengujian 25-000 zat larut dalnm pelarut organik (eter, kloroform, dan bahan Per Pengujian 75.O00 6) Uji seraP Per Pengujian 60.000 melarut Per Penguiian 50.oo0 kadar air secara destilasi Per Pensuiian 75.OOC kadar air secara titrasi Per Pengujian 300.ooc 1 Gravimetri susut Per Pengujian l00.ooc I Kadar air atau kadar abu menggunakan ash Per Pengujian 100.ooc l2) Destruksi $sa atau kadar furnace Per Penguiian 200.o00 13) Uji suhu lebur atau jarak lebur dengan thermal analgzer Per Penzuiian 200.000 f. Sediaan Semi solida bobot Per Pengu.iian 50.000 kekentalan Per Penguiian lo0.o00 suhu lebur atau jarak lebur therma.I Per Penguiian 200.000 bobot Per Penzuiian 60.oo0 Sediaan Cairan bobot Per Pengujian 50.000 larutan Per Pengujian 50.ooc 3) Uji volume terpindahkan Per Penzuiian 60.ooc kekentalan Per Penguiian 100.ooc 5) Uji pH dengan kertas lakmus atau indikator universal Per Pengujian 30.ooc SK No 163433 C 6) uji. PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _175_ JENI9 PENERIMAAN NEGARA BUI6I{ PA,AK SATUAN TARIF (RUPIAH} meter Per Penguiian 75.OO0 2. Jasa Kimia a. reaksi warna Per Senyawa 70.ooc b. batas berat Per Pengujian 100.00c c. UV Per Pengujian 250.OOC d. Vis Per Pengu.iian 250.O00 e. Total Karbon Per Sampel 200.oo0 f. Rotasi Per Sampel roo.oo0 atom h. Mikrotra i. Partikel per SemDel 250.0O0 Per titik 150.000 Per titik 200.000 IdertiEkasi bahan baku obat Per sampel 200.oo0 k. Per 3 Liter 100.000 l. Tambahan Per Liter 25.00c 3. Jasa Kimia Fisika a- calr Per Pengujian r.500.ooc b. Gas Massa Per Penguiian l.o00.oo0 c. Stabilitas IJat Climatb Chamber 4. Jasa a. Potensi dan sterilitas per 6 bulan 1.OOO.OO0 koefisien fenol Per Pengujian 300.000 antibiotik Sterilitas Per Penguiian 750.000 Per Penzujian l.ooo.000 SK No 163377 C 4) Uji PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t76_ JENIS PENERIMAAI{ NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN TARIF IRUHAH} 4) Uii sterilitas lanssung Per Pensuiian 500.oo0 b. Sampel 1l Uii aneka lempens total Per Pensuiian 300.0o0 2l Uii aneka kaoanq khamir Per Pengujian 250.O00 3) U.ii Escherichia coli Per Pengujian 400.o00 4l Uii MPN coliform atau fecal coliflorm Per Penzuiian 250.OO0 5) Uii Satnonella Per Penzuiian 550.OO0 6l Uii Staphylococcus aureus Per Penzuiiarr 550.OOC 7l Uii Pseudomonas aeropinosa Per Pensuiian ss0.00c 8) Uii aneLa Coliform Per Penflriian 250.OOC 5. Jasa Pensuiian Limbah a. Uii BOD lBialoaical Ontaen Demand Per Pensuiian 150.OOC b. Uii COD lClwmicat Oxuaen Demandl Per Peneuiian 60.oo0 6. JasaLainnva a. Penggunaan Rotary Euoporator (Jasa pemisahan pelarut) Per 3 Liter lo0.00c b. Jasa oemisahan pelarut Per Liter 50.ooc ry. L{YANAN PSIKOLOGI A. Konsultasi Tes Sekolah Kedinasan 1. Keluarea Militer/PNS Per Org 350.OOC 2. Masyarakat Umum Per Org 500.ooc B. Konsultasi Bakat dan Minat (Peniurusan SMA dan PT) 1. Keluarea Militer/PNS Per Org 3so.ooc 2. Masvarakat Umum Per Ors 450.00c C. Konsultasi Klinis Anak (Individu) 1. Keluarga . . SK No 163393 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t77- JENIS PENEFIMAAN NEGARA EUKA}I PA..IAK SATUAN TARIF (RUPTAH} l. Keluarga Militer/PNS Per Org 400.o00 2. Masyarakat Umum Per Org 500.000 D. Tes IQ (Masuk SMA dan PT) 1. Keluarga MiIter/PNS Per Org 300.000 2. Masyarakat Umum Per Org 400.000 E. Konseling Psikologi Pribadi (Kasus Khusus) l. Keluarga Militer/PNS Per Org 400.oo0 2. Masyarakat Umum Per Org 500.000 F. Konsultasi Persiapan Seleksi Kerja 1 Militer PNS Per Org 400.ooo 2 Umum Per Org 500.ooo G. Konsultasi Promosi Jabatan (Karir) 1. Keluarga Militer/PNS Per Org 450.000 2. Masyarakat Umum Per Org 600.ooo H. Konsultasi Penerbang Per Org 500.000 I. Seleksi Calon Kar5rawan/Pegawai Tingkat Staf Pelaksanaan/Operator/Klerikal Per Org 600.ooc J. Seleksi Calon Pegawai Tingkg! Managerial Per Org r.250.00c K. Assessment dengan Metode Peqeriksaan Psikologi Per Org 1.250.00c L. Assessmenf Psikologi dengan Metode Assessmenf Center d,art Feedback Pasca Penilaian Kompetensi Per Org 3.500.00c M. Seleksi Penerbang/Casis Penerbang (tanpa wawancara) Per Org 1.000.ooc N. Seleksi Penerbang/Casis Penerbang (densan wawancara) Per Org 1.250.00C V. JASA PELATIHAN A. JASA PET{YELENGGARAAN PELATIHAN SURVEI DAN PEMETAAN 1. Pelatihan d@ (Paket Category-B Standar IHO) Per paket 3.27L.775.OOO SK No 163466 C 2. Pelatihan PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _t78_ JENIS PENERIMAAN NFAARA BUIqN PA'AK SATUAN TARIF TRUPIAH} 2. Pelatihan dan Sertifikasr Theodolite Per paket 85.100.O00 3. Pelatihan dan SertiEkasi Total Stasion Per paket 85.100.OO0 4 Pelatihan dan Sertifikasi MBES SBES Per paket 150.100.000 5. Pelatihan dan Sertifikasi Penimbalan Peralatan Nautika Per paket 266.600.0O0 6. Pelatihan dan SertiEkasi GPS Per paket 52.450.0O0 7. Pelatihan dan Sertifikasi SBP Per paket 56.350.000 8. Pelatihan dan Sertifikasi AUV Per paket 112.600.O00 9. Pelatihan dan Sertifikasi ROV Per paket 79.800.OO0 10. Pelatihan dan Sertifkasi ASV Per paket 62.800.0O0 11. Pelatihan dan Sertifikasi UAV Per paket 56.800.OOO B. JASA PEI{YELENGGARAAN PET,ATIHAN FARMASI 1. Praktek a Profesi PerOrang/lbulan 1.O00.ooo 2. Praktek a Teknis Kefarmasian PerOrang/2minggu 250.OOO 3. Industri Per Orang 75.OO0 4. Pembuatan Sediaan Farmasi Maksimal 5 Formula Per 5 Formula 500.000 5. Pembuatan Sediaan Farmasi Maksimal 5 Formula Per 5 Formula 750.O00 6 Pembuatan Sediaan Farmasi dan Maksimal 5 Formula Per 5 Formula 1.000.000 C. JASA PEI{YELENGGARAAN PELATIHAN PSIKOLOGI 1. Pelatihan min 30 Per Orang 2.500.o00 2. Pelatihan am, min 3O Per Orang 750.000 SK No 163465 C VI. PENGGUNAAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _179- JENIS PENERIMAAN NBGARA BUKAN PA'AK SATUAN TARIF (RUPIAH) I n illt v v u- PRASARANA 1. Ooerasi Kecil TANASTESI LOKALI a- Kelas WIP/VIPlUtama Per tindekan .575 r)()0 547.2o,A 5I g.A4C 4(}3 A4A 469.156 b. Kelas I Per tindakan 54r} ()()0 51 i OOn 487.35C 462 qR1 439.433 c. Kelas II Per tindakarr 432, OOO 4to.40a 389.a80 37r) 3R6 351_a67 d. Kelas III Per tindakan 32.4 OAC 3rl7 ROn 292.414 ,77 79C 2. Operasi Kecil (ANASTESI UMUMI a. Kelas WIP/WP/Utama Per tindakan 1.OO8,OOC 957 6()fl 909.720 P,64 ).34 b. Kelas I Per tindakan 828.OOC 726 60,0, 747.270 7o9 qo7 674.411 c- Kelas II Per tindakan 648.OO0 5I 5 500 584.A20 555 57q 527.aOC. d. Kelas III Per tindakan 432.OOA 4l o 400 389.880 370 386 3. Ooerasi Sedane WIP/VIP/Utama Per findaken 1.260_OO0 l. I 97 00r 1.137.r50 1.o80.2s3 1 r)16 279 Per tindakan 1.OO8.OO0 9.57 6()0 qrlq 7ro 464.234 R21 rr2' Per tindekan 828.OO0 7A6.6o,C. 747 270. 