Peraturan Badan Nomor 5 Tahun 2009 tentang PEDOMAN TEKNIS PENGHAPUSAN DENGAN TINDAK LANJUT PEMUSNAHAN MATERIIL SANDI

Dalam Peraturan Kepala ini yang dimaksud dengan:

1. Materiil Sandi yang selanjutnya disebut Matsan adalah barang persandian negara yang memiliki klasifikasi rahasia dan berfungsi sebagai alat pengamanan informasi atau alat analisis sinyal atau bahan/perangkat yang berhubungan dengan proses penyelenggaraan pengamanan informasi.

2. Peralatan Sandi yang selanjutnya disebut Palsan adalah seperangkat alat yang digunakan untuk kegiatan pengamanan persandian dan penyelidikan persandian yang terdiri dari mesin sandi, peralatan manajemen kunci dan alat-alat pendukung peralatan sandi serta suku cadangnya.

3. Kunci Sistem Sandi adalah dokumen berupa kertas tunggal/kumpulan, file, atau modul yang di dalamnya terdapat data kunci yang berfungsi sebagai master key atau key encrypted key/equipment key atau data key/communication key atau input key pada mesin sandi tertentu termasuk prototipenya.

4. Bahan Sandi adalah informasi rahasia dalam bentuk dokumen dan/atau media lain yang berkaitan dengan peralatan sandi, kunci sistem sandi, kriptoanalisis, alat pendukung utama, dan/atau berita sandi.

5. Alat Kriptoanalisis adalah seperangkat alat yang digunakan untuk kegiatan analisis sinyal dan analisis kripto.

6. Alat Pendukung Utama adalah peralatan pendukung yang digunakan dalam kegiatan pengamanan persandian dan penyelidikan persandian.

7. Barang Milik Negara adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban APBN atau berasal dari perolehan lainnya yang syah.

8. Barang Milik Daerah adalah semua barang yang dibeli atau diperoleh atas beban APBD atau berasal dari perolehan lainnya yang syah.

9. Pengelola Barang adalah pejabat yang berwenang dan bertanggung jawab MENETAPKAN kebijakan dan pedoman serta melakukan pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah.

10. Pengguna Barang adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan Barang Milik Negara/Daerah.

11. Kuasa Pengguna Barang adalah kepala satuan kerja atau pejabat yang ditunjuk oleh Pengguna Barang untuk menggunakan barang yang berada dalam penguasaannya dengan sebaik-baiknya.

12. Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi adalah Kepala Lembaga Sandi Negara.

13. Atasan Pengguna Materiil Sandi adalah Kuasa Pengguna Barang Milik Negara di lingkungan Instansi Pemerintah atau Pemerintahan Daerah dimana Materiil Sandi itu berada.

14. Pengguna Materiil Sandi adalah kepala unit kerja pemegang kewenangan penggunaan Materiil Sandi.

15. Kuasa Pengguna Materiil Sandi adalah pejabat yang menggunakan Materiil Sandi yang berada dalam penguasaannya dengan sebaik-baiknya.

16. Penghapusan adalah tindakan menghapus Barang Milik Negara/Daerah dari daftar barang dengan menerbitkan surat keputusan dari pejabat yang berwenang untuk membebaskan pengguna dan/atau kuasa pengguna barang dan/atau pengelola barang dari tanggung jawab administrasi dan fisik atas barang yang berada dalam penguasaannya.

17. Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan adalah tindakan pemusnahan terhadap matsan setelah mendapat persetujuan penghapusan dari Pengelola Barang.

18. Instansi Pemerintah adalah lembaga pemerintah pada tingkat pusat.

19. Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

(1) Matsan merupakan barang rahasia negara. (2) Pengelolaan barang rahasia negara diatur menurut peraturan perundang- undangan yang berlaku.

(1) Matsan terdiri dari : a. palsan; b. kunci sistem sandi; c. alat kriptoanalisis; dan

d. bahan sandi. (2) Matsan sebagaimana pada ayat (1) memiliki Alat Pendukung Utama terdiri dari: a. countersurveillance; b. jammer; dan c. tempest.

Palsan terdiri dari : a. mesin sandi; b. alat pembangkit kunci; c. alat pendistribusi kunci; d. pusat manajemen kunci.

Mesin sandi merupakan suatu peralatan yang mengandung algoritma kriptografi yang digunakan untuk proses pengolahan data atau informasi menjadi data acak dan proses sebaliknya.

