Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 September 2024

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

t Πtd. SITI NURBAYA

Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д

PLT. DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Ѽ

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT INVENTARISASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Profil Usaha dan/atau Kegiatan No Nama Alamat Bidang Objek Vital Besaran nilai Investasi Persetujuan Lingkungan Persetujuan Teknis SLO Tahun Beroperasi Contoh: 1.
PT A
Usaha di Jl. Ir. Soekarno No.38, Kab Tangerang

Kantor di Jl. Jenderal Sudirman No. 89, Jakarta ▪ Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) 13131 – Industri Penyempurnaan Benang;
▪ Kode KBLI 13132 – Industri Penyempurnaan Kain;
▪ Kode KBLI 13133 – Industri Pencetakan Kain;
▪ Kode KBLI 13911 – Industri Kain Rajutan tidak 91,8 Miliar yang bersumber dari data dan informasi kementerian yang membidangi urusan investasi atau sumber lain yang relevan dan dapat ditanggung jawabkan Keputusan Menteri LHK Nomor SK …. Tahun tanggal …. 2023. ▪ Pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan S …. ▪ Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah sesuai Surat Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Memiliki Nomor SLO …. Tahun 2021 (lebih dari 2 (dua) tahun)

Profil Usaha dan/atau Kegiatan No Nama Alamat Bidang Objek Vital Besaran nilai Investasi Persetujuan Lingkungan Persetujuan Teknis SLO Tahun Beroperasi Contoh: 2.
PT B Jl ………. Kode KBLI 47301 – Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak, Bahan Bakar Gas (BBG) dan Liquefied Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan Udara tidak 2 Miliar sesuai …. Keputusan Menteri LHK Nomor SK …. Tahun tanggal …. 2023. tidak wajib tidak wajib (kurang dari
(dua) tahun) 3.
PT D
Jl. ………. Kode KBLI 10801 –
Industri Ransum Makanan Hewan tidak 23,9 Miliar sesuai …. Keputusan Menteri LHK Nomor SK …. Tahun tanggal …. 2023. ▪ Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah sesuai Surat Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Memiliki Nomor SLO …. Tahun 2020 (lebih dari tahun)

(tabel lanjutan…)

No Deskripsi Proses Produksi Prakiraan Dampak Penting Kewajiban Larangan Contoh: 1.
Perajutan, pencelupan, pencetakan, dan finishing kain. Semua proses menggunakan boiler dengan bahan bakar batu bara yang digunakan sebesar 500 (lima ratus) ton per hari. Proses pewarnaan dan pencelupan menggunakan B3 dan bahan kimia berupa Na2SO4, Na2S204, H2O2, CH3COOH, HCOOH, Na2CO3, NaOH ▪ pencemaran air
▪ pencemaran udara ▪ melakukan pengolahan Air Limbah ▪ melengkapi fasilitas alat pengendali pencemaran udara

Dst… ▪ melakukan pengenceran Air Limbah ▪ membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan

Dst… 2.
Pengoperasian mesin pengisian bahan bakar…. tidak ada menyediakan alat pengendalian kebakaran berupa APAR Menyerahkan Limbah B3 kepada pihak lain tidak berizin…

Dst… 3.
Mengolah bahan baku menggunakan proses penyaringan, pengadukan, pengeringan dengan bantuan dryer berbahan bakar batu bara dengan kapasitas 50 (lima puluh) ton per hari…. Penyimpanan dan penimbunan Limbah B3 Melakukan penyimpanan Limbah B3 pada TPS berbentuk bangunan pada koordinat…. menyerahkan Limbah B3 kepada pihak lain tidak berizin…

Dst… 4.
Dst ……..

(tabel lanjutan ………)

No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayat Ketaatan atau Pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh:

1. Pengelolaan B3, pengelolaan Limbah B3, pengelolaan Air Limbah, pengelolaan Emisi, pengelolaan sampah sedang ▪ Tahun 2022: Dikenakan Sanksi Administratif oleh Dinas Lingkungan Hidup Kab. Tangerang sesuai SK nomor ABC/xxxx /2023 ▪ tidak melaksanakan Sanksi Administratif,
   ▪ pelanggaran langsung

No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayat Ketaatan atau Pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh: tanggal 8 Juli 2022 atas pelanggaran tidak melakukan pengelolaan Limbah B3.
▪ Sanksi Administratif belum dicabut ▪ tidak ada aduan
▪ Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) Tahun 2023 peringkat Merah berulang.

▪ tidak menjadi perhatian masyarakat. 2. Pengelolaan Limbah B3 rendah ▪ tidak pernah ada pelanggaran. ▪ tidak kena Sanksi Administratif. ▪ tidak ada aduan ▪ tidak menunjukkan adanya pelanggaran
▪ tidak menjadi perhatian masyarakat. langsung 3. Pengelolaan B3, pengelolaan Limbah B3, pengelolaan Air Limbah, pengelolaan Emisi, pengelolaan sampah sedang ▪ Tahun 2022 dan Tahun 2023: ada aduan atas dugaan penimbunan Limbah B3
▪ Tahun 2022: Sanksi Administratif oleh Dinas Lingkungan Hidup Nomor….

▪ pelanggaran berulang
▪ menjadi perhatian masyarakat karena aduan langsung

No Jenis Kegiatan Dalam Satu Wilayah Kompleksitas Jenis Kegiatan Riwayat Ketaatan atau Pelanggaran yang dilakukan Trend terjadinya Pelanggaran Cara Pengawasan Contoh: ▪ Tahun 2023: Sanksi Administratif belum dicabut. 4. Dst……

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT RENCANA PENGAWASAN TAHUNAN DAN
RENCANA DETAIL PENGAWASAN

A. Format Rencana Pengawasan Tahunan

Contoh Rencana Pengawasan Tahunan Tahun 2024

Nama Usaha dan/atau Kegiatan Kompleksitas Jenis Kegiatan Cara Pengawasan Contoh: PT A Sedang Reguler langsung PT B Rendah Reguler tidak langsung PT C Sedang Insidental langsung

B. Format Rencana Detail Pengawasan

Contoh Rencana Detail Pengawasan tahun 2024

No Nama Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Usaha dan/atau Kegiatan Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan Waktu pengawasan Kompleksitas Jenis Kegiatan Cara pengawasan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup (PPLH) 1. PT A

1. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) – Industri Penyempurnaan Benang;
2. Kode KBLI – Industri Penyempurnaan Kain;
3. Kode KBLI – Industri Pencetakan Kain; dan
4. Kode KBLI – Industri Kain Rajutan. Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten. 17 – 23 Januari Sedang Reguler langsung
5. Nama (PPLH Madya).
6. Nama (PPLH Pertama).
7. PT B Kode KBLI 47301 – Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan 2 – 5 Februari Rendah Reguler tidak langsung
8. Nama (PPLH Pertama).
9. Nama (PPLH Pertama).

No Nama Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Usaha dan/atau Kegiatan Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan Waktu pengawasan Kompleksitas Jenis Kegiatan Cara pengawasan Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup (PPLH) Bahan Bakar Gas (BBG) dan Liquefied Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan Udara. Selatan. PT C Kode KBLI 10801 –
Industri Ransum Makanan Hewan. Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat. 8 – 15 Februari 2024. Sedang Insidental langsung

1. Nama (PPLH Madya).
2. Nama (PPLH Muda).
3. Nama (PPLH Pertama).

Dst …….

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT DOKUMEN PERSIAPAN PENGAWASAN

A. Daftar Periksa Persiapan Pengawasan

Keterangan:

• Beri tanda (√) pada daftar periksa yang telah disiapkan

B. Format Daftar Periksa

1. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Perusahaan : ……

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI)

Alamat Perusahaan : ……

No. Tlp/Fax : ……

Penanggung jawab : ……

Jabatan : ……

2. Agenda pengawasan

II RINCIAN JADWAL/ AGENDA

Contoh: Hari 1 No Waktu Kegiatan Keterangan 1. 09.00 – 09.30 Tiba di lokasi

2. 09.30 – 10.30 Pertemuan dengan Pihak Perusahaan Menjelaskan kepada pihak perusahaan secara singkat mengenai pengawasan penaatan serta tujuannya
3. 10.30 – 13.00 Evaluasi Dokumen Evaluasi dokumen perizinan yang dimiliki oleh perusahaan terkait Lingkungan Hidup dst.

Jadwal/ agenda bersifat tentatif, dapat berubah sesuai dengan kondisi dan situasi di lapangan.

Catatan tambahan:

Jakarta, …………

(Pengawas Lingkungan Hidup) Telah dikoreksi oleh:

Pimpinan Mengetahui,

Pimpinan

No Nama Daftar Periksa Keterangan* Informasi Usaha dan/atau Kegiatan
❑ Agenda pengawasan ❑ Peralatan
❑ Pemberitahuan rencana pengawasan ❑ Surat perintah / surat tugas ❑ Daftar rincian periksa pengawasan ❑

3. Peralatan Daftar peralatan yang dibutuhkan untuk pengawasan sebagai berikut:

No. Peralatan Status Nama dan Paraf Penanggung Jawab Alat Nama dan Paraf Peminjam Keterangan Tersedia Dalam Kondisi Baik Peralatan pengawasan 1. Kamera

2. GPS

3. Drone

…

Peralatan Pengambilan Sampel 1. Multi gas detector

2. XRF

3. pH meter

…

Alat Pelindung Diri 1. Helm

2. Sarung tangan

3. Sepatu

…

KOP INSTANSI 4. Pemberitahuan Rencana Pengawasan Format surat pemberitahuan pengawasan, sebagai berikut:

Nomor : ..............................

tanggal ................20….. Hal
: Pemberitahuan pengawasan

Kepada Yth. Direktur PT … di tempat

Dalam rangka pelaksanaan Pasal 22 angka 26 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 56 Tahun 2002 tentang Pedoman Umum Pengawasan Lingkungan Hidup bagi Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, bersama ini kami sampaikan bahwa tim dari …(diisikan dengan nama instansi Lingkungan Hidup) akan melakukan ...(diisikan dengan cara pengawasan yang dilakukan: a) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan insidental, c) pengawasan lapis kedua) di ..... (*diisi nama Usaha dan/atau Kegiatan yang akan diawasi) terhadap ketentuan yang tercantum dalam Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup pada tanggal .... bulan .... 20......

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Kepala,

Nama Pimpinan NIP. …………….

Tembusan : Contoh: 1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …; 2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota …

5. Surat Perintah / Surat Tugas Format surat perintah / surat tugas, sebagai berikut:

SURAT PERINTAH/ SURAT TUGAS Nomor : …

DIREKTUR ….. / KEPALA INSTANSI……

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 497 Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, terhadap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dilaksanakan ...... (*diisi dengan cara pengawasan yang dilakukan: a) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan reguler tidak langsung, c) pengawasan insidental langsung, atas ketentuan Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

b. bahwa dalam rangka melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu diterbitkan Surat Tugas/Surat Perintah …… (*diisi dengan jabatan struktural yang akan menandatangani surat tugas, misal: Direktur/Kepala Instansi);

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang- Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

3. Peraturan … tentang Organisasi dan Tata Kerja …;

4. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor DIPA : …;

5. dan seterusnya…. (*disesuaikan dengan peraturan yang berlaku);

MEMBERI TUGAS / MEMBERI PERINTAH Kepada : 1 Nama :

Nomor Induk Pegawai (NIP) :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Nama :

Nomor Induk Pegawai (NIP) :

Pangkat/ Golongan :

Jabatan :
KOP INSTANSI

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dalam rangka .... (diisi dengan cara pengawasan yang dilakukan) pengawasan reguler langsung, b) pengawasan reguler tidak langsung, c) pengawasan insidental langsung terhadap PT terhadap PT …… atas ketentuan yang telah ditetapkan dalam Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan di bidang lingkungan hidup dan kehutanan; 2. Selambat-lambatnya (tujuh) hari setelah melaksanakan tugas, membuat laporan hasil pengawasan dimaksud. Waktu : Selama … (…) hari, tanggal … Tujuan : Kota/ Kab …, Provinsi … Anggaran : Dibebankan pada …

Jakarta, 20.. Direktur/ Kepala,

Nama Pimpinan NIP. …

Tembusan: Contoh:

1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …;

2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab/ Kota …

3. Daftar Rincian Periksa Pengawasan

a. Formulir 6A. Daftar periksa Persetujuan Lingkungan

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN
PERSETUJUAN LINGKUNGAN

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan Nama Perusahaan Bidang Industri: …………… PT ………. Lokasi: ……………. II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan NO KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan memiliki Persetujuan Lingkungan ?
❑ ❑ ……. 2. Apakah penyusun Amdal (untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal) memiliki sertifikat
kompetensi? Jika tidak memiliki sertifikat kompetensi penyusunan Amdal, berapa biaya penyusunan Amdal? ❑ ❑ ……. 3. Apakah dilakukan pelaporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali? ❑ ❑ ……. 4. Evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen Lingkungan Hidup (Amdal/UKL-UPL*) Rencana Kegiatan Kondisi Eksisting Keterangan ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. Dst

5. Apakah ada kegiatan yang telah berjalan sebelum 2 Februari 2021 namun belum memiliki dokumen Lingkungan Hidup? ❑ ❑ …….
6. Apakah ada kegiatan yang telah berjalan setelah tanggal Februari namun belum memiliki dokumen Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ …….
7. Apakah lokasi Usaha dan/atau Kegiatan sesuai dengan rencana tata ruang? ❑ ❑ …….
8. Berdasarkan evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen Lingkungan Hidup, apakah memenuhi kriteria berikut sehingga Persetujuan Lingkungan wajib dilakukan perubahan:

Logo instansi

a. perubahan spesifikasi teknik, alat produksi, bahan baku, bahan penolong, dan/atau sarana Usaha dan/atau Kegiatan yang berpengaruh terhadap Lingkungan Hidup; ❑ ❑ ……. b. penambahan kapasitas produksi; ❑ ❑ ……. c. perluasan lahan Usaha dan/atau Kegiatan;

……. d. perubahan waktu atau durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan; ❑ ❑ ……. e. terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan untuk peningkatan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; ❑ ❑ ……. f. terjadi perubahan Lingkungan Hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu Usaha dan/atau Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan; dan/atau ❑ ❑ ……. g. tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam jangka waktu (tiga) tahun sejak diterbitkannya surat keputusan kelayakan Lingkungan Hidup atau persetujuan pernyataan kesanggupan pengelolaan Lingkungan Hidup. ❑ ❑ ……. 9. Berdasarkan evaluasi terhadap rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam dokumen Lingkungan Hidup, apakah memenuhi kriteria berikut sehingga Persetujuan Lingkungan wajib dilakukan perubahan tanpa menyusun dokumen Lingkungan Hidup baru?

a. perubahan identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan; ❑ ❑

b. perubahan wilayah administrasi pemerintahan; ❑ ❑

c. SLO Usaha dan/atau Kegiatan yang lebih ketat dari Persetujuan Lingkungan yang dimiliki; ❑ ❑

d. penciutan/ pengurangan dan/atau luas areal Usaha dan/atau Kegiatan; dan/atau ❑ ❑

e. terdapat perubahan dampak dan/atau risiko Lingkungan Hidup berdasarkan kajian analisis risiko Lingkungan Hidup dan/atau audit Lingkungan Hidup yang diwajibkan ❑ ❑

10. Evaluasi pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan
    a.

b.

c.

d.

e.

f.

Keterangan:
*UKL -UPL = Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup. DELH = Dokumen evaluasi Lingkungan Hidup. DPLH = Dokumen pengelolaan Lingkungan Hidup.

b. Formulir 6B. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu air

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU AIR

I. Deskripsi Kegiatan

1. Sumber Air Limbah : a) …....................................... b) …....................................... c) ….......................................

2. Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah dan SLO pemenuhan Baku Mutu Air Limbah: No Nomor Keputusan/ Surat Perihal/ tentang Tanggal Keterangan

Persetujuan Teknis …

SLO …

Dst…

3. Kapasitas pengolahan Air Limbah: ……………………… m3/hari

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan.

1. Pembuangan Air Limbah ke badan air permukaan a. Air Limbah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Debit : ………….. ………….. beban pencemar : ………….. …………..

b. Penaatan Air Limbah (outlet)

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama Titik : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

c. Pembuangan Air Limbah (outfall)

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama Titik : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

d. Pemantauan mutu air pada badan air permukaan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Logo instansi

Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

e. Keadaan darurat 1) Apakah pernah terjadi keadaan darurat ? ❑ Ya ❑ Tidak 2) Jika pernah terjadi keadaan darurat, apakah telah menyampaikan laporan secara lisan dan tertulis ? ❑ Ya ❑ Tidak 3) Apakah pernah terjadi pencemaran air ? ❑ Ya ❑ Tidak 4) Jika pernah terjadi pencemaran air, apakah pernah melakukan penanggulangan pencemaran air dan pemulihan mutu air ? ❑ Ya ❑ Tidak 2. Pembuangan Air Limbah ke formasi tertentu: a. Sumur injeksi

Persetujuan Teknis Fakta pangan Nama sumu : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. zona target : ………….. …………..

b. Air Limbah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Debit : ………….. ………….. Volume : ………….. ………….. Tekanan : ………….. …………..

c. Air tanah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Titik pantau : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

d. Kewajiban: ❑ memasang alat ukur debit injeksi di kepala sumur; ❑ memasang alat ukur tekanan injeksi dan pipa selubung di kepala sumur; ❑ alat ukur injeksi berfungsi baik; ❑ alat ukur tekanan injeksi dan alat ukur tekanan pipa selubung berfungsi baik; ❑ melakukan pemantauan dan pencatatan pada titik penaatan di kepala sumur injeksi dengan frekuensi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan pada lokasi titik penaatan di kepala sumur injeksi; ❑ jika hasil pemantauan tekanan selubung melebihi 100 psi selama 2 (dua) bulan berturut-turut, perusahaan melaporkan kepada Menteri, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral, gubernur, dan bupati/wali kota, serta melakukan tindakan untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi;

❑ melakukan pemantauan dan pencatatan debit injeksi harian pada lokasi titik penaatan di kepala sumur; ❑ melakukan pemantauan dan pencatatan volume kumulatif Air Limbah yang di injeksi pada lokasi titik penaatan dari masing-masing sumur paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) minggu; ❑ membuat dan melaporkan sevaluasi tekanan injeksi dan kumulatif fluida injeksi dengan menggunakan metode hall plot; ❑ melakukan pemantauan dan pencatatan tinggi muka air tanah; ❑ melakukan pemantauan dan pencatatan mutu air tanah dengan berdasarkan parameter sesuai dengan karakteristik limbah pencemar dan juga parameter jejak (trace), serta isotop stabil yang ditetapkan dengan frekuensi paling sedikit setiap 6 (enam) bulan sekali pada lokasi sumur pantau air tanah; ❑ melakukan analisa kualitas Air Limbah dengan frekuensi 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun oleh laboratorium terakreditasi dengan parameter sesuai karakteristik limbah pencemar dan juga parameter jejak (trace), isotop stabil; ❑ menyusun dan melaksanakan prosedur operasional standar penutupan sumur jika sumur injeksi tidak digunakan lagi; ❑ menyusun dan melaksanakan prosedur operasional standar penutupan penggunaan sumur untuk kegiatan lain (misalnya untuk pressure maintenance); ❑ mencegah terjadinya pencemaran air tanah yang disebabkan oleh fasilitas sumur injeksi yang telah ditutup; ❑ membersihkan ceceran minyak atau limbah lain yang timbul akibat proses pentupan sumur; dan ❑ melaporkan seluruh pelaksanaan kewajiban kepada Menteri, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral, gubernur, dan bupati/wali kota.

e. Larangan: ❑ melakukan injeksi Air Limbah pada tekanan injeksi yang menyebabkan terjadinya perpindahan cairan Air Limbah atau cairan formasi ke sumber air minum bawah tanah; ❑ melakukan injeksi Air Limbah di antara ujung pipa selubung yang melindungi sumber air tanah dan lubang sumur; ❑ melampaui batasan debit, tekanan injeksi, dan total volume kumulatif zona target injeksi; dan ❑ melakukan dual function sebagai sumur injeksi Air Limbah sekaligus sebagai sumur produksi terhadap sumur injeksi. 3. Pemanfaatan Air Limbah ke formasi tertentu a. Air Limbah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Debit : ………….. ………….. Volume : ………….. …………..

b. Air tanah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Tinggi muka air tanah : ………….. ………….. c. Mekanisme pemanfaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Desain pompa injeksi : ………….. ………….. Desain sumur injeksi : ………….. ………….. Kapasitas pond : ………….. …………..

d. Titik penaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/Kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. e. Titik pemanfaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/Kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan Konsentrasi : ………….. ………….. f. Titik pemantauan sumur pantau

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/Kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

4. Pemanfaatan Air Limbah untuk aplikasi ke tanah a. Air Limbah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Debit : ………….. ………….. Volume : ………….. ………….. b. Air tanah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Tinggi muka air tanah : ………….. ………….. Dosis pengaliran

: ………….. …………..

Rotasi pengaliran : ………….. ………….. Frekuensi pengaliran : …………. ………….. c. Mekanisme pemanfaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Desain pompa injeksi : ………….. ………….. Desain sumur injeksi : ………….. ………….. Kapasitas pond : ………….. ………….. d. Pemantauan titik penaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

e. Pemantauan pemanfaatan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Kooordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

f. Pemantauan sumur pantau

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. g. Kewajiban ❑ Dilakukan pada lahan selain lahan gambut; ❑ Dilakukan pada lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam (lima belas sentimeter per jam); ❑ Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang dari 1,5 cm/jam (satu koma lima sentimeter per jam); ❑ Melakukan pemantauan Air Limbah yang dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali; ❑ Melakukan pemantauan Air Limbah yang dimanfaatkan ke tanah setiap 1 (satu) bulan sekali; ❑ Melakukan pemantauan pada sumur pantau setiap 6 (enam) bulan sekali; dan ❑ Melakukan pemantauan kualitas tanah setiap 1 (satu) tahun sekali. h. Larangan: ❑ Tidak mengelola air larian (run off) sehingga masuk ke badan air permukaan; dan ❑ Dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 (dua) meter.

5. Pembuangan Air Limbah ke laut a. Air Limbah

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Debit : ………….. ………….. Volume : ………….. …………..

b. Pemantauan titik penaatan (outlet)

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Frekuensi pengaliran : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi

………….. …………..

c. Pemantauan titik pembuangan

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

d. Pemantauan air laur

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Frekuensi pemantauan : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

e. Pemantauan kualitas Air Limbah pada titik inlet

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Frekuensi pemantauan : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. …………..

f. Kewajiban: ❑ Melakukan perhitungan efisiensi pengolahan Air Limbah; ❑ Melaksanakan pemantauan di titik inlet setiap 6 (enam) bulan sekali; dan ❑ Memiliki sistem tanggap darurat pencemaran laut.

6. Pemantauan kualitas Air Limbah secara terus menerus dan dalam jaringan (Sparing): a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPARING ?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… b. Jika wajib SPARING, apakah SPARING telah terintegrasi?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………
7. Pemantauan debit dan pH Air Limbah Tanggal Parameter Harian melebihi Persetujuan Teknis Debit Air Limbah pH Air Limbah ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
8. Standar kompetensi sumber daya manusia a. Apakah memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang bersertifikat ?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… b. Apakah memiliki penanggung jawab operasional pengolahan Air Limbah yang bersertifikat ?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………………

III. Ketentuan pengendalian pencemaran air sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melengkapi titik penataan dengan nama dan titik koordinat ? ❑ ❑ …………..
2. Apakah melengkapi titik pembuangan air Limbah (outfall) dengan nama dan titik koordinat ? ❑ ❑ …………..
3. Apakah melengkapi titik pemantauan pada air permukaan/air tanah/tanah dengan nama dan titik koordinat ? ❑ ❑ …………..
4. Apakah menggunakan metode pemantauan sesuai standar yang ditetapkan untuk pemantauan Air Limbah secara manual ? ❑ ❑ …………..
5. Apakah memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang memiliki sertifikat kompetensi ? ❑ ❑ …………..
6. Apakah memiliki operator instalasi pengolahan Air Limbah yang memiliki sertifikat kompetensi ? ❑ ❑ …………..
7. Apakah memiliki dan melakukan sistem manajemen lingkungan ? ❑ ❑ …………..
8. Apakah melaporkan kewajiban pengendalian pencemaran air ? ❑ ❑ …………..
9. Apakah proses pengolahan Air Limbah sesuai dengan Persetujuan Teknis: ❑ ❑ …………..

a. teknologi pengolahan Air Limbah; ❑ ❑ …………..

b. kriteria desain pengolahan Air Limbah; ❑ ❑ …………..

c. kapasitas masing-masing unit; dan ❑ ❑ …………..

d. proses pengolahan Air Limbah. ❑ ❑ ………….. 10. Apakah parameter yang dipantau sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………….. 11. Apakah frekuensi pemantauan sesuai dengan Persetujuan Teknis ? ❑ ❑ ………….. 12. Apakah memiliki Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan menyusun Persetujuan Teknis ? ❑ ❑ ………….. 13. Apakah membuang Air Limbah pada titik pembuangan Air Limbah (outfall) yang ditetapkan ? ❑ ❑ ………….. 14. Apakah melakukan pemantauan Mutu Air Limbah pada titik penaatan yang ditetapkan ? ❑ ❑ ………….. 15. Apakah memiliki titik penaatan ? ❑ ❑ ………….. 16. Apakah melakukan pemantauan pada air permukaan/air tanah/tanah? ❑ ❑ ………….. 17. Apakah memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air? ❑ ❑ ………….. 18. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis sesuai berita acara verifikasi? ❑ ❑ ………….. 19. Apakah menggunakan laboratorium teregistrasi dalam pemantauan Air Limbah secara manual? ❑ ❑ ………… . 20. Apakah memasang alat pemantauan Air Limbah secara otomatis bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan? ❑ ❑ ………….. 21. Apakah pengolahan Air Limbah bocor dan/atau overflow? ❑ ❑ ………….. 22. Apakah memisahkan saluran Air Limbah dengan saluran limpasan air hujan? ❑ ❑ ………….. 23. Apakah memiliki alat ukur debit Air Limbah? ❑ ❑ ………….. 24. Apakah melakukan pengenceran Air Limbah dalam upaya penaatan batas ❑ ❑ …………..

kadar yang dipersyaratkan? 25. Apakah memenuhi Baku Mutu Air Limbah? ❑ ❑ ………….. 26. Apakah melakukan pengolahan Air Limbah? ❑ ❑ ………….. 27. Apakah pengolahan dan saluran Air Limbah kedap air? ❑ ❑ ………….. 28. Apakah membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) saat atau pelepasan dadakan? ❑ ❑ ………….. 29. Apakah membuang Air Limbah di luar titik penaatan? ❑ ❑ ………… . 30. Apakah melakukan aplikasi Air Limbah di luar area yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………….. 31. Apakah menyampaikan data palsu? ❑ ❑ ………….. 32. Apakah memenuhi dosis, frekuensi, dan rotasi yang dipersyaratkan dalam Persetujuan Teknis pemanfaatan Air Limbah ke tanah? ❑ ❑ …………..

IV. Ketentuan Pengendalian Pencemaran Laut sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah terdapat titik penataan dengan nama dan titik koordinat? ❑ ❑ …………..
2. Apakah penanggung jawab pengendalian pencemaran air memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ …………..
3. Apakah operator instalasi pengolahan Air Limbah memiliki sertifikat kompetensi? ❑ ❑ ………..
4. Apakah melaporkan pelaksanaan persetujuan teknis ke dalam sistem informasi pelaporan secara elektronik ? ❑ ❑ …………..
5. Apakah menghitung beban pencemaran Air Limbah yang dibuang ? ❑ ❑ …………..
6. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis akibat terjadi perubahan administratif terhadap aturan dalam Persetujuan Teknis yang dimiliki ?

❑ ❑ …………..

7. Apakah titik pembuangan Air Limbah (outfall) sesuai? ❑ ❑ …………..

8. Apakah titik pemantauan kualitas air laut sesuai? ❑ ❑ …………..

9. Apakah desain pengolahan Air Limbah sesuai dengan Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………..

10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air laut? ❑ ❑ …………..

11. Apakah frekuensi pemantauan sesuai? ❑ ❑ …………..

12. Apakah parameter pemantauan Air Limbah sesuai dengan yang ditetapkan? ❑ ❑ …………..

13. Apakah pemantauan Air Limbah dilakukan oleh laboratorium lingkungan teregistrasi? ❑ ❑ …………..

14. Apakah pemantauan Air Limbah secara otomatis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan? ❑ ❑ …………..

15. Apakah melaporkan seluruh kewajiban pengendalian pencemaran air laut? ❑ ❑ …………..

16. Apakah menyusun dan melakukan sistem manajemen lingkungan? ❑ ❑ …………..

17. Apakah memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air? ❑ ❑ …………..

18. Apakah melaporkan hasil pemantauan? ❑ ❑ …………..

19. Apakah melakukan pengolahan Air Limbah sebelum dibuang? ❑ ❑ …………..

20. Apakah saluran Air Limbah dipisahkan dengan saluran limpasan air hujan? ❑ ❑ …………..

21. Apakah saluran Air Limbah kedap air? ❑ ❑ …………..

22. Apakah memiliki alat ukur debit dan/atau alat ukur yang setara? ❑ ❑ …………..

23. Apakah melakukan pembuangan Air Limbah secara sekaligus dalam (satu) kali pembuangan? ❑ ❑ …………..

24. Apakah mengencerkan Air Limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan? ❑ ❑ …………..

25. Apakah membuang Air Limbah di luar titik penaatan? ❑ ❑ …………..

26. Apakah melakukan pemantauan Air Limbah dan debit? ❑ ❑ …………..

27. Apakah menyampaikan data palsu terkait pemenuhan kewajiban dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………..

