PERATURAN_BPJS_KESEHATAN
Peraturan Badan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan...
Pasal 26
BAB 3 — ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM PEMBAYARAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan gawat darurat di FKTP yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut: a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
- formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;
- hasil input data tagihan klaim pelayanan kesehatan pada sistem informasi BPJS Kesehatan;
- kuitansi asli bermaterai;
- rekapitulasi pelayanan yang terdiri atas:
- nama Peserta;
- nomor identitas Jaminan Kesehatan Nasional;
- alamat dan nomor telepon Peserta;
- diagnosa penyakit;
- tindakan yang diberikan;
- tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; dan
- jumlah tagihan Peserta; dan 5) surat tanggung jawab mutlak bermaterai yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang. b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
- bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dan 2) berkas pendukung lain sesuai pelayanan yang diberikan.