(1) Mesin sandi terdiri dari : a. mesin sandi berbasis software; b. mesin sandi berbasis hardware; dan c. mesin sandi berbasis software dan hardware. (2) Mesin sandi berbasis software merupakan aplikasi penyandian berupa software enkripsi/dekripsi yang berjalan/beroperasi di atas suatu sistem operasi baik pada komputer atau peralatan elektronik lainnya. (3) Mesin sandi berbasis hardware merupakan aplikasi penyandian berupa alat dimana proses enkripsi/dekripsi dilaksanakan dengan sistem hardware. (4) Mesin sandi berbasis software dan hardware merupakan aplikasi penyandian yang dioperasikan oleh peralatan di atas suatu sistem operasi baik pada komputer maupun peralatan elektronik lainnya yang berupa modul atau peralatan terintegrasi yang fungsinya untuk proses penyandian.

Alat pembangkit kunci merupakan suatu perangkat keras khusus dan/atau perangkat lunak khusus untuk menghasilkan rangkaian kunci yang digunakan dalam penyandian dan/atau untuk menguji keacakan rangkaian kunci yang dihasilkan.

Alat pendistribusi kunci merupakan suatu perangkat keras khusus dan/atau perangkat lunak khusus untuk mendistribusikan kunci secara online ke masing- masing mesin sandi.

Pusat manajemen kunci merupakan suatu perangkat keras khusus dan/atau perangkat lunak khusus untuk mengelola kunci secara terpusat.

Alat Kriptoanalisis terdiri dari : a. alat monitoring dan/atau surveillance; b. alat traffic analysis; dan c. code breaker supercomputer.

Alat monitoring dan/atau surveillance merupakan alat untuk memantau komunikasi melalui radio, telepon, internet, satelit yang digunakan sebagai alat bantu analisis sinyal.

Alat traffic analysis merupakan alat untuk mengamati dan menganalisis lalu lintas komunikasi melalui radio, telepon, internet, satelit.

Code breaker supercomputer merupakan alat bantu untuk menyelesaikan perhitungan dalam skala besar yang tidak dapat diselesaikan oleh komputer biasa.

Countersurveillance merupakan alat untuk mendeteksi bahan-bahan semikonduktor pada tempat-tempat tertentu, mendeteksi gelombang radio yang terpancarkan, menangkap/mencari frekuensi radio dengan frekuensi tertentu, atau mendeteksi hasil tegangan pada saluran telepon.

Jammer merupakan alat untuk mengganggu frekuensi tertentu.

Tempest merupakan alat yang dapat mengendalikan atau meniadakan pancaran gelombang elektromagnetik yang keluar ataupun masuk ke suatu ruangan.

(1) Matsan dimusnahkan dengan alasan : a. dinilai tidak laik lagi dioperasikan dalam suatu jaring komunikasi sandi;

b. dinyatakan telah bocor atau jatuh ke tangan pihak lain sehingga secara kriptografis tidak lagi aman untuk dipergunakan; atau c. hilang atau rusak berat akibat suatu bencana alam atau sebab lain. (2) Alasan-alasan sebagaimana disebut pada ayat (1) wajib ditetapkan dengan Keputusan Kepala Lembaga Sandi Negara.

Penilaian mengenai kelaikan operasional suatu Matsan didasarkan kepada suatu kajian yang menyeluruh dengan mempertimbangkan antara lain : a. keamanan informasi rahasia; b. kekuatan kriptografis; c. efektivitas jaringan komunikasi sandi; atau d. ketersediaan suku cadang.

(1) Penyelidikan terhadap dugaan adanya kebocoran Matsan sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 ayat (1) dilakukan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala Lembaga Sandi Negara. (2) Pernyataan bocor mengenai informasi rahasia suatu Matsan atau jatuhnya secara fisik Matsan ke tangan pihak lain ditetapkan oleh Kepala Lembaga Sandi Negara. (3) Matsan yang telah dinyatakan jatuh secara fisik ke tangan pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan penghapusan dalam daftar inventaris Pengguna Barang dan Pengelola Barang. (4) Semua Matsan yang sama jenis dan tipenya dengan Matsan yang telah dinyatakan bocor atau jatuhnya secara fisik ke tangan pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dimusnahkan dengan alasan keamanan negara. (5) Pemusnahan semua Matsan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dilakukan setelah melalui penilaian secara menyeluruh terhadap kerugian negara yang ditimbulkan.