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran *tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

c. Formulir 6C. Daftar periksa perlindungan dan pengelolaan mutu udara

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN MUTU UDARA

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Identifikasi sumber Emisi No Sumber Emisi Jenis proses* Kapasitas Sumber energi Waktu operasi (jam/ tahun) Keterangan … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

• jenis proses: gasifikasi, insinerasi, pirolisis, non pembakaran, dll

2. Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi dan SLO No Nomor Keputusan /Surat Perihal/ tentang Tanggal Keterangan
3. … Persetujuan Teknis … …
4. … SLO … …

Dst….

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundangan

1. Pemenuhan persyaratan teknis cerobong sumber Emisi perusahaan Sumber Emisi/ kode Jumlah/ posisi lubang sampling Ketentuan Teknis Alat pengendali Emisi Ket

Flange tangga besi Lantai kerja pagar pengaman

… … ❑ ❑ ❑ ❑ … … … … ❑ ❑ ❑ ❑ … … … … ❑ ❑ ❑ ❑ … …

2. Pemantauan Emisi

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Nama/kode : ………….. ………….. Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Logo instansi

Laju alir : ………….. …… … . Beban pencemar : ………….. ………….. Frekuensi pemantauan : ………….. …………..

3. Pemantauan kualitas udara ambien

Persetujuan Teknis Fakta Lapangan Lokasi : ………….. ………….. Koordinat : ………….. ………….. Parameter dan konsentrasi : ………….. ………….. Frekuensi pemantauan : ………….. …………..

4. Penanganan debu fasilitas pengendali pencemaran udara ❑ ditempatkan di ruang fasilitas sumber Emisi; ❑ disimpan ke tempat penyimpanan Limbah B3; dan ❑ lainnya ………

5. Pemantauan Emisi secara terus menerus/continuous Emission Monitoring System (CEMS) a. Apakah masuk kriteria Usaha dan/atau Kegiatan wajib CEMS?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… b. Jika wajib CEMS, apakah CEMS telah terintegrasi ke dalam Sistem Informasi Pemantauan Emisi Secara Terus Menerus (SISPEK)?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… c. Evaluasi hasil CEMS Tanggal Parameter melebihi Persetujuan Teknis Parameter Konsentrasi Satuan ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

6. Pengukuran tingkat gangguan a. Tingkat kebauan Apakah melakukan pengukuran tingkat kebauan?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… Lokasi Pengukuran Baku Mutu Hasil Pengukuran ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… b. Tingkat kebisingan Apakah melakukan pengukuran tingkat kebisingan?
   ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………………… Lokasi Pengukuran Baku Mutu Hasil Pengukuran ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

7. Apakah memiliki sarana dan prosedur penanggulangan tanggap darurat pengendalian pencemaran udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………………

8. Apakah pengujian kualitas udara Emisi menggunakan laboratorium terakreditasi ? ❑ Ya, dengan menggunakan laboratorium ……….. yang telah terakreditasi Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan nomor ………. ❑ tidak

III. Ketentuan pengendalian pencemaran udara sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melakukan inventarisasi, identifikasi, penamaan, titik koordinat, dan pengkodean seluruh sumber Emisi? ❑ ❑ …………
2. Apakah menyusun rencana pemantauan mutu Emisi? ❑ ❑ ………………
3. Apakah memiliki kebijakan pengendalian pencemaran udara? ❑ ❑ ………………
4. Apakah melakukan evaluasi hasil pemantauan Emisi? ❑ ❑ ……………… …
5. Apakah peralatan pengendali Emisi sesuai dengan spesifikasi teknis? ❑ ❑ ……………… …
6. Apakah memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara? ❑ ❑ ……………… …
7. Apakah menyusun rencana penggunaan sumber daya untuk mendorong efisiensi energi? ❑ ❑ ……………… …
8. Apakah melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemantauan udara ambien dan Emisi? ❑ ❑ ……………… …
9. Apakah melakukan pelaporan terhadap hasil pemantauan pengendalian pencemaran udara melalui Sistem Informasi Pelaporan Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ……………… …
10. Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan penanggulangan pencemaran udara kepada Menteri, gubernur, dan bupati/wali kota terhadap penghentian Pencemaran Udara oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ………………
11. Apakah melakukan perhitungan beban Emisi? ❑ ❑ ……………… …
12. Apakah menaati Baku Mutu Emisi bagi produk dari penggunaan alat transportasi darat berbasis nonjalan dan/atau penggunaan alat berat?

❑ ❑ ……………… …

13. Apakah melakukan pengambilan sampel ambien sesuai dengan titik lokasi pemantauan? ❑ ❑ ………………
14. Apakah melakukan perbaikan teknis sesuai dengan perencanaan pengelolaan Emisi yang telah disusun? ❑ ❑ ………………
15. Apakah melakukan pengambilan sampel Emisi sesuai dengan persyaratan teknis seperti lokasi titik pengambilan Emisi, lubang sampel, tangga, pagar pengaman, dan platform? ❑ ❑ ……………… …
16. Apakah memiliki alat pengendali Emisi untuk mengontrol parameter Emisi sesuai dengan peraturan? ❑ ❑ ……………… …
17. Apakah menaati ketentuan Baku Mutu Emisi yang ditetapkan? ❑ ❑ ……………… ..
18. Apakah melakukan pemantauan udara ambien dan Emisi secara berkala? ❑ ❑ ……………… …
19. Apakah memiliki sistem tanggap darurat pencemaran udara? ❑ ❑ ………… … …
20. Apakah memiliki perencanaan terhadap pengadaan, pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana pemantauan Emisi terhadap sumber Emisi yang memiliki kendala pemenuhan kewajiban baku mutu? ❑ ❑ ………………
21. Apakah melakukan pengukuran Emisi dengan manual oleh laboratorium yang teregistrasi Menteri? ❑ ❑ ……………… …
22. Apakah melakukan pengukuran Emisi dengan cara otomatis, terus-menerus dan dalam jaringan dengan memasang alat pengukur kuantitas kadar dan laju alir Emisi yang terkalibrasi? ❑ ❑ …………… …
23. Apakah mengintegrasikan pemantauan secara otomatis dan terus-menerus ke dalam Sistem Informasi Lingkungan Hidup oleh setiap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memasang alat pemantauan secara otomatis dan terus-menerus? ❑ ❑ ……………… …
24. Apakah memenuhi ketentuan teknis yang ada dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan?

❑ ❑ ………………

25. Apakah membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan? ❑ ❑ ……………… …
26. Apakah menambahkan udara ke cerobong setelah alat pengendali, di luar dari proses operasi kegiatan? ❑ ❑ ……………… …
27. Apakah penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang mengeluarkan gangguan tidak melakukan uji gangguan? ❑ ❑ … ………… ……..
28. Apakah penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melepas Emisi sesuai dengan kuota Emisi yang dimilikinya? ❑ ❑ ……………… ……..
29. Apakah melakukan pembuangan Emisi non-fugitive melalui cerobong? ❑ ❑ ……………… ……..
30. Apakah setiap Usaha dan/atau Kegiatan melakukan internalisasi biaya pengendalian pencemaran udara? ❑ ❑ ……………… ……..
31. Apakah Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan pencemaran udara melaksanakan penanggulangan pencemaran udara? ❑ ❑ ……………… ……..
32. Apakah Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan pencemaran udara melakukan pemulihan sesuai dengan sumber Emisi yang dihasilkan? ❑ ❑ ……………… ……..

Temuan pelanggaran lain dan/atau Layout temuan
pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout
jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

d. Formulir 6D. Daftar Periksa Pengelolaan B3

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN B3

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Lingkup kegiatan ❑ menghasilkan ❑ mengedarkan ❑ menggunakan ❑ menghasilkan ❑ mengedarkan ❑ menggunakan

2. Lokasi penyimpanan koordinat : ……………………………………………….

3. Identifikasi B3 :
   Jeni s B3 Klasifikasi*Karaktersitik Kelengkapan MSDS Jumlah penggunaan /dihasilkan Ket**

❑ada ❑tidak

Keterangan: * dapat dipergunakan, dilarang, dipergunakan atau terbatas dipergunakan. ** digunakan sebagai bahan baku/bahan penolong, atau dihasilkan (produsen).

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Peraturan Perundangan No. Ketentuan Ya Tidak Keterangan Penghasil atau pengimpor 1.
Apakah B3 yang dihasilkan dan/atau diimpor untuk pertama kali diregistrasi ? ❑ ❑ ……………… 2.
Apakah kegiatan impor B3 yang terbatas digunakan telah mendapatkan notifikasi oleh otorita negara pengekspor kepada instansi yang bertanggung jawab ? ❑ ❑ ……………… 3.
Bagi penghasil yang memproduksi B3, apakah telah membuat Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data Sheet)? ❑ ❑ ……………… Pengekspor B3 yang terbatas digunakan 4.
Apakah telah menyampaikan notifikasi ke otorita negara tujuan ekspor, otorita negara transit dan instansi yang bertanggung jawab? ❑ ❑ ……………… Pengangkutan B3 5.
Apakah menggunakan sarana pengangkutan yang layak operasi ? ❑ ❑ ……………… 6.
Apakah pelaksanaannya sesuai dengan tata cara pengangkutan B3 ? ❑ ❑ ……………… Pengemasan B3 7.
Apakah pengemasan sesuai dengan klasifikasi ?

❑ ❑ ……………… Logo instansi

8. Apakah setiap kemasan B3 diberikan simbol dan label dan dilengkapi Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data Sheet) ? ❑ ❑ ………………
9. Dalam hal kemasan mengalami kerusakan, apakah telah dilakukan penanggulangan ? ❑ ❑ ………………
10. Dalam hal simbol dan label mengalami kerusakan, apakah telah dilakukan pemberian simbol dan label yang baru ? ❑ ❑ ……………… Tempat penyimpanan B3
11. Apakah tempat penyimpanan B3 telah diberikan simbol dan label? ❑ ❑ ………………
12. Apakah tempat penyimpanan B3 memenuhi persyaratan lokasi dan kontruksi bangunan? ❑ ❑ ………………
13. Apakah tempat penyimpanan B3 telah dilengkapi dengan sistem tanggap darurat dan prosedur penanganan B3 ❑ ❑ ……………… B3 yang kadaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan
14. Apakah menghasilkan B3 yang kadaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan ? ❑ ❑ ………………
15. Apakah B3 yang kadaluwarsa dan/atau tidak memenuhi spesifikasi dan/atau bekas kemasan telah dikelola sesuai ketentuan pengelolaan Limbah B3 ? ❑ ❑ ……………… Penanggulangan kecelakaan dan keadaan darurat
16. Apakah perusahaan melakukan tindakan penanggulangan kecelakaan dan/atau keadaan darurat akibat B3? ❑ ❑ ………………
17. Dalam hal terjadi kecelakaan dan/atau keadaan darurat, apakah mengambil langkah- langkah berikut:

a. mengamankan (mengisolasi) tempat terjadinya kecelakaan; ❑ ❑ ………………

b. menanggulangi kecelakaan sesuai dengan prosedur tetap penanggulangan kecelakaan; ❑ ❑ ………………

c. melaporkan kecelakaan dan/atau keadaan darurat kepada aparat pemerintah kabupaten/kota setempat; dan ❑ ❑ ………………

d. memberikan informasi, bantuan, dan melakukan evaluasi terhadap masyarakat di sekitar lokasi kejadian.

❑ ❑ ………………

18. Apakah menyusun program kedaruratan pengelolaan B3 ? ❑ ❑ ………………
19. Apakah telah menyediakan fasilitas kedaruratan berupa ruang meliputi pusat pengaduan, layanan informasi, tempat layanan kesehatan, jalur evakuasi, dan tempat evakuasi ? ❑ ❑ ………………
20. Apakah fasilitas kedaruratan berupa ruang memenuhi kriteria dapat diakses dengan mudah dan sesuai kapasitas kebutuhan? ❑ ❑ ………………
21. Apakah telah menyediakan fasilitas berupa ruang dan peralatan termasuk peringatan dini dan alarm? ❑ ❑ ………………
22. Apakah melakukan pelatihan dan gelada kedaruratan paling sedikit 1 (satu) dalam 1 (satu) tahun ? ❑ ❑ ……………… Pelaporan
23. Apakah menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang- kurangnya setiap (enam) bulan kepada instansi yang bertanggung jawab dan instansi yang berwenang di bidang tugas masing-masing dengan tembusan gubernur/ bupati/wali kota ? ❑ ❑ ……………… Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

• tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa.

e. Formulir 6E. Daftar periksa pengelolaan Limbah B3

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan: □ penyimpanan □ pengangkutan □ pengolahan □ pengumpulan □ pemanfaatan □ penimbunan

□ dumping (pembuangan)

2. Koordinat lokasi kegiatan
   pengelolaan : …………………………………………

3. Identifikasi Limbah B3 yang dikelola :

Jenis Limbah B3 Kode Kategori Sumber limbah Jumlah Limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan*

……… ……… ……… ……… ………… …

……… …… ……… ……… ………… ……

……… ……… ……… ……… ………… ……

……… ……… ……… ……… ………… …… *disimpan dan dikirim ke pihak lain berizin, dimanfaatkan, diolah, atau ditimbun

4. Bentuk fasilitas penyimpanan: ❑ Bangunan ❑ Tangki dan/atau kontainer ❑ Silo ❑ Tempat penumpukan Limbah B3 (waste pile); dan/atau ❑ Kolam penampungan Limbah B3 (waste impoundment)

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundangan

1. Penyimpanan Limbah B3 a. Bentuk fasilitas dengan jenis kategori Limbah B3 Jenis Limbah B3 Kategori Bentuk fasilitas Ket Bangunan Tangki/ kontainer Silo Waste pile Waste impoun dment …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… …. …… ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ …… *sesuai atau tidak sesuai, sesuai ketentuan: Bentuk Kategori Limbah B3 Bangunan Limbah B3 kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik, sumber spesifik umum dan sumber spesifik khusus. Tangki/ kontainer Limbah B3 fase cair kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum. Silo Limbah B3 fase padat dengan rentang ukuran butir 0,5 - 300 µm (nol koma lima sampai dengan tiga ratus mikrometer) Logo instansi

kategori 1, dan kategori 2 dari sumber tidak spesifik, sumber spesifik umum dan sumber spesifik khusus. Waste pile Limbah B3 fase padat kategori 2 dari sumber spesifik khusus. Waste impoundment Limbah B3 dalam fase slurry untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus.

b. Pemenuhan persyaratan fasilitas penyimpanan berdasarkan bentuk

1. Bangunan a) Apakah rancang bangun sesuai dengan jenis, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… sesuai persayaratan: Karakteristik Ketentuan rancang bangun Ya Tidak Mudah
   menyala

1. Memiliki tembok pemisah dengan bangunan lain yang berdampingan. ❑ ❑
2. Struktur pendukung atap terdiri dari bahan yang tidak mudah menyala, konstruksi atap dibuat ringan, dan tidak mudah hancur. ❑ ❑
3. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan ledakan/percikan listrik. ❑ ❑ Mudah meledak
4. Konstruksi bangunan, lantai, dinding, dan atap dibuat tahan ledakan. ❑ ❑
5. Lantai dan dinding dibuat lebih kuat dari konstruksi atap. ❑ ❑
6. Setiap saat memenuhi ketentuan suhu ruangan. ❑ ❑
7. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan ledakan/percikan listrik. ❑ ❑ Reaktif, korosif, dan/atau beracun
8. Konstruksi dinding mudah dilepas. ❑ ❑
9. Konstruksi atap, dinding, dan lantai harus tahan terhadap korosi dan api. ❑ ❑
10. Memiliki penerangan yang tidak menyebabkan
    ledakan/percikan ❑ ❑

listrik. b) Apakah luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… c) Apakah desain dan kontruksi mampu melindungi Limbah B3 dari hujan dan tertutup? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… d) Apakah atap dari bahan yang tidak mudah terbakar? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… e) Apakah memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… f) Apakah lantai kedap air dan tidak bergelombang? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… g) Apakah lantai bagian dalam dibuat melandai turun ke arah bak penampung tumpahan dengan kemiringan paling tinggi 1% (satu persen)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………… h) Apakah lantai bagian luar bangunan dibuat agar air hujan tidak masuk ke dalam bangunan tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… i) Apakah dilengkapi dengan bak penampung tumpahan untuk menampung ceceran, tumpahan Limbah B3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… j) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………………

2. Tangki/ kontainer a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan lantai kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… b) Apakah tangki/kontainer dan sistem penunjangnya terbuat dari bahan yang cocok dengan karakteristik Limbah B3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………… c) Apakah tidak mudah pecah atau bocor? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… d) Apakah memiliki tanggul dan saluran pembuangan di sekeliling tangka/kontainer menuju bak penampung tumpahan dengan kapasitas paling sedikit 110% (seratus sepuluh persen) dari total kapasitas tangki/kontainer? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… e) Apakah terlindung dari penyinaran matahari dan masuknya air hujan secara langsung (jika Limbah B3 memiliki sifat mudah mengembang dan/atau menghasilkan gas dan/atau bereaksi akibat temperatur dan tekanan)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… f) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………

3. Silo a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan fondasi yang dapat mendukung ketahanan silo

terhadap tekanan dari atas dan bawah serta mampu mencegah kerusakan yang diakibatkan karena pengisian, tekanan atau gaya angkat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………… b) Apakah dibangun tanggul dengan lantai kedap air di sekitar pipa input ke silo, untuk menampung Limbah B3 jika terjadi ceceran? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………… c) Apakah dilengkapi dengan simbol Limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

4. Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) a) Apakah memiliki saluran drainase di sekeliling tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) dan dapat mengalirkan air yang berkontak langsung dengan Limbah B3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… b) Apakah kolam penampung air memiliki lapisan (liner) kedap dengan permeabilitas tanah paling besar 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), atau lapisan kedap berupa High Density Polyethylene (HDPE), atau lapisan dengan kontruksi beton? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… c) Apakah memiliki tanggul di sekeliling tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) dengan ketinggian paling sedikit 1 (satu) meter dari permukaan tanah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………

5. Waste impoundment a) Apakah tanggul di sekeliling waste impoundment
   dengan ketinggian paling sedikit 1 (satu) meter? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… b) Apakah kolam penampung air menggunakan kontruksi beton dan/atau dilapisi dengan bahan kontruksi yang kedap air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… c) Apakah memilki bangunan pelimpahan (spillway) untuk mengalirkan air yang berasal dari Limbah B3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… d) Apakah memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream)? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………… ………

c. Ketentuan persyaratan lokasi

1. Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak rawan bencana alam? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

2. Apakah memenuhi persyaratan bebas banjir dan tidak rawan bencana alam? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

3. Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas penyimpanan berupa tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile), apakah memenuhi persyaratan permeablitias tanah paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik) atau lapisan tanah yang telah direkayasa sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

4. Selain persyaratan nomor 1) dan 2), jika fasilitas penyimpanan berupa kolam penampungan limbah B3 (waste impoundment), apakah memenuhi persyaratan permeablitias tanah paling besar 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik) dan memiliki lapisan kedap di atas tanah dengan permeabilitas paling besar 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) berupa High Density Polyethylene (HDPE) kontruksi beton? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

5. Apakah lokasi berada di dalam penguasaan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

d. Kelengkapan fasilitas 1)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan bongkar muat? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 2)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan peralatan penanganan tumpahan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 3)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan pertama? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

e. Peralatan penanggulangan eadaan darurat 1)
Apakah dilengkapi sistem pendeteksi dan peralatan pemadam kebakaran? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 2)
Apakah dilengkapi alat penanggulangan keadaan darurat lain yang sesuai? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 3)
Apakah fasilitas dilengkapi dengan fasilitas pertolongan pertama? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

f. Persyaratan pengemasan Limbah B3 dalam bangunan 1)
Apakah kemasan mampu mengungkung Limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 2)
Apakah kemasan memiliki penutup yang kuat?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 3)
Apakah kemasan berada dalam keadaan tidak bocor, tidak berkarat, dan tidak rusak?* ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

( *syarat huruf (a) s mpai (c), dikecualikan bagi Limbah B3 dari sumber spesifik khusus, peralatan elektronik utuh, tidak berbentuk cair, debu, dross, gram logam, dan cacahan) 4)
Apakah kemasan dilekati simbol dan label Limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

g. Persyaratan penyimpanan Limbah B3 1)
Bangunan Kemasan Ketentuan Ya Tidak Keterangan Drum Apakah kemasan ditumpuk berdasarkan jenis kemasan ? ❑ ❑ …………

Apakah jarak antar tumpukan kemasan paling rendah 1 (satu) meter ? ❑ ❑ …………

Apakah disimpan dengan sistem blok ? ❑ ❑ …………

Apakah setiap blok terdiri atas 2 (dua) x 3 (tiga) dengan setiap baris diberi alas palet untuk (empat) drum? ❑ ❑ …………

Untuk kemasan drum plastik yang ditumpuk lebih dari 3 (tiga) lapis, apakah menggunakan rak penyimpanan? ❑ ❑ …………

Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh sentimeter) atau disesuaikan dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift? ❑ ❑ ………… Jumbo bag Apakah disimpan dengan sistem blok paling banyak 2 (dua) lapis pada setiap blok dan pada lapisan bawah dialasi palet? ❑ ❑ …………

Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh centimeter) atau disesuaikan dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift? ❑ ❑ ………… Tangki IBC Apakah disimpan dengan sistem blok? ❑ ❑ …………

Apakah jarak antara tumpukan kemasan dengan atap paling rendah (satu) meter? ❑ ❑ …………

Apakah lebar antar gang paling sedikit 60 cm (enam puluh sentimeter) atau disesuaikan dengan kebutuhan lalu lintas manusia dan forklift ? ❑ ❑ …………

2. Tangki/kontainer No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah permukaan tanah tidak bergelombang dan memiliki kemiringan ❑ ❑ …………

paling tinggi 1% (satu persen) ? 2.
Apakah dilengkapi saluran drainase dan bak penampung ceceran Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah terlindung dari penyinaran matahari dan masuknya air hujan secara langsung ? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah dilengkapi dengan peralatan dan sistem yang tidak menimbulkan ceceran pada saat bongkar muat ? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah tidak menyisakan ruang kosong dalam kemasan, untuk Limbah B3 yang bereaksi sendiri ? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah kemasan menyisakan ruang kosong paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari total kapasitas tangki/kontainer jika Limbah B3 bersifat mengembang dan membentuk gas ? ❑ ❑ …………

3. Silo N Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah dilengkapi dengan peralatan dan sistem yang tidak menimbulkan debu saat bongkar muat Limbah B3? ❑ ❑ …………

4. Tumpukan Limbah B3 (waste pile) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah tidak melakukan pencampuran Limbah B3 sumber spesifik khusus? ❑ ❑ …………
2. Apakah dilakukan pencegahan dispersi Limbah B3 melalui penutupan dengan bahan terpal kedap air/bahan sejenis, dan/atau melakukan penyiraman secara berkala? (khusus Limbah B3 dari sumber spesifik khusus berupa fly ash, debu besi/baja, gipsum, kapur (CaCO3) dan copper slag) ❑ ❑ …………
3. Apakah Air Limbah dari kolam penampungan sebelum dibuang ke media lingkungan telah memenuhi Baku Mutu Air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021 atau peraturan yang terbaru)?

❑ ❑ …………

4. Apakah endapan pada kolam penampung air dikembalikan ke tempat tumpukan Limbah (waste pile)? ❑ ❑ …………

5. Waste impoundment No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah tidak melakukan pencampuran Limbah B3 sumber spesifik khusus ? ❑ ❑ …………
2. Apakah Air Limbah dari kolam penampungan sebelum dibuang ke media lingkungan telah memenuhi Baku Mutu Air Limbah ? ❑ ❑ …………
3. Apakah endapan pada kolam penampung air dikembalikan ke waste impoundment ? ❑ ❑ …………

h. Waktu penyimpanan Limbah B3 Waktu Kriteria Limbah B3 Ya Tidak Keterangan (sembilan puluh) hari Limbah B3 yang dihasilkan lebih besar sama dengan 50 kg/hari (lima puluh kilogram per hari). ❑ ❑ ………… (seratus delapan puluh) hari Limbah B3 kategori (satu) dengan jumlah yang dihasilkan kurang dari 50 kg/hari (lima puluh kilogram per hari). ❑ ❑ ………… 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari Limbah B3 kategori (dua) dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum dengan jumlah yang dihasilkan kurang dari 50 kg/hari (lima uluh kilogram per hari) dan/atau Limbah B3 kategori (dua) dari sumber spesifik khusus. ❑ ❑ …………

i. Pemantauan Limbah B3 1)
Bangunan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan pengawasan saat menempatkan dan/atau memindahkan Limbah B3 dari ruang penyimpanan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah melakukan pemeriksaan kemasan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (house keeping)? ❑ ❑ …………

2. Tangki, kontainer, atau silo No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melakukan pemeriksaan katup pengisian/pengeluaran dan rekahan/retakan sebelum mengoperasikan? ❑ ❑ …………
2. Apakah melakukan pengawasan pada saat pengisian dan/atau pengosongan fasilitas ? ❑ ❑ …………
3. Apakah melakukan pemeriksaan selama fasilitas dioperasikan ? ❑ ❑ …………
4. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
5. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (house keeping)?

3. Tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melakukan pemeriksaan secara menyeluruh sebelum melakukan penempatan Limbah B3? ❑ ❑ …………
2. Apakah melakukan pengawasan pada saat penempatan dan/atau pengambilan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
3. Apakah melakukan pencatatan Limbah B3 yang masuk dan keluar ? ❑ ❑ …………
4. Apakah melakukan pengambilan sampel air untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ …………
5. Apakah hasil analisis sampel air memenuhi Baku Mutu Air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021)? ❑ ❑ …………
6. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan ? ❑ ❑ …………
7. Apakah hasil analisis sampel air tanah memenuhi rona awal lingkungan ? ❑ ❑ …………
8. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3?

❑ ❑ …………

9. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (house keeping)? ❑ ❑ …………

4. Waste impoundment No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melakukan pemeriksaan secara menyeluruh sebelum melakukan penempatan Limbah B3? ❑ ❑ …………
2. Apakah melakukan pengawasan pada saat penempatan dan/atau pengambilan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
3. Apakah melakukan pencatat Limbah B3 yang masuk dan keluar ? ❑ ❑ …………
4. Apakah melakukan pengambilan sampel air untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ …………
5. Apakah hasil analisis sampel air memenuhi Baku Mutu Air Limbah (Lampiran VIII Peraturan Menteri LHK Nomor 6 Tahun 2021)? ❑ ❑ …………
6. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah untuk dianalisis di laboratorium terakreditasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan ? ❑ ❑ …………
7. Apakah hasil analisis sampe air tanah memenuhi rona awal lingkungan ? ❑ ❑ …………
8. Apakah melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
9. Apakah melakukan pengawasan terhadap prosedur tata graha (house keeping)? ❑ ❑ …………

j. Pencatatan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tida Keterangan 1.
Apakah pencatatan dilakukan terhadap jenis Limbah B3, karakteristik Limbah B3 yang dihasilkan ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah pencatatan dilakukan terhadap jenis Limbah B3, karakteristik limbah jumlah Limbah B3, waktu penyerahan Limbah B3 kepada pemanfaat dan/atau pengolah Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah pencatatan dilakukan terhadap identitas penghasil, pengangkut, pemanfaat, dan/atau pengolah Limbah B3 ? ❑ ❑ …………

4. Apakah pencatatan dilakukan terhadap neraca Limbah B3? ❑ ❑ …………
5. Apakah neraca Limbah B3 memuat uraian sumber, jenis, dan karakteristik Limbah B3 yang disimpan ? ❑ ❑ …………
6. Apakah neraca Limbah B3 memuat jumlah atau volume Limbah B3 yang dikumpulkan setiap bulan ? ❑ ❑ …………
7. Apakah neraca Limbah B3 memuat jumlah atau volume Limbah B3 yang diserahkan kepada pengumpul, pemanfaat. pengolah, dan/atau penimbun setiap bulan ? ❑ ❑ …………

k. Festronik Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah menggunakan festronik untuk melakukan konfirmasi terhadap data yang diisi oleh pengangkut Limbah B3 ? ❑ ❑ …………

III. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan penyimpanan Limbah B3 sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah penyimpanan memenuhi standar penyimpanan Limbah B3 sesuai Nomor Induk Berusaha/NIB (bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPPL) ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah penyimpanan memenuhi rincian teknis penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan? (penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL ? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memenuhi ketentuan peralatan penanggulangan darurat sebagai persyaratan tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah memenuhi ketentuan pengemasan Limbah B3 yang termuat dalam standar/rincian teknis penyimpanan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah mengajukan perubahan rincian teknis penyimpanan Limbah B3 dalam Persetujuan Lingkungan (diisi bila terdapat perubahan tempat penyimpanan)? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpan?