7rl9.5O7 674 41 1 Per tindakan 792.OOO 752 4oC. 714 7P,C 679.O41 545 o8q a. Kelas VMP/MP/Utarna Per tindakan , o4() rl00 1.938.OO0 I a4l loc 1.749.O45 I _66r Sq3 b. Kelas I Per tindakan I 74() ()()0 1.653.OO0 1..570 350 I 491 RStr 7.417.241 c. Kelas II Per tindekan I 20() t)r)o 1.140.OO0 'I O83 ()00 I O2R A5r 977.4o,R d. Kelas III Per tindakan 1.O2() ()r)0 969.OO0 s20.550 974 523 830.7S6 5. Operasi Khusus I a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 2.592.OOC ,462 4nn 2.335.2AA 2. ).2) 316 b. Kelas I Per Tindakan 2. I OO OOC I qqs ()()n 1.8S5.2s0 I.AOO 448 c. Kelas II Per Tindakan 1.72A.OOC I 641 6()0 1.559.520 1,4A1 5,44 d. Kelas III Per Tindakan I.320.OO0 L54 0()(l 1.191_300 1 l3l 73.5 1.075. r48 6. Operasi. . . SK No 163464 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.JAK SATUAN TARIF (RUPIAHI I u UI v v u VVIP Per Tindakan 2.592.OOO 2.462.4o0 2.339.280 2.222.316 2.1tt.200 Per Tindakan 2.100.000 1.995.OO0 1.895.250 1.800.488 1.7 10.463 Per Tindakan l.728.OOO 1.64L.600 1.559.520 1.441.544 1.407.467 Per Tindakan 1.320.000 1.254.000 1.191.300 1.131.735 1.075.148 I o a. 1) Neoplasrna/Pros€s Desak Ruang a) Iama Operasi s/d 4 Jam (l) Kelas WIP / MP / Utama Per Tindakan 3.720.OO0 3.534.000 3.357.300 3.189.435 (21 Kelas I Per Tindakan 3.O00.oo0 2.8s0.000 2.707.500 2.572.t25 (3) Kelas II Per Tindakan 2.2aO.OOO 2.166.000 2.057.700 1.954.815 t.857 .O74 (4) Kelas III Per Tindakan 1.920.O00 1.824.000 1.732.800 1.646.160 1.563.852 b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam (1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.000 4.218.000 4.007.100 3.806.745 Per Tindakan 3.600.oo0 3_420.OOO 3.249.OOO 3.O86.550 2. Per Tindakan 3.360.0OO 3.192.OO0 3.032.400 2.AaO.7AO 2.736.741 Per Tindakan 2.700.000 2.565.OOO 2.436.750 2.314.913 99 vuP Per Tindakan 3.720.00O 3.534.OOO 3.357.300 3.189.435 I Per Tindakan 3.000.000 2.850.000 2.707.500 2.572.125 2.443.519 Per Tindakan 2.280.000 2.l66.OOO 2.057.700, 1.954.815 t.457.o74 Per Tindakan 1.920.000 1.824.000 t.732.AOO L.@6.160 1.563.852 a) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.OOO 4.218.00O 4.O07. 100 3.806.745 3.616.40e b) Kelas I Per Tindakan 3.600.ooo 3.420.000 3.249.OOO 3.086.550 2.932.223 SK No 163463 C c) Kelas II c. Kelas II d. Kelas III 1. Operasi Khusus 3.02S.963 2.443.519 3 r)2q q63 c) Kelas II d) Kelas III 3| Penvakit Vaskular PRES IDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA'AK SATUAN (RUPIAH} n ilI v v Per Tindakan 3.36(} 0()n 3.192.OO0 3 0?9.4o,cl ,736 741 Per Tindakan 2.7r)o.ooa 2 565 ().ln 2.436 75c, 2.314.913 2 19q 167 a) Kelas WIP/VIP/Utema Per Tindakan 3.720.OOO 3 S34 ()0rl 3.357.300 3 lRg435 3.029 q63 b) Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OO0 2 8.50 ()()n 2.707.5,o,o, ).57' lrF c) Kelas II Per Tindakan 2.2AO.OOO 2,,166 oo,C 2.O57 _70C. I qs4 als 1.857.O74 dl Kelas III Per Tindakan I qro ooo I 424 ()00 1 7?,C P,r)n 1 646 160. 1.563.A.52 b. KraniotomilTteoanasi Bedah Mikro 3 al6 0()n 3.625.2,OO 3_271743 Per Tindakan 3 055 4()0 2.9o3.5A0 2.75A.40r 2,620- 431 Per Tindakan 2 4oA 4rl0 2.287.9AO 2.t73.58r t.961.657 Per Tindakan 2 0.5S 6()0 t.952.420, 1.855.179 4.440 ()(ln 4.2ta.ooc. 4 r)r)7 lnrr 3.806_74s 3 616 4r)A Per Tindakan 3 6rt() 00n 3.420_OOC 3 249 olo,C 3.086.550 2 9?' "a4 Per Tindakarr 3_360.OOO 3 I 92 ()()r' 3_O32.4o,A1 2 736 741 Per Tindakan 2.7()0.ooo 2 55.5 rlr)n 2.436 750 2.314.913 )..199 167 AVM (l) Kelas WIP/MP/Utama 3.816.OO0 3 625 2o,cl 3.443.940 a27l 743 3.IOA r56 QI Kelas I Per Tinrlakan 3.O56.400 2 qo3 .5An 2.75A.4o1 2 62r) 4R1 2.449.451 (3) Kelas II Per Tindakan 2.40A.4oA 2.2R7 qRO 2.173.sql 2. r}64 gO? Per Tindakan ? o55 6110 I 952 A).O 1.855. r 7S I 762 4rO 1.674.259 (1) Kelas WIP/VIP/Utama 4 44rl r)rtn 4 214 OOC 4.OO7. IOO 3 Ar]6 74F, 3.616.408 (2)KelasI... SK No 163462 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -182_ JEI{IS PENERIMAAN NEOARA BUIqN PAJAK SATUAN _TARTF (RUPTAH) I u fi w v Per Tindakan 3.600.000 3.420.OOO 3.249.OOO 3.086.550 2.932.223 II Per Tindakan 3.360.OOO 3.192.O00 3.O32.400 2.880.780 2.736.741 UI Per Tindakan 2.700.ooo 2.565.000 2.436.750 4.91 2.t99.t67 3) Transpenoidol Aoproach a) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 3.816.000 3.625.200 3.443.940, 3.271.743 3.108.156 b) Kelas I Per Tindakan 3.O56.400 2.903.580 2.758.40L 2.620.48t 2. c) Kelas II Per Tindakan 2.404.40,0 2.247.980 2.t73.58r 2.064.9o2 1 d) Kelas III Per Tindakan 2.O55.600 t.9s2.420 1.855.179 1.762.420, t.674.299 c. Operasi Neuro Endoskooi 1) Lama Operasi s/d 4 Jam al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 3.720.0O0 3.534.OOO 3.357.300 3.189.435 b) Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OO0 2.850.OOO 2.707.500 2.572.t25 c) Kelas II Per Tindakan 2.280.OO0 2. l66.OOO 2.057.700 1.954.815 1.857.O74 d) Kelas III Per Tindakan 1.920.O00 1.824.000 1.732.800 L.646.160 1.563.852 Per Tindakan 4.440.000 4.2t8.OOO 4.007.100 3.806.745 Per Tindakan 3.600.000 3.420.000 3.249.OOO 3.086.550 2.932.223 Kelas II Per Tindakan 3.360.OOO 3. 