Pasal 25
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 April 2024
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
SRI MULYANIDitandatanganiINDRAWATIsecara elektronik
Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
ASEP N. MULYANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 29 TAHUN 2024
TENTANG
PENGELOLAN HIBAH REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA
A. FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN
(KOP SURAT)…..(1)
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN
BIDANG/JENIS/PROGRAM HIBAH……(2)
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……(3)
TAHUN ANGGARAN……(4)
RENCANA KEGIATAN (TARGET) RENCANA PENYERAPAN DANA (RUPIAH)
No. Kegiatan/Output Keterangan Volume Satuan Harga Total Jenis Metode Lokasi Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Output Output Satuan Biaya Output Pelaksanaan
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
…………………….. (19), …………………………. (20) ………………………………………………………… (21)
……………..…………………………………………. (22) ………………………………………………………… (23)
PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi kop surat instansi
(2) Diisi jenis program hibah
Diisi pemerintah daerah (provinsi/kabupaten/kota) penerima
(3) hibah daerah
(4) Diisi tahun anggaran
(5) Diisi nomor kegiatan
(6) Diisi kegiatan/output
(7) Diisi lokasi kegiatan
(8) Diisi volume kegiatan/output
(9) Diisi satuan kegiatan/output
(10) Diisi harga satuan kegiatan/output (dalam rupiah)
(11) Diisi total biaya kegiatan output= kolom (8) x kolom (10)
Diisi jenis kegiatan/output yang dihasilkan (jenis/kategori output
(12) menyesuaikan dengan karakteristik kebutuhan masing-masing
program hibah)
(13) Diisi metode pelaksanaan kegiatan (swakelola/kontrak)
Diisi rencana penyerapan dana dana pada triwulan I (dalam
(14)
rupiah) Diisi rencana penyerapan dana dana pada triwulan II (dalam (15) rupiah) Diisi rencana penyerapan dana dana pada triwulan III (dalam (16) rupiah) Diisi rencana penyerapan dana dana pada triwulan IV (dalam (17) rupiah)
(18) Diisi keterangan lain yang diperlukan
(19) Diisi lokasi pembuatan laporan
(20) Diisi tanggal, bulan, dan tahun pembuatan laporan
Diisi jabatan penandatangan laporan (kepala perangkat daerah
(21) selaku koordinator kegiatan)
- Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang (kepala perangkat daerah teknis terkait yang diberi kuasa yang diberikan kuasa)
(22) disertai cap instansi
- Dalam hal di tanda tangani secara elektronik tidak perlu cap instansi Diisi nama dan NIP pejabat yang berwenang (kepala perangkat
(23) daerah teknis terkait yang diberi kuasa)
B. FORMAT SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI
(KOP SURAT)
Nomor : ……………. (1) Lampiran : ……………. (2) Perihal : ……………. (3)
Kepada Yth. Direktur Dana Transfer Khusus, DJPK Kementerian Keuangan RI selaku Kuasa Pengguna Anggaran BUN Pengelola Dana Transfer Khusus Jln. Wahidin No. 1 Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Hibah Daerah No.........(4), tanggal ..........(5), bersama ini Kami mengajukan Permintaan Penyaluran Tahap ………(6) Hibah RR Tahun Anggaran.....(7) sebesar Rp. ..................(8) .....................(9) rupiah.
Dana Hibah RR dimaksud agar disaluran ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …………(10).
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah RR tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut:
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
- Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah RR dari kementerian/lembaga;
- Surat kuasa (dalam hal dikuasakan); dan
- …………………………………………….(11) Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.