❑ ❑ …………

8. Apakah menyimpan Limbah B3 melebihi jangka waktu penyimpanan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
9. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan penyimpanan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
10. Apakah melakukan penyimpanan Limbah B3 di tempat penyimpanan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
11. Apakah melakukan pencatatatn nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan ? ❑ ❑ …………
12. Apakah melakukan penyerahan Limbah B3 yang dihasilka nya kepada pengumpul Limbah B3, pemanfaat Limbah B3, pengolah Limbah B3, dan/atau penimbun Limbah B3 yang memiliki Perizinan Berusaha? ❑ ❑ …………
13. Apakah melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
14. Apakah pengh sil Limbah B3 melakukan kegiatan pengumpulan terhadap Limbah B3 yang tidak dihasilkannya? ❑ ❑ …………
15. Apakah melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup terhadap fasilitas penyimpanan yang tidak dioperasionalkan? ❑ ❑ …………

Pengumpulan Limbah B3

1. Penyi panan, ekspor, dan pelaporan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan
2. Apakah pengumpul melakukan penyimpanan Limbah B3 paling lama (sembilan puluh) hari sejak diserahkan oleh Penghasil Limbah B3 ? ❑ ❑ …………
3. Dalam hal melebihi 90 (sembilan puluh) hari, apakah pengumpul menyerahkan kepada pihak lain berizin (pemanfaat, pengolah, penimbun) ? ❑ ❑ …………
4. Apabila melakukan ekspor, apakah ekspor Limbah B3 dilakukan dalam batasan waktu penyimpanan paling lama (sembilan puluh) hari ? ❑ ❑ …………
5. Apakah melaporkan secara elektronik kepada Menteri, gubernur, atau ❑ ❑ …………

bupati/wali kota paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak persetujuan teknis diterbitkan melalui laman https:// plb3.menlhk.go.id dengan bukti pelaporan berupa tanda terima elektronik?

IV. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengumpulan Limbah B3 sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memfungsikan tempat penyimpanan Limbah B3 sebagai fasilitas untuk mengumpulkan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Teknis pengelolaan Limbah B3? (jika terdapat perubahan) ❑ ❑ ………… 4.
Apakah mengajukan permohonan penghentian kegiatan pengelolaan Limbah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melekatkan simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah memi iki penetapan penghentian kegiatan pengumpulan Limbah B3? (jika telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 7.
Apakah memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah melakukan segregasi Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 9.
Apak h melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan jangka waktu penyimpanan Limbah B3 paling lama 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 diserahkan oleh penghasil Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pencatatan nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang dikumpulkan ? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pengumpulan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………

12. Apakah melakukan kegiatan pengumpulan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ …………
13. Apakah memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …………
14. Apakah menyimpan Limbah B3 yang dikumpulkan di dalam fasilitas penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
15. Apakah melakukan penyimpanan Limbah B3 yang dihasilkannya? ❑ ❑ …………
16. Apakah pengumpul Limbah B3 melakukan pengumpulan Limbah B3 yang tidak dihasilkannya? ❑ ❑ …………
17. Apakah melakukan pencampuran Limbah B3 yang dikumpulkan dengan jenis dan karakteristik yang berbeda? ❑ ❑ …………
18. Apakah menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkannya kepada Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3 yang memiliki Perizinan Berusaha? ❑ ❑ …………
19. Apakah melakukan pengumpulan Limbah B3 melebihi kapasitas fasilitas penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
20. Apakah melakukan pemanfaatan Limbah B3 dan/atau pengolah n Limbah B3 terhadap sebagian atau seluruh Limbah B3 yang dikumpulkan? ❑ ❑ …………
21. Apakah menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkan kepada pengumpul Limbah B3 yang lain? ❑ ❑ …………
22. Apakah melakukan pencampuran Limbah B3? ❑ ❑ …………
23. Apakah melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ …………

Pengangkutan Limbah B3 1.
Rekomendasi dan perizinan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memiliki rekomendasi pengangkutan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki Perizinan Berusaha di bidang pengangkutan Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 2.
Alat angkut Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Untuk jenis Limbah B3 kategori 1 (satu), apakah menggunakan alat angkut tertutup ? ❑ ❑ ………… 2.
Untuk jenis Limbah B3 kategori 2 (dua), apakah menggunakan alat angkut ❑ ❑ …………

terbuka atau tertutup ? 3.
Apakah alat angkut dilengkapi dengan prosedur bongkar muat? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah alat angkut dilengkapi dengan peralatan untuk penanganan Limbah B3 yang diangkut? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah alat angkut dilengkapi dengan peralatan untuk penanganan Li bah B3 pada kondisi darurat? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah alat angkut dilengkapi dengan Global Positioning System (GPS) tracking yang terhubung dengan Silacak dan berfungsi secara terus menerus? ❑ ❑ ………… 7.
Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah menggunakan lat angkut kendaraan roda 4 (empat) atau lebih? ❑ ❑ ………… 8.
Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah mencantumkan nama perusahaan pada keempat sisi kendaraan? ❑ ❑ ………… 9.
Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah mencantumkan nomor telepon peru ahaan sisi kanan, kiri, dan belakang kendaraan? ❑ ❑ ………… 10. Untuk alat angkut berupa angkutan jalan, apakah dilekati simbol Limbah B3 pada keempat sisi kendaraan sesuai karakteristik Limbah B3 yang diangkut? ❑ ❑ ………… 11. Untuk alat angkut berupa angkutan per eretaaoian, apakah menggunakan gerbong datar yang disesuaikan dengan karakteristik Limbah B3 ? ❑ ❑ ………… 12. Untuk alat angkut berupa angkutan laut, sungai, dan penyeberangan, apakah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ …………

3. Pengemasan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

4. Apakah Limbah B3 yang diangkut telah memenuhi ketentuan pengemasan sesuai ketentuan ? (ketentuan sama dengan pengemasan pada kegiatan penyimpanan Limbah B3) ❑ ❑ …………

5. Muatan laporan pen angkutan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

6. Apakah laporan pengangkutan memuat: a) nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang diangkut; b) jumlah dan jenis alat angkut Limbah B3; c) tujuan akhir pengangkutan Limbah B3; dan d) bukti penyerahan Limbah B3. ❑ ❑ …………

7. Kelengkapan administrasi pengangkutan Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

8. Apakah perpindahan/ pergerakan Limbah B3 yang dilakukan oleh pihak ke-3 dipantau dengan festronik? ❑ ❑ …………

9. Apakah kendaraan memiliki rekomendasi pengangkutan dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan? ❑ ❑ …………

10. Apakah kendaraan memiliki izin pengangkutan Limbah B3 dari Kementerian Perhubungan? ❑ ❑ …………

11. Apakah kendaraan memiliki kartu pengawasan? ❑ ❑ …………

12. Apakah jenis Limbah B3 yang diangkut sesuai dengan rekomendasi dan izin pengangkutan Limbah B3 yang dimiliki ? ❑ ❑ …………

13. Apakah rekomendasi dan izin pengangkutan Limbah B3 belum habis masa berlakunya ? ❑ ❑ …………

14. Apakah rute dan wilayah pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi dan izin pengangkutan Limbah B3 ? ❑ ❑ …………

15. Apakah pengemudi dan masinis pengangkutan Limbah B3 memiliki sertifikat kompetensi pengemudi pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ …………

V. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengangkutan Limbah B3 sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi pengangkutan Limbah B3 dan Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah menyampaikan manifest atau membuat festronik dan melakukan rekapitulasi pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah melakukan pelaporan pelaksanaan pengangkutan Limbah B3? ❑ ❑ …………

Pemanfaatan Limbah B3

1. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai su stitusi bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan paling sedikit memiliki sifat dan/atau fungsi yang sama dengan bahan baku yang disubstitusi (digantikan) ? ❑ ❑ …………

3. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan paling sedik t memiliki komposisi lebih kecil dari 100% (seratus persen) dari keseluruhan bahan baku yang digunakan untuk menghasilkan produk? ❑ ❑ …………

4. Apakah produk hasil pemanfaatan Limbah B3 telah memiliki Standar Nasional Indonesia ? ❑ ❑ …………

5. Apakah Limbah B3 emenuhi baku mutu Lingkungan Hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ …………

6. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

7. Apakah Limbah B3 yang apabila dibakar menghasilkan panas dan energi? ❑ ❑ …………

8. Apakah Limbah B3 memiliki kandungan kalori lebih besar atau sama dengan 2.500 kkal/kg (dua ribu lima ratus kilo kalori per kilogram) berat kering atau 1.000 kkal/kg (seribu kilo kalori per kilogram) berat basah?? ❑ ❑ …………

9. Apakah Limbah B3 memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua ❑ ❑ …………

persen)? (untuk Limbah B3 fasa padat diukur dalam persen berat kering) 4.
Apakah memiliki memiliki kandungan sulfur (S) paling tinggi 1% (satu persen) berat kering, untuk Limbah B3 fasa padat? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah mampu mengurangi penggunaan bahan bakar utama? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah produk telah memenuhi standar nasional indonesia dan/atau standar yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang energi dan sumber daya mineral? (dalam hal dihasilkan produk bahan bakar minyak untuk diedarkan) ❑ ❑ …………

3. Pemanfaatan Limbah B3 sebagai bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

4. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memiliki sifat dan/atau fungsi yang sama sebagai bahan baku ? ❑ ❑ …………

5. Apakah komposisi Limbah B3 yang dimanfaatkan adalah 100% (seratus persen) dari keseluruhan bahan baku yang digunakan? ❑ ❑ …………

6. Apakah produk hasil dari Pemanfaatan Limbah B3 memenuhi Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain yang setara ? ❑ ❑ …………

7. Apakah memenuhi standar lingkungan hidup atau baku mutu Lingkungan Hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan- undangan ? ❑ ❑ …………

8. Persyaratan teknis pemanfaatan Limbah B3 a) pemanfaatan Limbah B3 untuk substitusi bahan baku

1. pemanfaatan Limbah B3 untuk pembuatan, produk beton siap pakai (readymix), produk paving block, batako, conblock, bata ringan, produk precast diantaranya: pemecah ombak, canstin, dan produk precast sejenis lainnya, dan produk lain untuk infrastruktur sipil No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan total oksida logam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)?

❑ ❑ …………

2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki loss of ignition (Lol) < 10% (lebih kecil dari sepuluh persen) ? ❑ ❑ …………
3. Apakah hasil uji laboratorium terhada
   produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain yang setara? ❑ ❑ …………
4. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ …………

2. pemanfaatan Limbah B3 melalui proses termal untuk pembuatan produk bata merah, bata tahan api, dan produk lain yang sejenis No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan total oksida logam untuk SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? ❑ ❑ …………
2. Apakah Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria memiliki kandungan Magnesium Sulfat (MgSO4), Natrium Sulfat (Na2SO4), Kalium Sulfat (K2SO4), dan kadar garam maksimum 1 % (satu persen) ? ❑ ❑ …………
3. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain yang setara?

❑ ❑ …………

4. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ …………
5. Apakah hasil uji Emisi memenuhi ketentuan peraturan perundang- undangan ? ❑ ❑ …………

3. pemanfaatan limbah sludge Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari Usaha dan/atau Kegiatan industri pulp dan kertas sebagai substitusi bahan baku produk low grade paper, dan/atau produk kertas lainnya: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria freeness, ash content, dan moisture sesuai Standar Nasional Indonesia dan/atau berdasarkan hasil uji coba? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan dari kegiatan Pemanfaatan Limbah B3 memenuhi mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lainnya? ❑ ❑ …………
3. Apakah dilakukan pengelolaan Air Limbah yang di asilkan? ❑ ❑ …………

4. pemanfaatan limbah sludge Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari Usaha dan/atau Kegiatan industri pulp dan kertas sebagai substitusi bahan baku pembenah tanah organik: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi persyaratan teknis minimal pembenah tanah organik berdasarkan ❑ ❑ …………

peraturan perundang- undangan dan/atau perubahannya ? 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain ? ❑ ❑ ………… 3. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ …………

5. pemanfaatan Limbah B3 minyak pelumas bekas/oli bekas sebagai substitusi bahan baku pembuatan ANFO. No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan ? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain ? ❑ ❑ …………
3. Apakah hasil uji udara ambien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ …………

6. pemanfaatan Limbah B3 untuk substitusi bahan baku (Alternative Material/AM) di industri semen: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia ❑ ❑ …………

dan/atau standar lain ? 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk memenuhi ketentuan Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) untuk parameter: Arsen (As), Kadmium (Cd), Krom valensi enam (Cr6+), Tembaga (Cu), Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Nikel (Ni), Selenium (Se), dan Seng (Zn) dengan hasil uji lebih kecil dari TCLP-B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ ………… 3. Untuk pemanfaatan di raw mill, Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total oksida SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)? ❑ ❑ ………… 4. Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total konsentrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Ketentuan nilai kandungan total konsentrasi logam dikecualikan untuk Limbah B3 dari sumber spesifik khusus) ?

5. Untuk pemanfaatan di finish mill, Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang diumpankan ke sistem pemanfaatan memenuhi kriteria nilai kandungan total oksida SiO2 + Al2O3 + Fe2O3 + CaO ≥ 50% (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh persen)?

b) pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi

1. pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi (alternative fuel/AF) pada teknologi termal (tanur/kiln, tungku/boiler, dan lain-lain): No Kete tuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan ? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji Emisi udara memenuhi Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ …………

2. pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi sumber energi (alternative fuel/AF) untuk industri semen: No Ketentuan Ya Tida Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium untuk Limbah B3 yang dimanfaatkan memenuhi kriteria total logam dan parameter berdasarkan peraturan perundang-undangan dan/atau perubahannya ? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji Emisi memenuhi Baku Mutu Emisi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan ? ❑ ❑ …………

c) pemanf atan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku

1. pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku untuk pembuatan produk dengan menggunakan teknologi termal (tanur/kiln, tungku/boiler, reaktor, dll) dan/atau proses kimia, antara lain daur ulang dan/atau recovery logam sebagai ingot logam; daur ulang aki bekas sebagai ingot Pb; daur ulang baterai bekas (temasuk baterai kering, baterai lithium bekas dll); daur ulang pelarut/solvent No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi ketentuan mutu produk sesuai dengan Standar Nasional Indonesia dan/atau standar lain? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji Emisi udara memenuhi Baku Mutu Emisi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ …………

2. Pemanfaatan Limbah B3 copper slag sebagai bahan baku material sand blasting No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium untuk setiap jenis Limbah B3 yang dimanfaatkan harus memenuhi kriteria konsentrasi aktivitas paling banyak 1 Bq/gr (becquerel ❑ ❑ …………

per gram) untuk tiap radionuklida: Uranium-238 (U-238), Plumbum-210
(Pb-210), Radium-226
(Ra-226), Radium-228
(Ra-228), Thorium- (Th-228), Thorium-230
(Th-230), dan Thorium-234 (Th-234)? 2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan dari kegiatan pemanfaatan Limbah B3 harus memenuhi spesifikasi mutu produk sesuai kriteria berikut: 1) ukuran 0,25 – 2,38 mm (nol koma dua lima sampai dengan dua koma tiga delapan millimeter); 2) Parameter kekerasan (hardness) minimal 6,0 (enam koma nol) Mohs; 3) Berat jenis minimal 3,0 kg/dm3 (tiga koma nol kilogram per desimeter kubik); 4) Kandungan oksida silica maksimal 38,0% (tiga puluh delapan koma nol persen); dan 5) Kandungan Tenorm maksimal µSv/jam (satu mikrosieve per jam); ? ❑ ❑ …………

3. Daur ulang/perolehan kembali (recovery) minyak dalam Limbah B3 spent bleaching earth No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi spesifikasi mutu produk sesuai standar nasional ndonesia dan/atau standar lain? ❑ ❑ …………
2. Apakah hasil uji laboratorium terhadap produk yang dihasilkan memenuhi hasil uji kandungan minyak yang tersisa dalam limbah spent bleaching earth yang telah dilakukan recovery (Limbah B3 deoiled bleaching earth/D OBe) dengan nilai di bawah 3% (tiga persen) ? ❑ ❑ …………

VI. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan ❑ ❑ …………

pemanfaatan Limbah B3?

2. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …………
3. Apakah melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil Pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ …………
4. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkan ? ❑ ❑ …………
5. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis? ❑ ❑ …………
6. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatkan dari Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ …………
7. Apakah m miliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …………
8. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ …………
9. Apakah memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ …………
10. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ …………
11. Apakah melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkan SLO? ❑ ❑ …………
12. Apakah melakukan uji coba pemanfaatan Limbah B3, bagi pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki standar nasional Indonesia dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………
13. Apakah m laksanakan Pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ …………
14. Apakah melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai standar Lingkungan Hidup? ❑ ❑ …………
15. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (jika pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ …………
16. Apakah menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (jika pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ …………
17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ …………
18. Apakah melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat ❑ ❑ …………

kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi)?

VII. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ …………
2. Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …………
3. Apakah memfungsikan fasilitas penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat penyimpanan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan? ❑ ❑ …………
4. Apakah melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan? ❑ ❑ …………
5. Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ …………
6. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis? ❑ ❑ …………
7. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatkan dari Limbah B3 yang dihasilkan? ❑ ❑ …………
8. Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …………
9. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3? ❑ ❑ …………
10. Apakah memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ …………
11. Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ …………
12. Apakah melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkan SLO? ❑ ❑ …………
13. Apakah melakukan uji coba Pemanfaatan Limbah B3, bagi pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki standar nasional Indonesia dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ …………
14. Apakah melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ …………
15. Apakah melaksanakan pemanfaatan ❑ ❑ …………

Limbah B3 sesuai standar Lingkungan Hidup? 16. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (jika pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (jika pemanfaatan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan pengumpulan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi)? ❑ ❑ …………

Pengolahan Limbah B3 1.
Persyaratan teknis pengolahan Limbah B3 a)
pengolahan Limbah B3 dengan cara termal No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah terdapat sistem keamanan yang meliputi: a. sistem penjagaan (dua puluh empat) jam yang memantau, mengawasai, dan mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk ke lokasi; b. pagar pengamanan atau penghalang lain yang memadai dan suatu sistem untuk mengawasi keluar masuk orang dan kendaraan melalui pintu gerbang; c. tanda yang mudah terlihat dari jarak 10 m (sepuluh meter) dengan tulisan “berbahaya” yang dipasang pada unit atau bangunan pengolahan dan penyimpanan, serta tanda “Yang Berkepentingan Dilarang Masuk” yang ditempatkan di setiap pintu masuk ke dalam fasilitas; dan d. penerangan yang memadai di sekitar lokasi. ❑ ❑ …………
2. Apakah terdapat sistem pencegahan kebakaran yang meliputi: a. memasang peralatan pendeteksi bahaya ❑ ❑ …………

kebakaran yang bekerja secara otomatis selama 24 (dua puluh empat) jam terus menerus; dan b. tersedianya sistem pemadam kebakaran. 3. Apakah terdapat sistem pencegahan tumpahan limbah yang meliputi: a. drainase dan bak penampung di sekeliling fasilitas pengolahan Limbah B3; dan
b. penggunaan bahan penyerap (absorbent) yang sesuai dengan jenis dan karakteristik tumpahan Limbah B3. ❑ ❑ ………… 4. Apakah terdapat sistem penanggulangan keadaan darurat yang meliputi:
a. memiliki prosedur evakuasi bagi seluruh pekerja fasilitas pengolahan Limbah B3;
b. mempunyai peralatan penanggulangan keadaan darurat; dan
c. tersedianya peralatan dan baju pelindung bagi seluruh staf penanggulangan keadaan darurat di lokasi, dan sesuai dengan jenis Limbah B3 yang ditangani di lokasi tersebut. ❑ ❑ ………… 5. Apakah sistem pengumpanan dilakukan secara mekanik ? ❑ ❑ ………… 6. Apakah terdapat 2 (dua) atau lebih ruang pembakaran dengan temperatur: a. paling rendah 800°C (delapan ratus derajat Celcius), untuk ruang pembakaran pertama; dan b. 850°C – 1.200°C (del pan ratus lima puluh derajat Celcius sampai dengan seribu dua ratus derajat Celcius), ruang pembakaran kedua. ❑ ❑ ………… 7. Apakah sistem pembakaran terdiri dari sistem pembakaran utama (primary combustion burner) dan sistem pembakaran kedua (secondary combustion burner)? ❑ ❑ ………… 8. Apakah terdapat fasilitas pengendalian pencemaran ❑ ❑ …………

udara yang dilengkapi dengan: a. cerobong; dan b. peralatan pengendalian pencemaran udara. 9. Apakah cerobong memenuhi persyaratan teknis sesuai dengan ketentuan peraturan perund ng-undangan ? ❑ ❑ ………… 10. Apakah pelaksanaan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi dilakukan dengan memperhatikan waktu tinggal (residence time) flue gas paling singkat 2 (dua) detik di ruang pembakaran kedua ? ❑ ❑ ………… 11. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji Baku Mutu Emisi ? ❑ ❑ ………… 12. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji Baku Mutu Emisi ? ❑ ❑ ………… 13. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji standar efisiensi pembakaran dengan nilai paling sedikit mencapai 99,99% (sembilan puluh sembilan koma sembilan puluh sembilan persen) ? (kecuali pengolahan Limbah B3 menggunakan kiln pada industri semen). ❑ ❑ ………… 14. Apakah kegiatan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal melalui proses insinerasi memenuhi uji standar efisiensi penghancuran dan penghilangan senyawa Principle Organic Hazardous Constituents (POHCs) dengan nilai paling sedikit mencapai 99,99% (sembilan puluh sembilan koma sembilan sembilan persen)? (kecuali pengolahan Limbah B3 dengan karakteristik infeksius) ❑ ❑ ………… 15. Apakah pengolahan memenuhi standar efisiensi penghancuran ❑ ❑ …………

dan penghilangan senyawa Polychlorinated Biphenyls dengan nilai paling sedikit mencapai 99,9999% (sembilan puluh sembilan koma sembilan sembilan sembilan sembilan persen)? Dalam hal Limbah B3 yang akan diolah berupa Polychlorinated Biphenyls 16. Apakah dilakukan pengelolaan lebih lanjut terhadap abu terbang (fly ash) insinerator, abu dasar (bottom ash) insinerator, dan residu pengolahan flue gas? ❑ ❑ ………… tambahan ketentuan apabila pengolahan secara termal melalui proses insinerasi menggunakan alat boiler: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah Limbah B3 yang diolah memiliki kandungan kalori <2500 kkal/kg (kurang dari dua ribu lima ratus kilo kalori per kilogram) berat kering atau 1000 kkal/kg (seribu kilo kalori per kilogram) berat basah ? ❑ ❑ ………… 2. Apakah Limbah B3 yang diolah memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua persen) ? ❑ ❑ ………… 3. Apakah Limbah B3 yang diolah bersumber dari kegiatan sendiri ? ❑ ❑ …………

b) stabilisasi dan solidifikasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah lantai fasilitas pencampuran dan pencetakan kedap air ? ❑ ❑ …………
2. Apakah memiliki laboratorium atau alat pengujian hasil stabilisasi dan solidifikasi ? ❑ ❑ …………
3. Apakah memiliki bangunan beratap sehingga terlindung dari hujan ? ❑ ❑ …………
4. Apakah hasil proses pengolahan Limbah B3 dengan cara stabilisasi dan solidifikasi sudah memenuhi ketentuan: a. uji kuat tekan dengan soil penetrometer test dengan tekanan minimum ton/m2 (sepuluh ton per meter persegi); b. uji paint filter test yaitu

sample dengan ukuran 1 cm (satu sentimeter) tidak ada yang lolos dari fiter dengan ukuran mesh 60 (enam puluh) setelah 5 (lima) dan 10 (sepuluh) menit pengamatan; dan c. uji toxicity characteristic leaching procedure hingga memenuhi baku mutu TCLP sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

c) Bioremediasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Limbah B3 memiliki konsentrasi total petroleum hydrocarbon paling tinggi 15% (lima belas persen)? ❑ ❑ …………
2. Apakah dilakukan pretreatment jika konsentrasi total petroleum hydrocarbon lebih tinggi dari 15% (lima belas persen)? ❑ ❑ …………
3. Apakah hasil uji logam berat memenuhi baku mutu lebih kecil dari atau sama dengan total petroleum hydrocarbon-b sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ …………
4. Apakah lokasi pengolahan Limbah B3 memiliki nilai permeabilitas (K) 10-5 cm/detik (sepuluh pangkat minus lima sentimeter per detik)? ❑ ❑ …………
5. Apakah saluran drainase dirancang di sekeliling unit lokasi pengolahan untuk mengkontrol larinya air limpasan? ❑ ❑ …………
6. Apakah arah aliran air limpasan diatur sehingga aliran menuju ke kolam penampungan? ❑ ❑ …………
7. Apakah kontruksi saluran drainase dan kolam penampung air limpasan kedap air dan mampu ❑ ❑ …………

menampung air limpasan pada kondisi curah hujan maksimum ? 8. Apakah dibangun tanggul di sekeliling unit lokasi pengolahan untuk mencegah luapan air hujan yang masuk pada waktu curah hujan tertinggi ? ❑ ❑ ………… 9. Apakah sumur pantau air tanah sudah dipasang minimum (dua) buah yang terletak secara representatif di daerah hulu dan hilir dari unit lokasi pengolahan yang disesuaikan dengan arah aliran air tanah ? ❑ ❑ ………… 10. Apakah sudah dipasang pagar pengaman atau pembatas di sekeliling lokasi unit pengolahan dipasang untuk menghindari masuknya pihak yang tidak berkepentingan? ❑ ❑ ………… 11. Apakah sudah dipasang tanda-tanda peringatan untuk menjaga aspek keselamatan dan keamanan? ❑ ❑ ………… 12. Apakah bioremediasi dilakukan di permukaan tanah pada kondisi aerob? ❑ ❑ ………… 13. Apakah bioremediasi dilakukan dengan mencampur bahan pencampur dengan Limbah B3 yang akan diolah dengan perbandingan 1:1 (satu berbanding satu) dari volume Limbah B3 yang akan diolah ? ❑ ❑ ………… 14. Apakah dilakukan pencampuran bahan penggembur antara 10% (sepuluh persen) sampai dengan 15% (lima belas persen) dari volume Limbah B3 yang akan diolah ? ❑ ❑ ………… 15. Apakah proses pengolahan dilakukan dengan pemberian oksigen melalui pipa dan/atau pengadukan manual ? ❑ ❑ ………… 16. Apakah bioremediasi dilakukan dengan menghamparkan Limbah B3 di fasilitas Pengolahan dengan ketinggian paling tinggi 30 cm (tiga puluh sentimeter) ? ❑ ❑ ………… 17. Apakah bioremediasi dilakukan dengan mempertahankan nilai kadar air optimum limbah ❑ ❑ …………

yang diolah antara 15% (lima belas persen) hingga 25% (dua puluh lima persen) ? 18. Apakah bioremediasi dilakukan dengan pengaturan pH optimum hingga mendekati pH netral? ❑ ❑ ………… 19. Apakah bioremediasi dilakukan dengan penambahan zat makanan atau unsur hara ? ❑ ❑ …………

d)
Elektrokoagulasi No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah terdapat penampungan dan pemisahan antara pengotor dan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2. Apakah proses koagulasi pada reaktor menggunakan aliran listrik searah dengan arus maksimal dan tegangan yang telah disesuaikan? ❑ ❑ ………… 3. Apakah proses koagulasi telah memenuhi ketentuan volume Limbah B3 yang diumpankan per satuan waktu? ❑ ❑ ………… 4. Apakah proses koagulasi telah memenuhi ketentuan pemisahan antara residu dengan Air Limbah hasil olahan? ❑ ❑ ………… 5. Apakah residu sisa hasil koagulasi disimpan di fasilitas penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6. Apakah Air Limbah dari residu dilakukan resirkulasi ke bak ekualisasi atau diolah hingga memenuhi Baku Mutu Air Limbah sebelum dibuang ke lingkungan? ❑ ❑ …………

e) Pencucian tangka kapal (tank cleaning) No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah terdapat perlengkapan berikut dalam proses pencucian tangki kapal?
a. pompa cairan;
b. blower;
c. kompresor udara;
d. detektor gas;
e. pakaian tahan api dan perlengkapannya;
f. masker gas;
g. lampu pengaman;
h. sepatu karet;
i. peralatan pemadam
j. alat pelokalisir minyak;
❑ ❑ …………

k. bahan penyerap;
l. cairan pengurai minyak;
m. kapal kerja; dan
n. sarana penampung Limbah 2. Apakah proses pencucian tangki kapal dilakukan dengan memenuhi ketentuan:
a. menghilangkan gas-gas berbahaya (gas freeing);
b. pembersihan dinding tangki (tank washing);
c. memindahkan air hasil pencucian (de-sloping);
d. mengangkat Limbah B3 (de-mucking); dan
e. mengemas residu hasil pencucian tangki kapal (packing). ❑ ❑ …………

f) Pencucian kemasan bekas B3 dan/atau Limbah B3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah proses pencucian kemasan bekas B3 dan/atau Limbah B3 memiliki:
a. alat yang mampu membersihkan keseluruhan bagian dalam kemasan;
b. jenis pelarut sesuai jenis dan karakteristik zat pencemar;
c. alat penangkap dan/atau penampung residu hasil pencucian atau pembersihan;
d. lantai kedap air;
e. bangunan beratap sehingga terlindung dari hujan; dan
f. penutup untuk mengurangi dispersi Limbah B3 yang berbentuk bubuk/powder dan dilengkapi dengan penghisap udara (exhaust) ❑ ❑ ………… 2. Apakah terdapat pengelolaan Air Limbah hasil olahan pada Instalasi Pengelolaan Air Limbah hingga memenuhi Baku Mutu Air Limbah sebelum dibuang ke lingkungan? ❑ ❑ …………

VIII. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang ❑ ❑ …………

disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3? 2.
Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 ? (jika kegiatan dihentikan) ❑ ❑ ………… 4.
Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diol h? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 10. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal & dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 12. Apakah mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 13. Apakah m menuhi baku mutu untuk nilai hasil uji? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 16. Apakah mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ …………

17. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ …………
18. Apakah menaati Baku Mutu Emisi sesuai den an ketentuan peraturan perundang-undangan (jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ …………
19. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ …………
20. Apak
    menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi? ❑ ❑ …………

IX. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 ? (jika kegiatan dihentikan) ❑ ❑ ………… 4.
Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diol h? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama ❑ ❑ …………

30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan? 9.
Apakah melakukan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 10. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 11. Apakah melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal & dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 12. Apakah mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis? ❑ ❑ ………… 13. Apakah memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uji? ❑ ❑ ………… 14. Apakah melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 16. Apakah mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah)? ❑ ❑ ………… 18. Apakah menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi)? ❑ ❑ ………… 19. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Teknis untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 20. Apaka
menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi? ❑ ❑ ………… 21. Apakah melaksanakan kewajiban sebagaimana tercantum dalam Persetujuan Teknis pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan pengolahan Limbah B3? ❑ ❑ …………

Penimbunan Limbah B3 1.
Mutu Limbah B3 Apakah Limbah B3 yang akan ditimbun telah memenuhi persyaratan uji sebagai berikut? No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
uji total petroleum hydrocarbon; ❑ ❑ ………… 2.
uji total konsentrasi zat pencemar; ❑ ❑ ………… 3.
uji tingkat kontaminasi radioaktif; ❑ ❑ ………… 4.
uji paint filter; ❑ ❑ ………… 5.
uji karakteristik, kandungan organik, serta wujud Limbah B3; dan ❑ ❑ ………… 6.
uji kuat tekan. ❑ ❑ …………

Keterangan: a) uji Limbah B3 nomor 1 (satu) sampai dengan nomor 6 (enam) tidak berlaku untuk fasilitas penimbunan Limbah B3 berupa sumur injeksi dan bendungan penampung Limbah tambang). b) Uji Limbah B3 nomor 2 (dua), nomor 4 (empat), dan nomor 5 (lima) tidak berlaku untuk fasilitas penimbunan Limbah B3 berupa penempatan kembali di area bekas tambang. c) uji Limbah B3 nomor 1 (satu), nomor 2 (dua), nomor 3 (tiga), nomor 5 (lima), dan nomor 6 (enam) harus dilakukan di laboratorium terakreditasi atau laboratorium yang menerapkan prosedur yang telah memenuhi standar nasional indonesia mengenai tata cara berlaboratorium yang baik.