(1) Pernyataan hilang atau rusaknya Matsan akibat bencana atau sebab lain didasarkan bukti-bukti yang otentik melalui suatu proses penyelidikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang.

(2) Proses penyelidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengikuti peraturan perundang-undangan. (3) Matsan yang telah dinyatakan hilang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan penghapusan dalam daftar inventaris Pengguna Barang dan Pengelola Barang. (4) Semua Matsan yang telah dinyatakan rusak berat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimusnahkan dengan alasan keamanan negara. (5) Sebab lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi dan tidak terbatas pada : a. kelalaian; b. kecerobohan; atau c. kesengajaan.

(1) Kuasa Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan kepada Penguna Materiil Sandi dengan dilengkapi data pendukung sebagai berikut: a. alasan Penghapusan, yang mencerminkan dipenuhinya persyaratan Penghapusan yang didukung dengan surat pernyataan mengenai telah dipenuhinya persyaratan Penghapusan dari Kuasa Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi. b. data Matsan yang diusulkan untuk dihapuskan, termasuk keterangan tentang jenis Matsan, nomor seri, tipe dan merek Matsan, kode, NUP, tahun perolehan, jumlah, satuan, kondisi dan keterangan. (2) Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan kepada Kuasa Pengguna Barang Milik Negara. (3) Kuasa Pengguna Barang Milik Negara menyampaikan usul Penghapusan kepada Pengguna Barang Milik Negara. (4) Pengguna Barang Milik Negara menyampaikan usul Penghapusan dengan tindak lanjut pemusnahan kepada Pengelola Barang. (5) Bentuk usul Penghapusan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdapat pada lampiran I (satu) Peraturan ini.

(1) Pengelola Barang melakukan penelitian usul Penghapusan untuk menyetujui atau tidaknya usul Penghapusan dari Pengguna Barang Milik Negara. (2) Dalam hal usul Penghapusan tidak disetujui, Pengelola Barang memberitahukan kepada Pengguna Barang Milik Negara disertai dengan alasannya. (3) Dalam hal usul Penghapusan disetujui, Pengelola Barang menerbitkan surat persetujuan Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan. (4) Berdasarkan persetujuan dari Pengelola Barang, Pengguna Barang Milik Negara menerbitkan keputusan pemusnahan Matsan paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan ditandatangani. (5) Berdasarkan keputusan pemusnahan, Pengguna Materiil Sandi dan Kuasa Pengguna Barang Milik Negara melakukan pemusnahan yang dituangkan dalam berita acara pemusnahan Matsan mengikuti peraturan perundang- undangan yang berlaku. (6) Tembusan keputusan pemusnahan dan berita acara disampaikan kepada Pengelola Barang paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan. (7) Berdasarkan ayat (6) pasal ini, Pengelola Barang menghapus Matsan yang dimusnahkan dari daftar inventaris.

Perubahan daftar Matsan yang ada pada Kuasa Pengguna Materiil Sandi wajib dicantumkan pada laporan semester dan laporan tahunan Kuasa Pengguna Barang Milik Negara dan Pengguna Barang Milik Negara.

(1) Kuasa Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan kepada Penguna Materiil Sandi dengan dilengkapi data pendukung sebagai berikut: a. alasan Penghapusan, yang mencerminkan dipenuhinya persyaratan Penghapusan yang didukung dengan surat pernyataan mengenai telah dipenuhinya persyaratan Penghapusan dari Kuasa Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi.

b. data Matsan yang diusulkan untuk dihapuskan, termasuk keterangan tentang jenis Matsan, nomor seri, tipe dan merek Matsan, kode, NUP, tahun perolehan, jumlah, satuan, kondisi dan keterangan. (2) Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi. (3) Atasan Pengguna Materiil Sandi menyampaikan surat permintaan rekomendasi Penghapusan dengan tindak lanjut pemusnahan dilengkapi dengan data pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepada Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi. (4) Bentuk surat permintaan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdapat pada lampiran II (dua) Peraturan ini.

(1) Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi melakukan penelitian surat permintaan rekomendasi untuk menyetujui atau tidaknya usul Penghapusan dari Atasan Pengguna Materiil Sandi. (2) Dalam hal usul Penghapusan tidak disetujui, Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi memberitahukan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi disertai dengan alasannya. (3) Dalam hal usul Penghapusan disetujui, Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi menerbitkan surat rekomendasi Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi dengan tembusan Pengelola Barang. (4) Bentuk surat rekomendasi Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdapat pada lampiran III (tiga) Peraturan ini.

