Langsung ke konten
Terbaru Peraturan Putusan MK Putusan MA Pencarian Tentang Disclaimer
PMK PENETAPAN HARGA EKSPOR UNTUK PENGHITUNGAN BEA KELUAR

Pasal 44

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Bengkulu.

Ditetapkan di Bengkulu pada tanggal 8 Maret 2023 WALIKOTA BENGKULU, Cap/dto

H. HELMI HASAN Diundang di Bengkulu pada tanggal 8 Maret 2023
SEKRETARIS DAERAH KOTA BENGKULU,

Cap/dto

ARIF GUNADI

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA BENGKULU

NAYU ALDILA PUTRI, SH NIP. 197810102005022004

BERITA DAERAH KOTA BENGKULU TAHUN 2023 NOMOR ..4..

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA BENGKULU NOMOR 4 TAHUN 2023 TENTANG TATA CARA PENGGUNAAN DAN PENYELANGGARAAN KARTU KREDIT PEMERINTAH DAERAH UNTUK PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH. FORMAT SURAT PERNYATAAN UP DARI PA, FORMAT SURAT PERSETUJUAN BESARAN UP KKPD SKPD, FORMAT SURAT PERMOHONAN PENERBITAN KKPD, SURAT REFERENSI, DAFTAR PENGELUARAN RIIL BELANJA MENGGUNAKAN KKPD, DPTKKPD, DAN SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN A. FORMAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UP KKPD DAN SURAT PERNYATAAN UP 1. PERMOHONAN PERSETUJUAN UP KKPD Nomor Lampiran Hal KOPSURAT : .............................. (1) : .............................. (2) : Permohonan Persetujuan UP KKPD Yth. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah selaku BUD ................... (3) Kota ........... (4) Sehubungan dengan Peraturan Walikota Nomor ................... (5) tanggal ..................... (6) tentang Tata Cara Penggunaan dan Penyelenggaraan Kartu Kredit Pemerintah Daerah dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan UP Kartu Kredit Pemerintah Daerah sebagaiman rincian dibawah ini : No. Besaran UP Jenis UP Proporsi UP Tunai dan UP SKPD/Perubahan Besaran KKPD UPSKPD % Nilai UP (7) (8) Tunai 19) llll KKPD 110) 112) Selanjutnya, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Pernyataan Uang Persediaan PA sebagaimana lampiran surat ini. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih . .................... (13), ...................... (14) Pengguna Anggaran, ............ (15) ........... . ... ... ...... (16) ........... .

NO ( 1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHON PERSETUJUAN UP KKPD URAIAN Diisi dengan nomor surat Diisi dengan jumlah berkas lamoiran surat Diisi dengan alamat kantor PPKD Diisi den11:an nama Kota Diisi dengan nomor Peraturan Walikota Diisi dengan tanl1'11'al Penetapan Peraturan Walikota Diisi dengan nomor urut Diisi dengan besaran UP sesuai dengan Keputusan Walikota Diisi dengan persentase besaran UP Tunai yaitu 60%/Perubahan oersentase besaran UP Tunai sesuai dengan Keputusan Walikota Diisi dengan persentase besaran UP KKPD yaitu 40%/Perubahan oersentase besaran UP Tunai sesuai dengan Keputusan Walikota Diisi dengan besaran UP Tunai yaitu persentase UP Tunai dikalikan dengan besaran UP SKPD Diisi dengan besaran UP KKPD yaitu persentase UP KKPD dikalikan dengan besaran UP KKPD Diisi dengan nama Kota Diisi dengan tanP-P-al, bulan, dan tahun Diisi dengan nama lengkap PA Diisi dengan NIP PA

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU 2. FORMAT SURAT PERNYATMN UANG PERSEDIMN KOPSURAT PEMDA SURAT PERNYATMN UANG PERSEDIMN Nomor: XXX Sehubungan dengan pengajuan bawah ini: Uang Persediaan (UP), yang bertandatangan di