2. Jenis fasilitas penimbunan Limbah B3, berupa: ❑ fasilitas penimbusan akhir kelas I; ❑ fasilitas penimbusan akhir kelas II; ❑ fasilitas pe imbusan akhir kelas III; ❑ sumur injeksi di darat; ❑ sumur injeksi di laut; ❑ penempatan kembali di area bekas tambang pada lubang tambang permukaan; ❑ penempatan kembali di area bekas tambang pada lubang tambang bawah tanah; ❑ bendungan penampung li bah tambang; dan ❑ fasilitas penimbunan Limbah B3 lain sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

3. Ketentuan teknis berdasarkan jenis fasilitas penimbusan a)
   fasilitas penimbusan akhir No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

4. Apakah memiliki desain fasilitas ? ❑ ❑ …………

5. Apakah memiliki sistem pelapis yang dilengkapi dengan:
   a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
   b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
   c. sumur pantau. ❑ ❑ …………

6. Apakah memiliki peralatan pendukung penimbunan ❑ ❑ …………

Limbah B3 sebagai berikut?
a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah B3; dan
c. alat pelindung dan keselamatan diri. 4.
Apakah memiliki rencana penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilit s Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas I, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut?
a. Lapisan dasar;
b. lapisan geomembran kedua;
c. lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran;
d. lapisan tanah penghalang;
e. lapisan geomembran pertama;
f. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi; dan
g. lapisan pelindung selama operasi. ❑ ❑ ………… 6.
Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas II, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut?
a. lapisan dasar;
b. lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran;
c. lapisan tanah penghalang;
d. lapisan geomembran;
e. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi; dan
f. lapisan pelindung selama operasi ❑ ❑ ………… 7.
Untuk fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 kelas III, apakah memiliki sistem pelapis sebagai berikut?
a. lapisan dasar;
b. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi kedua;
c. lapisan tanah penghalang;
d. lapisan geomembran;
e. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi pertama; dan

f. lapisan pelindung selama operasi. ❑ ❑ …………

8. Apakah lapisan dasar berupa lapisan tanah lempung yang dipadatkan ulang dengan konduktivitas hidraulik dengan nilai antara 10 - 7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) sampai dengan 10 - 6 cm/detik (sepuluh pangkat minus e am sentimeter per detik)? ❑ ❑ …………
9. Apakah lapisan dasar memiliki ketebalan paling rendah 1 m (satu meter) yang terdiri dari lapisan - lapisan tipis dengan ketebalan 15 -20 cm (lima belas sampai dengan dua puluh sentimeter)? ❑ ❑ …………
10. Apakah lapisan geomembran merupakan lapisan yang terbuat dari high density polyethylene dengan ketebalan antara 1,5 – 2,0 mm (satu koma lima sampai dengan dua koma nol milimeter)? ❑ ❑ …………
11. Apakah lapisan geomembran dirancang agar tahan terhadap semua tekanan selama instalasi, konstruksi, operasi dan penutupan fasilitas penimbusan akhir Limbah B3 sesuai dengan ketentuan American Society of Testing Materials D4437- 08 (2013): Standard Practice for Non Destructive Testing (NDT) for determining the integrating of Seams used in joining flexible polymeric sheet geomembranes, atau metode lain yang setara? ❑ ❑ …………
12. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran berupa lapisan geonet yang terbuat dari high density polyethylene dan memiliki transmisivitas planar sama dengan atau lebih besar dari 0,3 cm2/detik (nol koma tiga sentimeter persegi per detik) ❑ ❑ …………
13. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran memiliki komponen teratas berupa non woven geotextile yang dilekatkan pada geonet pada proses pembuatannya? ❑ ❑ …………
14. Apakah lapisan untuk sistem pendeteksi kebocoran dirancang sedemikian rupa den an kemiringan tertentu menuju tempat pengumpul, sehingga timbulan lindi akan terkumpul? ❑ ❑ …………
15. Apakah lapisan tanah ❑ ❑ …………

penghalang berupa tanah liat yang dipadatkan dengan konduktivitas hidraulik 10- 7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), dan ketebalan paling rendah 30 cm (tiga puluh sentimeter) atau geosynthetic clay liner berupa bentonite yang diselubungi oleh lapisan geotextile dengan ketebalan paling rendah 6 mm (enam milimeter)? 16. Apakah lapisan untuk Sistem Pengumpulan dan Pemindahan Lindi terdiri dari sekurang -kurangnya 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran yang memiliki konduktivitas hidraulik paling rendah 10 - 2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? ❑ ❑ ………… 17. Apakah pada dinding penimbusan akhir digunakan geonet sebagai sistem pengumpulan dan pemindahan lindi dengan transmisivitas sama dengan atau lebih besar dari transmisivitas planar 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran dengan konduktivitas hidraulik jenuh paling rendah

cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik) ❑ ❑ ………… 18. Lapisan pelindung selama operasi berupa tanah atau Limbah nonB3 padat dengan ketentuan sebagai berikut? a. tidak mengandung material tajam;
b. memiliki total konsentrasi zat pencemar lebih kecil dari total konsentrasi zat pencemar pada kolom B sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVII Peraturan Menteri LHK 6 Tahun 2021 tentang Tata Cara Pengelolaan Limbah B3;
c. memiliki ketebalan paling sedikit 30 cm (tiga puluh sentimeter);
d. dirancang untuk mencegah kerusakan komponen pelapisan dasar penimbusan akhir selama penempatan limbah di fasilitas penimbusan akhir;
e. dipasang pada dasar ❑ ❑ …………

penimbusan akhir selama konstruksi awal; dan
f. dipasang lapisan pelindung tambahan pada dinding sel selama masa aktif sel penimbusan akhir 19. Apakah dilakukan pengelolaan air lindi yang bersumber dari:
a. air yang merembes melalui Limbah B3 ke dasar fasilitas penimbunan Limbah B3;
b. air yang berkontak dengan Limbah B3 dan mengalir di permukaan Limbah B3 ke dasar tumpukan Limbah B3 di fasilitas penimbunan Limbah B3;
c. Air Limbah yang berkontak dengan Limbah B3 di lokasi fasilitas penimbunan Limbah B3; dan/atau
d. Air Limbah yang terdapat pada sistem pendeteksi kebocoran ❑ ❑ ………… 20. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui lapisan sistem pendeteksi kebocoran dan sumur pantau? ❑ ❑ ………… 21. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 22. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ………… 23. Apakah melakukan pemeriksaan dan pem liharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 24. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 25. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut?
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah B3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ …………

b) sumur injeksi

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memiliki desain fasilitas ? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki zona target injeksi? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut?
a. kolam atau bak penampung Limbah B3;
b. unit pengolahan Limbah B3;
c. pompa injeksi Limbah B3;
d. kolam atau bak penampung ceceran Limbah B3; dan
e. s mur pantau untuk fasilitas sumur injeksi di darat. ❑ ❑ ………… 4.
Apakah memiliki kelengkapan peralatan pendukung penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
b. alat angkut untuk penimbunan Limbah B3; dan
c. a t pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ………… 5.
Apakah memiliki rencana penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan uji integritas mekanik atau mechanical integrity test paling sedikit 1 ( tu) kali dalam 1 (satu) tahun? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah melakukan perbaikan atau penggantian alat atau bagian dari sumur injeksi yang ti k berfungsi dengan baik? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah melakukan pemantauan kegiatan penimbunan Limbah B3 setiap saat terhadap:
a. viskositas dan densitas bubur Limbah B3 (slurry);
b. tekanan permukaan;
c. tekanan selubung (annulus);
d. tekanan bawah permukaan;
e. gradien tekanan injeksi;
f. temperatur bawah permukaan; dan/atau
❑ ❑ …………

g. laju injeksi bubur Limbah B3 (slurry) ke sumur.

c)
Penempatan kembali di area bekas tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut:
a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
c. sumur pantau. ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki peralatan pendukung penimbunan Limbah B3 sebagai berikut? a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
b. alat angkut untuk penimbunan Limbah B3; dan
c. alat pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki rencana penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalu
pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? jika menggunakan tanggul (embankment) ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut:
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan penimbunan Limbah B3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun ❑ ❑ …………

berikutnya.

d)
Bendungan penampung limbah tamban No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut:
a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
c. sumur pantau; ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki peralatan pendukung penimbunan Limbah B3 sebagai berikut: a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
b. alat angkut untuk penimbunan Limbah B3; dan
c. alat pelindung dan keselamatan diri; ❑ ❑ ………… 4.
Apakah memiliki rencana pe imbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah B3 ❑ ❑ ………… 5.
Apakah memenuhi standar dan memiliki persetujuan dari lembaga pemerintah yang melaksanakan urusan di bidang keamanan bendungan? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ ……… 9.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ ………… 10. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir?

11. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut:
    a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama (dua)

tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah B3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya.

X. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah menyampaikan laporan perubahan spesifikasi eknis fasilitas penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan eknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melakukan penimbunan Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhi kelas 3 (tiga)? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu Lingkungan Hidup mengenai pelaksanaan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan? (jika p nimbunan menghasilkan Air Limbah) ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup?

❑ ❑ ………… 11. Apakah menutup bagian paling ❑ ❑ …………

atas fasilitas penimbu an Limbah B3? 12. Apakah melaksanakan Penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 14. Apakah mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan Peni bunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbun Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan penimbunan Limbah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 16. Apakah melakukan pemantauan Lingkungan Hidup etelah mendapat penetapan penghentian kegiatan? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 18. Apakah melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 19. Apakah menyusu
dan menyampaikan laporan penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ …………

XI. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 (jasa) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah menyampaikan laporan perubahan spesifikasi teknis fasilitas penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ …… … 6.
Apakah melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah melakukan penimbunan ❑ ❑ …………

Limbah B3 kategori 2 (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per sentimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga)? 8.
Apakah memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu Lingkungan Hidup mengenai pelaksanaan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ……… 9.
Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan? (jika penimbunan menghasilkan Air Limbah) ❑ ❑ ………… 10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat kelua nya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ………… 11. Apakah menutup bagian paling atas fasilitas penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 12. Apakah melaksanakan penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 13. Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun? ❑ ❑ ………… 14. Apakah mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbun Limbah B3? ❑ ❑ ………… 15. Apakah memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan penimbunan Li bah B3? (jika kegiatan telah dihentikan) ❑ ❑ ………… 16. Apakah melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan? ❑ ❑ ………… 17. Apakah menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 18. Ap kah melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO? ❑ ❑ ………… 19. Apakah menyusun dan menyampaikan laporan Penimbunan Limbah B3? ❑ ❑ …………

Dumping (pembuangan) Limbah B3 1.
Jenis Limbah B3 yang di dumping (pembuangan) ❑ tailing dari kegiatan pengolahan hasil pertambangan ❑ serbuk bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut

menggunakan lumpur bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud). ❑ Limbah nonB3 berupa serbuk bor dan lumpur bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan lumpur bor berbahan dasar air (water based mud).

2. Persyaratan teknis dumping (pembuangan) Limbah B3 per jenis Limbah B3 a)
   dumping (pembuangan) tailing No Ketentuan Ya Tidak Keterangan
3. Apakah limbah sebelum dilakukan dumping (pembuangan) dilakukan netralisasi atau penurunan kadar racun? ❑ ❑ …………
4. Apakah dilakukan uji pH, total konsentrasi zat pencemar, toksikologi LC50, dan teratogenisitas terhadap Limbah B3 berupa tailing ? ❑ ❑ …………
5. Apakah lokasi dumping (pembuangan) memenuhi persyaratan berikut:
   a. terletak di dasar laut pada laut yang memiliki lapisan termoklin permanen;
   b. tidak berada di lokasi tertentu atau di daerah sensitif; dan
   c. rona awal kualitas air laut harus memenuhi Baku Mutu Air Laut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang

• undangan. ❑ ❑ …………

4. Jika tidak terdapat laut yang memiliki lapisan termoklin permanen, apakah lokasi dumping (pembuangan) memenuhi persyaratan berikut:
   a. terletak di dasar laut dengan kedalaman ≥ 100 m (lebih besar dari atau sama dengan seratus meter);
   b. secara topografi dan batimetri menunjukkan adanya ngarai dan/atau saluran di dasar laut yang mengarahkan tailing ke kedalaman ≥ 200 m (lebih besar dari atau sama dengan dua ratus meter);
   c. tidak ada proses pengadukan (mixing) di daerah upwelling; dan d. tidak menimbulkan dampak terhadap ❑ ❑ …………

daerah sensitif berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak. 5.
Apakah dumping (pembuangan) menggunakan alat penyalur Limbah? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah dilakukan pemantauan kualitas air laut setiap 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah dilakukan pemantauan sedimen laut setiap 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah dilakukan pemantauan ekosistem laut paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun? ❑ ❑ …………

b)
Dumping (pembuangan) lumpur bor dan serbuk bor No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah lumpur bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud) dan lumpur bor berbahan dasar air (water based mud) memiliki kandungan total hidrokarbon
poli aromatik kurang dari 0,001% (nol koma nol nol satu persen)? ❑ ❑ ………… 2.
Dalam hal dilakukan penambahan barite yang mengandung merkuri (Hg) dan kadmium (Cd) ke dalam lumpur bor, apakah sudah memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. merkuri (Hg) dalam barite lebih kecil dari 1 mg/kg (satu miligram per kilogram) berat kering; dan/atau
b. kadmium (Cd) dalam barite lebih kecil dari 3 mg/kg (tiga miligram per kilogram) berat kering. ❑ ❑ ………… 3.
Apakah limbah sebelum dilakukan dumping (pembuangan) dilakukan netralisasi atau penurunan kadar racun? Kecuali limbah dihasilkan dari proses pengeboran yang tidak menggunakan pipa konduktor (riserless) dan lumpur bor yang digunakan berupa air l ut ❑ ❑ ………… 4.
Apakah dilakukan uji total konsentrasi zat pencemar, toksikologi LC50 dan kandungan ❑ ❑ …………

hidrokarbon terhadap Limbah serbuk bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan lumpur bor berbahan dasar sintetis (synthetic based mud), dan serbuk bor dan lumpur bor dari hasil pengeboran Usaha dan/atau Kegiatan eksplorasi dan/atau eksploitasi di laut menggunakan lumpur bor berbahan dasar air (water based mud)? 5.
Apakah lokasi dumping (pembuangan) memenuhi persyaratan berikut?
a. terletak di dasar laut pada laut yang memiliki lapisan termoklin permanen;
b. tidak berada di lokasi tertentu atau di daerah sensitif; dan
c. rona awal kualitas air laut harus memenuhi baku mutu air laut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ❑ ❑ ………… 6.
Jika tidak terdapat laut yang memiliki lapisan termoklin permanen, apakah lokasi dumping (pembuangan) memenuhi persyaratan berikut: a. terletak di laut dengan kedalaman ≥ 50 m (lebih besar dari atau sama dengan lima puluh meter);
b. dampaknya berada di dalam radius ≤ 500 m (lebih kecil dari atau sama dengan lima ratus meter) dari lokasi dumping (pembuangan) limbah berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak;
c. tidak ada proses pengadukan (mixing) di daerah upwelling; dan
d. tidak menimbulkan dampak terh dap daerah sensitif berdasarkan kajian pemodelan sebaran dampak. ❑ ❑ ………… 7.
Apakah menggunakan alat penyalur yang ❑ ❑ …………

disalurkan ke dalam laut hingga kedalaman laut paling sedikit m (delapan meter) di bawah permukaan laut rata- rata? 8.
Apakah dilakukan pemantauan kualitas air laut paling sedikit 1 (satu) kali setelah dumping (pembuangan) limbah dilakukan ? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah dilakukan pemantauan sedimen laut paling lama 7 (tujuh) hari setelah seluruh kegiatan dumping (pembuangan) selesai ?

10. Apakah dilakukan pemantauan ekosistem laut paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun?

XII. Ketentuan pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan dumping (pembuangan) Limbah B3 (penghasil) sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 2.
Apakah menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 3.
Apakah memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3? ❑ ❑ ………… 4.
Apakah melakukan netralisasi atau pengurangan kadar racun limbah yang akan di dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 5.
Apakah melakukan dumping (pembuangan) di lokasi yang telah ditetapkan dalam Perizinan Berusaha? ❑ ❑ ………… 6.
Apakah melakukan penurunan kandungan hidrokarbon total terhadap Limbah B3 untuk dumping (pembuangan) Limbah B3? ❑ ❑ ………… 7.
Apakah menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan? ❑ ❑ ………… 8.
Apakah melakukan pemantauan terhadap dampak lingkungan dari pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3 termasuk kajian dampak kegiatan dumping (pembuangan) tailing dan verifikasi pemodelan sebaran Limbah yang dilakukan dumping (pembuangan)? ❑ ❑ ………… 9.
Apakah melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang akan di dumping (pembuangan) Limbah B3?

❑ ❑ ……

10. Apakah melakukan pemantauan kualitas air laut pada titik penaatan? ❑ ❑ …………

temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

• gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran pencemaran dan/atau kerusakan akibat pengelolaan Limbah B3, contoh: lokasi penimbunan limbah B3 yang menyebabkan pencemaran badan air permukaan, atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

f. Formulir 6F. Daftar periksa pengelolaan Limbah nonB3

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH nonB3

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan ❑ pengurangan ❑ penimbunan ❑ penyimpanan ❑ pengangkutan ❑ pemanfaatan ❑ perpindahan lintas batas

2. Lokasi kegiatan pengelolaan Koordinat : …………………………………

3. Identifikasi Limbah nonB3 yang dikelola : ………………………………… Jenis Limbah nonB3 Kode Kategori* umber limbah Jumlah limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan* …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..

• Limbah nonB3 terdaftar (Lampiran XIV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup) atau Limbah nonB3 khusus, untuk Limbah B3 yang telah dikecualikan dari pengelolaan Limbah B3 melalui penetapan oleh Menteri

4. Rincian teknis Ketentuan Ya Tidak Keterangan Apakah memiliki rincian teknis pengelolaan Limbah nonB3 yang terintegrasi ke Persetujuan Lingkungan ?
   ❑ ❑ …………

II. Kewajiban dan larangan dalam Persetujuan Lingkungan, rincian teknis, dan peraturan perundang-undangan

1. Pengurangan Limbah nonB3 o etentuan Ya Tidak Keterangan
2. Apakah memenuhi ketentuan Baku Mutu Emisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Menteri LHK
   Nomor 19 Tahun 2021 ? Untuk kegiatan pengurangan Limbah nonB3 dengan cara termal ❑ ❑ ……
3. Apakah memenuhi ketentuan Bak Mutu Emisi dan/atau Air Limbah sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan? Untuk kegiatan Pengurangan Limbah nonB3 dengan cara sesuai dengan ❑ ❑ …… Logo instansi

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi 3.
Apakah dilakukan penyimpanan, pemanfaatan dan penimbunan Limbah nonB3 terhadap abu terbang (fly ash) dan abu dasar (bottom ash) hasil pengurangan Limbah nonB3?

2. Penyimpanan Limbah nonB3 a.
   Persyaratan lokasi Apakah lokasi penyimpanan Limbah nonB3 memenuhi ketentuan kriteria lokasi sebagai berikut : No Ketentuan Ya Tidak Keterangan
3. Bebas banjir ❑ ❑ ……
4. Mempertimbangkan jarak yang aman terhadap perairan seperti garis batas pasang tertinggi air laut, kolam, rawa, mata air, dan sumur penduduk ❑ ❑ ……
5. Terletak di dalam area penguasaan penghasil Limbah nonB3 yang tercantum dalam Persetujuan Lingkun an ? ❑ ❑ ……
6. Dilakukan rekayasa dengan teknologi untuk Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, jika tidak memenuhi ketentuan kriteria lokasi di atas ? ❑ ❑ ……

b.
Pemenuhan persyaratan fasilitas penyimpanan berdasarkan bentuk ? 1)
Bangunan a) Apakah luas ruang penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah nonB3 yang disimpan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… b) Apakah desain dan kontruksi mampu melindungi Limbah nonB3 dari hujan dan tertutup? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… c) Apakah memiliki sistem ventilasi untuk sirkulasi udara? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… d) Apakah lantai kedap air ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… e) Apakah memiliki bak penampung tumpahan untuk menampung eceran, tumpahan Limbah nonB3 dan/atau air hasil pembersihan ceceran atau tumpahan Limbah nonB3 ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… 2) Silo a) Apakah dibangun di atas permukaan tanah dengan fondasi yang dapat mendukung ketahanan silo terhadap tekanan dari atas dan bawah ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… b) Apakah mampu mencegah kerusakan yang diakibatkan pengisian, tekanan, atau gaya angkat (up lift) ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………

c) Apakah material silo terbuat dari bahan yang mampu menahan tekanan tinggi ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ……………………… d) Apakah lantai kedap air ? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………… 3) Tempat tumpukan Limbah nonB3 (waste pile) a) Apakah memiliki saluran drainase di sekeliling tempat tumpukan Limbah nonB3 (waste pile) yang dirancang untuk mengalirkan air yang berkontak langsung dengan Limbah nonB3 yang disimpan menuju kolam penampung air? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………… b) Apakah memiliki tanggul di sekeliling waste pile untuk menghindari terjadinya tumpahan dan/atau ceceran Limbah nonB3 keluar dari area penyimpanan? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………… c) memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream) waste pile yang ditempatkan sesuai dengan pola arah aliran air tanah? ❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………… 4)
Waste impoundment Limbah nonB3 a) Apakah memiliki tanggul di sekeliling waste impoundment?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… b) memiliki kolam penampung air untuk mengalirkan air yang berasal dari area Limbah nonB3 yang disimpan ?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: ………………………… c) memiliki fasilitas sumur pantau air tanah yang dibangun di bagian hulu (upstream) dan hilir (downstream) waste impoundment yang ditempatkan sesuai dengan pola arah aliran air tanah ?
❑ Ya ❑ Tidak Keterangan: …………………………

c. Persyaratan penyimpanan Limbah nonB3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah waktu penyimpanan Limbah nonB3 dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun sejak Limbah nonB3 dihasilkan ? ❑ ❑ ……

d. Pencatatan penyimpanan Limbah nonB3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah dilakukan pencatatan dalam bentuk loog book Limbah nonB3 ? ❑ ❑ ……

3. Pemanfaatan Limbah nonB3 a.
   pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai substitusi bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

4. Pembuatan beton, batako, paving block, beton ringan, dan bahan konstruksi lainnya yang sejenis ? ❑ ❑ ……

5. industri semen ❑ ❑ ……

6. Pemadatan tanah ❑ ❑ ……

7. bentuk lainnya sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi ❑ ❑ …… b.
   pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai substitusi sumber energi memenuhi: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

8. memiliki kandungan kalori lebih besar atau sama dengan 2.500 kkal/kg (dua ribu lima ratus kilo kalori per kilogram) berat kering atau 1.000 kkal/kg (seribu kilokalori per kilogram) berat basah. ❑ ❑ ……

9. memiliki kandungan total organik halogen/TOX (jumlah organik Chlor (Cl) dan Fluor (F)) paling tinggi 2% (dua persen). ❑ ❑ ……

10. memiliki kandungan sulfur (S) paling tinggi 1% (satu persen) berat kering. ❑ ❑ ……

c.
pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai bahan baku No Ketentuan Ya Tidak Ketera gan 1.
Pembuatan produk yang menggunakan proses koagulasi, kristalisasi, oksidasi, dan destilasi. ❑ ❑ …… 2.
Pembuatan produk kertas, low grade paper, dan kertas chipboard. ❑ ❑ …… 3.
Pembuatan base oil dan bahan bakar minyak. ❑ ❑ …… 4.
Peleburan logam. ❑ ❑ …… 5.
Pembuatan produk berbahan dasar logam, kertas, plastik, dan kaca ❑ ❑ …… 6.
Pembuatan pembenah tanah. ❑ ❑ ……

d.
pemanfaatan Limbah nonB3 sebagai produk samping memenuhi: No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Pembuatan produk yang menggunakan proses koagulasi, kristalisasi, oksidasi, dan destilasi. ❑ ❑ …… 2.
Pembuatan produk kertas, low grade paper, dan kertas chipboard. ❑ ❑ …… 3.
Pembuatan base oil dan bahan bakar minyak. ❑ ❑ …… 4.
Peleburan logam. ❑ ❑ …… 5.
Pembuatan produk berbahan dasar logam, kertas, plastik
dan kaca ❑ ❑ …… 6.
Pembuatan pembenah tanah. ❑ ❑ …… 4.
Penimbunan Limbah nonB3 a.
Jenis fasilitas penimbunan Limbah nonB3. ❑ fasilitas penimbusan akhir Limbah nonB3. ❑ penempatan kembali di area bekas tambang. ❑ bendungan penampung limbah tambang. ❑ fasilitas penimbunan Limbah nonB3 lain sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

b.
Ketentuan teknis berdasarkan jenis fasilitas penimbusan

1. fasilitas penimbusan akhir No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah memiliki desain fasilitas? ❑ ❑ ……
2. Apakah memiliki sistem pelapis yang dilengkapi dengan:
   a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
   b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
   c. sumur pantau. ❑ ❑ ……
3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah B3 sebagai berikut?
   a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
   b. alat angkut untuk penimbunan Limbah nonB3; dan
   c. alat pelindung dan keselamatan diri. ❑ ❑ ……
4. Apakah memiliki rencana penimbunan Limbah B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah nonB3? ❑ ❑ ……
5. Apakah fasilitas penimbusan memiliki sistem pelapis sebagai berikut?
   a. lapisan dasar;
   b. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi kedua;
   c. lapisan tanah penghalang;
   d. lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi pertama; dan
   e. lapisan pelindung selama operasi ❑ ❑ ……
6. Apakah lapisan dasar berupa lapisan tanah lempung yang dipadatkan ulang dengan konduktivitas hidraulik dengan nilai antara 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik) sampai dengan 10-6 cm/detik (sepuluh pangkat minus enam sentimeter per detik)?