192.OOO 3.032.400 2.880.780 2.736.741 III Per Tindakan 2.700.000 2.565.000 2.436.750 2.314.913 2.199.167 al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 3.720.OOO 3.534.000 3.357.300 3.189.435 b) Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OOO 2.a50.ooo 2.707.500 2.572.r2s 2.443.519 c) Kelas II Per Tindakan 2.280.OOO 2.166,000 2.O57.700 1 d) Kelas III Per Tindakan 1.920.OOO l.824.OOO t.732.AOO L.646.t60 I 2l lama Operasi lebih dari 4 Jarn a) Kelas VWP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.OOO 4.218.OOO 4.007.100 3.806.745 3.616.408 SK No 1634610 b)KelasI.. l2l Kelas I 3 02q 953 2.443.519 3 515 4()8 d. Kranioplasti ll Kranioolasti I 954 Ats PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _183_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (RUPTAH) I II m ry v b) Kelas I Pm Tindnkan 3 6r)() rl()(.| 3.420.OO0 3 24q OOr, 3 ()R6.5SO 2.932.223 c) Kelas II Per Tindakan 3 360 ()()r) 3. 192.OO0 3.O32.4oA , aao 7Ro 2.736.741 d) Kelas III Per Tindakan ,7l')r) o,oo, , 565 ()r)n 2.436.75A 2 314 914 2.199.t6? e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikasi (Disertai Laserasi Serebri) ll Lama Onerasi s/d 4 Jam al Kelas WIP Per Tindaken a 7rn fioa 3.534.OO0 3 3.57 300 3 r8q 43s 3.O29-963 b) Kelas I Per Tindekan 3 rl()() rt()o 2-450.oo0 2.7o7.5,OO 2 S7' 125 2.443.519 cl Kelas II Per Tindakan 9. )RO OOA 2.t66.OOO 2.r)57 70,0, I 954 Rls 1.a57.o74 dl Kelas III Per Tindekan 'I gro ooo 1.824.OO0 7.732.AOO 1 646 164 1.563.8s2 2l Lama Ooerasi lebih dari 4 Jam a) Kelas WIP/VIP/Utama Pe-r Tindakan 4 44rr or)a 4.218.OO0 4.OO7. I OO 3 Ar)6 745 3.616.408 b) Kelas I Per Tindakan 3 60() 000 3.420.OO0 3.249.OOO 3 r)45 s.sn 9. q?, ,r3 c) Kelas II Per Tindakan 3 350 0()0 3. l92.OO0 3.O32.400 2.8aO 7aO 2.736.741 d) Kelas III Per Tindakan ).7r)f) r)r)c] 2 S55 0r)r) 2.436.750, 2 314 913 2 1q9 161 f. RekonstruksiMeninaoensefatikel ll Kraninl An.terior/ Posteior al Kelas WIP/VIPll.ltsma Per Tindakan 3.720.OOO 3 534 ()(.)0 3.357.30C 3.1A9.435 3 029 963 b) Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OOO 2 aso oon 2 707 SOA 2.572.12s 2 443 519 cl Ke1as II Per Tindakan 2.2AO.OOO 2.1 66 0()0 , o57 7o0 1.954.815 1.857 r)74 d) Kelas III Per Tindakan 1.920_OOO 1 82.4 oo,A 1 732 RO/|r 1.646.r6C. I.563.852 2l Soinal lSoina Bifida) al Kelas VVIP Pm Tindaknn 3.720.OOO 3.534.OO0 3 3S7 3rt0 3 I Rq 41.5 3_O2S_963 bl Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OOC 2.850.OO0 ).7o7 5o,A 2.572.125 2.443.519 c) Kelas II Per Tindakan , rRo oof 2.r66.OOO 2 r)57 7o,A 1.954.81s 1.457.o74 d) Kelas III Per Tindnkan I 92r) flr)f 1.824.OO0 1.732 AOA 1 646 16A 1.563.85' s. Pembedahan Ttrlane Belakans SK No 163460C l) Fusi PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERII',AAN NEGARA BUKAN PA,AK SATUAN TARTF {RUPIAH) I flI Iv v ll Arsi Komz-s Ver-tebrata al Aooroach Anterior (11 Ke1as VMP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.OO0 4.2tA.OOC 4.OO7.lOC 3.806.74.5 3.616.40F l2l Kelas I Per Tindakan 3.600.000 3.420.OOC 3.24q_O0C 3.O86..550 2.932.223 lil Kelas II Per Tindakan 3.360.OO0 3.192.OOC 3.O32_400 2.880.780 2.736.741 l4l Keles III Per Tindakan 2.700.o00 2.565.OO0 2.436.75C 2.314.913 2.195.16? hl Annrooah Posteior lll Kelas WIP/VIP lllterna Per Tindakan 3 720 ()00 3 Si4 ()()c 3 357 30C 3.189.435 3.029.963 l2l Kelas I Per Tindakan 3 r)rl() 000 , R.50 00c 9.7r)7 5,o,A 2 37' 19F 2.443.5t9 I3l Ke-Ias II Per Tindakan 2 ),RO OOO ) 165 r)o,A ) os7 7o,c. I q54 al5 t.a57.o74 I4l Kelas III Per Tindakan I q2() ()r)0 1 Rr4 oo4 1 742 ROC 1 646 160, I S6i RS' 2l Laminektomi al Laminektomi Komnlek {ll Keles WIP/VIP/tltsma Per Tindakan 3 720,OOO 3 534 0()C 3 3.57 30C 3 laq 435 3 Orq q63 l2l Kelas I Per Tindakan 3 000 ()()0 2 850 0()0 2707 5o]A: ).57' 1rS ,44? 319 {31 Kelas II Per Tindakan 2.2AO.OOO 2.166 oo(, 2 r)57 70t, I 9.54 Al5 1 R57 r)74 (41 Kelas III Per Tindekan l.g20.ooo I 424 0()0 1 7i2 AOe, 1 646 16r) I 56i RS' bl Laminel<tomiSederhana lll Kelas WIP/MP/Utama Per Tindakarr 4.440.OO0 4.2 t 8.OO0 4.OO7.10C 3 806.745 3 6t6 408 (2) Kelas I Per Tindakan 3.600_oo0 3.420_OO0 3.24S.OOC 3.Oa6.550 2.932.223 13) Kelas II Per Tindakan 3.360.OO0 3.192.OO0 3_032.40C 2.AAO.7eO 2.736.741 (4) Kelas III Per Tindakan 2.700.oo0 2.565.OO0 2.436.75C 2.314.913 2.199.16? 3l T\rmar Sninal al Dqmqh Knninconibal {ll Kelas VVIP/VIP/IItama Per Tindakan 4 44r) ooo, 4 21F. rlo4 4 r)()7 1r)0 3.806.745 3.616.408 I2l Kelas I Per Tindakan 3 6()() 000 a 42r) or)a I 24ct OOC 3.O86.55C 2.932.223 131 Kelas II Per Tindaknn 3 36() 000 3 ]q' OOO 3 0i2 40n I g,RO 7Rf 2.736.74r SK No 163468 C (4) Kelas III . . . PRESIDEN REPUtsLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN TARIF (RUPTAH) I II m Iv v [4) Kelas III Per Tindakan 2.700.ooo 2.565.000 2.436.750 2.314.9t3 2.199.167 bt Daerah Servikal VvIP Per Tindakan 4.440.OOO 4.218.00O 4.007. 100 3.806.745 I Kelas I Per Tindakan 3.600.oo0 3.420.00O 3.249.000 3.O86-s50 2.932.223 (31 Kelas II Per Tindakan 3.360.OO0 3.192.000 3.032.400 2.880.780 2 74 (4) Kelas III Per Tindakan 2.700.ooo 2_.565.OOO 2.436.750 2.314.913 2.199.167 cl Daerah Torakolumbal (1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.000 4.218.OO0 4.007.100 3.806.745 3.616.408 (2) Kelas I Per Tindakan 3.600.000 3.420.OO0 3.249.OO0 3.086.5s0 2.932.223 (3) Kelas II Per Tindakan 3.360.000 3.192.000 3.032.400 2.880.780 2.736.741 (4) Kelas III Per Tindakan 2.700.000 2.565.OO0 2.436.750 2.3L4.9L3 2.199.167 n- NeVroptosti/Anastomosds & Eksplorasi 1) Bedah Mikro a) Pleksus Brakhial (1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 4.440.OO0 4.218.000 4_OO7. 100 3.806.745 3.616.408 (2) KeLas I Per Tindakan 3.600.000 3.420.000 3.249.OOO 3.086.5s0 2.932.223 (3) Kelas II Per Tindakan 3.360.000 3.192.000 3.O32.400 2.480.780 2.736.74r (4) Kelas III Per Tindakan 2.700.ooo 2.56s.000 2.436.750 2.314.9t3 2.199.t67 Kelas Per Tindakan 4.440.OO0 4.218.000 4.007. 