Pasal 23

Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan alat bantu kesehatan adalah sebagai berikut: a. lembar surat eligibilitas Peserta yang ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap jempol tangan Peserta; b. klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan:

1. resep kacamata; dan 2) tanda bukti penerimaan kacamata yang memuat harga kacamata; c. klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi dengan:
2. resep alat bantu dengar;
3. hasil pemeriksaan audiometri; dan 3) tanda bukti penerimaan alat bantu dengar memuat harga alat bantu dengar; d. pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi dengan:
4. resep protesa alat gerak; dan 2) tanda bukti protesa alat gerak yang memuat harga protesa alat gerak; e. pengajuan klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:
5. resep protesa gigi; dan 2) tanda bukti penerimaan protesa gigi yang memuat harga protesa gigi; f. pengajuan klaim korset tulang belakang dilengkapi dengan:
6. resep korset tulang belakang; dan 2) tanda bukti penerimaan korset tulang belakang yang memuat harga korset tulang belakang; g. pengajuan klaim pelayanan collar neck dilengkapi dengan:
7. resep collar neck; dan 2) tanda bukti penerimaan collar neck yang memuat harga collar neck; h. pengajuan klaim pelayanan kruk dilengkapi dengan:

2. resep kruk; dan
3. tanda bukti penerimaan kruk yang memuat harga

kruk.