❑ ❑ ……

7. Apakah lapisan dasar memiliki ketebalan paling rendah 1 m (satu meter) yang terdiri dari lapisan - lapisan

tipis dengan ketebalan 15-20 cm (lima belas sampai dengan dua puluh sentimeter)? ❑ ❑ …… 8.
Apakah lapisan untuk sistem pengumpulan dan pemindahan lindi terdiri dari sekurang

kurangnya 30 cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran yang memiliki konduktivitas hidraulik paling rendah 10-2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? ❑ ❑ …… 9.
Apakah pada dinding penimbusan akhir digunakan geonet sebagai sistem pengumpulan dan pemindahan lindi dengan transmisivitas sama dengan atau lebih besar dari transmisivitas planar cm (tiga puluh sentimeter) bahan atau tanah butiran dengan konduktivitas hidraulik jenuh paling rendah 10-2 cm/detik (sepuluh pangkat minus dua sentimeter per detik)? ❑ ❑ …… 10. Apakah lapisan tanah penghalang berupa tanah liat yang dipadatkan dengan konduktivitas hidraulik 10-7 cm/detik (sepuluh pangkat minus tujuh sentimeter per detik), dan ketebalan paling rendah 30 cm (tiga puluh sentimeter) atau Geosynthetic Clay Liner (GCL) berupa bentonite yang diselubungi oleh lapisan geotextile dengan ketebalan paling rendah 6 mm (enam milimeter)? ❑ ❑ …… 11. Apakah lapisan pelindung selama operasi berupa tanah dengan ketentuan sebagai berikut?
a. memiliki ketebalan paling sedikit 30 cm (tiga puluh sentimeter);
b. dirancang untuk mencegah kerusakan komponen pelapisan dasar penimbusan akhir selama penempatan limbah di ❑ ❑ ……

fasilitas penimbusan akhir;
c. dipasang pada dasar penimbusan akhir selama konstruksi awal; dan
d. dipasang lapisan pelindung tambahan pada dinding sel selama masa aktif sel penimbusan akhir. 12. Apakah dilakukan pengelolaan air lindi yang bersumber dari:
a. air yang merembes melalui Limbah B3 ke dasar fasilitas penimbunan Limbah nonB3;
b. air yang berkontak dengan Limbah nonB3 dan mengalir di permukaan Limbah nonB3 ke dasar tumpukan Limbah nonB3 di fasilitas penimbunan Limbah nonB3;
c. Air Limbah yang berkontak dengan Limbah nonB3 di lokasi fasilitas penimbunan Limbah nonB3; dan/atau
d. Air Limbah yang terdapat pada sistem pendeteksi kebocoran. ❑ ❑ …… 13. Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran ? ❑ ❑ …… 14. Apakah membangun fasilitas sumur pantau ? ❑ ❑ …… 15. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase ? ❑ ❑ …… 16. Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment) ? ❑ ❑ …… 17. Apakah melakukan pemeriksaan d
pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ …… 18. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ …… 19. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut:
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan ❑ ❑ ……

Penimbunan Limbah nonB3; dan
b. (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya. 2) penimbunan Limbah nonB3 berupa penempatan kembali di area bekas tambang No Ketentuan Y ida k Keterangan 1.
Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut ?
a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
c. sumur pantau; ❑ ❑ …… 2.
Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah non- B3 paling sedikit sebagai berikut: a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah nonB3; dan
c. alat pelindung dan keselamatan diri, ❑ ❑ …… 3.
Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah non- B3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah nonB3? ❑ ❑ …… 4.
Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ …… 5.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ …… 6.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment) ? Jika menggunakan tanggul (embankment) ❑ ❑ …… 7.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ …… 8.
Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ …… 9.
Apakah melakukan pengambilan sampel air ❑ ❑ ……

tanah paling sedikit sebagai berikut?
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah nonB3; dan
b. 1 (satu) kal dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; 10. Apakah melakukan pengujian air lindi yang bersumber dari fasilitas pengelolaan air lindi paling sedikit sebagai berikut:
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan Penimbunan Limbah nonB3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya; ❑ ❑ ……

3. penimbunan Limbah nonB3 berupa bendungan penampung limbah tambang No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah memiliki desain fasilitas ? ❑ ❑ ……
2. Apakah memiliki kelengkapan fasilitas sebagai berikut:
   a. saluran untuk pengaturan aliran air permukaan;
   b. pengumpulan air lindi dan pengolahannya; dan
   c. sumur pantau ❑ ❑ ……
3. Apakah memiliki peralatan pendukung Penimbunan Limbah non- B3 paling sedikit sebagai berikut?
   a. peralatan dan perlengkapan untuk mengatasi keadaan darurat;
   b. alat angkut untuk Penimbunan Limbah nonB3; dan
   c. alat pelindung dan keselamatan diri, ❑ ❑ ……
4. Apakah memiliki rencana Penimbunan Limbah nonB3, penutupan, dan pasca penutupan fasilitas penimbunan Limbah nonB3? ❑ ❑ ……
5. Apakah desain fasilitas memenuhi standar dan ❑ ❑ ……

memiliki persetujuan dari lembaga pemerintah yang melaksanakan urusan di bidang keamanan bendungan? 6.
Apakah menerapkan sistem pendeteksi kebocoran melalui pemeriksaan parameter kualitas air tanah pada sumur pantau? ❑ ❑ …… 7.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan saluran drainase? ❑ ❑ …… 8.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan dinding tanggul (embankment)? ❑ ❑ …… 9.
Apakah melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan sistem pengelolaan air lindi? ❑ ❑ …… 10. Apakah memiliki sumur pantau paling sedikit 1 (satu) sumur di hulu dan 2 (dua) sumur di hilir? ❑ ❑ …… 11. Apakah melakukan pengambilan sampel air tanah paling sedikit sebagai berikut ?
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan penimbunan Limbah nonB3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya. ❑ ❑ …… 12. Apakah melakukan pengujian air lindi yang bersumber dari fasilitas pengelolaan air lindi paling sedikit sebagai berikut ?
a. 1 (satu) kali dalam satu bulan selama 2 (dua) tahun pertama beroperasinya kegiatan penimbunan Limbah nonB3; dan
b. 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk tahun-tahun berikutnya. ❑ ❑ ……

III. Ketentuan pengelolaan Limbah nonB3 sesuai Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor Tahun tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

1. bagi penghasil Limbah nonB3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan
2. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Lingkungan dalam ❑ ❑ ……

hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan? 2.
Apakah melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ …… 3.
Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pengelolaan Limbah nonB3? ❑ ❑ …… 4.
Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan penetapan pengecualian Limbah B3? ❑ ❑ …… 5.
Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ …… 6.
Apakah melakukan penyimpanan Limbah nonB3 yang dihasilkan ? ❑ ❑ …… 7.
Apakah melakukan emanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ …… 8.
Apakah mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3? Dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan Limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3 ❑ ❑ …… 9.
Apakah melaksanakan penanggulangan pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ …… 10. Apakah melakukan dumping (pembuangan) nonB3 tanpa Persetujuan Teknis kegiatan dumping? ❑ ❑ …… 11. Apakah melakukan pembakaran secara terbuka (open burning)? ❑ ❑ …… 12. Apakah melakukan pencampuran Limbah dengan Limbah B3? ❑ ❑ …… 13. Apakah melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA)?

14. Apakah melampaui Baku Mutu Emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam mela ukan Pemanfaatan Limbah nonB3?

15. bagi jasa pengelolaan Limbah nonB3 No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

16. Apakah melakukan perubahan Persetujuan Lingkungan dalam hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ……

17. Apakah melakukan pema faatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ……

18. Apakah menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Limbah nonB3? ❑ ❑ ……

19. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan Penetapan pengecualian Limbah B3?

❑ ❑ ……

5. Apakah melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan? ❑ ❑ ……

6. Apakah melakukan penyimpanan Limbah nonB3 yang dihasilkan? ❑ ❑ ……

7. Apakah melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk? ❑ ❑ ……

8. Apakah mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3 ? Dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan Limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3 ❑ ❑ ……

9. Apakah melaksanakan penanggulangan pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup? ❑ ❑ ……

10. Apakah melakukan dumping (pembuangan) nonB3 tanpa Persetujuan Teknis kegiatan dumping (pembuangan)? ❑ ❑ ……

11. Apakah melakukan pembakaran secara terbuka (open burning)? ❑ ❑ …

12. Apakah melakukan pencampuran Limbah dengan Limbah B3? ❑ ❑ ……

13. Apakah melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA)?

14. Apakah melampaui Baku Mutu Emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam melakukan Pemanfaatan imbah nonB3?

temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

• tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

g. Formulir 6G. Daftar periksa pengelolaan sampah

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGELOLAAN SAMPAH

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Jenis kegiatan pengelolaan yang dilakukan: ❑ pengurangan ❑ penanganan

2. Lokas kegiatan pengelolaan koordinat : …………………………. identifikasi sampah yang dikelola : …………………….. Jenis Sampah Sumber Limbah Jumlah Limbah yang dihasilkan Bentuk Pengelolaan* ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …… ………

• diangkut ke tempat pemrosesan akhir, di kelola sendiri

II. Kewajiban dan larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan peraturan perundang-undangan

1. Ketentuan umum pengelolaan sampah No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

2. Apakah menyediakan fasilitas pemilahan sampah (apabila pengelola kawasan komersial, kawasan industri, kawasan khusus, fasilitas lainnya) ? ❑ ❑ ……

3. Apakah memiliki izin dari kepala daerah sesuai kewenangannya (apabila melakukan kegiatan usaha pengelolaan sampah) ? ❑ ❑ ……

4. Apakah melakukan larangan memasukkan sampah ke dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ? ❑ ❑ ……

5. Apakah melaku an larangan mengimpor sampah ? ❑ ❑ ……

6. Apakah melakukan larangan mencampur sampah dengan Limbah B3 ? ❑ ❑ ……

7. Apakah melakukan larangan mengelola sampah yang menyebabkan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Perusakan Lingkungan Hidup ? ❑ ❑ ……

8. Apakah melakukan larangan membuang sampah tidak pada tempat yang telah ditentukan dan disediakan ? ❑ ❑ ……

9. Apakah melakukan larangan melakukan penanganan sampah dengan pembuangan terbuka di tempat pemrosesan akhir ? ❑ ❑ ……

10. Apakah melakukan larangan membakar samp h yang tidak sesuai dengan persyaratan teknis pengelolaan sampah ? ❑ ❑ …… Logo instansi

11. Apakah melakukan pengelolaan sampah yang mengakibatkan orang mati atau luka berat ? ❑ ❑ ……

12. Ketentuan pengelolaan bagi Usaha dan/atau Kegiatan tempat pemrosesan akhir (TPA) sampah No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

13. Apakah memiliki Persetujuan Lingkungan ? ❑ ❑ ……

14. Apakah melakukan pengelolaan sehingga seluruh lindi yang dihasilkan di TPA masuk ke instalasi pengolahan lindi ? ❑ ❑ ……

15. Apakah menggunakan instalasi pengolahan lindi dan saluran lindi kedap air sehingga tidak terjadi perembesan lindi ke lingkungan ? ❑ ❑ ……

16. Apakah memisahkan saluran pengumpulan lindi dengan saluran air hujan ? ❑ ❑ ……

17. Apakah melakukan pengolahan lindi, sehingga mutu lindi yang dibuang ke sumber air tidak melampaui baku mutu lindi ? ❑ ❑ ……

18. Apakah tidak melakukan pengenceran lindi ke dalam aliran buangan lindi ? ❑ ❑ ……

19. Apakah menetapkan titik penaatan untuk pengambilan contoh uji lindi dan koordinat titik penaatan ? ❑ ❑ ……

20. Apakah memasang alat ukur debit atau laju alir lindi di titik penaatan ? ❑ ❑ ……

21. Apakah membuat sumur pantau di hulu dan hilir lokasi TPA sesuai peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ ……

22. Apakah melakukan pencatatan sampah yang ditimbun harian ? ❑ ❑ ……

23. Apakah melakukan pemantauan debit dan pH harian ? ❑ ❑ ……

24. Apakah memeriksakan kadar parameter lindi sesuai peraturan perundangan secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1(satu) bulan ke laboratorium yang telah terakreditasi dan/atau teregristrasi ? ❑ ❑ ……

25. Apakah melakukan pemantauan kualitas air tanah setiap 3 (tiga) bulan sekali melalui pengambilan contoh uji pada sumur pantau/sumur uji sesuai peraturan perundang-undangan ? ❑ ❑ ……

26. Apakah memiliki prosedur operasional standar pengolahan lindi dan sistem tanggap darurat ? ❑ ❑ ……

27. Apakah menyampaikan laporan: a. debit dan pH harian lindi; b. pencatatan harian sampah yang diproses; c. data klimatologi antara lain curah hujan, dan temperatur; d. hasil analisa laboratorium terhadap air tanah; dan e. hasil analisa laboratorium terhadap lindi (termasuk
    koordinat titik sampling), ❑ ❑ ……

paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan kepada bupati/wali kota dengan tembusan gubernur, Menteri, dan instansi terkait sesuai dengan kewenangannya ? 16. Apakah melaporkan dan menyampaikan kegiatan penanggulangan pencemaran akibat kondisi tidak normal kepada bupati/wali kota dengan tembusan kepada gubernur dan Menteri paling lama 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam ? ❑ ❑ ……

temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

• tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa.

h. Formulir 6H. Daftar periksa pengendalian kerusakan tanah untuk produksi biomassa

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN TANAH UNTUK PRODUKSI BIOMASSA

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

1. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………
2. Lokasi kegiatan pengelolaan

koordinat : …………………………… 3. Sifat dasar tanah : ………. (mineral, kapur, dll) 4. Jenis lahan : ………. (lahan kering atau lahan basah) 5. Potensi dampak ke kerusakan tanah : ❑ Ya ❑ Tidak 6. Parameter baku kerusakan dengan pengukuran langsung

ketebalan solum : …………………………… cm kedalaman air tanah dangkal : …………………………… cm pH tanah : …………………………… kedalaman air dangkal : …………………………… cm

II. Kewajiban dan larangan dalam Persetujuan Lingkungan dan Peraturan Perundang-undangan

No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan tanah? ❑ ❑ …… 2.
Apabila telah mengakibatkan kerusakan tanah, apakah melakukan penanggulangan kerusakan tanah? ❑ ❑ …… 3.
Apabila telah mengakibatkan kerusakan tanah, apakah melakukan pemulihan kondisi tanah? ❑ ❑ ……

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

Logo instansi

i. Formulir 6I. Daftar periksa pengawasan pengendalian kerusakan ekosistem gambut

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN EKOSISTEM GAMBUT

I. Rencana dan Deskripsi Kegiatan

Nama Perusahaan : PT. ………………. Bidang Industri : ………………………………….. Lokasi : ………………………………….. Nomor Tlp : ………………………………….. Penanggung jawab Usaha dan Jabatan : ………………………………….. Fungsi Ekosistem Gambut : …………………………………..

II. Dokumen Perizinan A. Kehutanan skala industri No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah ada dokumen izin usaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… 2.
Apakah ada dokumen perubahan ter adap Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ …… 3.
Apakah ada dokumen peta lokasi Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… 4.
Apakah ada dokumen perubahan peta lokasi Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… 5.
Apakah ada areal kerja Perizinan B rusaha pemanfaatan hutan yang bertumpang susun dengan areal gambut ? ❑ ❑ …… 6.
Apakah ada areal gambut dengan fungsi lindung di areal kerja Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… 7.
Apakah ada areal gambut dengan fungsi budi daya di areal kerja Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ …… 8.
Apakah ada dokumen rencana kerja usaha (RKU) pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… 9.
Apakah ada dokumen perubahan rencana kerja usaha (RKU) pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ …… 10. Apakah ad dokumen RKT pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ …… Logo instansi

11. Apakah ada dokumen perubahan RKT pada Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan? ❑ ❑ ……
12. Apakah ada dokumen Amdal /Izin Lingkungan untuk Perizinan Berusaha pemanfaatan hutan ? ❑ ❑ ……
13. Apa ada data mengenai pengelolaan air berupa antara lain letak saluran, titik penaatan dan lain-lain sesuai keperluan pengawasan ? ❑ ❑ ……
14. Apakah ada data mengenai tanaman kehidupan (paling sedikit 20% (dua puluh persen) di dalam areal Perizinan Berusaha pemanfaatan hasil hutan tanaman industri (HTI)? ❑ ❑ ……
15. Apakah ada dokumen laporan kelola sosial? ❑ ❑ ……
16. Apakah ada dokumen laporan kelola lingkungan? ❑ ❑ ……

B. Perkebunan skala industri No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah ada dokumen Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 2.
Apakah ada dokumen perubahan terhadap Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 3.
Apakah ada dokumen peta lokasi Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 4.
Apakah ada dokumen perubahan peta lokasi Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 5.
Apakah ada areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan yang beririsan dengan Kawasan hutan? ❑ ❑ …… 6.
Apakah ada areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan yang bertumpang susun dengan areal gambut? ❑ ❑ …… 7.
Apakah ada areal gambut dengan fungsi lindung di areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 8.
Apakah ada areal gambut dengan fungsi budi daya di areal kerja Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ …… 9.
Apakah ada dokumen RKPK pada Perizinan Berusaha perkebunan?

❑ ❑ ……

10. Apakah ada dokumen perubahan RKPK pada Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ……
11. Apakah ada dokumen Amdal /Izin Lingkungan untuk Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ……
12. Apakah ada data mengenai pengelolaan air berupa antara lain letak saluran, titik penaatan dan lain-lain sesuai keperluan pengawa an? ❑ ❑ ……
13. Apakah ada data areal kemitraan dengan masyarakat paling sedikit 20% (dua puluh persen)? ❑ ❑ ……
14. Apakah ada dokumen laporan perkembangan pembangunan kebun? ❑ ❑ ……
15. Apakah ada dokumen Hak Guna Usaha (HGU) atas areal perkebunan yang diusahaka ? ❑ ❑ ……
16. Apakah ada dokumen Hak Guna Bangunan (HGB) untuk fasilitas bangunan di dalam areal Perizinan Berusaha perkebunan? ❑ ❑ ……

III. Pemeriksaan Lokasi

A. Kerusakan gambut dengan fungsi lindung No Ketentuan Ya Tidak Keterangan 1.
Apakah ada drainase buatan di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ …… 2.
Apakah sudah terjadi kondisi tereksposnya sedimen berpirit dan/atau kwarsa di bawah lapisan gambut di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ …… 3.
Apakah sudah terjadi pengurangan luas dan/atau volume tutupan lahan di Kawasan Hidrologis Gambut yang menjadi lokasi areal kerja dari penganggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ……

B. Kerusakan gambut dengan fungsi budi daya No Ketentuan Ya Tidak Keteran an 1.
Apakah muka air tanah di lahan gambut di areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sudah melebihi 0,4 (nol koma empat) meter dibawah permukaan ❑ ❑ ……

gambut pada titik penataan yang telah ditetapkan? 2.
Apakah sudah terjadi kondisi terekspo nya sedimen berpirit dan/atau kwarsa di bawah lapisan gambut di lokasi areal kerja penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan? ❑ ❑ ……

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa

j. Formulir 6J. Daftar periksa pengawasan pengendalian kerusakan ekosistem mangrove

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN EKOSISTEM MANGROVE

I. Deskripsi dan Rencana Kegiatan

1. Nama perusahaan : …............................................
2. Alamat : …............................................
3. Batas : □ Sempadan pantai mangrove □ Sempadan sungai mangrove
4. Potensi dampak ke kerusakan mangrove : ❑ Ya ❑ Tidak
5. Jenis vegetasi mangrove : …............................................
6. Diameter pohon mangrove setinggi dada (cm) : …............................................
7. Luas total area penutupan untuk seluruh jenis mangrove (Ha) …............................................
8. Jumlah tegakan per jenis mangrove : …............................................
9. Jumlah tegakan seluruh jenis mangrove : …............................................

Logo instansi

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan ekosistem mangrove? ❑ ❑ ................
2. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan menimbulkan kerusakan mangrove berdasarkan kriteria penutupan dan kerapatan pohon sesuai baku kerusakan mangrove? ❑ ❑ ................

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa.

k. Formulir 6K. Daftar periksa pengendalian kerusakan padang lamun

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN PENGENDALIAN KERUSAKAN PADANG LAMUN

I. Deskripsi dan Rencana Kegiatan

1. Nama perusahaan : …............................................
2. Alamat : …............................................
3. Jenis Kawasan : □ Kawasan tunggal (homogenous) □ Kawasan majemuk
4. Potensi dampak ke kerusakan padang lamun : ❑ Ya ❑ Tidak
5. Jenis vegetasi tumbuhan lamun : …............................................
6. Luas area penutupan pada contoh pengambilan contoh (cm x cm) : …............................................
7. Banyaknya sub petak dimana kelas kehadiran per jenis lamun yang sama : …............................................ Catatan:
   data deskripsi disesuaikan dengan kebutuhan data untuk penentuan status padang lamun

II. Kewajiban dan Larangan dalam Persetujuan Lingkungan, Persetujuan Teknis dan Peraturan Perundang-undangan No Ketentuan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Usaha dan/atau Kegiatan berlokasi pada area yang ditumbuhi tanaman lamun ? ❑ ❑ ................
2. Apakah melaksanakan persyaratan dan kewajiban yang tercantum dalam perizinan atau persetujuan terkait pengendalian kerusakan tanah ? ❑ ❑ ................
3. Apakah berdasarkan hasil penghitungan penutupan jenis lamun, Usaha dan/atau Kegiatan menimbulkan kerusakan padang lamun ?

Temuan pelanggaran lain dan/atau layout temuan pelanggaran

*tuliskan pelanggaran lain dan/atau gambarkan di layout jika terjadi terdapat pelanggaran atau temuan lain yang belum terlingkup dalam daftar periksa.

Logo instansi

l. Formulir 6L. Daftar periksa kebakaran hutan dan lahan

NAMA INSTANSI DAFTAR PERIKSA PENGAWASAN SARANA DAN PRASARANA PENGENDALIAN DAN
PENCEGAHAN KABAKARAN HUTAN DAN LAHAN

I. Deskripsi Kegiatan

Nama Perusahaan PT.
: ………. Nomor Keputusan Perizinan Berusaha : ……..…. Tanggal terbit Perizinan Berusaha : ……..…. Penerbit Perizinan Berusaha : ……..…. Luas Perizinan Berusaha : …….. Ha

II. Pemeriksaan ketaatan terhadap Usaha dan/atau Kegiatan bidang perkebunan berdasarkan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 5
Tahun 2018 tentang Pembukaan dan/atau Pengolahan Lahan Perkebunan tanpa membakar

Standar Sumber Daya Manusia
(Setiap 1 regu minimal terdiri dari 1 kepala regu dan 14 anggota) Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan ❑ luas ≤ 1.000 Ha ❑ ……. ❑ 1 regu ……. ❑ luas > 1.000 - ≤5.000 Ha ❑ ……. ❑ 2 regu ……. ❑ luas >5.000 - ≤ 10.000 Ha ❑ ……. ❑ 3 regu ……. ❑ luas >10.000 Ha ❑ ……. ❑ 4 regu ……. Regu pendukung (karyawan) ❑ ……. ❑ ……. ……. Regu perbantuan (anggota masyarakat binaa ) ❑ ……. ❑ ……. ……. Aspek Penilaian Ada Tidak Ada Koordinat Keterangan LS/LU BT Apakah terdapat lahan yang terbakar?Jika ada, sebutkan: ❑ ❑

Lokasi 1 …. ……. ……. ……. ……. Lokasi 2 …. ……. ……. ……. ……. Lokasi 3 …. ……. ……. ……. ……. Lokasi 4 …. ……. ……. ……. ……. Lokasi 5 …. ……. ……. ……. ……. Peralatan Utama Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan a. Perlengkapan pribadi atau individu Helm pengaman ❑ ……. ❑ ……. Lampu kepala ❑ ……. ❑ ……. Kaca mata pengaman ❑ ……. ❑ ……. Masker ❑ ……. ❑ ……. Saru g tangan kulit ❑ ……. ❑ ……. Sabuk perlengkapan ❑ ……. ❑ ……. Peples/ Botol minum ❑ ……. ❑ ……. Peluit ❑ ……. ❑ ……. Ransel ❑ ……. ❑ …….

Sepatu pemadam ❑ ……. ❑ ……. Baju pemadam

❑ ……. ❑ ……. b. Perlengkapan Tenda inap ❑ ……. ❑ ……. Logo instansi

Regu dan alas tidur Peralatan Pertolongan Pertama pada Kecelakaan /P3K Peralatan bengkel ❑ ……. ❑ ……. Peralatan penerangan ❑ ……. ❑ ……. Selimut pelindung ❑ ……. ❑ ……. Sarana pemantau api (Drone, Menara, CCTV) ❑ ……. ❑ ……. c. Peralatan Tangan Kapak Dua Fungsi (Kapak Cangkul) ❑ ……. ❑ ……. Gepyok (Pemukul Api) ❑ ……. ❑ ……. Garu Tajam ❑ ……. ❑ ……. Garu Pacul ❑ ……. ❑ ……. Sekop ❑ ……. ❑ ……. Pompa punggung ❑ ……. ❑ ……. Obor Sulut tetes ❑ ……. ❑ ……. Gergaji Mesin/ Chainsaw ❑ ……. ❑ ……. d. Pompa air dan kelengkapan Pompa bertekanan tinggi (minimal 25 horse power) : ❑ ……. ❑ ……. − Selang hisap (panjang minimal 4m/ buah) ❑ ……. ❑ ……. − Selang keluar (panjang minimal 20m/rol) ❑ ……. ❑ ……. − Nozzle ❑ ……. ❑ ……. − Suntikan gambut (khusus untuk perusahaan perkebunan di lahan gambut) ❑ ……. ❑ ……. − Y connector ❑ ……. ❑ ……. Pompa jinjing (minimal 5 horse power) : ❑ ……. ❑ …….

− Selang hisap (panjang minimal 4m/buah) ❑ ……. ❑ …….

− Selang keluar (panjang minimal 20m/rol) ❑ ……. ❑ ……. − Nozzle ❑ ……. ❑ ……. e. Sarana Pengolahan Data Global Positioning System (GPS) ❑ ……. ❑ ……. Radio genggam/HT ❑ ……. ❑ ……. Megaphone ❑ ……. ❑ ……. f. Sarana Transportasi Sarana transportasi untuk pengangkut personil untuk kapasitas 15 (lima belas) orang (mobil, perahu, dan/atau speed boat) ❑ ……. ❑ ……. Sarana patrol (motor/ mobil/speed boat. dsb) ❑ ……. ❑ ……. g. Menara api dan Embung Untuk setiap luasan Ha (lima ratus hektare) dibutuhkan (satu) buah menara api dan 1 (satu) buah embung. ❑ ……. ❑ ……. − tinggi menara dari permukaa n tanah sampai dengan lantai pantau minimal 15 m (lima belas meter) ❑ ……. ❑ ……. − luas embung minimal 20x20x2 meter

III. Pemeriksaan ketaatan terhadap Usaha dan/atau Kegiatan bidang kehutanan berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.32/MENLHK/SETJEN/KUM.1/3/2016 tentang Pengendalian Kebakaran Hutan dan Lahan

Standar Sumber Daya Manusia Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan Setiap 1 (satu) regu minimal terdiri dari 1 (satu) kepala regu dan 14 (empat belas anggota)

A. Pemegang Perizinan Berusaha Restorasi Ekosistem dalam Hutan Alam pada Hutan Produksi dan pemegang Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan pada Hutan Lindung dan Hutan Produksi Anggota regu berkompeten di bidang pengendalian kebakaran hutan dan lahan (memiliki bukti sah).

❑ ……. ❑ ……. …….