100 3.806.745 3.6 I Per Tindakan 3.600.ooo 3.420.00O 3.249.000 3.086_550 2. (3) Kelas II Per Tindakan 3.360.OO0 3.192.000 3.032.400 2.880.780 2.736.74t (41 Kelas III Per Tindakan 2.700.ooo 2.565.OO0 2.436.750 2.314.913 2.r99.t67 2l Konvensional a) KelasWIP/VIP/Utarna Per Tindakan 4.440.OO0 4.218.OO0 4.007.100 3.806.745 3.616.408 b) Kelas I Per Tindakan 3.600.000 3.420.OO0 3.249.OO0 3.086.s50 c) Kelas II Per Tindakan 3.360.0O0 3.192.OO0 3.032.400 2.880.780 2.736.741 SK No 163457 C d) Kelas III bl Saraf Perifer 2 93r.22.3 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _186_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUIGN PAJAK SATUAN (RUPTAH) I II m ry v d) Kelas III Per Tindaken ,7()r) or)cl 2.565.OOO 2..436 7sO 2.314.913 2.199.167 i, Ano^<tomi-s /Pemnsnoen Pinfasen 1) Ventriatlo Atrium IVA-Shuntl d Kelas VMP/VIP/Utarna Per Tindakan 4.44r).OOO 4 2lA OOn 4.OO7.lOO 3 Ar)6 74s 3.616.408 bl Kelas I Per Tindakan 3 6()0 ()()0 a 42r) oor 3.249.OOC 3 0a6 .5.50 c) Kelas II Per Tindakan 3.360.OOO 3 lg2 00c 3.O32.40C 2 8AO 7RO 2.736.74r d) Kelas III Per Tindakan 2.7oo.ooo 2 565 00C 2.436.75C 2 314 913 21qq 1f\7 2l Ventricrtlo Peritonium IVP-Shunt) al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakarr 4.44o.OOO 4.?.1R OOA 4.OO7. 100 3.806.745 i 616 4r!8 b) Kelas I Per Tindakan 3.600.ooc 3.42r] o,o,a 3 249 f)oo 3.086.s5C 2.q3r 2r3 cl Kelas II Pm Tindaknn 3.360.OOC 3.192 0()0 3 rl32 4()0 2.880.78C 2 7?6 741 d) Kelas III Per Tindakan 2_700.ooa 2 565.000 2.436.75A 2.314.913 ) 10q 167 i. Complicated F\tnctionol Neurosuroeru 1l Ooerasi Stereotatik a) Kelas VMP/VIP/Utama Per Tindekan 4 44() rlrr4 4.218.OO0 4 r}r)7 1()0 3.806.74s 3 616 4o,R b) Kelas I Per Tinrtaken i 60r) r}()0 3.42().OOO 3 24q OOO 3.086.550 2.932 29,3 c) Kelas II Pe-r Tinriakan 3 35() ()rln 3.1g2.OOO 3 ()32 400 2.880.780 2.736 741 dl Kelas III Pet Tindakan 2 7()() 0()0 2_565.OO0 2.436-750, 2.3t4.913 2.199.16? 2l Perlsttaneus Parauerlcbral/ ViseralBlok al Kelas WIP/MP/Utama Per Tindakan 4 44() r)r}0, 4.2l8.OOC 4.OO7.10C 3 ao5 745 3.616.408 bl Kelas I Per Tindakan 3 6()() ()()0 ? 42r) rlr)rl 3.249.OOt, 3 ()R5 sso cl Kelas II Per Tindekan 3.360.OOO 3 lg2 0rl0 3.O32.40C 2 8aO 7AO 74 dl Kel,as III Per Tindakan 2.7or) o,o,0, 2 565 ()0n 2.436.75,C, 2.314 ql3 2 lqq 167 3l Perlutaneus Kord.otomi d Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 4.44o-.OOC 4 2lA ()()n 4.OO7- IOC 3.806 74s 3 616 4rl8 bl Kelas I Per Tindakan 3.600.ooc 3 4).O OOA ? 94q OOA 3_046..55C 2 ga2 22? cl Kelas II Per Tindakan 3.360.OOC 3 l92 ()00 3.O32.400 2_8aO,78n 2 7i6 741 d) Kelas III . . . SK No 163456C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA'AK SATUAN TARIF (RUPI.AH) I II iIIl ry v d) Kelas III Per Tindekan 2.700.ooo 2.56.q.OO0 ) 446 75A 2.314.9r3 ,- 1q9 167 2. Ooerasi Besar a. Koreksi Imoresi Fraktur Sede-rhana 1l lama Ooerasi s/d 4 iam al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 3 12()()r)c 2.964.OOO 2-81.5 aOO , 675 r)1A 2.541.260, b) Kelas I Per Tindakan 2 4or) o,oa 2 2RO OOO 2.166.OOO 2 r)s7 7ocl I c) Kelas II Per Tindekan 2 o4o o,o,a I q3A OOn 1.841 IOO 1 74q O45 1.661 _5S3 d) Kelas III Per Tindakan I _440.OO0 I 354 ff)r 1.29S.60,0 1 234 62n l.t72.aag 2l lama Operasi lebih dari 4 Jam a) Kelas VMP/VIP/Utema Per Tindakan 3.72r).OOO 3.534 0()C 3.357.30C 3. t ag.43s b) Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OOO 2 ASO OOC 2.707.1o,C 2 572 12s I c) Kelas II Per Tindakan 2.400.ooo 2 r8-o ooa 2- l66.OOC 2.r)57 7o0, I d) Kelas III Per Tindakan 2.100.ooo I qgs 0()0 I RqS rsr I.800 4aF 1 71r) 463 b. Pemasansan F/csasi Interna 1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindaknn 3.720.OOO 3-534 00n 3 357 3()n 3.1a9.43s 3 ()29 953 2l Kelas I Pe-r Tindakan 3.OOO.OOO 2.450 0()0 2707 sOA 2.572.12s )_ 444 51q 3t Kelas II Per Tindakan 2.400.ooo 2 2AO.OOO , 166 ,)r),n 2.057.7oA I 954 Rrs 4l Kelas III Per Tindakan 2 lr)n ooc 1.995.OO0 I Rqs 2SO 1.800.488 1_77rl 463 c, Pemutrrssn dan Elc-si-si Sarnf 1) Neurektomi/Neurolise al Kelas WIP/VIP/Utarna Per Tindakan 3 12() rl(}n 2.964.OOO 2.4I 5 aOO 2 675 Olc, bl Kelas I Per Tindakan 2.4r}r! rlf)a 2.2aO.OOC 2.766 oo,0, , o57 7orl I .954.81 5 cl Kelas II Per Tindakan 2,.O4r) o,rl4 I qiR oon 1.841 too 1 749 o,45, 1.66 l .5S3 d) Kelas III Per Tindakan 1.440 ()()n 1.368.OOC 1.299.6110, 1 )34 6r,0 1.172.88C 2l Dekompresi Sarel Perifer Reseski Lisame-n al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindaken 3. I 20 000 2 q64 o,o,0, 2_815.80C ,,675 r)10, b) Kelas I Per Tindakan 2.400,ooo 2 r.20 fioa 2.166.OOC, 2 r)57 7o,o, 1.954.815 SK No 163455 C c) Kelas II PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AI( SATIJAN TARIF (RUPIAH} I II m tv v cl Kelas II Per Tindakan 2.040.0o0 1.938.OO0 1.84 I . 100 t.749.O45 1.661.593 d) Kelas III Per Tindakan 1.440,000 1.368.0O0 r.299.600 L.234.620 t.t72.aag d. Simole Functionol Neurosuroeru 1) Perlutaneus Rhizotomi (Prqrl al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 3.720.000 3.534.000 3.357.300 3.189.435 3.O29.963 bI Kelas I Per Tindakan 3.O00.000 2.850.0O0 2.707.500 2.572.125 2.443.519 cl Ke-las II Per Tindakan 2.400.000 2.280.OO0 2.166.000 2.O57.700 1.954.815 2l Perkrrtanerrs Foet Denxtnsi a'l Kelas VMP/VIP/Utama Per Tindakan 3. 