Pasal 27
BAB 3 — ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKRTL yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
kuitansi asli bermaterai; dan
surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan. b. kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan gawat darurat RJTL adalah sebagai berikut:
lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP); dan
hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan. c. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan gawat darurat RITL adalah sebagai berikut:
lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta;
resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan; dan
surat perintah rawat inap.