  1. Nama
  2. Jabatan 3.SKPD : ................................................ ( 1) : Pengguna Anggaran (PA) (2) : ............................................. (3) dengan ini menyatakan bahwa:
  3. Besaran UP SKPD yang diajukan untuk Tahun Anggaran ... (4) ... adalah sebagai berikut: No. Uraian Jumlah (Rp)
  4. Paa11 DPA SKPD 15l
  5. Pagu Jenis Belanja yang dapat dibayarkan (6) melalui UP dalam 1 Tahun
  6. Pagu Jenis Belanja yang dapat dibayarkan (7) melalui UP Tunai dalam 1 Tahun
  7. Pagu Jenis Belanja yang dapat dibayarkan (8) melalui UP KKPD dalam 1 Tahun
  8. Besaran UP SKPD f9l
  9. Besaran UP Tunai atau Perubahan Besaran (10) UP Tunai (60%)/Perubahan Proporsi UP Tunai
  10. KKPD atau Perubahan Besaran UP KKPD (11) 140%l/Perubahan Prooorsi UP KKPD
  11. UP tersebut akan dipergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan operasional sehari-hari SKPD dan/atau membiayai pengeluaran yang tidak dapat dilakukan melalui pembayaran LS.
  12. Bersedia untuk menyetorkan ke kas daerah melalui BP, besaran/jumlah potongan UP Tunai yang telah ditetapkan PPKD selaku BUD atau melakukan pemotongan atas penggantian UP Tunai yang diajukan sebesar jumlah potongan yang telah ditetapkan PPKD selaku BUD sebagai akibat tidak melakukan penggantian (revolving) UP Tunai minimal 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan sejak SP2D-UP Tunai diterbitkan.

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU 4. Bersedia dilakukan pemotongan besaran UP KKPD sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari total besaran/proporsi UP KKPD yang telah disetujui oleh PPKD selaku BUD sebagai akibat ditemukannya ketidaksesuaian pelaksanaan pembayaran dan penggunaan KKPD dengan Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pembayaran dengan KKPD Tingkat SKPD. 5. Mematuhi besaran UP Tunai/perubahan besaran UP Tonai serta besaran UP KKPD/perubahan besaran UP KKPD yang telah disetujui oleh PPKD selaku BUD dan menggunakannya sesuai dengan ketentuan peraturan yang telah ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya . ........ (12) ........ , ··········· (13) ········- . Pengguna Anggaran, .................... (14) .......................... . ···················· (15) ........................... . ... ...... .......... (16) ........................... .

NO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN UANG PERSEDIAAN URAIAN Diisi dengan nama Pen!!'1n1na An!!'!!'aran (PA) Diisi dertgan iabatan Perte-!!'llna Arte-!!'aran Diisi dengan nama SKPD Diisi dengan tahun an!!'11:aran berialan Diisi dengan total Pa1n1 DPA SKPD (dalam Rupiah) Diisi dengan pagu jenis belanja yang dapat dibayarkan melalui UP selama l(satu) tahun (dalam Ruoiah) Diisi dengan pagu jenis belanja yang dapat dibayarkan melalui UP Tunai selama 1 (satu) tahun yaitu sebesar 60% (enam puluh persen) dari pagu jenis belanja yang bisa dibayarkan melalui UP (dalam Rupiah) Diisi dengan pagu jenis belanja yang dapat dibayarkan melalui UP KKPD selama 1 (satu) tahun yaitu sebesar 40% (empat puluh persen) dari pagu jenis belanja yang bisa dibayarkan melalui UP (dalam Rupiah) Diisi dengan besaran UP SKPD sesuai dengan Keputusan Walikota tentang Besaran UP SKPD (dalam Ruoiah) Diisi dengan: Besaran UP Tunai yaitu 60% dari besaran UP SKPD per bulan atau 60% dari perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan yang telah disetujui Walikota (dalam Rupiah); atau Perubahan proporsi UP Tunai yaitu proporsi lebih kecil/lebih besar dari 60% dikalikan dengan besaran UP SKPD per bulan atau proporsi lebih kecil/lebih besar dari 60% dikalikan dengan perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan (dalam Rupiah). Penetapan oerubahan prooorsi UP Tunai diberikan oleh Walikota. Diisi dengan : Besaran UP KKPD yaitu 40% dari besaran UP SKPD per bulan atau 40% dari perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan yang telah disetujui Walikota (dalam Rupiah); atau Perubahan proporsi UP KKPD yaitu proporsi lebih kecil/lebih besar dari 40% dikalikan dengan besaran UP SKPD per bulan atau proporsi lebih kecil/lebih besar dari 40% dikalikan dengan perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan (dalam Rupiah). Penetapan oerubahan proporsi UP KKPD yang ditetapkan oleh Walikota. Diisi dengan lokasi Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Surat Pernyataan UP Diisi dengan tanda tan11:an PA dan dibubuhi can SKPD Diisi dengan nama len!!'kap PA Diisi dengan NIP PA