120.OO0 2.964.OOO 2.815.800 2.675.O1O 2.54t.260 bl Kelas I Per Tindakan 2.400.oo0 2_2aO.OOO 2.166.000 2.057.700 1.954.815 cl Kelas II Per Tindakan 2.040.OO0 1.938.OOO 1.84r_ 100 1.749.045 1.661.593 dl Kelas III Per Tindakan 1.440_000 1.368.000 1.299.600 1.234.620 r.172.889 3. Ooerasi Sedans a. Elc^sternasi Thmor 1I Ek^sterno:=i Kista .Iinak Kranium al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 1.920.OO0 1.824.OOO 1.732.800 1.646.160 1.563.852 b) Kelas I Per Tindakan 1.440.OO0 1.368.OO0 1.299.600 t.234.620 t.t72.aag c) Kelas II Per Tindakan 1.200.000 1.140.OOO 1.O83.O00 1.028.850 977.408 dl Kelas III Per Tindakan 1.080.000 1.O26.OOO 974.700 925.965 879.667 2l Eksteroasi.Eksostose T\rlane al Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 1.920.OO0 1.824.0O0 1.732.800 1.646.160 1.563.852 b) Kelas I Per Tindakan 1.440.O00 1.368.0O0 1.299.600 r.234.620 7.172.8A9 c) Kelas II Per Tindakan 1.200,000 1.140.00O 1.083.O00 1.028.850 977.408 b. Ventilailostomi Continous Ventrianlar Drain 1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakaa 1.920.000 1.824.000 1.732.800 1.646.160 1.563.852 2l Kelas I Per Tindakan 1.440.000 1,368.0O0 1.299.600 1.234.620 r.172.889 3l Kelas II Per Tindakan 1.200.000 1.140.00O 1.083.000 1.028.850 977.408 SK No 163454C c. Pemasangan PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NECARA BI..II(AN PNAK EATUAT{ TARIF (RUPTAH) Ii m m Iv v c. PemasanEan Traksi Servikal ll Kelas WIP/VIP/Utarna Per Tindakan 1.920.OOC 1.824.OO0 t.732.AOA 1.646. 16C 1.563.852 2l Kelas I Pm Tindekan I 44r| ()()r" I 36R OOO I 2qq 6()0 t.234.62C t.t72.aag 3l Kelqs IT Per Tindakan 'I 2()() ()0c I .l4() r)()0 1.083.000 1.O28.85C 977.4o8 4l Kelas III Per Tinrlakan I O80 ()0c I ()26 ()00 q74 7on g?5 q5s 479.667 4 Tindakan Redah Sarof Lain /Oneresi Kecil a. F\rnesi Cairan Otak Per Paket Peneobatan ll Kelas WIP/WP/Utama Per Tindakan l.200.ooc 1.140.OO0 1.O83.OO0 1.O24.850 977.4o,A 2l Kelqs I Per Tindakan qoo ooc ass ooo Rlr r5c, 77t.638 733.O56 3l Kelas II Par Tindnkan 7ro ooa 6a4 ()00 64q ROO 617.3tC 586.445 h Eli^nei lqraf Krtlnnalc / 6f^t I I Keles VVIP/VIP/IIfnma Per Tindakan l. OO OOC r 140 0r)0 1.083.O00 1.028.85C 977.408 ,l Keles I Per Tindqken goo ooc iss noo al2 ).50 771 53F 73. 056 3l Kelas TI Pm Tindakan 72f) r|o,c, 6R4 ()r)0 649 AOn 617 31A 546 445 4l Keles III c Rlnk S,erqf Foifcr ll Kelas WIP/VIPllltarna Per Tindakan I 200 ()0c I I40 ()()0 I OA3 00n l o2g asn q77 4()A 2l Kelas I Per Tindakan goo.oo0 a55.OOO 412.250, 771 .63e 733 056 3l Kelas II Per Tinrtakan 72rJ.OOC 6A4.OOO 64g.aoo 6r7 310 586 445 4l Ke-las III Pe-r Tindakan 540.OOC .5l3.OOO 487_350 462.5A3 43S.433 C. SEWA KAMAR OPERASI IOKIBEDAH ORTOPEDI 1. Ooerasi Kecil e. Kelas VMP/VIP/Utarna Per Tindakan Ooerator 600.ooc 570.OO0 541.500 st4.425 4A8.7r)4 b. Kelas I Per Tindakan Ooerator 480.OOC 456.OO0 433-200 4tt.54A 3SO.96:l c. Kelas II Per Tindakan Ooerator 360.OOC 342.OO0 324.90,0 308.655 293.222 d. Kelas III Per Tindakan Ooerator 240.OOC 22A.OOO 216.60,0 205.77A 195.482 2 Onerqsi Sedang a.Kelas... SK No 163459C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _ 190- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIiI PA.'AK SATUAN TARIF (RUPTAH) u III rV v Per Tindakan Ooerator 540 000 513.OOO 4A7 31i0, 439 a33 Per Tindakan Ooerator 480.OOO 455 r)()r 433.2o,C. 4l I 540 3go 963 Per Tindekan Clneretor 420.OOO 3qq ooc 379.O5C 36() oqn d. Kelas III Per Tindakan Oncrefor 360.OOO 342 oo,A 324.90,A 308 555 293.2).2 3 Operasi Besar I a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan Onerator 600.ooc 570 r)()n 54 I .500 514 425 b. Kelas I Per Tindakan Onerafor 4RO OOa 455 ()0n 433.2o/0 4l I .640 c. Kelas il Per Tindakan Ooe-rstnr 36() ()()n 342.O(Y) 324.900 304 6s5 Per Tindakan Ooerator 24r) oo-n 224 OOO 21 6 6r)0. 2o-s 77n Per Tindakan Ooerator 50() ()0n 570.OOO 541 sr)n Per Tindakan Ooerator 480 ()()n 456.OOO 42? rOO 4l 1.s40 Per Tindakan Onerat-or 360 r)r)0 342.OOC. 3r4 qot 30a.65s 29? rrc Per Tindakan Ooerator )_40 /.)o0, 22A.OOA ),16 6rlit. 2rJ5.770, 195 49,' Per Tindakan Ooerator 60() 0r)0 570.OO0 541 5()n 514.425 4RR 7rl4 Per Tindakan Ooerator 4AO OOO 456.OO0 433 2rl0 411.54C, 3qo q63 Per Tindakan Ooerator 36().OOC ?42 o,r)r]l 324.go,cr ioR 65s 293 222 Pe-r Tindakan Oneratnr 24().OOA ,2R OOO 216.60,0 205.77A 6 Per Tindakan Oneratar 600.oo0 s7() ()r)0 541.500 314 4)S b. Kelas I Per Tindakan Onerator 480.OO0 4.55 00() 433.2o0 4l I 540 3go.s63 c- Kelas II Per Tindakan Onerator 360.OO0 349_ OOO 324.9o,0, 3()R 6s.5 d. Kelas III Per Tindakan Oneretor 24r) $On 22A OOC. 216.60C. 2.O5 770, 7. Ooerasi Khusus III a. Kelas VWP IVW/Utama Per Tindakan Ooerator 720.OOO 684.00C 649.80C 617.3 IC 586.445 b. Kelas I Per Tindakan Oneretor 60r| r)r)n 570 000 s4l 5()n s14 425 444.704 SK No 163480 C c. Kelas II PRESIDEN REFUBLIK INDONEgIA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKA}I PNAK SATUAN TARIF (RUPIAH} taat TV v c. Kelas II Pcr Tindaknn Onmnfor 540 ()00 5t 3 0()c 447 _35,C. 462.9A3 43S_a33 d Kelqs III Pe-r Tindakan Onerator 480.OOO 456.OOC 433.2fl0 41 1 .540 390-963 R Onerasi Khrrsrrs TV n Ke-lesWIP/VlP/tltema Per Tindakan Ooerator 720.OOO 684.OOC 649.80C 617.310 546.445 h Kelss I Pe-r Tindaksn Ooerator 600.oo0 570.OOC 541_50C s14.425 4AA.7o,4 c. Kelas TI Per Tindakan Ooerator 540.OO0 513.OOC 487.35C 462.9A3 439.a33 d Kclas III Per Tindakan Ooerator 480.OO0 456.OOC 433.20C 41 1 5,4n 390.963 D- SE,WA KAMAR OPERASI IOK'I BEDAI{ MULUT l - Onerasi Kecil IANASTESI LOKALI e. Kelas WIP/VIP/Ufrma Per Tindakan Ooerator 4ro ooo jqg ooc 37q OsC 360 r)Clfi ?42 ()92 b- Ke-las I Pcr Tinrlakqn i6() ()()0 a4t oo(: ar4 9n( 3()n 65.5 293 2)' c. Kelas II Per Tindakan ioo ooo 2R5 ()()f 9.7r].7(t, ,57 9.13 ,44 ?S' d. Kelas III Per Tindaknn 2.40 of)c, 2tR OOC. )16 60,( ,os 770, 1q5 4A' 2. Ooerasi Kecil (ANASTESI UMUMI a. Kelas WIP/VIP/Utama Pm Tindnkan 42() r}00 3qq ooc 37(} Osf 35() 0q8 34)..Oq3 b. Kelas I Pm Tindaksn 36() 0()0 342, OO(. 3).4 qo,C. 30a 6.55 2q3 2.2) c. Kelas II Pr Tindaken 30() ()00 2a.5 0()c 27rJ 75.C ,,57 ).13 244 35' d. Kelas III Per Tindaken 24().OOO 22A.OOC 276.6rJ(. 