Pasal 31

(1) Pengadu atau kuasanya mengisi Formulir Pengaduan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) huruf b dengan membubuhkan tanda tangan bermeterai cukup. (2) Formulir Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat: a. identitas Pengadu, meliputi:

1. nama lengkap;

2. fotokopi KTP

3. alamat domisili; dan

4. nomor kontak (telepon, faksimili, atau alamat surat elektronik) yang dapat dihubungi; b. identitas Teradu, meliputi:

5. nama lengkap;

6. fotokopi KTP

7. alamat tempat praktik sesuai dengan tempat kasus;

8. STR dan/atau SIP (apabila diketahui); dan

9. bentuk pelanggaran yang diadukan. (3) Dalam hal Pengadu bukan Pasien, Pengadu mengisi Formulir Pengaduan mengenai: a. kedudukan atau hubungan Pengadu dengan Pasien; b. identitas Pasien, meliputi:

10. nama lengkap;

11. alamat domisili;

12. usia atau tanggal lahir; dan

13. jenis kelamin. (4) Kesalahan penulisan identitas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang berakibat Pengadu atau Teradu tidak dapat diakses menjadi tanggung jawab Pengadu sepenuhnya. (32)

(33)