………………………………………………. (12) ………………………………………………. (13)
……..(14)……… ……………………………………………… (15) ……………………………………………… (16) . Tembusan:
- ………………..(17)
- dst
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut surat
(2) Diisi jumlah berkas yang dilampirkan
(3) Diisi perihal surat
(4) Diisi nomor PHD
(5) Diisi tanggal PHD
(6) Diisi permintaan tahap penyaluran
(7) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran Hibah RR
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam angka)
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam huruf)
(10) Diisi nama pemerintah daerah
Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian
(11) Hibah RR
(12) Diisi tempat dan tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur/
(13) Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah pengelola
keuangan yang diberi kuasa) Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi
(14) (dalam hal di tanda tangani secara elektronik tidak perlu cap
instansi) Diisi nama penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau
(15) kepala perangkat daerah pengelola keuangan yang diberi
kuasa) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur
(16) /Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah pengelola
keuangan yang diberi kuasa) Diisi kementerian negara/ lembaga pemerintah non (17) kementerian terkait
C. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tanggan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………. (1) Jabatan : ……………………………………………………………. (2)
Sebagai Pengguna Dana Hibah RR pada Provinsi/Kabupaten/Kota...........(3) untuk kegiatan ………………(4) dan sesuai dengan Perjanjian Hibah Daerah No: ………..(5) tanggal …………(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana Hibah RR untuk permintaan tahap …….....(7) sebesar Rp............(8) ...............(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyatakan bahwa kegiatan dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………………………………………. (10) ………………………………………………. (11)
……..(12)……… ……………………………………………… (13) ……………………………………………… (14) . Tembusan:
- ………………..(15)
- dst
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR URAIAN ISIAN
Diisi nama pengguna dana Hibah RR (Gubernur/Bupati/Walikota
(1) atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang
diberi kuasa) Diisi jabatan pengguna dana Hibah RR (Gubernur/Bupati/Walikota
(2) atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang
diberi kuasa)
(3) Disi nama pemerintah daerah yang menerima Hibah RR
Diisi nama kegiatan hibah (contoh: kegiatan Rehabilitasi dan (4) Rekonstruksi Pascabencana)
(5) Diisi nomor PHD
(6) Diisi tanggal, bulan, tahun PHD
Diisi tahap penyaluran hibah (Untuk penyaluran tidak bertahap,
(7) kata "untuk permintaan tahap ..." dihapus)
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam angka)
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam huruf)
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau
(11) kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi
kuasa) Diisi tanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi kuasa) (12) dengan materai Rp10.000,- dan cap instansi atau diisi tanda tangan dengan materai secara elektronik Diisi nama penanda tangan (Gubernur/Bupati/Walikota atau
(13) kepala perangkat daerah selaku koordinator kegiatan yang diberi
kuasa) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada
(14) (Gubernur/Bupati/Walikota atau kepala perangkat daerah selaku
koordinator kegiatan yang diberi kuasa)
(15) Diisi kementerian/lembaga pemerintah non kementerian terkait
D. FORMAT SURAT PERTIMBANGAN/REKOMENDASI PENYALURAN HIBAH
REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA DARI BADAN
NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA
(KOP SURAT)
SURAT PERTIMBANGAN PENYALURAN
Nomor : ……………. (1) Lampiran : ……………. (2) Perihal : ……………. (3)
Kepada Yth. Gubernur/Bupati/Wali kota Atau kepala perangkat daerah teknis terkait yang diberi kuasa di tempat
Berdasarkan surat Saudara/i No. .......... (4), tanggal ........... (5) perihal ................ (6) sesuai dengan Perjanjian Hibah Daerah No. .......... (7), tanggal..... (8), setelah dilakukan verifikasi secara teknis dan substantif, maka kami nyatakan bahwa dokumen yang Saudara kirimkan telah layak dan dapat digunakan untuk lampiran surat permintaan penyaluran hibah kepada Kementerian Keuangan sebesar Rp. ......................... (9) (........................... rupiah) (10), dengan rincian sebagai berikut:
…….. ………. …………
(table diisi dengan hasil verifikasi sesuai kebutuhan masing-masing program hibah)
Selanjutnya Saudara/i dapat memproses lebih lanjut sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Atas perhatiaan Saudara/i, kami ucapkan terima kasih.
………………………………………………. (11) ………………………………………………. (12)
……..(13)……… ……………………………………………… (14) ……………………………………………… (15) . Tembusan:
- ………………..(16)
- dst
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERTIMBANGAN/REKOMENDASI PENYALURAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor surat
(2) Diisi tanggal surat
(3) Diisi perihal surat
(4) Diisi nomor surat dari Pemerintah Daerah
(5) Diisi tanggal surat dari Pemerintah Daerah
(6) Diisi perihal surat dari Pemerintah Daerah
(7) Diisi nomor PHD
(8) Diisi tanggal PHD
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam angka)
(10) Diisi nilai permintaan penyaluran Hibah RR (dalam huruf)
(11) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(12) Diisi jabatan yang bertanda tangan (minimal setingkat eselon II)
Diisi tanda tangan pejabat yang berwenang (dalam hal di tanda (13) tangani secara elektronik tidak perlu cap instansi)
(14) Diisi nama penanda tangan
(15) Diisi nomor induk penanda tangan
(16) Diisi Kementerian/Lembaga pemerintah nonkementerian terkait
E. FORMAT LAPORAN BERKALA PELAKSANAAN HIBAH REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA
(KOP SURAT)…………. (1)
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA
TAHAP KE-………….. (2)
TAHUN ANGGARAN …………… (2)
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ………………… (3) Nomor PHD : …………………………………………. (4) Tanggal PHD : …………………………………………. (5) Periode Laporan : …………………………………………. (6) Tahap : …………………………………………. (7)
PERUBAHAN PROGRES
RKA AWAL LELANG KONTRAK SISA SISA RKA REALISASI
NO KEGIATAN LOKASI NILAI PAGU KET.