2fjs.77rl ls5_482 3 Onmnsi Sednno s Kelss WIP/VIP/IItama Pe-r Tindakan 540.OO0 5l3.OOC 447.35C, 462.943 439.833 h Kelas I Pe-r Tindakan 480.OO0 456.OOC 433.20C 411.540 3SO_963 c Kelas II Per Tindakan 420.OO0 399.OOC 379.O5C 360.O98 342.O93 d Kelas III Per Tindakan 360.OO0 342.OOC 324.90C 308.655 293.222 4- Onerasi Resar A- Kelas WIP/VIPllltarrra Per Tindakan 600.oo0 570.OOC -541 5()r 514.425 4AA.7M b. Kelas I Per Tindaken 540.OO0 513.OOC 447.35C 462.943 439.833 c- Kelas II Per Tindakan 4RO OOn 4S5 ()0f 43? 2fit 41 1 ri6o, jqo 963 SK No 163504 C d. Kelas III PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -t92_ JENIS PENERITIAAN NEGARA BUI(AT{ PA.'AK SA11'AN TARIF {RUHAHI I m Iv v d. Kelas III Per Tindakan 42() ()r}0 3qg.oo0 37g.O5C 360.O98 342.O93 5. Ooerasi Ktrusus I a. Kelas VMP/VIPlUtama P* Tindakan 66() 0()0 627.OOC, 595.65C 565.868 sa7 574 b. Kelas I Per Tindakan 600.oo0 570.OOC 54 r.50C 5r4.425 4Rg 7o,4 c. Kelas [I Per Tindqkan 540.OO0 513_OOC 487.350 462.9A3 43() R33 d. Kelas III Per Tindeknn 480.OO0 456.OOC 433.20C 4l I S40 3qo 963 5 Onmnsi Khrrsrrs II a Kelas WIP/VIP/Utarna Per Tinrlaken 960.OO0 912.OOC R55 4()r R23 040 7A1 .s26 b. Keles I Per Tindakan 840.OO0 798.OO{ 7Sg IOO 72o 1q5 644_ I a5 c- Kelas II Per Tindakan 720.OOO 684.OOC 64q aoo 617 310 586.445 d. Kelas III Per Tindaken 600.oo0 57() ()()0 s41 500 514.425 48A.7fJ4 E. SE,\r,A KAMAR OPERASI {OK RF:,DAH ONKOI-OGI I. Ooeresi Kecil a. Kelas WIP Per Tindakan 2.040.oo0 I g3R OOO l.84r.lo0 1.749.0,45 1.661.593 b- Kelas WP/Utama Pe-r Tindakan I ROO OOn r 710 ()()0 1.6).4 s,OO 1.543.275 1-466. 1l I c. Kelas I Per Tindakan 1.560.oo0 1 4A2 ()00 1.407.soo 1_337_505 r.270.63C d. Kelas II Per Tindakan I 2()() ()()0 I 14r) 000 l.oa3.oo0 1.o28.850 977.4o.8 e. Kelas III Per Tindekan qoo oo0 a55.OOO ar2.2so 771.638 733.O56 2. Ooerasi Sedane I a. Kel,as VWP Per Tindakan 2.64() r)rJ0 2.508.OO0 23A2.600 2.263.474 2 1SO tq1 b. Kelas VIP/Utama Pr Tindskqn 2.400.ooc 2.280.OO0 2.166.000 2.057.70,4 t cls4 Rl5 c. Kelas I Per Tindakan l.q20.ooc 1.824.OO0 1.732.800 1.646. 160 I 553.R52 rl Kcles II Pr Tindeken 1..560,ooc 1.482.OO0 1.407.900 I i37.505 1 ?.7r) 63rr e Kclas III Per Tindskan I.440.OOC r.368.OO0 1.299.600 t ,.34 6r.C, 1.172 AA9 3 Onerasi Sedsns II A. Keles WIP Per Tindakan 2_640.OOC 2.508.OO0 ) 1Rr 60A ).2.63 47C, 2.15r).257 h Kelas VIP/Utama Per Tindakan 2.400.ooc 2.280.OO0 2 166 or)A 2. OS7 7o,f: 1 .954.815 c.KelasI.. SK No 163503 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA _193_ JENIS PENERIMAAN NEGARA BUIGIV PA.'AK SATUAN TARIF (RUPIAHI I II m ru v c. Kelas I Per Tindaken I q?o oon 1.824.OOO 1732..AOO 1 646 16A 1.563.452 d. Kelas II Pe-r Tinrlakan I 56() r)()c 1.482.OOO 1.4r)7.go,Cr I 337.505 t.270.63c, e. Kelas III Per Tindekan 1 44r) ooa 1.368.OO0 1.2ss.600 1.)-34 624 I 172 RRq 4. Operasi Sedans III a. Kelas WIP Per Tindakan 2 64r) rro,a ,.50R OOO 2342.60,rl 2.2.63 47A 2 15r) rq7 b. Kelas WP/Utama Per Tindakan 2 4rl() ()r)n , rqo ooo 2.t66.OOO 2.057 7oc] I 954 als c. Kelas I Per Tindakan I 92() 0()n 1 R24 r)o4 1 71' R.On 1.646.76Cr I 563 a5' d. Kelas II Per Tindakan l.560.000 1 442 r)o,( 1.407 .90c 1.337.505 1 27r] 5A e. Kelas III Per Tindakan 1.440 000 I 36A OOC I ?qq 6nr 1.234.62c] 1 172 eBq 5. Ooerasi Besar I a. Kelas WIP Per Tindakan 4.O80.OO0 3 a76 ()()c 7 6P,2 2nt 3-498.O90 3.323 186 b. Kelas VIP/Utama Per Tindakan 3.840.OOO 3 64a OOC ? 465 6o.t, 3.292.320 3 127 7o,4 c. Kelas I Per Tindakan 3.OOO.OO0 2 a50 ()00 2707 s,o0, 2.572.125 2.443 519 d. Kelas II Per Tindakan 2.400.oo0 2.2AO.OOA 2 156 ()()c 2.057.700 I.S54.at S e. Kelas III Per Tindakan 1.920.oo0 'I .824.OO0 1 749. AOA t.646.160 I.563.a52 6. Ooerasi Besar II a. Kelas WIP Per Tindaken 4.O80.OO0 3.876_OOn 36R )OA 3 4gR Oqf 3.323. t 86 b. Kelas VIP/Utama Pe-r Tindakan 3 44() r)(.l0 3.648.OO0 3-46.5-600 3 292_ 32.C, 3.127.704 c. Kelas I Pe-r Tindakan 3 r)()() 00r 2.850.OO0 2.707 5,o,A 2 S72 1rs 2.443.519 d. Kelas II Per Tindskan 2 4r)o r)r)f, 2.280.OOO 2. 166.OO0 2 os7 7o,a 1.954.8 r s e. Kelas III Per Tindakan I 92r) 00c I 824 (}(.ln 1.732.800 1 646 164 I 563 RS' 7. Operasi Besar III a. Kelas WIP Per Tindakan 4 oRO OOC 3 R76 or)n 3.642.200 3.4g8.Ogrl 3 323 tA6 b. Kelas VIP/Utama Per Tindakan 3 84() r)00 3 648 OOO 3.465.600 3.292.32A ? 127 7o,4 c. Kelas I Per Tindakan 3.OOO OOC 2 R5() ()r)0 2.707.5,00 2.572.125 ,443 51A d. Kelas II Per Tindakan 2.400 0()0 2 rao ooo 2. 166.OO0 2.057.7o0 I 954 8 t.c e. Kelas III Per Tindakan LS20.OO0 I 424 r)0r) 1 7?' ROO 1.646.160 I 563.45' SK No 163477 C 8. Operasi. . PRESIDEN REFUBLIK INDONESIA -r94- JENTS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA'AK SATUAN TARIF (RUPIAH} II ilI IV v 8 One-rasi Khusus a. Kelas WIP Per Tindakan 5,040.OO0 4.788.OO0 4.548.60C 4 ?2,1 170, 4.1 05_ 1 1, b. Kelas VIP/Utama Per Tindakan 4.800.oo0 4.560.OoC 4 ?A) On(, 4 I 15.400 3.gos_63c Per Tindakan 4.200.oo0 3.990.OOC 3 7gO 500 3.600.s75 3.420.926 d. Kelas II Pm Tindnksn 3_240.OOO 3.O78.OOC ) 9r.4 lrlt. 2 777.A55 2.639.OO0 Per Tindakan 2.640.OOO 2.508.OoC 2 342.60,0, 2.263.470 2.1so.297 F'. SEWA KAMAR OPERASI (OK} BEDAH THT 1. Ooerasi Kecil hNASTESI LOKALI a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 540.OO0 5l 3 ()r)0 487.3SO 462.qA3 439.833 b. Kelas I Per Tindakan 420.OO0 3qs ooo 379.O50 360-O98 342.093 c. Kelas II Per Tindakan 3()0 ()()0 285 ()()0 27(l.75c, 2s7.213 ,.44 A5' d. Kelas tII Per Tindakan 180.O00 r 7l .ooo 162.450 154.328 146.611 a. Kelas WIP/MP/Utama Pe-r Tindakan s40 ()00 5t 3,OOO 487.350 462.943 43() R33 b. Kelas I Per Tindakan 42.O OOA 3gs.ooo 379.O50 360.098 34). Oq3 c. Kelas II Per Tindakan 3()0 ()()c 2a5.OO0 270.75,4 2s7.213 ),44.352 d Ke-las III Per Tindakan I 8() ()()c I 71 .OO0 t62.454 15.4 Arf 146.61r 3- C)oerasi Sedans e. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 600.ooc 570.OO0 s4r 5()0 514 425, 444.7o,4 I Per Tindakan 480.OOC 456.OO0 433.204 4l 1.s40 390.963 c. Kelas II Per Tindaknn 420.OOC 399.OO0 i7g o50 36() 098 342.O93 Per Tindakan 360_OOC 342.OO0 i24 9o,A 30a.555 29s.222 Per Tindskan 720.OOO 684.000 64(l.8()C 61 7.31O 586.445 b. Kelas I Per Tinrlakan 600.oo0 570 ()()0 54I.5()C 514.425 48,8.704 c. Kelas lI Per Tindakan 540.OO0 5l 3 ()()0 487.35C 462.943 439.833 d. Kelas III Per Tindakan 480.000 455 ()()0 433.200 411.540 390.963 SK No 163525 C 5. Operasi PRESIDEN REPUtsLIK INDONESIA JENIS PENERIMMN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUAN TARIF (RTMA}I} I II iIfl ry v 5 Onerasi Khrrsrrs e- Kelas WIP/VIP/Utarrra Per Tindakan 840.OO0 798.OO0 758.100 7)O 1q5 6a4 I R-5 tr- Kelas I Per Tindakan 7ro oon 544 r)()0 54q ROO 617 3ln 5R6 445, c. Kelas II Per Tindakan 6()() ()()n 57r) ()()0 s4l 500 sl4 4r.F 4aA 7r)4 d- Kelas III Per Tindekan .54() ()()n 5l 3 (l()0 4R7 350 469. qA3 43CI R33 G. SEWA KAMAR OPERASI IOKI BEDAH MATA 1. Ooerasi Kecil a. Anastesi Lokal 1l Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 540 000 5l3.OOO 4a7.350 462 98.3 43S.433 2l Kelas I Per Tindakan 360.OO0 342.OOO 324.9o,0 304_655 2q3.222 3l Kalas II Pcr Tinrlakan 300 000 2A5.OOO 27r).75,rl 257.213 244.352 b. Anastesi Umum I I Kelqs VVIP/VIP/IItama Per Tindeken 600.oo0 570.OOO 541 .500 s14.425 48A.7rJ4 )-l Kelas I Per Tindakan 480.OO0 456.OO0 433.200 4l l -540 390.963 3l Keles II Per Tindakan 420.OO0 39g.OO0 379.O50 360.OS8 342.O93 4) Kelas III Pe-r Tindakan 360.OO0 342.OO0 324.9o0 308.655 293.222 2 Onerasi Sedeno e Kelomnok A I I Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindaken 840.OO0 7qR OOO 75n loo 7ro 1q5 6R4 1R5 2l Kelas I Per Tindaken 480.OO0 456.OO0 433.200 4l I 540 3qo q6:! 3l Kelas II Pm Tinrlokqn 42r) or)4 3qq ooo 37ct o50 36() oqfl 442 rr93 4) Kelas III Per Tindakan 36() ()00 a4r. ooo at4 9r)0, 3()4 655 ,.9? 9.9.' 3. Ooerasi Besar e. Kelomook A 1) Kelas WIP/VIP/Utama Par Tindqken ()5() ()()rl gI 2 ()()0 a55 400 a23 080 7R1 99,6: 2l Kelas I Pm Tindeken 72r) o,o,a 684.OOO 649 AO0 6I7 310 586.445 3l Kelas II Per Tindakan 6()0 0()0 s70 000 54 t 500 514 425 484.7o,4 SK No 163524 C b. Kelompok. . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI6I{ PNAK SATUAN TARIF (RUPIAH} I II III ru v b. Kelomook B 1) Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 960.OO0 912.OOC R66 4()0 Rr3 oao 781 q26 2l Kelas I Pe-r Tindaken 720.OOO 6R4 ()0f 649 AOO 517 310 5A6.445 3) Kelas II Per Tindakan 600.oo0 s7() ()()f 541 .500 514 425 4A8.70,4 4l Kelas III Per Tindaken 4AO OOn 4.55 ()()r 433 200 4l I 540 3SO.963 4. Ooerasi Khusus a Virektnmi ll Keles WIP/VIP/Utama Per Tindakan 960 000 sl2.ooc a66_400 823.O80 7Ar.9X 2l Kelas I Pr Tinrlakqn 72r) r)rr4 644 000 649.800 617.310 586.445 3l Kelas II Per Tindakan 600.om 570.OO0 541.500 5t4.425 444.704 4l Kelas III Per Tindqkan 4AO OO0 456.OOO 433.200 411_540 390.963 H SEWA KAMAR OPERAST IOKI BEDAH PLASTIK l - Onerasi Kecil {ANASTESI LOKALI e. Kelas WIP Per Tindekan 612.OO0 581.400 ss2.330 524.714 498.478 b. Kelas VIP / Utama Par Tindakan 576.OO0 547.2o0 519.840 493.848 46q 156 c. Kelas I Pcr Tindakan 540_Om 513.OO0 487.350 462.9A3 41q fl33 d. Kel,as II Per Tindekan 432.OOA 41o.400 389.880 370.386 351 R57 e- Kelas III Per Tindekan 324.Om 307.800 292 41f], ,77 794 26A 9o,rr 2. Ooerasi Kecil (ANASTESI UMUMI a. Kelas WIP Per Tindaken 612.OO0 581.400 5.52 33n 5),4 714 4SA.47A b. KeLas VIP / Utama Per Tindakan 576.OO0 547 )OO 5rg a4n 4q3 448 469. I 56 c. Kelas I Per Tindekan 540.OOC .513 0r)0 4A7 3SO 462,98,3 439.833 d. KeLas II Per Tindakan 43' OOA 4l o 4()0 3Ag A80 370 346 351.a57 e. Kel,as III Per Tindakan ?r4 o,oa 3()7.aoo 292.414 277.79C 263.9o0 3 Onernsi Scdang n Ke-les WIP/VIP/Utama Per Tindakan 55f) ()0f 627 oo,0 5S.5-650 565_468 537.574 h Kelas I Pcr Tindakan 612. OOC 581 400 552.330 524.7t4 49A.478 c. Kelas Il SK No 163523 C PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -L97- JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUAN TARIF (RUPIAIII I m TM ru v e. Kelas II Per Tindakan 576.OO0 s47 )On 5lq R40 4(}3 a4R 46(} 156 d- Kelas III Per Tindakan -54r) ()()0 st 3 ()00 4a7 3SC 46), qA3 43q.433 4- Onerasi Resar A. Kelas WIP/VIPlUtana Pm Tindekan 720 r)rlr) 544 0r)0 64() aoc 617 310, 546.445 b- Kelas I Per Tindakqn 560 ()0n 62.7 o,r)4 5q5 65C s65.A68 s37.574 c. Kelas II Pm findskan 612 r]o,0, 58r 400 .5.52.33C 524.714 49A.478 d. Kelas III Per Tinr{eksn .576 000 s47 2o4 5t q,a4c 493.848 469. I 56 5. Ooerasi Ktrusus Rekonstruksi a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan Tao.ooo 741_OO0 703_S5C 668.753 635.315 b. Kelas I Per Tindakan 72r).OOO 684.OO0 649_80C 617.310 586.445 c. Kelas II Per Tindakan 660.OOO 627.OOA 5S5.65C .565.868 537.574 d. Kelas III Per Tindakan 612.OO0 581.400 552.33C 524.714 498.478 6. Ooerasi Khusus II ESTETIKA) Anastesi Lokal e- Kelas WIP/VlP/Utama/Kelas I II III Pm Tindakan 4ao ooo 456.OO0 433.2o/C1 4l I _540 3SO.963 7. Ooerasi Umum a. Ehachioolostu Per Tindakan 4.320.OOO 4.1 o4.oo0 3.898.80C 3.703.860 3_518.667 b. Auomentasi Mannae Pm Tindakan 4.320.OOO 4. I O4.OO0 3.8Sa.aOC 3.7()3.860 3.518.657 c. Reduksi Mammoe Per Tindakan 4.320.OO0 4.l04.oo0 3.898.80C 3-703.860 3.518.66? t7 Mnstoncvtt Per Tindakan 4.320.OO0 4.104.OO0 3.898.80C 3.703.860 3.5 r8.667 e Ahdominonlnsttt/tttnmtthtak Per Tindakan 4.320.OO0 4.104.OO0 3.898.80C 3.703.860 3.518.667 f Artnmonlnci Rnkono Per Tindakan 4.320.OO0 4. 104.OO0 3.898.80C 3.703.860 3.518.667 s f .orter &tdtt Lift Per Tindekan 4.320.O00 4.104.OO0 3.898.80C 3.703.860 3 5tR 66? 8 Tanam Rrrlu Mata Per Tindakan 480.O00 456.OOC 4?? 2o,c 4l I 540 3qo 953 g- f ,inncrtfiion lner areal Per Tindakan 480.OO0 456 ()()0 4?3 )O( 4r I 540 3qo q63 1O l.ino Fillino Per Tindakan 4RO OOO 456 ()00 43? 2f)f 4l I 540 jqo q5: 11 . Mentaola-sht Per Tindakan 4RO OOO 4.56 0()C 4?3 2r)C 4l I S40 3go 953 12. Otanlo^st:u Per Tindakan 4ao oon 455 0rlc 43? 