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU B. FORMAT SURAT PERSETUJUAN BESARAN UANG PERSEDIAAN KKPD SKPD KOP SURAT PEMDA Nomor : .... (1) ..... Sifat (Tanggal, Bulan, Tahun) Lampiran Hal : .... (2) ..... Yth. Pengguna Anggaran SKPD ... (3) .... (4) ........ . di .... (5) .... .

  1. Dasar: a. Peraturan Walikota ... (6) ... tentang tentang Tata Cara Penggunaan dan Penyelenggaraan Kartu Kredit Pemerintah Daerah dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. b. Surat Perintah Membayar Uang Persediaan (SPM UP) Tunai Nomor ... (7) ... tanggal .... (8) .... ; c. Surat Permohonan Perubahan Besaran UP dari PA SKPD .... (9) .... Nomor .... (10) .... tanggal .... ( 11) •.... ; dan/atau d. Surat Pemyataan UP dari PA SKPD .... ( 12) .... Nomor .... (13) .... tanggal .... (14) .....
  2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas, dengan ini diberikan persetujuan besaran UP SKPD adalah sebagai berikut: No. Uraian Jumlah (Rnl
  3. Pa.,-11 DPA SKPD (15)
  4. Pagu Jenis Belanja yang dapat dibayarkan (16) melalui UP dalam 1 Tahun
  5. Pagu Jenis belanja yang dapat dibayarkan (17) melalui UP KKPD dalam 1 tahun
  6. Besaran UP SKPD (18)
  7. Besaran UP KKPD atau Perubahan Besaran (19) UP KKPD ( 40%) / Perubahan Proporsi UP KKPD
  8. UP tersebut dipergunakan untuk keperluan membiayai kegiatan operasional sehari-hari SKPD .... (20) ..... kode .... (21) ..... atas beban DPA TA .... (22) ..... No ...... (23) ..... tanggal .... (24) ..... dan tidak dapat digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut ketentuan hams dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS) .

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU 4. Pembayaran dengan UP hanya dapat dilakukan kepada 1 (satu) penerima/penyedia barang/jasa paling banyak sebesar Rp50.000. 000 (lima puluhjuta rupiah) kecuali pembayaran untuk uang makan, uang lembur, honorarium, dan perjalanan dinas. 5. UP KKPD merupakan uang muka kerja yang diberikan dalam bentuk batasan belanja (limit) kredit kepada BP /BPP yang penggunaannya dilakukan dengan KKPD. 6. Total batasan belanja (limit) KKPD untuk masing-masing SKPD adalah paling banyak sebesar UP KKPD yang telah disetujui. 7. Mematuhi besaran UP KKPD/perubahan besaran UP KKPD yang telah ditetapkan dan menggunakannya sesuai dengan ketentuan peraturan yang telah ditetapkan. 8. Tata cara pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan dengan KKPD dalam rangka Penggunaan Uang Persediaan agar berpedoman pada Peraturan Walikota Nomor ... (25) ..... tentang Tata Cara Penggunaan KKPD dalam Rangka Pelaksanaan APBD. Demikian untuk menjadi perhatian. Kepala PPKD selaku BUD, ...................... (28) .................... . ...................... (29) .................... . ...................... (30) .................... . Tembusan:

