Pasal 42

(1) Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a yang wajib disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota terdiri atas: a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B- KWK Parpol beserta lampirannya; b. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon perseorangan menggunakan

formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya; c. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf f, huruf h, huruf o, huruf p, huruf q, huruf r, huruf s, huruf t, huruf u, huruf v dan huruf w menggunakan formulir Model BB.1- KWK; d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota; e. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon untuk Pasal 4 ayat (1) huruf f dilengkapi dengan:

1. surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon;
2. surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan bagi calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik; atau
3. bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara wajib menyerahkan: a) surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik

sebagai terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dengan disertai buktinya; b) salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; dan c) surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap; f. bagi bakal calon dengan status Mantan Terpidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf g, wajib menyerahkan:

1. surat dari pemimpin redaksi media massa lokal atau nasional yang menerangkan bahwa Bakal Calon telah secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dengan disertai buktinya;
2. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari: a) Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau b) Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;
3. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan;
4. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas; dan
5. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;

g. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf i; h. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf j, yang dikeluarkan oleh:

1. Kepolisian Daerah untuk Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur; atau
2. Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati, atau Walikota dan Wakil Walikota; yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan; i. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf k; j. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf l; k. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf m; l. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf n; m. keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota sebagai bukti pemenuhan persayaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf s; n. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh bakal calon bagi calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK; o. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; p. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c;

q. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon; r. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan; dan s. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 (empat) centimeter x 6 (enam) centimeter berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto calon ukuran 10,2 (sepuluh koma dua) centimeter x 15,2 (dua belas koma dua) centimeter atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy. (2) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. (3) Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh bakal calon perseorangan. (4) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilengkapi: a. surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain; b. surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional INDONESIA, Kepolisian Negara Republik INDONESIA, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa; c. surat pernyataan berhenti dari jabatan pada Badan Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

d. surat pengajuan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota; e. tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d; dan f. surat keterangan bahwa pengunduran diri atau pernyataan berhenti sebagaimana dimaksud dalamhuruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d sedang diproses oleh pejabat yang berwenang; yang disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan sebagai calon. (5) Pasangan Calon menyampaikan salinan surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c kepada: a. Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota; b. pejabat yang berwenang memberikan cuti; dan c. menteri yang menyelenggarakan urusan dalam negeri.