2r)t 4t I 540 3qo q53 SK No 163472 C 13. ksung. . . PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA JEMS PENERIMAAN NEGARA BUIfiI{ PA'AK SATUAN TARIF BUHAI{) I II NI ry v 13. ksuns oioi Per Tindakan 480.000 456.OO0 433.200 411.540 390.963 14. Belah Daeu Per Tindakan 480.O00 456.OOO 433.200 41r.540 390.963 15. Revisi ^Sc-ar ds de-rmatlrasi/de,rrna olannino Per Tindakan 480.000 456.000 433.200 411.540 390.963 I. SEWA KAMAR OPERASI IOK) BEDAH UMUM I. Ooerasi Kecil {ANASTESI LOKALI a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 700.000 665.OOO 631.750 600.163 570.t54 b. Kelas I Per Tindakan 560.000 532.OOO 505.400 480.130 456.r24 c. Kelas II Per Tindakan 420.OO0 399.OOO 379.O50 360.O98 342.O93 d. Kelas III Per Tindakan 280.OO0 266.OOO 25,2.700 240.0,65, 224.0,62 2. Operasi Kecil (ANASTESI UMUMI a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 560.OO0 532.OOO 505.400 480.130 456.124 b. Kelas I Per Tindakan 462.OOO 438.900 416.955 396.107 376.302 c. Kelas II Per Tindakan 420.OO0 399.OOO 379.O50 360.O98 342.O93 d. Kelas III Per Tindakan 385.OO0 365.750 347.463 330.089 313.585 3. Operasi Sedans a. KeLas VMP/VIP/Utama Per Tindakan 630.O00 598.500 568.575 540.146 5 13.139 b. Kelas I Per Tindakan 560.000 532.OOO 505.400 480.130 456.t24 c. Kelas II Per Tindakan 490.O00 465.500 442.225 420.114 399. r08 d- Kelas III Per Tindakan 420.000 399.000 379.050 360.098 342.O93 4. Ooerasi Besar a. Kelas VMP/VIP/Utama Per Tindakan 700.000 665.OOO 631.750 600.163 570.154 b. Kelas I Per Tindakan 630.O00 598,sOO 568.575 540.146 513.139 c. KeLas II Per Tindakan 560.000 532.OOO 505.400 480.130 456.r24 d. Kelas III Per Tindakan 490.000 465.500 442.225 420.1t4 399.108 5. Operasi Khusus a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 840.OOO 798.OOO 758.100 720.r95 684.185 b. Kelas I Per Tindakan 700.ooo 665.OOO 63 r.750 600.163 570.154 SK No 163522 C c. Kelas II PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA -t99- JETSIS PENEATMAAI{ NEGARA BUI(N{ PA,AK SATUAI{ TARIF'(RUPIA}II I I UI ry v c. Kelas II Per Tindekan 630.OO0 598.500 568.57s 540.146 513.139 d. Kelas III Per Tindakan 560.000 532.0O0 505.400 480.130 456.124 6. AY (Arleriouenusl a. Kelas VWP/VIP/Utama Per Tindakan 1.960.oo0 l-862_OOO 1.768.900 1.680.455 t.596.432 b. Kelas I Per Tindakan r.680.oo0 1.596.OO0 1.516.200 1.440.390 1_368.371 c. Kelas II Per Tindakan 1.400.oo0 1.330.oo0 1.263.500 1.200.325 1.140.309 d. Kelas III Per Tindakan 1.O50.OO0 997.500 947.625, goo.244 a55.232 7. SEWA KAMAR OPERASI IOKI BEDAH UMUM a. Kel,as WIP/VIP/Utama Per Tindakan 1.960.OO0 1.862.O00 1.768.900 1.680.455 t.596.432 b. Kelas I Per Tindakan 1.680.0O0 1.596.OO0 1.516.200 1.440.390 1.368.371 c. Kelas II Per Tindakan 1.400.000 1.330.O00 1.263.500 1.200.325 1.140.309 d. Kelas III Per Tindakan 1.050.000 997.500 947.625 900.244 855.232 8. PDA (Patent Ductus Arteriosusl a. Kelas WIP/VIP/Utama Per Tindakan 1.960.000 1.862.OO0 1.768.900 1.680.455 1.596.432 b. Kelas I Per Tindakan 1.680.O00 1.596.0O0 1.516.200 1.440.390 1.368.371 c. Kelas II Per Tindakan 1.400.oo0 1.330.0O0 1.263.500 1.200.325 1.140.309 d. Ke.las III Per Tindakan 1.050.000 997.500 947.625 900.244 a55.232 J. SEWA KAMAR OPERASI (OKI REDAH KANDIINGAN IOF,GYIIA 1. Ooerasi Kecil a. Kelas VMP/VIP/Utama Per Tindakan 350.OO0 332.500 315.875 300.081 285.O77 b. Kelas I Per Tindakan 308.OO0 292.60,0 277.970 264.O72 250.868 c. Kelas II Per Tindakan 280.OO0 266.OOO 25.2.70A 240.063 224_0,62 d. Kelas III Per Tindakan 231.OO0 219.450 204.478 198.O54 188. l5l 2. Ooerasi Sedans a. Kelas WIP/VIP/Utqma Per Tindaken 560.OO0 532.OOO 505.400 480.130 456.124 b. Kelas I Per Tindakan 490.000 465.500 442.225 420.1t4 399. r08 c. Kelas II Per Tindskan 385.O00 365.750 347.463 330.O89 313.585 SK No 163727 C d. Kelas III FRESIDEN REPUBLIK INDONESIA -200_ JENIS PENERIUAAIT NDGANA BUXAN PA,AX SATUNT TARIT IRUPIAIII m Irr/ v d- Kalas III Per Tindakan 3AS O(}0 35S 75C ?,47 461 330_O8q 313 SaS 3. Ooerasi Bcssr A. Kelas V\[P/VIPllltomz Per Tindakan 700 ()()0 565 fl)f 631 ?Sn 6no I 6? 570 ts4 b. Kelas I Pa Tindeknn 6?(l OOn 598_50C 558-575 s4() 146 5t3l3q c. Kelas II Per Tindakan 4qo oo0 465 SOC 44) rr5 420.114 3qg. l08 d. Kelas III Pr Tindqken 4qo oon 465.5t)0 442 225 42r} 114 3qq loa 4- Ooerasi Khurus a. Kelas WIP/MP/UterDe Par Tindakan 17n OOO 731.500 694.925 66() t7q 627 17( b. Kclas I Per Tindakan 70() ()()0 665 OOn 6al ?sn 60().163 -57() 154 c. Kelas II Pm Tindeknn s3q onn sl2.oso 48,6.44A 462 125 439 OrG d- Kclas III Per Tindakan s3g ooo sl 2 ()s0 48,6 44A 462.125 439 ()lC PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd. PRABOWO SUBIANTO Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT NEGARA INDONESTA SK No 163729 Djaman dan

Konsideran (Menimbang & Mengingat)

MENIMBANG

a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2013 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Linglnrngan Kementerian Pertahanan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku di lingkungan Kementerian Pertahanan ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam humf a serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 ayat (3), Pasal 8 ayat (3), dan Pasal 1O ayat (21 Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

MENGINGAT

REPUELIK INDONESIA

Mengingat

Referensi Silang (3)

UU 9/2013 — PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

PP 57/2013 — JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA...

PP 44/2025 — Pengelolaan Penerimaan

Status

Berlaku

Jenis

Peraturan Pemerintah

Nomor / Tahun

18 / 2026

Ditetapkan

2026-03-27

Berlaku

2026-03-27

Dasar Hukum (Mengingat)

REPUELIK INDONESIA

Mengingat

Referensi Silang

→ 3 peraturan direferensikan

FRBR URI

/akn/id/act/pp/2026/18

Sumber Resmi

Dikurasi oleh CRPG Mobot AI