  1. Walikota ... (31) ..... . 2 ................... (32) .................................... .

NO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) ( 18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN BESARAN UANG PERSEDIAAN SKPD URAIAN Diisi dengan nomor surat Diisi dengan banyaknya lampiran surat . Diisi dengan nama SKPD Diisi dengan kode SKPD. Diisi dengan tempat / domisili / alamat SKPD Diisi dengan nomor Peraturan Gubernur Diisi dengan nomor SPM UP Tunai SKPD yang disampaikan kepada Kuasa BUD Diisi dengan tanggal SPM UP Tunai SKPD yang disampaikan kepada Kuasa BUD. Diisi dengan nama SKPD Diisi dengan nomor surat permohonan perubahan besaran UP dari PA SKPD Diisi dengan tane:e:al surat permohonan perubahan besaran UP dari PA SKPD Diisi dengan nama SKPD. Diisi dengan nomor Surat Pernyataan dari PA SKPD. Diisi dengan tanggal Surat Pernyataan dari PA SKPD. Diisi dengan nomor urut. Diisi dengan total pagu DPA SKPD (dalam Rupiah) . Diisi dengan pagu jenis belanja yang bisa dibayarkan melalui UP selama 1 (satu) tahun (dalam Rupiah) . Diisi dengan pagu jenis belanja yang dapat dibayarkan melalui UP KKPD selama 1 (satu) tahun yaitu sebesar 40% (empat puluh persen) dari pagu jenis belanja yang bisa dibayarkan melalui UP (dalam Rupiah). Diisi dengan besaran UP SKPD per bulan sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Walikota tentang Besaran UP SKPD (dalam Rupiah) . Diisi dengan perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan yang telah disetuiui Walikota (dalam Rupiah) . Diisi dengan: a. Besaran UP KKPD yaitu 40% dari besaran UP SKPD per bulan atau 40% dari perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan yang telah disetujui Walikota (dalam Rupiah) ; atau b. Perubahan besaran UP KKPD yaitu proporsi lebih kecil/ lebih besar dari 40% dikalikan dengan besaran UP SKPD per bulan atau proporsi lebih kecil/ lebih besar dari 40% dikalikan dengan perubahan besaran UP melampaui besaran UP SKPD per bulan (dalam Rupiah). Penetapan perubahan Proporsi besaran UP Tunai dilakukan oleh Walikota. Diisi dengan nama SKPD. Diisi dengan kode SKPD. Diisi dengan tahun ane:e:aran DPA SKPD Diisi dengan Nomor DPA SKPD. Diisi dengan tanggal pengesahan DPA SKPD. Diisi dengan nomor Peraturan W alikota Diisi dengan tanda tangan Kepala PPKD selaku BUD dan dibubuhi cap Diisi dengan nama lengkap Kepala PPKD selaku BUD Diisi dengan NIP Kepala PPKD selaku BUD Diisi dengan iabatan Walikota Diisi dengan Peiabat Bank Penerbit KKPD yang meniadi mitra kerjanya.

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU C. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENERBITAN KKPD KOPSURAT PEMDA Nomor Sifat Lampiran Hal : ... ( 1) ... . (Tanggal, Bulan, Tahun) : ... (2) ... . Yth ........ (3) ........ . di .... (4) ........ . Sehubungan dengan pelaksanaan Peraturan Walikota tentang Tata Cara Penggunaan dan Penyelenggaraan Kartu Kredit Pemerintah Daerah dalam rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dengan ini kami SKPD ..... (6) ..... ( ..... (7) ..... ), ..... (8) ... mengajukan permohonan kepada ..... (9) ..... untuk dapat menerbitkan KKPD dalam rangka penggunaan Uang Persediaan dengan total batasan belanja (limit) KKPD yang diajukan sebesar Rp ......... ( 10) ........ ( ........ ( 11) ........ ) . Adapun pagu DPA TA ..... ( 12) ..... SKPD ..... ( 13) ..... ( ..... ( 14) ..... ) , . .... (15) ..... sebesar Rp ......... (16) ........ ( ........ (17) ........ ) dan Besaran Uang Persediaan sebesar Rp ......... (18) ........ ( ........ (19) ........ ). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: a. surat referensi; b. formulir aplikasi KKPD; c. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; d. fotokopi NPWP; e. fotokopi surat persetujuan besaran UP dari KKPD selaku BUD; dan f. fotokopi surat keputusan penunjukkan PA/KPA. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan: Walikota (22) ..... ; Hormat kami, PPKD Selaku BUD Materai Ro.10.000.00 .............. (20) ........... . ... ........... (21) ........... .