(1) Atasan Pengguna Materiil Sandi mengajukan usul Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan kepada Pengelola Barang dengan melampirkan surat rekomendasi dari Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi.

(2) Pengelola Barang menerbitkan surat persetujuan Penghapusan dengan tindak lanjut pemusnahan Barang Milik Negara. (3) Berdasarkan persetujuan dari Pengelola Barang, Atasan Pengguna Materiil Sandi menerbitkan keputusan pemusnahan Matsan paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan ditandatangani.

(4) Berdasarkan keputusan pemusnahan, Atasan Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi melakukan pemusnahan yang dituangkan dalam berita acara pemusnahan Matsan. (5) Tembusan keputusan pemusnahan dan berita acara disampaikan kepada Pengelola Barang paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan. (6) Berdasarkan ayat (5) Pasal ini, Pengelola Barang menghapus Matsan yang dimusnahkan dari daftar inventaris.

(1) Perubahan daftar Matsan yang ada pada Kuasa Pengguna Materiil Sandi wajib dicantumkan pada laporan semester dan laporan tahunan Atasan Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi. (2) Tembusan laporan semester dan laporan tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala Lembaga Sandi Negara.

Dalam hal jabatan Kuasa Pengguna Materiil Sandi tidak ada, tugas Kuasa Pengguna Materiil Sandi dilaksanakan oleh Pengguna Materiil Sandi.

(1) Kuasa Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan Kepada Penguna Materiil Sandi dengan dilengkapi data pendukung sebagai berikut: a. alasan Penghapusan, yang mencerminkan dipenuhinya persyaratan Penghapusan yang didukung dengan surat pernyataan mengenai telah dipenuhinya persyaratan Penghapusan dari Kuasa Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi. b. data Matsan yang diusulkan untuk dihapuskan, termasuk keterangan tentang jenis Matsan, nomor seri, tipe dan merek Matsan, kode, NUP, tahun perolehan, jumlah, satuan, kondisi dan keterangan. (2) Pengguna Materiil Sandi menyampaikan usul Penghapusan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi. (3) Atasan Pengguna Materiil Sandi menyampaikan surat permintaan rekomendasi Penghapusan dengan tindak lanjut pemusnahan dilengkapi dengan data pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepada Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi.

(4) Bentuk surat permintaan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdapat pada lampiran II (dua) Peraturan ini.

(1) Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi melakukan penelitian surat permintaan rekomendasi untuk menyetujui atau tidaknya usul Penghapusan dari Atasan Pengguna Materiil Sandi. (2) Dalam hal usul Penghapusan tidak disetujui, Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi memberitahukan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi disertai dengan alasannya. (3) Dalam hal usul Penghapusan disetujui, Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi menerbitkan rekomendasi Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan kepada Atasan Pengguna Materiil Sandi dengan tembusan Pengelola Barang. (4) Bentuk surat rekomendasi Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdapat pada lampiran III (tiga) Peraturan ini.

(1) Atasan Pengguna Materiil Sandi mengajukan usul Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Matsan kepada Pengelola Barang dengan melampirkan surat rekomendasi dari Pejabat Pemberi Rekomendasi Penghapusan Materiil Sandi.

(2) Pengelola Barang menerbitkan surat persetujuan Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Barang Milik Daerah. (3) Berdasarkan persetujuan dari Pengelola Barang, Atasan Pengguna Materiil Sandi menerbitkan keputusan pemusnahan Matsan paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan ditandatangani. (4) Berdasarkan keputusan pemusnahan, Atasan Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi melakukan pemusnahan yang dituangkan dalam berita acara pemusnahan Matsan. (5) Tembusan keputusan pemusnahan dan berita acara disampaikan kepada Pengelola Barang paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal persetujuan pemusnahan. (6) Berdasarkan ayat (5) Pasal ini, Pengelola Barang menghapus Matsan yang dimusnahkan dari daftar inventaris.

(1) Perubahan daftar Matsan yang ada pada Kuasa Pengguna Materiil Sandi wajib dicantumkan pada laporan semester dan laporan tahunan Atasan Pengguna Materiil Sandi dan/atau Pengguna Materiil Sandi. (2) Tembusan laporan semester dan laporan tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala Lembaga Sandi Negara.

Dalam hal jabatan Kuasa Pengguna Materiil Sandi tidak ada, tugas Kuasa Pengguna Materiil Sandi dilaksanakan oleh Pengguna Materiil Sandi.