Regu pemadam kebakaran (standar jumlah regu sesuai luas konsesi) Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan ❑ luas ≤50.000 Ha ❑ ……. ❑ 1 regu ……. ❑ luas 50.000 Ha

≤100.000 Ha ❑ ……. ❑ 2 regu ……. ❑ luas > 100.000 Ha ❑ ……. ❑ 3 regu ……. Regu pendukung (karyawan) ❑ ……. ❑ ……. ……. Regu perbantuan (anggota masyarakat binaan) ❑ ……. ❑ ……. ……. B. Pemegang Perizinan Berusaha Pemanfaatan Hutan untuk kegiatan Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Hutan Tanaman Anggota regu berkompeten di bidang pengendalian kebakaran hutan dan lahan (memiliki bukti sah) ❑ ……. ❑ ……. ……. Regu pemadam kebakaran (standar jumlah regu sesuai luas konsesi) Ada Jumlah Tidak Ada Standar Keterangan ❑ luas ≤20.000 Ha ❑ ……. ❑ 1 regu ……. ❑ luas 20.000 Ha

≤40.000 Ha ❑ ……. ❑ 2 regu ……. ❑ luas 40.000 Ha

≤60.000 Ha ❑ ……. ❑ 3 regu ……. ❑ luas 60.000 Ha

≤80.000 Ha ❑ ……. ❑ 4 regu ……. ❑ luas 80.000 Ha

≤100.000 Ha ❑ ……. ❑ 5 regu ……. ❑ luas > 100.000 Ha ❑ ……. ❑ 6 regu ……. Regu pendukung (karyawan) ❑ ……. ❑ ……. ……. Regu Perbantuan (anggota masyarakat binaan) ❑ ……. ❑ ……. ……. Pencegahan Ada Jumlah Tidak Ada Standar tiap Satu Regu Keterangan a. Sarana dan prasarana penyedar tahuan atau kampanye pencegahan
alat peraga ❑ ……. ❑ ……. ……. komputer ❑ ……. ❑ ……. ……. televisi (TV) ❑ ……. ❑ ……. ……. video player ❑ ……. ❑ ……. ……. screen ❑ ……. ❑ ……. ……. infocus ❑ ……. ❑ ……. ……. papan clip ❑ ……. ❑ ……. ……. poster ❑ ……. ❑ ……. ……. leaflet ❑ ……. ❑ ……. ……. buklet ❑ ……. ❑ ……. ……. b. Sarana keteknikan pencegahan sekat bakar buatan ❑ ……. ❑ ……. ……. jalur hijau/ green belt ❑ ……. ❑ ……. ……. embung/ water point
atau kantong air
atau bunker air ❑ ……. ❑ ……. ……. c. Sarana pengelolaan kanal pada gambut peralatan hidrologi sederhana ❑ ……. ❑ ……. ……. sekat kanal ❑ ……. ❑ ……. ……. pintu air ❑ ……. ❑ ……. ……. d. sarana posko krisis penangana ruang khusus posko yang ❑ ……. ❑ ……. …….

n kebakaran hutan dan lahan dilengkapi meja kursi laptop, komputer meja, printer, infocus, perangkat monitor display, layar ❑ ……. ❑ ……. ……. mesin faksimili ❑ ……. ❑ ……. ……. jaringan internet ❑ ……. ❑ ……. ……. sarana komunikasi ❑ ……. ❑ ……. ……. papan tulis,
alat tulis kantor lainnya ❑ ……. ❑ ……. ……. buku piket, blanko ❑ ……. ❑ ……. ……. standar, operasi, dan prosedur operasional posko ❑ ……. ❑ ……. ……. e. sarana peringatan dini kebakaran hutan dan lahan peta rawan kebakaran atau peta sejenisnya ❑ ……. ❑ ……. ……. peta kerja ❑ ……. ❑ ……. ……. data base sumber daya kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. ……. perangkat pendukung untuk mengetahui tingkat risiko terjadinya bahaya kebakaran ❑ ……. ❑ ……. ……. rambu- rambu larangan membakar

❑ ……. ❑ ……. ……. papan informasi Peringkat Bahaya kebakaran (PBK) ❑ ……. ❑ ……. …….

bendera Peringkat Bahaya Kebakaran (PBK) desa ❑ ……. ❑ ……. ……. alat bantu Peringkat Bahaya Kebakaran (PBK) desa ❑ ……. ❑ ……. ……. peralatan pengukur cuaca ❑ ……. ❑ ……. …….

(portable) atau menetap sistem yang dapat mendukung penybar luasan informasi mengenai kerawanan kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. ……. f. Sarana deteksi dini kebakaran hutan dan lahan menara pengawas atau CCTV atau sensor panas sejenisnya ❑ ……. ❑ ……. ……. perangkat pendukung pengolah data informasi hotspot, global positioning system (GPS), drone,
ultra
light
trike
atau pesawat terbang sejenisnya ❑ ……. ❑ ……. ……. peralatan dan perlengkapan penyebar luasan informasi hasil deteksi bini ❑ ……. ❑ ……. ……. Pemadaman Ada jumlah Tidak ada Standar tiap Satu Regu Keterangan a. Perlengkapan pribadi topi pengaman ❑ ……. ❑ 15 unit ……. lampu kepala ❑ ……. ❑ 15 unit ……. kaca mata pengaman ❑ ……. ❑ 15 unit …….

masker ❑ ……. ❑ 15 unit ……. penutup leher ❑ ……. ❑ 15 unit ……. sarung tangan ❑ ……. ❑ 15 unit ……. sabuk ❑ ……. ❑ 15 unit ……. peples/ botol minum ❑ ……. ❑ 15 unit ……. peluit ❑ ……. ❑ 15 unit ……. ransel ❑ ……. ❑ 15 unit ……. pemadam ❑ ……. ❑ 15 unit ……. baju pemadam ❑ ……. ❑ 15 unit ……. kaos ❑ ……. ❑ 15 unit ……. kantung tidur ❑ ……. ❑ 15 unit …….

ransel standar ❑ ……. ❑ 15 unit ……. b. Perlengkapan regu tenda ❑ ……. ❑ 2 unit ……. peralatan standar perbengke lan ❑ ……. ❑ 1 set ……. peralatan standar Pertolongan Pertama pada kecelakaan/ P3K ❑ ……. ❑ 2 unit ……. peralatan penerangan ❑ ……. ❑ 1 unit ……. peralatan masak ❑ ……. ❑ 1 unit ……. perlengka pan standar, evakuasi, dan penyelama tan sederhana ❑ ……. ❑ 1 unit ……. c. Peralatan regu peralatan tangan

kapak dua fungsi ❑ ……. ❑ 4 unit ……. gepyok (flapper karet) ❑ ……. ❑ 8 unit ……. garu tajam ❑ ……. ❑ 6 unit ……. garu pacul ❑ ……. ❑ 3 unit ……. sekop ❑ ……. ❑ 6 unit ……. obor sulut tetes ❑ ……. ❑ 1 unit ……. kikir ❑ ……. ❑ 2 unit ……. golok/ parang ❑ ……. ❑ 10 unit ……. peralatan mekanis

pompa induk ❑ ……. ❑ 1 unit …….

pompa jinjing ❑ ……. ❑ 3 unit ……. pompa apung (di wilayah perairan) ❑ ……. ❑ 2 unit ……. nozzle ❑ ……. ❑ 5 buah ……. nozzle gambut ❑ ……. ❑ 5 buah ……. tangka air lipat ❑ ……. ❑ 5 unit ……. selang ❑ ……. ❑ 50 buah ……. perlengkap an lain

gergaji mesin/ chain saw ❑ ……. ❑ 1 unit / regu ……. d. Kendaraan khusus pengendalian kebakaran hutan dan lahan roda 4 mobil pemadam ❑ ……. ❑ 1 unit / regu ……. mobil tangki ❑ ……. ❑ 1 unit / regu …….

(empat) e. Sarana pengolahan data dan komunikasi Global positioning system/ GPS ❑ ……. ❑ 1 unit ……. radio genggam ❑ ……. ❑ 4 buah ……. radio mobil ❑ ……. ❑ 1 unit ……. mega phone ❑ ……. ❑ 1 buah ……. peralatan komunikasi tradisional (bendera dan kentongan)

f. Sarana transportasi kendaraan roda 2 (dua) jenis lapangan ❑ ……. ❑ 2 buah ……. kendaraan roda
(empat) jenis lapangan (dua) unit jenis lapangan meliputi (dua) fungsi mobil logistik dan mobil pengang kut peralatan dan atau 1 (satu) unit speed boat/ klotok/ sejenisnya ❑ ……. ❑ 1 unit ……. jenis sarana transportasi lain (menyesuai kan wilayah kerja) ❑ ……. ❑ ……. ……. g. Sarana dan prasarana lainnya dokumen prosedur operasional internal ❑ ……. ❑ ……. ……. ruangan kerja ❑ ……. ❑ ……. ……. gudang peralatan ❑ ……. ❑ ……. ……. bengkel
dan peralatan nya ❑ ……. ❑ ……. ……. garasi ❑ ……. ❑ ……. ……. tempat penyimpa nan bahan bakar ❑ ……. ❑ ……. ……. tempat pembersihan alat ❑ ……. ❑ ……. ……. barak personil ❑ ……. ❑ ……. ……. dapur ❑ ……. ❑ ……. ……. ruang makan ❑ ……. ❑ ……. ……. lapangan ❑ ……. ❑ ……. …….

berlatih helikopter dan/atau alat berat lainnya ❑ ……. ❑ ……. …….

Perencanaan penyadar tahuan pencegahan kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

keteknikan, pencegahan, dan pengelolaan kanal pada gambut ❑ ……. ❑ ……. …….

peningkatan sistem kemitraan dan Masyarakat peduli api ❑ ……. ❑ ……. …….

pengembanga n sarana prasarana pengendalian kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

peringatan dini ❑ ……. ❑ ……. …….

patroli ❑ ……. ❑ ……. …….

perencanaan strategi dan ketatausaha an
pengendalian kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

monitoring dan evaluasi operasional pencegahan kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

kesiapsiagaan ❑ ……. ❑ ……. …….

deteksi dini ❑ ……. ❑ ……. …….

pemadaman dan penanganan pasca kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

monitoring dan evaluasi operasional pemadaman dan penanganan pasca kebakaran hutan dan lahan

❑ ……. ❑ ……. …….

pelatihan/ pembekalan/ inhouse training/ penyegaran/ bimbingan teknis/ pengendalian kebakaran hutan dan lahan ❑ ……. ❑ ……. …….

monitoring dan evaluasi peningkatan kapasitas sumber daya manusia (SDM) ❑ ……. ❑ ……. …….

pembentukan dan pembinaan brigade pengendalian kebakaran hutan ❑ ……. ❑ ……. ……. Dokumen perencanaan rencana kerja tahunan (RKT) atau rencana kerja operasiomal (RKO) ❑ ……. ❑ ……. …….

standar kegiatan dan biaya (SKB) dan/atau standar biaya keluaran (SBK) ❑ ……. ❑ ……. …….

rencana kerja dan anggaran atau sejenisnya ❑ ……. ❑ ……. …….

rencana kontingensi ❑ ……. ❑ ……. …….

dokumen perencanaan lain yang relevan ❑ ……. ❑ ……. …….

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT BERITA ACARA PENGAWASAN

Pada hari ini …, tanggal …. bulan …. tahun ….. pukul …. Waktu Indonesia Bagian …. (WI…), di lokasi ….. di Jalan …. Desa …… Kecamatan ….., Kabupaten …., Provinsi …., telah dilakukan penandatanganan berita acara pengawasan Lingkungan Hidup terhadap PT ……. dari tanggal … sampai dengan …………., dengan hasil sebagai berikut:

A. Identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup

1. Nama : ……….......……………………………………….

Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………........

Pangkat/Golongan : ……………………./………………………........

Jabatan : ………………………………………………........

Nomor Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : ………………………………………………........

Instansi : ………………………………………………........

Surat Tugas : ………………………………………………........

2. Dst : ………………………………………………........

B. Identitas Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama Badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT …………………………………...............…
2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : …………………………………………..............
3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) : …………………………………………..............
4. Tahun Beroperasi : …………………………………………..............
5. Status Permodalan : PMDN/PMA/BUMN
6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………………………………..............
7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………….................
8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan

: ……………………………………….................

BERITA ACARA
PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP Logo Instansi

9. Koordinat lokasi
   : …………………………………………..............

10. Batas Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ……..……………….................... Timur : ...........………………………........ Selatan : ……………………................... Barat : ...........……………………….......

11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………….................

12. Kapasitas Produksi : a. Kapasitas Terpasang : ……….............. b. Kapasitas Senyatanya : ……….............

13. Jenis Produk : a. …………………………............................ b. …………………………............................

14. Bahan Baku Utama : …………………………………………..............

15. Bahan Baku Penolong : …………………………………………..............

16. Dokumen Lingkungan Hidup yang dimiliki : Amdal/UKL-UPL/DELH/DPLH*, yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor ……....................... oleh ……............................................................

18. Persetujuan Lingkungan : Keputusan…………......…………………

19. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ..................... Nomor .........................................................

20. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat..........................................................

21. Nomor .........................................................

22. Sertifikasi Sistem Manajemen Lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004

23. Sertifikasi Kehutanan (di isi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ……………………………………….................

24. Struktur Perusahaan :
    Susunan Direksi : a. Direktur Utama : ……………............. b. Direktur : ……………….......... Susunan Komisaris : c. Komisaris Utama : ……………............. d. Komisaris : …………….............

25. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi
    : a. Aliansi dan Mitra Usaha : ............. b. Pengolahan dan Pemasaran : ............. c. Holding Company : .............

26. Jumlah karyawan
    : …………………………………………..............

27. Riwayat Ketaatan : Contoh: a. Perusahaan pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/ gubernur/bupati/wali kota melalui SK No….. tentang …. tanggal… mengenai ……........................................

b. Perusahaan pernah mendapatkan peringkat Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER) melalui SK Nomor.............. Tahun ...... peringkat .....
26. Nilai Investasi sesuai …
(sumber : ………..) : ..............…………………………………………

Keterangan:
*) UKL-UPL = Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup – Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

DELH
= Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup

DPLH = Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup

C. Hasil Pengawasan* (sesuai dengan jenis kegiatan): ………………

1. Persetujuan Lingkungan (Jika tidak terdapat pelanggaran, maka subbab ini tidak perlu dituliskan) Pemeriksaan sesuai daftar periksa

Contoh:

No Rencana Kegiatan Kondisi Eksisting 1. PT …. telah memiliki (sembilan) unit pabrik dengan kapasitas 10 juta ton per tahun. PT ……….. memiliki 10 (sepuluh) unit pabrik dengan total kapasitas produksi sebesar 15,3 juta ton per tahun. 2. Luas area: 5.658 Ha (lima ribu enam ratus lima puluh delapan hektar) Luas area: 20.000 Ha (dua puluh ribu hektar) 3.

Tuliskan pelanggaran dengan lengkap jika terdapat kegiatan atau fasilitas lain yang tidak sesuai dengan dokumen lingkungan.

Contoh: PT ………… telah melakukan pembangunan …. dengan luas …., yang tidak tercantum dalam …..................................................

dst.

Evaluasi pelaksanaan persyaratan dan kewajiban Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah terkait Persetujuan Lingkungan (Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup – Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup).

(tuliskan temuan jika berdasarkan hasil verifikasi langsung di lapangan maupun laporan rutin perusahaan terdapat kewajiban pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang tidak dilaksanakan).

Contoh: Hasil evaluasi implementasi rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan dari Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup - Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup PT ………. sebagai berikut: No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Fakta/Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan KOMPONEN 1 1. Penurunan Melakukan Melakukan Perusahaan Perusahaan

No Dampak Penting Pengelolaan Pemantauan Fakta/Temuan Lapangan Pengelolaan Pemantauan kualitas air permukaan pengolahan Air Limbah produksi dan domestik pemantauan kualitas Air Limbah berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah di lokasi A, B, C, dan D setiap 1 (satu) bulan sekali. tidak melakukan pengolahan Air Limbah produksi dan domestik. tidak melakukan pemantauan kualitas Air Limbah di lokasi A, B, C, dan D setiap 1 (satu) bulan sekali sejak ……….

Melakukan upaya reduce, reuse, dan reycle Melakukan pemantauan kualitas air permukaan di sungai X bagian hulu dan hilir setiap 3 (tiga) bulan sekali. Perusahaan tidak melakukan upaya reduce, reuse, dan reycle. Prusahaan tidak melakukan pemantauan kualitas air permukaan di sungai x bagian hulu dan hilir setiap 3 (tiga) bulan sekali sejak ……….. KOMPONEN 2

dst
………………

2. Pengawasan berdasarkan jenis kegiatan Diisi sesuai jenis kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) Peraturan Menteri ini dan ditemukan pelanggaran.

Contoh: pengelolaan Limbah B3

No. Ketentuan dalam Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Temuan (tuliskan temuan secara lengkap berdasarkan pelaksanaan masing- masing ketentuan) Bukti temuan 1. Melakukan penyimpanan Limbah B3 melebihi jangka waktu penyimpanan Limbah B3 contoh: 1.1 jenis Limbah B3 berupa oli bekas (B105d) sejumlah 0,2 ton; 1.2 penyimpanan Limbah B3 adalah lebih dari 365 hari. Bukti
1.1 rincian teknis penyimpanan Limbah B3; 1.2 catatan keluar masuk Limbah B3. 2. Melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO contoh: 2.1 jenis Limbah B3 berupa bottom ash (B410) sebesar 7 ton Bukti
2.1 rincian teknis penyimpanan Limbah B3; 2.2 foto yang

No. Ketentuan dalam Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Temuan (tuliskan temuan secara lengkap berdasarkan pelaksanaan masing- masing ketentuan) Bukti temuan 2.2 lokasi penimbunan pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT 2.3 luas lokasi penimbunan: m2 sejak 2020; 2.4 Penimbunan secara terbuka; 2.5 potensi pencemaran:
a. tanah b. badan air permukaan diterbitkannya SLO dilengkapi koordinat; 2.3 foto citra satelit dan pengukuran drone; 2.4 foto timbunan; 2.5 foto warna air permukaan, sketsa aliran air permukaan, foto galian tanah. 3. Dst

Lampiran bukti temuan

Contoh: pengelolaan Limbah B3

Bukti foto sesuai dengan temuan

Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti a.1.1 Bukti a.1.2

Bukti foto sesuai dengan temuan

Bukti foto sesuai dengan temuan Bukti a.2.1 Bukti a.2.2 Dst...

3. Tindak lanjut Pengawasan 3.1 Pengambilan sampel tanah Tim Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup bersama laboratorium dari …….............. berdasarkan Surat Perintah Kerja ............ telah melakukan pengambilan sampel tanah dengan perincian sebagai berikut:

No Jenis Sampel Lokasi Titik Koordinat Parameter Uji Keterangan Tanah

Lokasi depan ruang produksi peleburan 6°10'57,7”LS 106°18'35,7"BT
Uji TK dan TCLP untuk parameter As, Cu, Cd, Cr6+, Pb, Hg, Ni, Zn, Cl-, F-, CN total sesuai Lampiran XIII Peraturan Pemerintah Nomor Tahun 2021. Pengambilan sampel sesuai SNI……. Lokasi dumping Limbah B3
6°10'55,0"LS 106°18'35,0"BT Pengambilan sampel sesuai SNI……. 3 dst …………..

3.2 pengambilan sampel dan uji Air Limbah dst 3.3 pengambilan sampel dan uji air permukaan dst 3.4 hasil uji laboratorium akan disampaikan kepada penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan ……...................................., setelah laboratorium PT ………......................... telah diterbitkan. 3.5 penghentian pelanggaran tertentu berupa: a. penutupan lokasi pembuangan Limbah pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT; b. pemasangan garis Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup; c. dst 3.6 pemasangan plang penghentian pelanggaran tertentu pada koordinat 6°10'56,07"LS 106°18'35,50"BT dan lokasi pintu masuk PT ………….....................................................................

Demikian Berita Acara Pengawasan Lingkungan Hidup pada lokasi kegiatan
PT ………………., dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan.

Tim Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup

1. Nama :

Tanda tangan :
2. Nama :

Tanda tangan :
3. Nama :

Tanda tangan :

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT LAPORAN HASIL PENGAWASAN

A. Identitas Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup

Nama Nomor Induk Pegawai (NIP) Pangkat / Golongan Jabatan Nomor Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Instansi Surat Tugas : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ………………………………

B. Identitas penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ………………………..

2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) : ………………………………

4. Tahun beroperasi : ………………………………

5. Status permodalan : PMDN/PMA*),)

6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

10. Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : ………….

11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………

12. Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : a. kapasitas terpasang:…… b. Kapasitas senyatanya:……

13. Jenis produk : a. ………… b. ………. c. ……….

14. Bahan baku utama : ………………………………

15. Bahan baku penolong : ………………………………

16. Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH*), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal ….
    oleh ……..

17. Persetujuan Lingkungan : keputusan ……………….

18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst.

19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ………..

20. Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004

21. Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ………………………………

22. Struktur perusahaan :

Susunan Direksi : a. Direktur Utama: …… b. Direktur: …….. Susunan Komisaris : a. Komisaris Utama: …. b. Komisaris: …… 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi :

Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24. Jumlah karyawan : ……………………………… 25. Riwayat ketaatan : Contoh: a. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/gubernur/bupati/wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun …… tanggal …… mengenai …….. b. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah 26. Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ………………………………

Keterangan : *)

: coret yang tidak perlu

) PMDN
PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing

*) UKL- UPL

DELH
DPLH :

: : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup

C. Analisis hukum, status ketaatan, dan rekomendasi

No Temuan Ketentuan yang Dilanggar Jenis dan Tingkat Pelanggaran berdasarkan Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Dokumen atau Alat Bukti Status Ketaatan Rekomendasi Penegakan Hukum

Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup

Nama Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup NIP ……………………

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

                 ttd. 

         SITI NURBAYA 

LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA TIDAK MEMILIKI PERSETUJUAN LINGKUNGAN NAMUN TELAH MEMILIKI PERIZINAN BERUSAHA, ATAU TIDAK MEMILIKI PERSETUJUAN LINGKUNGAN DAN PERIZINAN BERUSAHA

Besaran denda administratif (DA) dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: a. bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun telah memiliki Perizinan Berusaha, melalui perhitungan sebagai berikut:

b. bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak memiliki Persetujuan Lingkungan dan Perizinan Berusaha, melalui perhitungan sebagai berikut:

Keterangan: * : nilai investasi dihitung berdasarkan akumulasi modal tetap dan modal kerja berdasarkan data dan informasi yang bersumber dari kementerian yang membidangi urusan investasi atau sumber lain yang relevan dan dapat dipertanggungjawabkan.

Contoh perhitungan denda administratif, sebagai berikut: 1. Diketahui: PT X dengan jenis Usaha dan/atau Kegiatan tekstil tidak memiliki Persetujuan Lingkungan, namun telah memiliki Perizinan Berusaha.

2. Penghitungan denda administratif, sebagai berikut:

a. Nilai investasi

Investasi

Total Nilai (Rupiah) Sumber Data

1. Modal tetap

   3.750.000.000 Tangkapan layar situs OSS dan laporan PT X.

2. Modal kerja

   12.870.000.000 Total investasi

   16.620.000.000

DA = 5% x nilai investasi* DA = 2,5% x nilai investasi DA = 2,5% x nilai investasi*

b. Besaran denda administratif:

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

DA = 2,5% x Rp16.620.000.000,00

= Rp415.550.000,00

LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA TERLAMPAUINYA BAKU MUTU AIR LIMBAH ATAU BAKU MUTU EMISI

A. Denda administratif terhadap Pelanggaran melebihi Baku Mutu Air Limbah

Penghitungan besaran denda administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Air Limbah dibagi berdasarkan: 1. parameter kualitas Air Limbah; dan 2. parameter khusus terdiri dari warna, coliform, derajat keasaman (pH), dan temperatur.

Setiap denda atas parameter tersebut dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: 1. Penghitungan denda administratif berdasarkan parameter kualitas Air Limbah, dengan menggunakan formula:

keterangan: DA = Denda administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (kg) TD = Tarif denda per kilogram parameter (Rp/Kg) W = lamanya waktu pelanggaran (hari), yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.

• ketentuan pemanfaatan data: i. pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus digunakan terhadap parameter tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan ii. pemanfaatan data hasil swapantau, digunakan terhadap parameter tertentu yang tidak diwajibkan sistem pemantauan kualitas Air Limbah terus menerus dan dalam jaringan (Sparing) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, contoh pemanfaatan data sebagaimana romawi i dan
  romawi ii yaitu 4 (empat) parameter Air Limbah yang wajib dipantau secara terus menerus dan 27 (dua puluh tujuh)

DA = UBP x TD x W

𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚𝑔 𝐿
𝑥 𝐷𝑒𝑏𝑖𝑡 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ
𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖
parameter lainnya yang wajib dilakukan swapantau sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.93/MENLHK/ SETJEN/KUM.1/8/2018 tentang Pemantauan Kualitas Air Limbah secara Terus Menerus dan Dalam Jaringan bagi Usaha dan/atau Kegiatan.

Penghitungan UBP dengan menggunakan formula:

Keterangan: a. konsentrasi aktual Air Limbah diperoleh dari hasil uji laboratorium atau data hasil pemantauan terus menerus (setiap parameter harus dikonversi ke dalam satuan (mg/L); b. konsentrasi Baku Mutu Air Limbah diperoleh dari Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan atau Persetujuan Teknis; c. debit Air Limbah diperoleh dari hasil pengukuran atau data hasil pemantauan terus menerus.

Penghitungan tarif denda administratif diperoleh berdasarkan:

No Parameter Satuan Tarif (Rupiah/kg) 1. Total Suspended Solid (TSS) kg 20.000,00 2. Total Dissolved Solid (TDS) kg 50.000,00 3. Chemical Oxygen Demand (COD) kg 50.000,00 4. Biochemical Oxygen Demand (BOD) kg 100.000,00 5. Minyak dan Lemak/Fat Oil Grease (FOG) kg 100.000,00 6. Nitrogen (N) kg 200.000,00 7. Phospat (P) kg 200.000,00 8. Sulfida (S) kg 200.000,00 9. Methylene Blue Active Substances (MBAS)/Surfaktan kg 200.000,00 10. Klor Bebas (Cl2) kg 200.000,00 11. Mangan (Mn) kg 350.000,00 12. Besi (Fe) kg 350.000,00 13. Barium (Ba) kg 350.000,00 14. Fluorida (F) kg 350.000,00 15. Tembaga (Cu) kg 350.000,00 16. Seng (Zn) kg 350.000,00 17. Krom (Cr) kg 700.000,00 18. Nikel (Ni) kg 700.000,00 19. Timbal (Pb) kg 700.000,00 20. Timah (Sn) kg 700.000,00 21. Kadmium (Cd) kg 1.400.000,00 22. Kobalt (Co) kg 1.400.000,00 23. Arsenik (As) kg 1.400.000,00 24. Selenium (Se) kg 1.400.000,00 UBP =

No Parameter Satuan Tarif (Rupiah/kg) 25. Fenolik kg 1.400.000,00 26. Sianida (CN) kg 1.400.000,00 27. Air raksa (Hg) kg 14.000.000,00

2. Penghitungan denda administratif berdasarkan parameter warna, coliform, Derajat Keasaman (pH), dan temperatur, dengan menggunakan formula sebagai berikut:

Keterangan: DA

Denda administratif (Rp). TD

Tarif denda administratif per m3 debit (Rp/m3). Debit = debit Air Limbah (m3/hari). W

lamanya waktu pelanggaran (hari) yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.

ketentuan pemanfaatan data: i. pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus digunakan terhadap parameter tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan ii. pemanfaatan data hasil swapantau, digunakan terhadap parameter tertentu yang tidak diwajibkan sistem pemantauan kualitas air limbah terus menerus dan dalam jaringan (Sparing) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, contoh pemanfaatan data sebagaimana romawi i dan
romawi ii yaitu 4 (empat) parameter Air Limbah yang wajib dipantau secara terus menerus dan 27 (dua puluh tujuh) parameter lainnya yang wajib dilakukan swapantau sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.93/MENLHK/ SETJEN/KUM.1/8/2018 tentang Pemantauan Kualitas Air Limbah secara Terus Menerus dan Dalam Jaringan bagi Usaha dan/atau Kegiatan.

Tarif denda administratif untuk parameter warna, coliform, Derajat Keasaman (pH), dan temperatur, diperoleh berdasarkan: a. Tarif denda administratif untuk parameter warna (Pt-Co)

NO HASIL UJI SATUAN TARIF
(Rupiah/m3) 1.
di atas 200 s.d 600 m3 12.500,00 2.
di atas 600 s.d 1.000 m3 25.000,00 3.
di atas 1.000 s.d 1.400 m3 37.500,00 4.
di atas 1.400 m3 50.000,00 DA = TD x Debit x W

b. Tarif denda administratif untuk parameter Total Coliform (MPN/100mL)

NO HASIL UJI SATUAN TARIF
(Rupiah/m3) di bawah 20.000 m3 10.000,00 20.001 s.d. 40.000 m3 20.000,00 40.001 s.d. 60.000 m3 30.000,00 di atas 60.000 m3 40.000,00

c. Tarif denda administratif untuk parameter derajat keasaman (pH)

NO HASIL UJI SATUAN TARIF
(Rupiah/m3) di bawah 3 m3 40.000,00 3 s.d 3,99 m3 30.000,00 4 s.d 4,99 m3 20.000,00 5 s.d 5,99 m3 10.000,00 di atas 9 s.d 9,99 m3 10.000,00 10 s.d 10,99 m3 20.000,00 11 s.d 11,99 m3 30.000,00 di atas 11,99 m3 40.000,00

d. Tarif denda administratif untuk parameter temperatur (°C)

NO SELISIH HASIL UJI DENGAN BAKU MUTU SATUAN TARIF
(Rupiah/m3) di bawah 1
m3 20.000,00 1 s.d. 2 m3 40.000,00 di atas 2 s.d. 3 m3 60.000,00 di atas 3 s.d. 4 m3 80.000,00 di atas 4 s.d. 5 m3 100.000,00 di atas 5 m3 120.000,00

3. Contoh penggunaan formula denda administratif, sebagai berikut: a. diketahui berdasarkan hasil swapantau PT X:

1. parameter TSS adalah 240 mg/L (dua ratus empat puluh miligram per liter);
2. parameter BOD adalah 64,4 mg/L (enam puluh empat koma empat miligram per liter);
3. parameter COD adalah 218 mg/L (dua ratus delapan belas miligram per liter); dan
4. parameter Total Coliform adalah 10.462 MPN/100 mL (sepuluh ribu empat ratus enam puluh dua most probable number per seratus mililiter); b. diketahui baku mutu:
5. parameter TSS adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter);

𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑚𝑔 𝐿
𝑥 𝐷𝑒𝑏𝑖𝑡 𝐴𝑖𝑟 𝐿𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ
𝑚3 ℎ𝑎𝑟𝑖
2) parameter BOD adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 3) parameter COD adalah 100 mg/L (seratus miligram per liter); dan 4) parameter Total Coliform adalah 3000 MPN/100 mL (tiga ribu most probable number per seratus mililiter). c. diketahui parameter sebagaimana huruf a melampaui Baku Mutu Air Limbah sebagaimana huruf b. d. diketahui debit Air Limbah pada saat dilakukan pengambilan contoh uji adalah 118,71 m3/hari (seratus delapan belas koma tujuh satu meter kubik per hari). e. diketahui lama waktu melebihi Baku Mutu Air Limbah adalah 30 (tiga puluh) hari. f. diketahui tarif denda melebihi baku mutu: 1) parameter TSS adalah Rp20.000,00/kg (dua puluh ribu rupiah per kilogram); 2) parameter BOD adalah Rp100.000,00/kg (seratus ribu rupiah rupiah per kilogram); 3) parameter COD adalah Rp50.000,00/kg (lima puluh ribu rupiah per kilogram); dan 4) parameter total Coliform adalah Rp10.000/m3 (sepuluh ribu rupiah per meter kubik). g. penghitungan denda sebagai berikut: 1) parameter kualitas Air Limbah

keterangan: DA = Denda administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (kg) TD = Tarif denda administratif per kilogram parameter (Rp/Kg) W = lamanya waktu pelanggaran (hari), yang ditentukan berdasarkan: a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan hari; b. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 30 (tiga puluh) hari, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.