NO ( 1) (2) (3) (4) (5) (6j (7) (8) (9) (10) (11) 12} 13} 14) 15} 16) 17} (18) (19) 20} 21} 22) WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENERBITAN KKPD URAIAN Diisi den!!'.an nomor surat SKPD. Diisi den!!'.an banvaknva lampiran surat. Diisi dengan jabatan pejabat Bank Penerbit KKPD yang menjadi mitra keria SKPD. Diisi den!!'.an temoat/ domisili/ alamat SKPD. Diisi demzan nomor Peraturan Menteri Keuangan terkait. Diisi den!!'.an nama SKPD. bi.isiden!!'.an kode SKPD. Diisi den!!'.an nama Provinsi/Kabupaten/Kota. Diisi dengan nama Bank Penerbit KKPD yang menjadi mitra kerja SKPD. Diisi dengan total batasan belanja (limit) KKPD yang diajukan oleh SKPD kepada Bank Penerbit KKPD ( dalam angka) . Diisi dengan total batasan belanja (limit) KKPD yang diajukan oleh SKPD kepada Bank Penerbit KKPD ( dalam huruf) . Diisi den11:an tahun an""aran berialan Diisi dene:an nama SKPD. Diisi dengan kode SKPD Diisi dene:an nama Provinsi Diisi dengan besaran oae:u DPA (dalam ane:ka) . Diisi den11:an besaran na= DPA {dalam huruf) . Diisi dengan besaran UP SKPD berdasarkan surat persetujuan besaran UP dari PPKD selaku BUD {dalam ane:kal. Diisi dengan besaran UP berdasarkan surat persetujuan besaran UP dari PPKD selaku BUD (dalam hurufl. Diisi dengan nama Penl!'l'Una Anl!'l!'aran Diisi dene:an NIP Pen<><>una An<><>aran. Diisi dengan Walikota

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU D. FORMAT SURAT REFERENSI KOP SURAT PEMDA SURAT REFERENSI ........ (1) ........ , ............ (2) ........... . Yth.: .............. (3) ............... . Hal: Pengajuan KKPD Merujuk Perjanjian Kerja Sama antara .................... (4)................... dengan ............... (5). .................. ten tang ..................... (6)...................... Nomor: ............. (7) ............ tanggal ................ (8) ............. , dengan ini kami mengajukan permohonan untuk penerbitan KKPD untuk nama-nama sebagai berikut : NO NAMA TGLLAHIR JABATAN JENIS KARTU BATASAN BELANJA (LIMIT) (9) (10) (11) (12) (13) (14) Adapun pejabat/pegawai tersebut diatas kami rekomendasikan untuk mendapatkan KKPD yang pembayarannya ditanggung sepenuhnya oleh SKPD sepanjang sesuai dengan ketentuan pembayaran belanja barang atas beban APBD. Selanjutnya untuk segala hal yang terkait dengan penggunaan KKPD untuk SKPD ............ (15) .............. , maka Administrator KKPD yang kami tunjuk adalah: Nama Jabatan Telepon/Fax Email : .... (16) .... . : .... (17) .... : .... (18) ... . : .... (19) .... Administrator KKPD tersebut diberikan hak/kuasa oleh Pengguna Anggaran (PA)/ Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) untuk menyampaikan kenaikan batasan belanja (limit) KKPD secara sementara/ permanen. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat kami, PA SKPD ............... (20) .............. . Materai Ro. 10.000.00 ............... (21) .............. . ............... (22) .............. .

NO (1) (2) (3) (4) (5) (61 (7) (8) (9) (101 f lll (16) 120l 121\ 122\ WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN SURAT REFERENSI URAIAN Diisi dengan lokasi. Diisi denoan tanoaaJ, bulan, tahun nenandatan!!'anan Referensi. Diisi dengan jabatan pejabat Bank Penerbit KKPD yang menjadi mitra keria Pemerintah Daerah. Diisi den°an nama Bank Penerbit KKPD Diisi denaan nama PPKD selaku BUD Diisi deno-an uraian Perianiian Keria Sama. Diisi cienuan nomor Perianiian Keria Sama. Diisi den°an tano-o-al ditandatan!!'aninva Perianiian Keria Sama Diisi den°an nomor urut. Diisi den°an nama Pemei;rang KKPD. Diisi ciene:a.n tanooal lahir Pemee:ane: KKPD. I)iislden.Pan iahatari. PemeiianP KKPD. Diisi den<>"an ienis KKPD. Diisi den11:an nilai limit KKPD. Diisi deno-an nama OPD. Diisi dengan namaAdministrator KKf>D, dengan ketentuan: a. Penunjukan Administrator KKPD bisa lebih dari 1 (satu) orang sesuai dengan kebutuhan OPD dan Surat Keputusan penetapan dari KPA OPD. b. Jumlah Administrator Kartu Kredit Pemerintah Daerah disesuaikan dengan ketentuan yang diatur dalam Pasal 23 ayat (4) Peraturan W alikota ini Diisi denPan iabatan Administrator KKPD. Diisi denuan nomor telenon7 fax Administrator KKPD Diisi dene:an alamat email Administrator KKPD. Diisi dene:an nama OPD. Diisi denPan nama Penam1na Anaaaran. Diisi denuan NIP Pen°011na An°0 aran

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU E. FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN OPERASIONAL DAN BELANJA MODAL DENGAN KKPD KOPSURAT PEMDA DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN OPERASIONAL DAN BELANJA MODAL DENGAN KKPD Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ............................................. (1) NIP : ............................................ (2) Pangkat/Gol. Ruang : .......... . . . . . ........ . ... . . . . . . . . . . ... . ... (3) Jabatan : ............................................... (4) SKPD : ............................................... (5) Nomor KKPb : .............................................. (6) Berdasarkan pembayaran dengan KKPD dalam rangka penggunaan Uang Persediaan, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  1. Rincian pengeluaran rill kegiatan operasional dan belanja modal dengan KKPD sebagai berikut: No tGncian Jenis Pembebarian An"ggaran Buliti Jlh Pengeluaran Belanja Barang Kode Kode Kode Kode Kode Kode Kode Sub Ada Tidak dan Sub Akun Kelompok Jenis Objek Rincian Rincian Jasa/ Kegiatan Objek Objek Modal (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Total (20)
  2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pembayaran kegiatan operasional SKPD melalui KKPD dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Kas Urnum Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
  3. ....... (21) ... , ..... (22) ........... , Pemegang KKPD ......................... (23) ························· (24) ......................... (25)

NO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) 117\ 118\ 120\ 121\ 122\ 123\ 124\ 125\ WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN DAFI'AR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN OPERASIONAL DAN BELANJA MODAL DENGAN KKPD URAIAN Diisi denl1'an nama Pemeaang KKPD Diisi denaan NIP Pemeaang KKPD. Diisi denuan PanP"kat/ Gol. Ruang Pemegang KKPD. Diisi denaan iabatan Pemegang KKPD. Diisi denl1'an nama SKPD Pemel!:anl!: KKPD Diisi denl1'an nomor KKPD. Diisi denl1'an nomor urut. Diisi dengan rincian pengeluaran/transaksi keperluan belanja barang dan iasa serta belania modal vana dibavarkan denaan KKPD. Diisi dengan jenis belanja barang dan jasa serta belanja modal dengan nilai belanja paling banyak RpS0.000.000 (lima puluh juta ruoiahl. Diisi denP"an kode sub ke<riatan. Diisi denl!:an kode akun. _ Piisi denaan kode kelomnok. biisi denl1'an kode ienis. Diisi denl1'an kode obiek. Diisi denuan kode rincian obiek. Diisi den<>an kode sub rincian obiek. Diisi den!!'an tanda centan!!' aoabila terdaoat bukti oen!!'eluaran. Diisi denP-an tanda centan!!' aoabila tidak terdaoat bukti oen!!'eluaran. Diisi denaan iumlah nembavaran den1>an KKPD Diisi den!!'an total oembavaran dene:an KKPD. Diisi den1>an lokasi Diisi den!!'an tan""al. bulan, dan tahun. Diisi denP-an tanda tanl1'an Pemel1'anl1' KKPD. Diisi den"an nama Peme.,anl1' KKPD. Diisi den"an NIP Peme"an" KKPD.

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS JABATAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH DAERAH KOP SURAT PEMDA I DAFTAR PENGELUARAN RIIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS JABATAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ............................................. (1) NIP : ............................................ (2) Pangkat/Gol. Ruang : ............................................ (3) Jabatan : ............................................... (4) SKPD : ............................................... (5) Nomor KKPD : .............................................. (6) berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor . . . . . . ... . . .. . (8) ................. tanggal .................. (9) ............... , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  1. Rincian pengeluaran riil kegiatan perjalanan dinas jabatan dengan Kartu Kredit P
  2. tah b
  3. b rikut emenn se agai e No Rincian Pembebanan Anggaran Bukti Jumlah Pene:eluaran (101 (1 ll (121 I (131 I (141 I (15) f16l I f17l (18) I I I I Total ( 19)
  4. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pembayaran perjalanan dinas dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke RKUD. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui: Pemegang Kartu Kredit Pemerintah Daerah ........ (20) ........ , . . (21) Pelaksana SPD, ..................... (25) ................. . (22) ................ . ... ...... .... ....... . (26) ................. . ................... (23) ........ . ... ...... .... ....... . (27) ................. . (24) ........... .

No (2) WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU F. FORMAT DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN KKPD Nama Nomor Jenis KKPD Belanja Barang (3) (4) (5) KOPSURAT PEMDA DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN KKPD BANK ..... (1) ...... Rincian Pembebanan Anggaran Penge- Kode Kode Kode luaran Kode Kode Kode Kode Sub Alam Kelompok Jenis Objek Rincian Sub Kegiatan Objek IRincian Obiek (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Biaya Materai •1 Total ........ (16) ........ , (17) ......... . Pengguna Anggaran, ...................... (18) ....................... (19) ·······················(20) Jumlah Pembayaran (da!am Rupiah) (14) (15)

NO (1) 12) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11\ !12l (13) (14) (16} (17) 118\ (19} 126\ WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR PEMBAYARAN TAGIHAN PEMEGANG KKPD URAIAN Diisi dene:an nama Bank Penerbit KKPD. Diisi dene:an nomor urut. Diisi denl!"an nama lenl!"kao Pemel!"anl!" KKPD. Diisi denl!"an nomor KKPD. Diisi dengan jenis belanja barang operasional atau belanja barang non operasional atau belanja barang persediaan atau belanja sewa atau belanja pemeliharaan atau belanja modal dengan nilai belanja paling banyak RpS0.000.000 (lima puluh juta rupiah) atau belanja barane: oerialanan dinas iabatan. Diisi dengan rincian pengeluaran/ transaksi yang dibayarkan dengan KKPD. *)Untuk Biaya Materai, apabila masuk dalam Tagihan (e- billing) / Daftar Tagihan Sementara, agar dimasukkan dalam rincian nenueluaran untuk dibavarkan keoada Bank KKPD. Diisi dene:an kode sub keuiatan. Diisi dene:an kode akun. Diisi dene:an kode kelomook. Diisi dene:an kode ienis. Diisi denl!"an kode obiek Diisi demzan kode rincian obiek Diisi dene:an kode sub rincian obiek Diisi dengan jumlah yang harus dibayarkan atas be ban APBD untuk masin,,-masin" Peme"an" KKPD. Diisi denuan total van" harus dibavarkan atas beban APBD. Diisi denl!"an lokasi. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Daftar Pembavaran T<><>ihan Peme!!'an!!' KKPD. Diisi denaan tanda tanuan PPK dan dibubuhi cap dinas Diisi denllan nama lenakao PPK. Diisi denllan NIP PPK.

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU G. FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN KOPSURA'f SATUAN KERJA Nomor: S-... (1)..... (Tanggal, Bulan, Tahun) Sifat : Segera Lampiran : .... (2) .... Hal : Pemberitahuan Penolakan Bukti- Bukti Pengeluaran KKPD Yth., ....... (3) ........ . .... (4) ........ . .... (5) ........ . Di .... (6) .... .

  1. Dasar: a. Peraturan Walikota Bengkulu Nomor .... (7) .... tentang Tata Cara Penggunaan dan Penyelenggaraan KKPD untuk Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; b. Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Operasional Dan Belanja Modal Dengan KKPD a.n ......... (8) ......... dengan nomor KKPD ....... (9) ......... ; c. Daftar Pengeluaran Riil Kegiatan Perjalanan Dinas Jabatan Dengan KKPD a.n ......... (10) ......... dengan nomor KKPD ....... ( 11) ......... ; dan/ atau d. Tagihan (e-billing)/ Daftar Tagihan Sementara a.n ......... (12) ........ . dengan nomor KKPD ....... (13) ......... .
  2. Sehubungan dengan butir 1 tersebut di atas dan berdasarkan hasil pengujian oleh PPK, dengan ini disampaikan rincian pengeluaran riil kegiatan operasional dan belanja modal dan/ atau kegiatan perjalanan dinas jabatan dengan KKPD yang tidak dapat disetujui/disahkan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD, meliputi: No Rincia Pembebanan Anggaran Bukti Jumla Ket Alasan n Kode Kode Kode Uraia Ada Tidak h Peno- Penge- Kegiatan Output Korn- n lakan luaran ponen Akun dan Akun (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) Total (25)

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU 3. Selanjutnya, terhadap rincian pengeluaran sebagaimana dimaksud pada angka 2, sesuai dengan ketentuan, menjadi tanggung jawab pribadi Pemegang KKPD dan harus dibayarkan kepada Bank Penerbit Kartu Pemerintah sebelum tanggal jatuh tempo pembayaran. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pengguna Anggaran, OPD .......... (26) (namajelas) NIP ...... (27) ....... . Tembusan:

  1. Kuasa Pengguna Anggaran OPD ... (28) ..... ;
  2. Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu OPD
  3. . ..... (29) .....

WALIKOTA BENGKULU PROPINSI BENGKULU

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN BUKTI-BUKTI
PENGELUARAN KKPD

NO URAIAN (1) Diisi dengan nomor surat OPD. (2) Diisi dengan banyaknya lampiran surat. (3) Diisi dengan nama Pemegang KKPD. (4) Diisi dengan jabatan Pemegang KKPD (apabila ada) (5) Diisi dengan alamat Kantor Pemegang KKPD. (6) Diisi dengan alamat tempat/domisili/alamat OPD. (7) Diisi dengan nomor Peraturan Menteri Keuangan ini. (8) Diisi dengan nama Pemegang Kartu Kredit Pemerinta (9) Diisi dengan nomor KKPD. (10) Diisi dengan nama Pemegang KKPD. (11) Diisi dengan nomor KKPD. (12) Diisi dengan nama Pemegang KKPD. (13) Diisi dengan nomor KKPD. (14) Diisi dengan nomor urut. (15) Diisi dengan rincian pengeluaran/transaksi keperluan belanja operasional dan belanja modal dan/atau belanja perjalanan dinas jabatan yang dibayarkan dengan KKPD. (16) Diisi dengan kode kegiatan. (17) Diisi dengan kode output. (18) Diisi dengan kode komponen dan akun. (19) Diisi dengan uraian akun. (20) Diisi dengan tanda centang apabila terdapat bukti pengeluaran (21) Diisi dengan tanda centang apabila tidak terdapat bukti pengeluaran. (22) Diisi dengan jumlah pembayaran dengan KKPD. (23) Diisi dengan keterangan "Tidak Disetujui/Tidak Disahkan" (24) Diisi dengan penjelsan alasan rincian pengeluaran/bukti-bukti pengeluaran ditolak/tidak disetujui oleh PPK. (25) Diisi dengan total pembayaran dengan KKPD. (26) Diisi dengan nama OPD. (27) Diisi dengan NIP PPK. (28) Diisi dengan nama OPD (29) Diisi dengan nama OPD.

WALIKOTA BENGKULU Cap/dto H. HELMI HASAN

← Pasal 43 Lihat Peraturan Lengkap