Tata cara pemusnahan Alat Pendukung Utama mengikuti tata cara penghapusan Barang Milik Negara/Daerah.

Prinsip pemusnahan Matsan adalah menghilangkan bentuk, wujud, atau fungsi Matsan sehingga tidak bisa dideteksi atau direkonstruksi kembali menjadi bentuk Matsan. Bagian Pertama Pelaksanaan Pemusnahan Materiil Sandi

(1) Pemusnahan Matsan dilaksanakan dengan cara : a. dipotong-potong; b. dihapus secara digital; c. dipatahkan; d. dibakar; e. dihancurkan; atau f. disinari ultraviolet. (2) Pelaksana pemusnahan membuat berita acara pemusnahan Matsan yang memuat: a. dasar hukum pelaksanaan pemusnahan; b. waktu pelaksanaan pemusnahan; c. tempat pelaksanaan pemusnahan;

d. jenis Matsan, nomor seri, tipe dan merek Matsan, kode, NUP, tahun perolehan, jumlah, satuan, kondisi dan keterangan; e. cara pelaksanaan pemusnahan; dan f. tanda tangan pelaksana (ketua dan anggota), penanggung jawab dan saksi pemusnahan. (3) Bentuk berita acara pemusnahan Matsan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdapat pada lampiran IV (empat) Peraturan ini.

(1) Dalam kondisi darurat, Kuasa Pengguna Materiil Sandi dapat melakukan pemusnahan disesuaikan dengan situasi kondisi setempat dengan tetap memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Setelah melakukan pemusnahan darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kuasa Pengguna Materiil Sandi wajib membuat berita acara pemusnahan pada kesempatan pertama dan melaporkannya kepada Kepala Lembaga Sandi Negara dan Pengelola Barang. (3) Bentuk berita acara pemusnahan Matsan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdapat pada lampiran V (lima) Peraturan ini.

Pelaksanaan pemusnahan Alat Pendukung Utama mengikuti ketentuan mengenai pelaksanaan Penghapusan Barang Milik Negara/Daerah.

Tata cara dan pelaksanaan pemusnahan Kunci Sistem Sandi dan Bahan Sandi diatur dengan peraturan tersendiri.

Pada saat Peraturan Kepala ini mulai berlaku, peraturan Ketua Lembaga Sandi Negara Nomor 0674/K/UM8/89 tentang Tata Tertib Pemusnahan Material Persandian di Lembaga Sandi Negara dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala Sandi Negara ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 17 November 2009 KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

WIRJONO BUDIHARSO

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 November 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

PATRIALIS AKBAR

(1)

(2),(3) Nomor : (4) Klasifikasi : Rahasia Lampiran : (5) Perihal : Usul Penghapusan

Kepada Yth. Menteri Keuangan di –

Jakarta

1. Dasar : a. Peraturan Kepala Lembaga Sandi Negara Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Penghapusan Dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Materiil Sandi; b. Surat Rekomendasi Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Materiil Sandi Nomor ...................
2. Sesuai dasar tersebut diatas, bersama ini diajukan permohonan ijin usul Penghapusan dengan Tindak Lanjut Pemusnahan Materiil Sandi di Lingkungan (6)dengan kondisi (7) (data terlampir).
3. Pertimbangan Penghapusan Barang Milik Negara adalah (8).
4. Atas perhatian dan persetujuannya, kami ucapkan terima kasih.

(9) (10),(11) (12) (13) Tembusan : (14)

Keterangan Pengisian : (1) = Kepala Surat / Logo Instansi Atasan Pengguna Materiil Sandi (2) = Tempat / Kota (3) = Tangga Surat (4) = Nomor Surat (5) = Jumlah Lampiran Surat (6) = Instansi Atasan Pengguna Materiil Sandi (7) = Kondisi Materiil Sandi (8) = Alasan Pemusnahan Materiil Sandi (9) = Pengguna BMN atau Atasan Pengguna Materiil Sandi (jika milik Instansi Pemerintah Lain dan Pemerintah Daerah) (10) = Tanda Tangan Pengguna BMN atau Atasan Pengguna Materiil Sandi (jika milik Instansi Pemerintah Lain dan Pemerintah Daerah) (11) = Stempel Instansi Atasan Pengguna Materiil Sandi (12) = Nama lengkap Atasan Pengguna Materiil Sandi (13) = NIP/NRP Atasan Pengguna Materiil Sandi (14) = Kepala Instansi Atasan Pengguna Materiil Sandi dan / atau pembina instansi