Pasal 4

(1) Usulan Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 disampaikan secara tertulis dengan melampirkan dokumen yang paling sedikit memuat: a. calon Penerima Hibah:

1. nama institusi Pemerintah Asing/Lembaga Asing calon Penerima hibah;
2. alamat institusi Pemerintah Asing/Lembaga Asing;
3. pejabat yang bertanggung jawab pada institusi Pemerintah Asing/Lembaga Asing;
4. surat permintaan dari calon Penerima Hibah atau pemberitahuan tertulis dari Perwakilan;
5. usulan Pemberian Hibah kepada Lembaga Asing harus menyertakan: a) salinan akta pendirian yang dilegalisasi oleh otoritas yang berwenang di negara asal Lembaga Asing tersebut; b) surat pernyataan mengenai asas, tujuan, dan kegiatan Lembaga Asing yang bersifat nirlaba;

c) surat rekomendasi dari Perwakilan yang wilayah kerjanya mencakup negara tempat Lembaga Asing beroperasi; d) anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Lembaga Asing; dan e) profil yang berisi visi, misi, struktur, dan pengurus Lembaga Asing. b. perkiraan nilai hibah yang mencakup:

1. rincian perkiraan biaya dalam mata uang Rupiah dan/atau ekuivalen valuta asing untuk setiap lingkup pekerjaan yang dituangkan dalam tabel biaya;
2. nilai hibah dalam mata uang Rupiah dan/atau ekuivalen valuta asing yang akan ditetapkan dalam perjanjian Pemberian Hibah; dan
3. bentuk Hibah. c. hasil yang diharapkan dengan mencantumkan:
4. keluaran (output) yang menjelaskan indikator hasil dan bentuk Pemberian Hibah;
5. hasil (outcome) yang menjelaskan indikator mengenai dampak Pemberian Hibah terhadap politik luar negeri dan ekonomi nasional INDONESIA; dan
6. indikator pemantauan dan evaluasi yang menjelaskan mengenai tolok ukur kemajuan dan pencapaian tujuan Pemberian Hibah. d. analisis risiko dan mitigasi risiko meliputi:
7. risiko di para pemangku kepentingan;
8. risiko di pihak pelaksana termasuk pengaturan institusional, manajemen keuangan, mekanisme dan panduan pengadaan barang/jasa, tata pemerintahan yang baik; dan/atau
9. risiko proyek termasuk risiko sosial, lingkungan hidup, dan pengawasan pelaksanaan hibah. e. analisis manfaat Pemberian Hibah bagi Penerima Hibah dan Pemerintah.

(2) Selain melampirkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1), usulan Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan harus melampirkan rencana pelaksanaan yang paling sedikit memuat: a. desain kegiatan terdiri atas:

1. pelaksana kegiatan;
2. pihak lain yang terlibat;
3. metode pelaksanaan;
4. lokasi;
5. jangka waktu;
6. jadwal pelaksanaan;
7. lingkup pekerjaan;
8. komponen kegiatan; dan
9. penerima manfaat; b. struktur pengelola kegiatan terdiri atas:
10. penanggung jawab dari unit di kementerian/lembaga Pemerintah pengusul;
11. pelaksana Pemberian Hibah oleh Pemerintah, Penerima Hibah, atau organisasi internasional; dan
12. pengawas kegiatan yang terdiri dari unit di kementerian/lembaga Pemerintah pengusul, unsur Penerima Hibah, dan/atau unsur organisasi internasional. c. desain pengawasan terdiri atas:
13. struktur organisasi pengawasan;
14. pola pengawasan realisasi penyerapan Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan; dan
15. pola pengawasan kinerja Pemberian Hibah dalam bentuk uang untuk membiayai kegiatan. d. dalam hal diperlukan, desain kegiatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dapat memuat rencana operasi dan rencana pemeliharaan. (3) Pengajuan usulan Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 disampaikan pada tanggal 1 Januari sampai dengan paling lambat tanggal 31 Oktober

dalam 2 (dua) tahun anggaran pelaksanaan Pemberian Hibah.