Pasal 15

Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan promotif dan preventif adalah sebagai berikut: a. klaim pemeriksaan penunjang rujuk balik dilengkapi dengan:

1. lembar permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter;
2. rekapitulasi tagihan pelayanan laboratorium; dan 3) salinan hasil pemeriksaan laboratorium; b. klaim pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk pemeriksaan gula darah dilengkapi dengan:
3. salinan hasil pemeriksaan laboratorium; dan 2) hasil skrining riwayat kesehatan luaran Sistem informasi BPJS Kesehatan; c. klaim pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk pemeriksaan IVA atau papsmear dilengkapi dengan:
4. rekapitulasi tagihan pelayanan; dan 2) salinan hasil pemeriksaan IVA atau papsmear; d. klaim pelayanan terapi krio dilengkapi dengan:
5. rekapitulasi tagihan pelayanan; dan 2) salinan hasil pemeriksaan IVA positif.