2. UBP dengan menggunakan formula:

= Parameter Konsentrasi Aktual Air Limbah Konsentrasi Baku Mutu Air Limbah Debit UBP

a b c (𝑎−𝑏) × 𝑐 1.000

UBP

DA = UBP x TD x W

TSS 240 mg/L 30 mg/L 118,71 m3/ hari 24,929 kg BOD 64,4 mg/L 30 mg/L 118,71 m3/ hari 4,083 kg COD 218 mg/L 100 mg/L 118,71 m3/ hari 14,007 kg

3. denda administratif, dengan menggunakan formula:

Parameter UBP Tarif Denda Lama Waktu Denda Administratif TSS 24,929 kg Rp20.000,00/kg 30 hari Rp14.957.400,00 BOD 4,083 kg Rp100.000,00/kg 30 hari Rp12.249.000,00 COD 14,007 kg Rp
50.000,00/kg 30 hari Rp21.010.500,00

4. parameter total coliform, dengan menggunakan formula:

Parameter Tarif Denda Debit Lama Waktu Denda Administratif Total Coliform Rp10.000,00/m3 118,71m3/hari hari Rp35.613.000,00

Berdasarkan penghitungan denda administratif melebihi Baku Mutu Air Limbah diperoleh:

Parameter Jumlah Denda TSS Rp 14.957.400,00 BOD Rp 12.249.000,00 COD Rp 21.010.500,00 Total Coliform Rp 35.613.000,00 Denda administratif melebihi Baku Mutu Air Limbah Rp 83.829.900,00

A. Denda Administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Emisi

Penghitungan denda administratif terhadap pelanggaran melebihi Baku Mutu Emisi menggunakan formula sebagai berikut:

keterangan: DA = Denda Administratif (Rp) UBP = Unit Beban Pencemar (g) TD = Tarif denda per gram parameter (Rp/g) W = Lamanya waktu pelanggaran (detik), yang ditentukan berdasarkan: DA = UBP x TD x W DA = TD x Debit x W DA = UBP x TD x W

𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 −𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 𝑚𝑔 𝑁𝑚3
𝑥 𝐿𝑎𝑗𝑢 𝐴𝑙𝑖𝑟 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖
𝑚3 𝑑𝑒𝑡𝑖𝑘
a. lamanya waktu pelanggaran, jika diperoleh dari pemanfaatan data hasil pemantauan terus menerus, dalam satuan detik; b. 24 (dua puluh empat) jam, jika diperoleh dari laporan hasil swapantau; atau c. 24 (dua puluh empat) jam, jika diperoleh dari hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup.

Penghitungan UBP dihitung dengan menggunakan formula:

keterangan: a. Konsentrasi aktual Emisi diperoleh dari hasil uji laboratorium atau data hasil pemantauan terus menerus (setiap parameter wajib dikonversi ke dalam satuan mg/Nm3). b. Konsentrasi Baku Mutu Emisi diperoleh dari Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atau Persetujuan Teknis. c. Laju alir Emisi diperoleh dari hasil pengukuran atau data hasil pemantauan terus menerus.

Penghitungan tarif denda administratif diperoleh berdasarkan:

NO PARAMETER TARIF (RUPIAH/GRAM) 1.

Partikulat/Karbon Monoksida (CO) 150,00 2.

Karbon Monoksida (CO) 150,00 3.

Oksida Nitrogen (NOx) 150,00 4.

Hidrogen Sulfida (H2S) 300,00 5.

Amonia (NH3) 300,00 6.

Hidrogen Fluorida (HF) 300,00 7.

Hidrogen Klorida (HCL) 300,00 8.

Volatile Organic Compound (VOC) 300,00 9.

Sulfur Dioksida (SO2) 80,00 10.
Merkuri (Hg) 1.100,00 11.
Dioksin dan Furan (PCDD/F) 1.100,00 12.
Kadmium (Cd) 750,00 13.
Timbal (Pb) 750,00 14.
Arsenik (As) 750,00 15.
Total Organic Compound (TOC) 250,00 16.
Metana (CH4) 250,00 17.
Kromium (Cr) 250,00 18.
Talium (Tl) 250,00 19.
Antimon (Sb) 250,00 20.
Kobalt (Co) 250,00 21.
Nikel (Ni) 250,00 22.
Vanadium (V) 250,00 23.
Selenium (Se) 250,00 24.
Mangan (Mg) 250,00 25.
Berilium (Be) 250,00 Contoh penggunaan formula denda administratif, sebagai berikut: UBP =

UBP

𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖 − 𝐾𝑜𝑛𝑠𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑠𝑖 𝐵𝑎𝑘𝑢 𝑀𝑢𝑡𝑢 𝐸𝑚𝑖𝑠𝑖

𝑚𝑔 𝑁𝑚3
𝑥 𝐿𝑎𝑗𝑢 𝑎𝑙𝑖𝑟 𝑒𝑚𝑖𝑠𝑖
𝑚3 𝑑𝑒𝑡𝑖𝑘
a. diketahui berdasarkan hasil analisis contoh uji yang diambil oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup terhadap PT X: 1) parameter Partikulat adalah 300 mg/Nm3 (tiga ratus miligram per normal meter kubik); 2) parameter NOx adalah 1.100 mg/Nm3 (seribu seratus miligram per normal meter kubik); dan 3) parameter SO2 adalah 1.000 mg/Nm3 (seribu miligram per normal meter kubik) b. diketahui baku mutu: 1) parameter TSS adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 2) parameter BOD adalah 30 mg/L (tiga puluh miligram per liter); 3) parameter COD adalah 100 mg/L (seratus miligram per liter); dan 4) parameter Total Coliform adalah 3000 MPN/100 mL (tiga ribu most probable number per seratus mililiter). c. diketahui parameter sebagaimana huruf a melampaui Baku Mutu Air Limbah sebagaimana huruf b. d. diketahui debit Air Limbah pada saat dilakukan pengambilan contoh uji adalah 118,71 m3/hari (seratus delapan belas koma tujuh satu meter kubik per hari). e. diketahui lama waktu melebihi Baku Mutu Emisi yaitu 24 (dua puluh empat) jam atau 86.400 (delapan puluh enam ribu empat ratus) detik. f. diketahui tarif denda melebihi baku mutu: 1) parameter Partikulat adalah Rp150,00/g (seratus lima puluh ribu per gram); 2) parameter NOx adalah Rp150,00/g (seratus lima puluh ribu rupiah per gram); dan 3) parameter SO2 adalah Rp80,00/kg (delapan puluh rupiah per kilo gram). g. penghitungan denda sebagai berikut:

Parameter Konsentrasi Aktual Emisi Konsentrasi Baku Mutu Emisi Laju alir Emisi UBP

a b c (𝑎−𝑏) × 𝑐 1.000

Partikulat 300 mg/Nm3 230 mg/Nm3 10 m3/ detik 0,7 g NOx 1.100 mg/Nm3 825 mg/Nm3 10 m3/ detik 2,75 g SO2 1.000 mg/Nm3 750 mg/Nm3 10 m3/ detik 2,5 g

DA = UBP x TD x W

Berdasarkan penghitungan, denda administratif melebihi Baku Mutu Emisi diperoleh

Parameter UBP Tarif Denda Lama Waktu Denda Administratif Partikutat 0,7 g Rp150,00/g 86.400 detik Rp 9.072.000,00 NOx 2,75 g Rp150,00/g 86.400 detik Rp 35.640.000,00 SO2 2,5 g Rp80,00/g 86.400 detik Rp 17.280.000,00 Denda administratif melebihi Baku Mutu Emisi Rp 61.992.000,00

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

DA = UBP x TD x W

LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

BESARAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN
BERUPA TIDAK MELAKSANAKAN KEWAJIBAN DALAM
PERIZINAN BERUSAHA TERKAIT PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Besaran denda administratif terhadap pelanggaran tidak melaksanakan kewajiban dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan, ditentukan berdasarkan tingkat pelanggaran ringan, sedang, atau berat dengan ketentuan sebagai berikut:

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 1. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran air a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak melengkapi titik penaatan dengan nama dan titik koordinat. 1.000.000,00 2) tidak melengkapi titik pembuangan Air Limbah (outfall) dengan nama dan titik koordinat. 1.000.000,00 3) tidak melengkapi titik pemantauan pada air permukaan/air tanah/ tanah dengan nama dan titik koordinat. 1.000.000,00 4) tidak menggunakan metode pemantauan sesuai standar yang ditetapkan untuk pemantauan Air Limbah secara manual 5.000.000,00 5) tidak memiliki penanggung jawab pengendalian pencemaran air yang memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 6) tidak memiliki operator instalasi pengolahan Air Limbah yang memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 7) tidak memiliki dan tidak melakukan sistem manajemen lingkungan. 5.000.000,00 8) tidak melaporkan kewajiban pengendalian pencemaran air. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang 1) proses pengolahan Air Limbah tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 2) parameter yang dipantau tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 3) frekuensi pemantauan tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 4) tidak memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan menyusun Persetujuan Teknis. 15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 5) tidak membuang Air Limbah pada titik pembuangan Air Limbah (outfall) yang ditetapkan. 15.000.000,00 6) tidak melakukan pemantauan mutu Air Limbah pada titik penaatan yang ditetapkan. 15.000.000,00 7) tidak memiliki titik penaatan. 15.000.000,00 8) tidak melakukan pemantauan pada air permukaan/ air tanah/ tanah. 10.000.000,00 9) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air. 15.000.000,00 10) tidak melakukan perubahan Persetujuan Teknis sesuai berita acara verifikasi. 15.000.000,00 11) tidak menggunakan laboratorium teregistrasi dalam pemantauan Air Limbah secara manual. 15.000.000,00 12) tidak memasang alat pemantauan Air Limbah secara otomatis bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang diwajibkan. 15.000.000,00 13) pengolahan Air Limbah bocor dan/atau overflow. 15.000.000,00 14) tidak memisahkan saluran Air Limbah dengan saluran limpasan air hujan. 15.000.000,00 15) tidak memiliki alat ukur debit Air Limbah. 15.000.000,00 16) melakukan pengenceran Air Limbah dalam upaya penataan batas kadar yang dipersyaratkan. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) tidak melakukan pengolahan Air Limbah. 25.000.000,00 2) pengolahan dan saluran Air Limbah tidak kedap air. 25.000.000,00 3) membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) saat atau pelepasan dadakan. 25.000.000,00 4) membuang Air Limbah diluar titik penaatan. 25.000.000,00 5) melakukan aplikasi Air Limbah di luar area yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 6) menyampaikan data palsu. 25.000.000,00 7) tidak memenuhi dosis, frekuensi, dan rotasi yang dipersyaratkan dalam Persetujuan Teknis pemanfaatan Air Limbah ke tanah.

25.000.000,00 2. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran udara. a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak melakukan inventarisasi, identifikasi, penamaan, titik koordinat, dan pengkodean seluruh sumber Emisi.

5.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 2) tidak menyusun rencana pemantauan mutu Emisi. 5.000.000,00 3) tidak memiliki kebijakan pengendalian pencemaran udara. 5.000.000,00 4) tidak melakukan evaluasi hasil pemantauan Emisi. 5.000.000,00 5) peralatan pengendali Emisi tidak sesuai dengan spesifikasi teknis. 5.000.000,00 6) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 5.000.000,00 7) tidak menyusun rencana penggunaan sumber daya untuk mendorong efisensi energi. 5.000.000,00 8) tidak melakukan pendokumentasian terhadap hasil pemantauan udara ambien dan Emisi. 5.000.000,00 9) tidak melakukan pelaporan terhadap hasil pemantauan pengendalian pencemaran udara melalui sistem informasi pengelolaan Lingkungan Hidup. 5.000.000,00 10) tidak menyampaikan laporan pelaksanaan penanggulangan pencemaran udara kepada Menteri, gubernur, dan bupati/wali kota terhadap penghentian pencemaran udara oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan. 5.000.000,00 11) tidak melakukan perhitungan beban Emisi. 5.000.000,00 12) tidak menaati Baku Mutu Emisi bagi produk dari penggunaan alat transportasi darat berbasis nonjalan dan/atau penggunaan alat berat. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang 1) tidak melakukan pengambilan sampel ambien sesuai dengan titik lokasi pemantauan. 10.000.000,00 2) tidak melakukan perbaikan teknis sesuai dengan perencanaan pengelolaan Emisi yang telah disusun. 10.000.000,00 3) tidak melakukan pengambilan sampel Emisi sesuai dengan persyaratan teknis seperti lokasi titik pengambilan Emisi, lubang sampel, tangga, pagar pengaman, dan platform. 15.000.000,00 4) tidak memiliki alat pengendali Emisi untuk mengontrol parameter Emisi sesuai dengan peraturan. 15.000.000,00 5) tidak melakukan pemantauan udara ambien dan Emisi secara berkala.

15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 6) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran udara. 15.000.000,00 7) tidak memiliki perencanaan terhadap pengadaan, pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana pemantauan Emisi terhadap sumber Emisi yang memiliki kendala pemenuhan kewajian baku mutu. 15.000.000,00 8) tidak melakukan pengukuran Emisi dengan cara manual oleh laboratorium yang teregistrasi Menteri. 15.000.000,00 9) tidak melakukan pengukuran Emisi dengan cara otomatis, terus menerus, dan dalam jaringan dengan memasang alat pengukur kuantitas kadar dan laju alir Emisi yang terkalibrasi. 15.000.000,00 10) tidak mengintegrasikan pemantauan secara otomatis dan terus menerus ke dalam sistem informasi Lingkungan Hidup oleh setiap penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memasang alat pemantauan secara otomatis dan terus menerus. 15.000.000,00 11) tidak memenuhi ketentuan teknis yang ada dalam Perizinan Berusaha terkait Persetujuan Lingkungan. 15.000.000,00 12) membuang Emisi secara langsung atau pelepasan dadakan. 15.000.000,00 13) menambahkan udara ke cerobong setelah alat pengendali, di luar dari proses operasi kegiatan. 15.000.000,00 14) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang mengeluarkan gangguan tidak melakukan uji gangguan. 15.000.000,00 15) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melepas Emisi tidak sesuai dengan kuota Emisi yang dimilikinya. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) melakukan pembuangan Emisi non- fugitive tidak melalui cerobong. 25.000.000,00 2) setiap Usaha dan/atau Kegiatan tidak melakukan internalisasi biaya pengendalian pencemaran udara. 25.000.000,00 3) penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang melakukan pencemaran udara tidak melaksanakan penanggulangan pencemaran udara 25.000.000,00 4) setiap orang yang melakukan pencemaran udara tidak melakukan pemulihan sesuai dengan sumber Emisi yang dihasilkan.

25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 3. Pelanggaran bidang pengendalian pencemaran laut a. Tingkat pelanggaran ringan 1) tidak ada tanda titik penaatan dengan nama dan titik koordinat. 5.000.000,00 2) penanggung jawab pengendalian pencemaran air tidak memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 3) operator instalasi pengolahan Air Limbah tidak memiliki sertifikat kompetensi. 5.000.000,00 4) tidak melaporkan pelaksanaan Persetujuan Teknis ke dalam sistem informasi pelaporan secara elektronik. 5.000.000,00 b. Tingkat pelanggaran sedang 1) tidak menghitung beban pencemaran Air Limbah yang dibuang. 10.000.000,00 2) tidak melakukan perubahan Persetujuan Teknis ketika terjadi perubahan administratif terhadap aturan dalam Persetujuan Teknis yang dimiliki. 15.000.000,00 3) titik pembuangan Air Limbah (outfall) tidak sesuai. 15.000.000,00 4) titik pemantauan kualitas air laut tidak sesuai. 15.000.000,00 5) desain pengolahan Air Limbah tidak sesuai dengan Persetujuan Teknis. 15.000.000,00 6) tidak melakukan pemantauan kualitas air laut. 15.000.000,00 7) frekuensi pemantauan tidak sesuai. 15.000.000,00 8) parameter pemantauan Air Limbah tidak sesuai dengan yang ditetapkan. 15.000.000,00 9) pemantauan Air Limbah tidak dilakukan oleh laboratorium lingkungan teregistrasi. 15.000.000,00 10) pemantauan Air Limbah secara otomatis tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. 15.000.000,00 11) tidak melaporkan seluruh kewajiban pengendalian pencemaran air laut 15.000.000,00 12) tidak menyusun dan melakukan sistem manajemen lingkungan. 15.000.000,00 13) tidak memiliki sistem tanggap darurat pencemaran air. 15.000.000,00 14) tidak melaporkan hasil pemantauan. 15.000.000,00 c. Tingkat pelanggaran berat 1) tidak melakukan pengolahan Air Limbah sebelum dibuang. 25.000.000,00 2) saluran Air Limbah tidak dipisahkan dengan saluran limpasan air hujan. 25.000.000,00 3) saluran Air Limbah tidak kedap air 25.000.000,00 4) tidak memiliki alat ukur debit dan/atau alat ukur yang setara.

25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 5) membuang Air Limbah secara sekaligus dalam 1 (satu) kali pembuangan. 25.000.000,00 6) mengencerkan Air Limbah dalam upaya penaatan batas kadar yang dipersyaratkan. 25.000.000,00 7) membuang Air Limbah di luar titik penaatan. 25.000.000,00 8) tidak melakukan pemantauan Air Limbah dan debit. 25.000.000,00 9) menyampaikan data palsu terkait pemenuhan kewajiban dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 4. Pelanggaran bidang pengelolaan Limbah B3 dan Limbah nonB3 a. Kegiatan penyimpanan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan

a) tidak memenuhi standar penyimpanan Limbah B3 yang diintegrasikan dalam NIB, bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib SPPL. 5.000.000,00 b) tidak memenuhi rincian teknis penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan bagi penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL. 5.000.000,00 c) tidak memenuhi ketentuan peralatan penanggulangan darurat sebagai persyaratan tempat penyimpanan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak memenuhi ketentuan pengemasan Limbah B3 yang termuat dalam standar/ rincian teknis penyimpanan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak mengajukan perubahan rincian teknis penyimpanan Limbah B3 dalam Persetujuan Lingkungan. 5.000.000,00 f) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang

a) melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpan. 10.000.000,00 b) melakukan penyimpanan Limbah B3 melebihi jangka waktu penyimpanan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penyimpanan Limbah B3. 10.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) a) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 di tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 b) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan. 25.000.000,00 c) menyerahkan Limbah B3 yang dihasilkannya kepada pengumpul Limbah B3, pemanfaat Limbah B3, pengolah Limbah B3, dan/atau penimbun Limbah B3 yang tidak memiliki Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 d) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai ketentuan penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) penghasil Limbah B3 melakukan kegiatan pengumpulan terhadap Limbah B3 yang tidak dihasilkannya. 25.000.000,00 f) tidak melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup terhadap fasilitas penyimpanan yang tidak dioperasionalkan. 25.000.000,00 b. Kegiatan pengumpulan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan

a) tidak memfungsikan tempat penyimpanan Limbah B3 sebagai fasilitas pengumpulan Limbah B3. 5.000.000,00 b) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3. 5.000.000,00 c) tidak mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Teknis pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak mengajukan permohonan penghentian kegiatan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak melekatkan simbol pada kemasan Limbah B3. 5.000.000,00 f) tidak memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang

a) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pengumpulan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan segregasi Limbah B3.

15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) c) tidak melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan jangka waktu penyimpanan Limbah B3 paling lama 90 (sembilan puluh) hari. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang dikumpulkan. 15.000.000,00 e) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengumpulan Limbah B3. 15.000.000,00 f) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat

a) melakukan kegiatan pengumpulan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) tidak menyimpan Limbah B3 yang dikumpulkan di dalam fasilitas penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 c) tidak melakukan penyimpan Limbah B3 yang dihasilkannya. 25.000.000,00 d) pengumpul Limbah B3 melakukan pengumpulan Limbah B3 yang tidak dihasilkannya. 25.000.000,00 e) melakukan pencampuran Limbah B3 yang dikumpulkan dengan jenis dan karakteristik yang berbeda. 25.000.000,00 f) menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkannya kepada pemanfaat Limbah B3, pengolah Limbah B3, dan/atau penimbun Limbah B3 yang tidak memiliki Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 g) melakukan pengumpulan Limbah B3 melebihi kapasitas fasilitas penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 h) melakukan pemanfaatan Limbah B3 dan/atau pengolahan Limbah B3 terhadap sebagian atau seluruh Limbah B3 yang dikumpulkan. 25.000.000,00 i) menyerahkan Limbah B3 yang dikumpulkan kepada pengumpul Limbah B3 yang lain. 25.000.000,00 j) melakukan pencampuran Limbah B3. 25.000.000,00 k) tidak melaksanakan pemulihan fungsi Lingkungan Hidup.

25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) c. Kegiatan pengangkutan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat

a) tidak melakukan pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan rekomendasi pengangkutan Limbah B3 dan Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 b) tidak menyampaikan manifes Limbah B3. 25.000.000,00 c) tidak melakukan pelaporan pelaksanaan pengangkutan Limbah B3. 25.000.000,00 d. Kegiatan pemanfaatan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pemanfaatan Limbah B3. 5.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 c) tidak melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. 5.000.000,00 d) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 e) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis. 5.000.000,00 f) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatakan dari Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 g) tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang

a) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki. 15.000.000,00 c) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat

a) melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melakukan uji coba pemanfaatan Limbah B3, bagi pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki Standar Nasional Indonesia (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk. 25.000.000,00 d) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per centimeter persegi). 25.000.000,00 f) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan Limbah B3. 25.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan

a) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya. 5.000.000,00 b) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pemanfaatan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan persyaratan teknis. 5.000.000,00 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak memfungsikan fasilitas penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat penyimpanan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan. 15.000.000,00 d) tidak melakukan uji terhadap Limbah B3 dan produk hasil pemanfaatan Limbah B3 secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. 15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) e) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dimanfaatakan dari Limbah B3 yang dihasilkannya. 15.000.000,00 f) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 g) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pemanfaatan Limbah B3. 15.000.000,00 h) tidak memanfaatkan Limbah B3 sesuai dengan teknologi pemanfaatan Limbah B3 yang dimiliki. 15.000.000,00 i) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00 6) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat

a) melakukan kegiatan pemanfaatan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melakukan uji coba pemanfaatan Limbah B3, bagi pemanfaatan Limbah B3 sebagai substitusi bahan baku yang tidak memiliki Standar Nasional Indonesia (SNI) dan/atau substitusi sumber energi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak melaksanakan pemanfaatan Limbah B3 sesuai dengan standar produk. 25.000.000,00 d) tidak melakukan pengumpulan Limbah B3 yang akan dimanfaatkan ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 e) melakukan pemanfaatan terhadap Limbah B3 dengan tingkat kontaminasi radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 Bq/cm2 (satu Becquerel per Centimeter Persegi). 25.000.000,00 f) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan Limbah B3. 25.000.000,00 e. Kegiatan pengolahan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3.

5.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) b) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan. 5.000.000,00 c) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3. 5.000.000,00 d) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 e) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang

a) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah. 10.000.000,00 b) tidak melaksanakan pengolahan limbah b3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 10.000.000,00 d) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 e) tidak menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, Bagi Pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi. 10.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat

a) melakukan kegiatan pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3 bagi pengolahan Limbah B3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 d) tidak memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uj. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3.

25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) f) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki. 25.000.000,00 h) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 i) tidak menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi. 25.000.000,00 j) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3. 20.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat ringan

a) tidak melakukan pengemasan Limbah B3 yang dihasilkannya sesuai dengan ketentuan. 5.000.000,00 b) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan pengolahan Limbah B3. 5.000.000,00 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang disimpan/ dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang diolah. 15.000.000,00 e) tidak melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 f) tidak menaati jangka waktu permohonan perubahan Persetujuan Teknis paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah terjadi perubahan. 15.000.000,00 g) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pengolahan Limbah B3. 15.000.000,00 h) tidak menyusun dan menyampaikan laporan uji coba pengolahan Limbah B3, bagi pengolahan Limbah B3 15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) dengan cara termal dan/atau dengan cara lain sesuai dengan perkembangan teknologi. 6) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat

a) melakukan kegiatan pengolahan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 b) melaksanakan uji coba pengolahan Limbah B3 bagi pengolahan Limbah B3 yang melakukan pengolahan Limbah B3 dengan cara termal dan dengan cara lain sesuai perkembangan teknologi yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 c) tidak mengolah jenis Limbah B3 sesuai dengan yang tercantum pada Persetujuan Teknis. 25.000.000,00 d) tidak memenuhi baku mutu untuk nilai hasil uji. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pengelolaan residu hasil pengolahan Limbah B3. 25.000.000,00 f) tidak melakukan pengumpulan Limbah B3 yang akan diolah ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak mengolah Limbah B3 sesuai dengan teknologi pengolahan Limbah B3 yang dimiliki. 25.000.000,00 h) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 i) tidak menaati Baku Mutu Emisi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan, jika pengolahan Limbah B3 menghasilkan Emisi. 25.000.000,00 j) tidak mengubah persetujuan teknis untuk kegiatan pengolahan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis pengolahan Limbah B3. 25.000.000,00 f. Kegiatan penimbunan Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun. 5.000.000,00 b) tidak memiliki tenaga kerja yang memililiki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) a) tidak melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak menyampaikan laporan perubahan spesifikasi teknis fasilitas penimbunan Limbah B3. 10.000.000,00 c) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat

a) tidak melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 25.000.000,00 b) melakukan penimbunan Limbah B3 kategori (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 bq/cm2 (satu becquerel per centimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga). 25.000.000,00 c) tidak memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu lingkungan hidup mengenai pelaksanaan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 d) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika penimbunan menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 ke Lingkungan Hidup. 25.000.000,00 f) tidak menutup bagian paling atas fasilitas penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 g) tidak melaksanakan penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 h) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 i) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk 25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) kegiatan penimbunan Limbah B3. j) tidak melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan. 25.000.000,00 k) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 l) melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 m) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 4) Kriteria pelanggaran jasa tingkat sedang

a) tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan pemagaran dan memberi tanda tempat penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 c) tidak menyampaikan laporan perubahan spesilikasi teknis fasilitas penimbunan Limbah B3. 15.000.000,00 d) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang ditimbun. 15.000.000,00 5) Kriteria pelanggaran jasa tingkat berat

a) tidak melakukan identifikasi Limbah B3 yang ditimbun. 25.000.000,00 b) tidak melaksanakan sistem tanggap darurat sesuai dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3 25.000.000,00 c) tidak melakukan uji total konsentrasi zat pencemar sebelum mengajukan permohonan Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 d) melakukan penimbunan Limbah B3 kategori (dua) yang memiliki tingkat radioaktif lebih besar dari atau sama dengan 1 bq/cm2 (satu becquerel per centimeter persegi) pada fasilitas penimbusan akhir kelas 3 (tiga). 25.000.000,00 e) tidak memenuhi standar Lingkungan Hidup dan/atau baku mutu lingkungan hidup mengenai pelaksanaan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 f) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, jika penimbunan menghasilkan Air Limbah. 25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) g) tidak melakukan pemantauan kualitas air tanah dan menanggulangi dampak negatif yang mungkin timbul akibat keluarnya Limbah B3 Ke Lingkungan Hidup. 25.000.000,00 h) tidak menutup bagian paling atas fasilitas penimbunan Limbah B3 25.000.000,00 i) tidak melaksanakan penimbunan Limbah B3 sesuai dengan standar penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 j) tidak mengubah Persetujuan Teknis untuk kegiatan penimbunan Limbah B3 dalam hal terjadi perubahan teknis penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 k) tidak memiliki penetapan penghentian kegiatan untuk kegiatan penimbunan Limbah B3. 25.000.000,00 l) tidak melakukan pemantauan Lingkungan Hidup setelah mendapat penetapan penghentian kegiatan. 25.000.000,00 m) tidak menyimpan Limbah B3 yang akan ditimbun ke dalam tempat penyimpanan Limbah B3. 25.000.000,00 n) melakukan kegiatan penimbunan Limbah B3 sebelum diterbitkannya SLO. 25.000.000,00 o) tidak menyusun dan menyampaikan laporan penimbunan Limbah B3.

25.000.000,00 g. Kegiatan dumping (pembuangan) Limbah B3 1) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat ringan

tidak memiliki tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang pengelolaan Limbah B3 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat sedang

a) tidak menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak memiliki sistem tanggap darurat berupa dokumen program kedaruratan pengelolaan Limbah B3. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran penghasil tingkat berat

a) tidak melakukan netralisasi atau pengurangan kadar racun limbah yang akan di dumping (pembuangan) Limbah B3.