PAGU PAGU TANGGAL TANGGAL VOLUME VOLUME STATUS TANGGAL NILAI KEUANGAN FISIK KONTRAK DANA
DANA DANA AWAL AKHIR
1 2 ….
JUMLAH - - ……… - ……… - - - - …….. ……. - - ……..
.
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
…………………….. (26), …………………………. (27) ………………………………………………………… (28)
……………..…………………………………………. (29) ………………………………………………………… (30)
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PELAKSANAAN HIBAH REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI PASCABENCANA BERKALA/TAHAPAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi kop surat instansi
(2) Diisi tahap dan tahun anggaran pelaporan
(3) Diisi pemerintah daerah kabupaten/kota/provinsi
(4) Diisi nomor PHD
(5) Diisi tanggal PHD
(6) Diisi periode bulan laporan
(7) Diisi tahap laporan
(8) Diisi nomor
(9) Diisi nama kegiatan/pekerjaan rehabilitasi dan rekonstruksi
(10) Diisi lokasi kegiatan
(11) Diisi volume kegiatan RKA awal (dalam rupiah)
(12) Diisi pagu dana kegiatan RKA awal (dalam rupiah)
(13) Diisi volume kegiatan perubahan RKA (dalam rupiah)
(14) Diisi pagu dana kegiatan perubahan RKA (dalam rupiah)
(15) Diisi status pelaksanaan lelang
(16) Diisi tanggal pelaksanaan lelang
(17) Diisi tanggal awal kontrak
(18) Diisi tanggal akhir kontrak
(19) Diisi nilai kontrak (dalam rupiah)
(20) Diisi realisasi penyerapan dana kontrak (dalam rupiah)
Diisi persentase realisasi penyerapan dana kontrak (dalam rupiah) (21) = kolom (20)/kolom (19)
(22) Diisi persentase capaian fisik kegiatan
Diisi sisa nilai kontrak yang belum terserap/terealisasikan (23) = kolom (19) – kolom (20) Diisi sisa pagu dana yang belum/tidak terserap/terealisasikan (24) = kolom (12) atau kolom (14) – kolom (20) Diisi penjelasan yang perlu disampaikan termasuk kendala- (25) kendala yang dihadapi
(26) Diisi tempat laporan disusun
(27) Diisi tanggal laporan ditandatangni
Diisi jabatan penandatangan (kepala perangkat daerah selaku (28) koordinator kegiatan)
(29) Diisi nama penandatangan
(30) Diisi tanda tangan dan cap instansi
F. FORMAT LAPORAN REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
KEGIATAN HIBAH REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI PASCABENCANA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA:………….………. (1)
NOMOR PHD………………………………………... (2)
TANGGAL PHD……………………………………... (3)
TAHAP………………………..……………………… (4)
TAHUN ANGGARAN………………………………. (5)
NO NOMOR SURAT URAIAN SURAT NILAI SURAT KETERANGAN
PERINTAH PERINTAH PERINTAH
PENCAIRAN PENCAIRAN DANA PENCAIRAN
DANA DANA
1 2 Dst..
JUMLAH ………………
(6) (7) (8) (9) (10)
…………………….. (11), ……………………….… (12) ………………………………………………………… (13)
……………..…………………………………………. (14) ………………………………………………………… (15)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama pemerintah daerah
(2) Diisi nomor perjanjian hibah daerah
(3) Diisi tanggal perjanjian hibah daerah
(4) Diisi tahapan
(5) Diisi tahun anggaran
(6) Diisi nomor
(7) Diisi nomor Surat Perintah Pencairan Dana
(8) Diisi uraian Surat Perintah Pencairan Dana
(9) Diisi nilai Surat Perintah Pencairan Dana
(10) Diisi keterangan
(11) Diisi tempat laporan disusun
(12) Diisi tanggal laporan ditandatangni
Diisi jabatan penandatangan (kepala perangkat daerah pengelola (13) keuangan)
(14) Diisi nama penandatangan
Diisi tanda tangan dan cap instansi (dalam hal ditandatangani secara (15) elektronik tidak perlu cap instansi)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
SRI MULYANI INDRAWATI