Pasal 15

Peraturan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri Keuangan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 15 Juni 2011 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D.W. MARTOWARDOJO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 15 Juni 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id

KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ............................................................................................................ ........(1) Jabatan : ............................................................................................................ ........(2) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. Bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana pinjaman dengan persyaratan lunak dari Pusat Investasi Pemerintah kepada PT Perusahaan Listrik Negara (Persero).
2. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan/atau penyalahgunaan dalam penggunaannya, kami bersedia untuk menyetorkan kembali dana pinjaman dimaksud kepada Pusat Investasi Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Jakarta,..................(3) Direktur Utama, .................(4)................ (................(1).................) LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 89 /PMK.05/2011 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PINJAMAN PEMERINTAH DENGAN PERSYARATAN LUNAK KEPADA PT PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PERSERO) MELALUI PUSAT INVESTASI PEMERINTAH www.djpp.kemenkumham.go.id

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK NO URAIAN ISI (1) Diisi dengan nama lengkap (2) Diisi dengan nomenklatur jabatan (3) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun (4) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang MENTERI KEUANGAN, AGUS D.WMARTOWARDOJO www.djpp.kemenkumham.go.id

KOP SURAT SURAT PERNYATAAN BELANJA (STATEMENT OF EXPENDITURE) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :....................................................................................................................(1) Jabatan:....................................................................................................................(2) menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang dilakukan serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pengeluaran tersebut dengan perincian sebagai berikut: No Penyedia Barang/Jasa Uraian Bukti Jumlah Pajak yang dipungut Tangga l Nomo r PPN PPh I. II. Penggantian Kas Internal: (3) Pembayaran: (4) (5) (6) (7) (8) Rp…… (9) Rp…… (10) Rp…… Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak tersebut di atas disimpan secara memadai oleh PT PLN (Persero) untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan auditor. Demikian Surat Pernyataan Belanja (Statement of Expenditure) ini dibuat dengan sebenarnya. Jakarta,..................(11) Direktur Utama, .................(12)................ (................(13).................) LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 89/PMK.05/2011 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PINJAMAN PEMERINTAH DENGAN PERSYARATAN LUNAK KEPADA PT PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PERSERO) MELALUI PUSAT INVESTASI PEMERINTAH www.djpp.kemenkumham.go.id

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN BELANJA (STATEMENT OF EXPENDITURE) NO. URAIAN ISI (1) Diisi dengan nama lengkap (2) Diisi dengan nomenklatur jabatan (3) Diisi dengan daftar penyedia barang/jasa yang dibiayai sebagai pengganti kas internal dari PT PLN (Persero) (4) Diisi dengan daftar penyedia barang/jasa yang dilaksanakan dengan pembayaran dari rekening khusus (5) Diisi dengan nama pekerjaan atau pengadaan yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya (6) Diisi dengan tanggal bukti transaksi pada kuitansi/dokumen yang dipersamakan (7) Diisi dengan nomor urut bukti transaksi (8) Diisi dengan jumlah nominal pada kuitansi/dokumen yang dipersamakan (bruto) (9) Diisi dengan jumlah nominal PPN yang dikenakan/dipungut (10) Diisi dengan jumlah nominal PPh yang dikenakan/dipungut (11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun (12) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang (13) Diisi dengan nama lengkap MENTERI KEUANGAN AGUS D.W. MARTOWARDOJO www.djpp.kemenkumham.go.id