25.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) b) tidak melakukan dumping (pembuangan) di lokasi yang telah ditetapkan dalam Perizinan Berusaha. 25.000.000,00 c) tidak melakukan penurunan kandungan hidrokarbon total terhadap Limbah B3 untuk dumping (pembuangan) Limbah B3. 25.000.000,00 d) tidak menaati Baku Mutu Air Limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 25.000.000,00 e) tidak melakukan pemantauan terhadap dampak lingkungan dari pelaksanaan dumping (pembuangan) Limbah B3 termasuk kajian dampak kegiatan dumping (pembuangan) tailing dan verifikasi pemodelan sebaran limbah yang dilakukan dumping (pembuangan). 25.000.000,00 f) tidak melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang akan di dumping (pembuangan). 25.000.000,00 g) tidak melakukan pemantauan kualitas air laut pada titik penaatan 25.000.000,00 h. Kegiatan pengelolaan Limbah nonB3 1) Kriteria pelanggaran ringan

a) tidak mengubah Persetujuan Lingkungan dalam hal terdapat penambahan jenis Limbah nonB3 yang dihasilkan. 5.000.000,00 b) melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang tidak termuat dalam Persetujuan Lingkungan. 5.000.000,00 c) tidak menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pengelolaan Limbah nonB3. 5.000.000,00 2) Kriteria pelanggaran sedang

a) tidak melakukan pengelolaan Limbah nonB3 khusus sesuai dengan penetapan pengecualian Limbah B3. 15.000.000,00 b) tidak melakukan pengelolaan Limbah nonB3 terdaftar sesuai dengan rincian yang termuat dalam Persetujuan Lingkungan. 15.000.000,00 c) tidak melakukan penyimpanan
terhadap Limbah nonB3 yang dihasilkan.

15.000.000,00

JENIS PELANGGARAN TARIF
(Rupiah/Pelanggaran) d) melakukan pemanfaatan Limbah nonB3 yang hasilnya tidak sesuai dengan standar produk. 15.000.000,00 e) tidak mengajukan notifikasi ekspor Limbah nonB3, dalam hal negara penerima ekspor mengkategorikan limbah yang diekspor sebagai Limbah nonB3. 15.000.000,00 f) tidak melaksanakan penanggulangan Pencemaran Lingkungan Hidup dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup serta pemulihan fungsi Lingkungan Hidup. 15.000.000,00 3) Kriteria pelanggaran berat

a) melakukan dumping (pembuangan) Limbah nonB3 tanpa Persetujuan Teknis untuk kegiatan dumping (pembuangan). 25.000.000,00 b) melakukan pembakaran secara terbuka (open burning). 25.000.000,00 c) melakukan pencampuran Limbah nonB3 dengan Limbah B3. 25.000.000,00 d) melakukan penimbunan Limbah nonB3 di fasilitas tempat pemrosesan akhir (TPA). 25.000.000,00 e) melampaui Baku Mutu Emisi dan Baku Mutu Air Limbah dalam melakukan pemanfaatan Limbah nonB3. 25.000.000,00

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

TATA CARA PENGHITUNGAN DENDA ADMINISTRATIF UNTUK PELANGGARAN BERUPA PENYUSUNAN AMDAL TANPA SERTIFIKAT KOMPETENSI PENYUSUN AMDAL

Besaran denda administratif dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:

Keterangan: Biaya penyusunan Amdal merujuk kepada: a. Nilai kontrak penyusunan Amdal; dan/atau b. Biaya penyusunan Amdal Usaha dan/atau Kegiatan sejenis.

Contoh penggunaan formula denda administratif sebagai berikut: 1. Kasus I: a. diketahui fakta bahwa: 1) PT A memiliki dokumen Amdal untuk kegiatan pemanfaatan pelumas bekas; 2) PT A bekerja sama dengan konsultan penyusun B yang tidak memiliki sertifikat penyusun Amdal; dan 3) Biaya pelaksanaan perkerjaan penyusunan Amdal sesuai Surat Perjanjian Kerja antara PT A dengan konsultan penyusun B Nomor 123/2023 tentang Pekerjaan Penyusunan Dokumen Amdal pemanfaatan pelumas bekas adalah Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah). b. penghitungan denda administratif sebagai berikut: DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal = 10% x Rp300.000.00,00 = Rp30.000.000,00

2. Kasus II a. diketahui fakta bahwa:

1. PT C memiliki dokumen Amdal untuk kegiatan industri manufaktur;
2. PT C bekerja sama dengan konsultan penyusun D yang tidak memiliki sertifikat penyusun Amdal; dan
3. tidak terdapat kontrak kerja sama antara PT C dengan konsultan penyusun D.
   b. dalam hal ketiadaan informasi nilai kontrak penyusunan Amdal, biaya penyusunan Amdal ditentukan melalui penghitungan ahli yang membidangi penyusunan Amdal, dalam hal ini nilai penyusunan Amdal sebesar Rp1.000.000.000,00 (satu milliar rupiah).

DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal

c. Penghitungan denda administratif sebagai berikut: DA = 10% x Biaya penyusunan Amdal

= 10% x Rp1.000.000.000,00

= Rp100.000.000,00

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

TATA CARA PERHITUNGAN DENDA ATAS KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PAKSAAN PEMERINTAH

Besaran denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dihitung secara kumulatif dengan formula sebagai berikut:

TBDK = Σ(DPB x HK x P)

Keterangan:

TBDK : Total Besaran Denda Keterlambatan. DPB : Denda Paling Banyak, merupakan hasil penjumlahan seluruh denda yang dikenakan bersamaan dengan paksaan pemerintah yang terlambat.
Nilai DPB ditentukan menggunakan tarif denda sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI sampai dengan Lampiran IX Peraturan Menteri ini. HK : Hari Keterlambatan. P : Konstanta atau tetapan yang menjelaskan paksaan pemerintah yang terlambat dilaksanakan sesuai jangka waktu, sebesar:

1. 1% (satu persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 1 (satu) sampai 10 (sepuluh) hari;
2. 3% (tiga persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 11 (sebelas) hari sampai 20 (dua puluh) hari;
3. 5% (lima persen) untuk jumlah hari keterlambatan selama 21 (dua puluh satu) hari sampai 30 (tiga puluh) hari.

Contoh perhitungan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah, sebagai berikut: 1. Diketahui:
a. PT X mendapatkan Sanksi Administratif berupa paksaan pemerintah pada tanggal 23 September 2022, dengan kewajiban berupa:

1. melakukan identifikasi penamaan dan pengkodean seluruh sumber Emisi udara, paling lama 7 (tujuh) hari;
2. memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara, paling lama 7 (tujuh) hari;
3. memiliki Persetujuan Teknis pembuangan dan/atau pemanfaatan Air Limbah, paling lama 30 (tiga puluh) hari;
4. memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara, paling lama 30 (tiga puluh) hari; dan
5. melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait, paling lama 30 (tiga puluh) hari. b. Dalam pelaksanaannya, PT X melampaui batas waktu yang telah ditetapkan dalam Sanksi Administratif.

2. Perhitungan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dilakukan sebagai berikut:

TBDK = Σ(DPB x HK x P)

a. Denda Paling Banyak (DPB)

No. Pelanggaran dalam
Sanksi Administratif paksaan pemerintah
Denda Administratif (Rupiah) Tidak memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah.
15.000.000 Tidak memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara. 10.000.000 Tidak memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 5.000.000 Tidak melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait. 10.000.000

Total DPB 40.000.000

b. Hari Keterlambatan dan Konstanta

No Paksaan pemerintah Tanggal diterimanya paksaan pemerintah* Batas waktu penyelesaian paksaan pemerintah Tanggal penyelesaian paksaan pemerintah* Hari Keterlambatan (HK) Konstanta (P) 1. Memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 September 23 Oktober 2022 22 November 2022 5% 2. Memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara paling lama 7 (tujuh) hari. 30 September 7 Oktober 2022 1% 3. Memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 Oktober 2022 30 Oktober 2022 1% 4. Melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait paling lama 30 (tiga puluh) hari. 23 Oktober 2022 30 Oktober 2022 1%

Keterangan: * berdasarkan tanda terima penyerahan Sanksi Administratif kepada penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan.

berdasarkan jumlah hari yang ditetapkan dalam Sanksi Administratif.

• berdasarkan tanggal senyatanya penyelesaian pelaksanaan Paksaan pemerintah oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan

c. Total Besaran Denda Keterlambatan

No Paksaan Pemerintah Yang Terlambat Dipenuhi Konstanta (P) DPB (Rupiah) Hari Keterlambatan (HK) Besaran Denda Keterlambatan per Perintah yang Terlambat (Rupiah) Memiliki Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah. 5% 40.000.000 60.000.000 Memiliki standar operasional prosedur tanggap darurat pengendalian pencemaran udara. 1% 40.000.000 2.800.000 Memiliki tenaga kerja yang mempunyai sertifikat kompetensi di bidang perlindungan dan pengelolaan mutu udara. 1% 40.000.000 2.800.000 Melaporkan pengelolaan Limbah B3 kepada instansi Lingkungan Hidup terkait. 1% 40.000.000 2.800.000 Total Besaran Denda Keterlambatan (TBDK) 68.400.000

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

A. Format Keputusan Sanksi Administratif berupa teguran tertulis, paksaan pemerintah tanpa disertai denda administratif, pembekuan Perizinan Berusaha dan pencabutan Perizinan Berusaha.

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA1 (TEGURAN TERTULIS, PAKSAAN PEMERINTAH TANPA DISERTAI DENDA ADMINISTRATIF, PEMBEKUAN PERIZINAN BERUSAHA, PENCABUTAN PERIZINAN BERUSAHA) KEPADA PT ………… DI KABUPATEN ………., PROVINSI …….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat (1)2, Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1)3, dan Pasal 523 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. Berita acara pengawasan terhadap PT …… tanggal4…….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT …. pada tanggal5 ……. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, PT …….. telah terbukti melakukan pelanggaran terhadap Perizinan Berusaha terkait

Persetujuan Lingkungan dan/atau peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Penerapan Sanksi Administratif kepada PT ……. Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6634); 2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 756) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 5 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 193); 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor …….. Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor …..);

MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PT ………….

KESATU : Menerapkan Sanksi Administratif kepada:

1. Nama Perusahaan : ……………………
2. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
4. Jabatan : ……………………
5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan

: ……………………

7. Nomor Telepon : ……………………
8. email : ……………………

KEDUA : Sanksi Administratif diterapkan atas pelanggaran terhadap kewajiban pengelolaan B3, berupa6: a. tidak melengkapi tempat penyimpanan B3 dengan simbol dan label sebagaimana diatur dalam ketentuan7 Pasal 60 ayat (2) Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 6 Tahun 2021; b. tidak menyertakan lembar data keselamatan bahan terhadap setiap jenis B3 yang digunakan sebagaimana diatur dalam ketentuan ……; dan c. tidak menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang- kurangnya setiap 6 (enam) bulan kepada instansi yang berwenang sebagaimana diatur dalam ketentuan ………….

KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Amar KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU dikenakan paksaan pemerintah8 untuk melakukan pengelolaan B3 berupa9: a. melengkapi tempat penyimpanan B3 dengan simbol dan label paling lama10 ……; b. menyertakan lembar data keselamatan bahan terhadap setiap jenis B3 yang digunakan paling lama ……; dan c. menyampaikan laporan tertulis tentang pengelolaan B3 secara berkala sekurang- kurangnya setiap 6 (enam) bulan kepada instansi yang berwenang paling lama …….

KEEMPAT : Paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA wajib dilaksanakan terhitung sejak tanggal diterima Keputusan Menteri ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan.

KELIMA : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan u.p. Direktur Jenderal Penegakan Hukum Linkungan Hidup dan Kehutanan yang beralamat di Gedung Manggala Wanabakti Blok IV lantai 4, Jalan Gatot Subroto, Senayan, Jakarta Pusat, DKI Jakarta dengan tembusan kepada: a. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan; dan b. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Berbahaya dan Beracun.

KEENAM : Dalam hal paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA dan pelaporan dalam Amar KELIMA tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dikenakan denda atas keterlambatan pelaksanaan paksaan pemerintah dan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

KETUJUH : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN,

             ttd. 

     SITI NURBAYA 

Tembusan:

1. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan.

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Berbahaya dan Beracun.

3. Tuliskan jenis Sanksi Administratif (teguran tertulis, paksaan pemerintah tanpa denda administratif, pembekuan Perizinan Berusaha, atau pencabutan Perizinan Berusaha).

4. Kewenangan melakukan pengawasan oleh gubernur gunakan rujukan
   Pasal 493 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 493 ayat (3).

5. Kewenangan menerapkan sanksi administratif oleh gubernur gunakan rujukan Pasal 506 ayat (2). Kewenangan bupati/wali kota gunakan rujukan Pasal 506 ayat (3).

6. Tanggal penandatanganan berita acara.

7. tanggal penyusunan laporan.

8. Pemilihan jenis pelanggaran disesuaikan dengan temuan hasil pengawasan.

9. Tuliskan ketentuan pasal dalam peraturan perundang-undangan yang dilanggar.

10. Tuliskan jenis Sanksi Administratif (teguran tertulis, paksaan pemerintah tanpa denda administratif, pembekuan Perizinan Berusaha, atau pencabutan Perizinan Berusaha).

11. Bentuk perintah atas Sanksi Administratif disesuaikan berdasarkan pelanggaran hasil pengawasan.

12. Tuliskan waktu paling lama pelaksanaan perintah atas Sanksi Administratif

13. Daftar tembusan disesuaikan dengan nama pejabat pimpinan tinggi madya yang bertanggung jawab di bidang pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang dilanggar

B. Format Sanksi Administratif berupa paksaan pemerintah dan denda administratif

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN TENTANG PENERAPAN PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF KEPADA PT ………… DI KABUPATEN ………., PROVINSI …….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kualitas Lingkungan Hidup dan masyarakat yang sehat, setiap Usaha dan/atau Kegiatan wajib memenuhi ketentuan peratuan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat (1), Pasal 502 ayat (1), Pasal 506 ayat (1), dan Pasal 523 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Menteri berwenang melakukan pengawasan ketaatan dan penerapan Sanksi Administratif terhadap Usaha dan/atau Kegiatan; c. bahwa berdasarkan: 1. hasil pengwasan penataan Lingkungan Hidup yang dituangkan dalam Berita Acara Pengawasan penaatan Lingkungan Hidup terhadap PT …… pada tanggal …. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; dan 2. Laporan hasil pengawasan terhadap PT …. pada ……. (tanggal laporan) yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, telah terbukti melakukan pelanggaran yang memenuhi ketentuan Pasal 38 huruf a dan Pasal 41 ayat (1) huruf a Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
Tahun tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Penerapan Paksaan Pemerintah dan Denda Administratif kepada PT …….

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6634); 2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 756) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 5 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 193); 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor …….. Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik Indonesia Tahun Nomor …..); MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG PENERAPAN PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF KEPADA PT …. DI KABUPATEN …, PROVINSI ……..

KESATU : Menerapkan paksaan pemerintah dan denda administratif kepada:

1. Nama Perusahaan : ……………………
2. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
3. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
4. Jabatan : ……………………
5. Alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : …………………
6. Alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan

: …………………… 7. Nomor Telepon : …………………… 8. email : ……………………

KEDUA : Paksaan pemerintah dan denda administratif diterapkan atas pelanggaran berupa tidak memiliki Persetujuan Lingkungan namun telah memiliki Perizinan Berusaha.

KETIGA : Berdasarkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Amar KEDUA, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU dikenakan: a. paksaan pemerintah untuk memiliki Persetujuan Lingkungan; dan b. Denda administratif sebesar Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) dengan rincian perhitungan denda administratif sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.

KEEMPAT : a. Paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA huruf a wajib dilaksanakan paling lama 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal diterimanya Keputusan Menteri ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan; dan
b. Denda administratif sebagaimana dimaksud pada Amar KETIGA huruf b wajib dilunasi paling lama 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya Keputusan Menteri ini oleh penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan.

KELIMA : Denda administratif disetorkan ke kas Negara dengan kode akun 425829-Pendapatan Denda/Kompensasi di Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

KEENAM : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak melaksanakan paksaan pemerintah dan/atau tidak membayar denda administratif sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT dan Amar KELIMA, dikenakan denda keterlambatan berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor …… Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif Bidang Lingkungan Hidup.

KETUJUH : Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib melaporkan secara tertulis setiap penyelesaian pelaksanaan paksaan pemerintah dan denda administratif sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA dan Amar KEEMPAT kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan u.p. Direktur Jenderal Penegakan Hukum Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang beralamat di Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lantai 4, Jalan Gatot Subroto, Senayan, Jakarta Pusat, DKI Jakarta dengan tembusan kepada:
1. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan; dan
2. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

KEDELAPAN : Dalam hal sanksi administratif berupa paksaan pemerintah, denda administratif, dan/atau denda keterlambatan paksaan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA, Amar KEEMPAT, Amar KEENAM dan Amar KETUJUH tidak dilaksanakan, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan dapat dikenakan pemberatan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KESEMBILAN : Keputusan ………. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN,

             ttd. 

     SITI NURBAYA 

Keterangan : format sebagaimana bagian A dan bagian B di atas digunakan sebagai acuan bagi gubernur dan bupati/wali kota sesuai kewenangannya dalam menetapkan keputusan pencabutab Sanksi Administratif

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT BERITA ACARA DAN LAPORAN HASIL PENGAWASAN
KETAATAN PENERAPAN KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

A. Format Berita Acara Pengawasan Ketaatan Penerapan Keputusan
Sanksi Administratif

BERITA ACARA
PENGAWASAN KETAATAN PENERAPAN KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun …… pukul …. Waktu Indonesia Bagian …. (WI…), telah dilakukan pengawasan ketaatan penerapan Sanksi Administratif terhadap PT …… berdasarkan Keputusan …… Nomor …… tentang …… yang ditetapkan di …… tanggal …… dengan hasil sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEJABAT PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP 1. Nama : ……………………………

Nomor Induk Pegawai (NIP) : ……………………………

Pangkat/Golongan : ……………………………

Jabatan : ……………………………

No. Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : ……………………………

Instansi : ……………………………

Surat Tugas : ……………………………

2. dst….

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1.
Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ……………………….. 2.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… 3.
Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) : ……………………………… 4.
Tahun beroperasi : ……………………………… 5.
Status permodalan : PMDN/PMA*)) 6.
Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………… Logo instansi

7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
10. Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : ………….
11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
12. Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : a. kapasitas terpasang:…… b. Kapasitas senyatanya:……
13. Jenis produk : a. ………… b. ………. c. ……….
14. Bahan baku utama : ………………………………
15. Bahan baku penolong : ………………………………
16. Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH*), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal …. oleh ……..
17. Persetujuan Lingkungan : keputusan ……………….
18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst.
19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ………..
20. Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004
21. Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ………………………………
22. Struktur perusahaan :

Susunan Direksi : a. Direktur Utama: …… b. Direktur: …….. Susunan Komisaris : a. Komisaris Utama: …. b. Komisaris: …… 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi :

Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24. Jumlah karyawan : ………………………………

25. Riwayat ketaatan : Contoh: a. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/ gubernur/bupati/wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun……. tanggal …… mengenai …….. b. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah
26. Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ………………………………

C. RINCIAN PELAKSANAAN KEWAJIBAN DALAM KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

1. PELAKSANAAN KEWAJIBAN SANKSI ADMINISTRATIF (pemeriksaan pelaksanaan setiap kewajiban dalam keputusan Sanksi Administratif)

a. Pelaksanaan kewajiban Sanksi Adminitratif paksaan pemerintah No Kewajiban Sanksi Administratif Tanggal Jatuh Tempo Penyelesaian Paksaan Pemerintah Fakta Penyelesaian Paksaan Pemerintah (tuliskan secara lengkap) Tanggal Penyelesaian Paksaan Pemerintah Bukti Penyelesaian 1. Memiliki alat pengendali pencemaran udara….. tanggal, bulan, tahun….. telah memasang… …
tanggal, bulan, tahun….. a.1.1 Dokumen pemasangan alat pengendali pencamaran udara a.1.2 Dokumentasi yang dilengkapi tanggal 2. ….. ….. ….. …..

3. ….. ….. ….. …..

…. dst….. dst….. dst….. dst…..

Keterangan : *)

: coret yang tidak perlu

) PMDN
PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing

*) UKL-UPL

DELH
DPLH :

: : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup

b. Pelaksanaan kewajiban Sanksi Administratif denda administratif
(dituliskan apabila terdapat kewajiban pembayaran denda administratif)

No. Perintah/Kewajiban Denda Administratif Bukti Bayar 1. PT …… dikenakan denda administratif sejumlah….. b.1.1 dokumen bukti bayar b.1.2 foto bukti bayar

2. HASIL PENGAWASAN
   (dituliskan apakah seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif telah atau belum dipenuhi) Contoh: PT………telah melaksanakan seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif….. sesuai Keputusan …… Nomor …… tentang ……

3. PELANGGARAN BARU
   (dituliskan apabila terdapat pelanggaran lain di luar kewajiban Sanksi Administratif berupa pelanggaran baru)

No. Pelanggaran Bukti Pelanggaran 1. PT …… melakukan pelanggaran ....

1. foto yang dilengkapi tanggal dan koordinat
2. dst…
3. ..... …..
4. dst..... dst…..

Demikian Berita Acara Pengawasan Ketaatan Penerapan Sanksi Administratif pada lokasi kegiatan PT ……… dibuat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan.

Pengawas:

1. Nama : ……

Tanda tangan :

2. Nama : dst ...

B. Format Laporan Hasil Pengawasan Ketaatan Penerapan Keputusan Sanksi Administratif

LAPORAN HASIL PENGAWASAN KETAATAN PENERAPAN KEPUTUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

A. IDENTITAS PEJABAT PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP

1. Nama : ……………………………

Nomor Induk Pegawai (NIP) : ……………………………

Pangkat/Golongan : ……………………………

Jabatan : ……………………………

No. Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup : ……………………………

Instansi : ……………………………

Surat Tugas : ……………………………

2. dst….

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama badan Usaha dan/atau Kegiatan : PT ………………………..
2. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
3. Kode Klasifikasi Badan Usaha Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) : ………………………………
4. Tahun beroperasi : ………………………………
5. Status permodalan : PMDN/PMA*),)
6. Nama penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
7. Jabatan penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
8. Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
9. Koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : ………………………………
10. Batas koordinat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan : Utara : ………… Timur : ………… Selatan:………… Barat : ………….
11. Luas area Usaha dan/atau Kegiatan

: ………………………………

      HALAMAN MUKA 

12. Kapasitas produksi Usaha dan/atau Kegiatan : a. kapasitas terpasang:…… b. Kapasitas senyatanya:……
13. Jenis produk : a. ………… b. ………. c. ……….
14. Bahan baku utama : ………………………………
15. Bahan baku penolong : ………………………………
16. Dokumen yang dimiliki : Amdal/ UKL-UPL/ DELH/ DPLH*), yang disahkan melalui Persetujuan Lingkungan Nomor …… tanggal …. oleh ……..
17. Persetujuan Lingkungan : keputusan ……………….
18. Persetujuan Teknis : Contoh: Persetujuan Teknis pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ……. Nomor …….. tanggal ….. tentang ……., Dst.
19. SLO : Contoh: SLO pemenuhan Baku Mutu Emisi sesuai Surat ….. Nomor ….. tanggal … tentang ………..
20. Sertifikasi sistem manajemen lingkungan : Contoh: ISO 14001:2004
21. Sertifikasi Kehutanan (diisi jika badan Usaha dan/atau Kegiatan yang bergerak di bidang kehutanan) : ………………………………
22. Struktur perusahaan :

Susunan Direksi : a. Direktur Utama: …… b. Direktur: …….. Susunan Komisaris : a. Komisaris Utama: …. b. Komisaris: …… 23. Pihak/perusahaan lain yang terafiliasi :

Aliansi dan mitra usaha : ……………………………… Pengolahan dan pemasaran : ……………………………… Holding Company : ……………………………… 24. Jumlah karyawan : ……………………………… 25. Riwayat ketaatan

: Contoh: a. pernah mendapatkan Sanksi Administratif dari Menteri/gubernur/bupati/ wali kota melalui SK Nomor ….. Tahun …… tanggal …… mengenai …….. b. pernah mendapatkan Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan

Hidup (Proper) melalui SK Nomor …… Tahun …., peringkat merah 26. Nilai investasi sesuai …… (sumber: ……) : ………………………………

Keterangan : *)

: coret yang tidak perlu

) PMDN
PMA : : Penanaman Modal Dalam Negeri Penanaman Modal Asing

*) UKL-UPL

DELH
DPLH :

: : Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup

C. Hasil Pengawasan 1. Pelaksanaan Kewajiban Sanksi Administratif

No Sanksi Administratif Fakta Penyelesaian Paksaan Pemerintah (tuliskan secara lengkap) Bukti Penyelesaian Status Ketaatan

1. memasang alat pengendali pencemaran udara …….. telah memasang ……

2. dokumen pemasangan alat pengendali pencemaran udara

3. foto yang dilengkapi tanggal taat

4. membayar denda administratif sejumlah ……. telah membayar ………

5. dokumen bukti bayar

6. foto bukti bayar taat

7. Pelanggaran Baru (dituliskan jika terdapat pelanggaran lain di luar kewajiban Sanksi Administratif berupa pelanggaran baru yang berisi analisis hukum, status ketaatan, dan rekomendasi)

No Temuan Ketentuan yang Dilanggar Jenis dan Tingkat Pelanggaran berdasarkan Lampiran XV Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggar aan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Dokumen atau Alat Bukti Status Ketaatan Rekomendasi Penegakan Hukum

D. Rekomendasi Hasil Pengawasan (diisi berdasarkan hasil pengawasan ketaatan penerapan Sanksi Administratif) Contoh penulisan: 1. PT …… direkomendasikan untuk dilakukan pencabutan keputusan Sanksi Administratif sesuai fakta bahwa PT ……. taat terkait pelaksanaan seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif. 2. PT …… direkomendasikan untuk dikenakan pemberatan Sanksi Administratif berupa ……… sesuai fakta lapangan sebagai berikut: a. PT ……. tidak taat terkait pelaksanaan kewajiban dalam Sanksi Administratif. b. Ditemukan pelanggaran baru yaitu ……..

3. PT ….. direkomendasikan untuk dilakukan pencabutan keputusan Sanksi Administratif sesuai fakta bahwa PT ……. taat terkait pelaksanaan seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif, namun diterapkan Sanksi Administratif baru terkait ditemukannya pelanggaran baru.
4. dst ……

Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup

Nama Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup NIP ……………………

E. LAMPIRAN E.1. Salinan Berita Acara E.2. Foto, dokumen, dan bukti-bukti pendukung lainnya

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2024 TENTANG PENYELENGGARAAN PENGAWASAN DAN SANKSI ADMINISTRATIF BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT KEPUTUSAN PENCABUTAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA TEGURAN TERTULIS, PAKSAAN PEMERINTAH, DAN/ATAU PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan ….. Tahun ….. telah ditetapkan Sanksi Administratif berupa (teguran tertulis, paksaan pemerintah, dan/atau denda administratif) terhadap PT ….; b. bahwa berdasarkan: 1. Berita Acara Pengawasan Ketaatan Penerapan Keputusan Sanksi Administratif terhadap PT ….. pada tanggal ….. oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …., dan Dinas Lingkungan Hidup Kota/Kabupaten …; dan 2. Laporan Pengawasan Ketaatan Penerapan Keputusan Sanksi Administratif terhadap PT ….. yang disusun oleh Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup tanggal ….., PT …. telah menaati seluruh kewajiban dalam Sanksi Administratif;

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR ... TAHUN
TENTANG KEPUTUSAN PENCABUTAN SANKSI ADMINISTRATIF BERUPA (TEGURAN TERTULIS, PAKSAAN PEMERINTAH, DAN/ATAU PAKSAAN PEMERINTAH DAN DENDA ADMINISTRATIF) KEPADA PT X DI KABUPATEN ....., PROVINSI ....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Pencabutan Keputusan ….. Tahun ….. tentang Penerapan Sanksi Administratif kepada PT …..;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6634); 2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 756) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 5 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 15 Tahun 2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2024 Nomor 193); 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor …… tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pengawasan dan Sanksi Administratif Bidang Lingkungan Hidup (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor …....);

                     MEMUTUSKAN: 

Menetapkan : KEPUTUSAN ….. TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN ….. NOMOR TAHUN ….. TENTANG PENERAPAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PT ….. KESATU : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku Keputusan …… Nomor …… Tahun …… tentang ……

KEDUA : Membebaskan segala perintah yang tertuang dalam Sanksi Administratif sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU bagi penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan:

1. nama perusahaan :

2. jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

3. penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan :

4. jabatan :

5. alamat lokasi Usaha dan/atau Kegiatan :

6. alamat kantor Usaha dan/atau Kegiatan :

7. nomor telepon :

8. email :

KETIGA : Keputusan …. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ….. pada tanggal …..

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

ttd.

SITI NURBAYA

Keterangan : format di atas digunakan sebagai acuan bagi gubernur dan bupati/wali kota sesuai kewenangannya dalam menetapkan keputusan pencabutan Sanksi Administratif

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA