Pasal 24

Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan ambulans adalah sebagai berikut: a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta; b. surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter yang merawat; c. bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:

1. identitas pasien;
2. waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
3. nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan 4) nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan; d. tanda terima Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan e. bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyeberangan.